العلاج الإشعاعي بجهاز Elekta Versa HD

يشكّل المعجّل الخطي في مستشفى جامعة بيروني كل حزمة إشعاعية بـ 160 شريحة من التنغستن، ويحفظ دقة التوجيه في حدود المليمتر. الجهاز هو الأداة، والخطة هي العلاج.

جهاز Elekta Versa HD هو معجّل خطي، أي الجهاز القياسي المستخدم في العلاج الإشعاعي الخارجي، ومزوّد بمُحدِّد حزمة من 160 شريحة ينحت الحزمة على حدود الورم من كل زاوية، وبحزم ذات معدل جرعة عالٍ لعلاجات قصيرة للأهداف الصغيرة، وبجهاز تصوير مقطعي مدمج يتحقق من وضع المريض قبل كل جلسة. وقد قاس الفيزيائيون الذين شغّلوا أحد هذه الأجهزة دوران الذراع والمُحدِّد وطاولة العلاج فوجدوا أنها تتلاقى في نقطة واحدة بفارق لا يزيد على مليمتر واحد (Narayanasamy وزملاؤه، Journal of Applied Clinical Medical Physics، 2016). هذه الدقة هي ما يسمح بالعلاجات الموصوفة في هذه الصفحة، من برنامج من خمس جلسات لسرطان الثدي المبكر إلى جرعة عالية واحدة لنقيلة في الرئة أو العمود الفقري. تشرح هذه الصفحة ما يفعله الجهاز، وأي أنواع السرطان يعالج وبأي تقنيات، وما تقوله التجارب عن البرامج الأقصر، وكيف يبدو المسار من الزيارة الأولى إلى الجلسة الأخيرة، والآثار الجانبية، وكيف ينظّم المرضى القادمون من خارج تركيا علاجهم الإشعاعي في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

ما هو جهاز Versa HD

ينتج المعجّل الخطي أشعة سينية بطاقة أعلى بكثير من طاقة أجهزة التصوير التشخيصي، ويوجّهها إلى الورم من ذراع دوّارة، ويشكّل الحزمة بحيث يتلقى الورم الجرعة الموصوفة وتتلقى الأنسجة المحيطة أقل ما تسمح به الهندسة. كل برنامج علاج إشعاعي حديث، لأي نوع من السرطان، يُقدَّم على جهاز من هذا النوع. وجهاز Versa HD هو التصميم الحالي من Elekta، وعليه يعالج مستشفى جامعة بيروني.

ما يفعله الجهاز

• المُحدِّد، ويُسمى Agility، يحمل 160 شريحة من التنغستن تنزلق داخلًا وخارجًا بتحكم حاسوبي أثناء دوران الذراع، فيتغير محيط الحزمة باستمرار ليطابق شكل الورم من كل اتجاه. وقد قيس نفاذ الإشعاع عبر الشرائح بنحو نصف بالمئة، أي أن ما يكاد لا شيء يمر عبر الشرائح المغلقة.
• الحزم الخالية من مرشّح التسوية تزيل مخروطًا معدنيًا من مسار الحزمة وتوصل الجرعة بمعدل يصل إلى أربعة أضعاف المعدل المعتاد. أربعون دقيقة تصبح عشر دقائق. وهذا مهم عندما يحتاج المريض إلى البقاء بلا حركة وحبس النفس.
• لوحة أشعة سينية وجهاز تصوير مقطعي بالحزمة المخروطية مثبّتان على الذراع يصوّران المريض على طاولة العلاج قبل كل جلسة. تُطابق الصورة مع صورة التخطيط وتتحرك الطاولة لتصحيح أي فرق، في ست اتجاهات، قبل بدء الحزمة.
• نظام كاميرا سطحية ومراقبة حبس النفس، حيث يتوفران، يتابعان صدر المريض أثناء علاج الثدي الأيسر والرئة، لإبقاء القلب خارج حقل الإشعاع.

التقنيات وأنواع السرطان

جهاز واحد وتقنيات عدة، تختلف في مدى دقة تشكيل الجرعة، وعدد الجلسات التي تُوزع عليها، وحجم التصوير الذي يُجرى في كل جلسة.

كانت قياسات تمركز الذراع والمُحدِّد والطاولة في حدود 1 مم و0.7 مم و0.7 مم قطرًا على التوالي (Narayanasamy وزملاؤه، 2016).

أنواع السرطان المعالجة

1. الثدي. بعد استئصال الكتلة أو استئصال الثدي، للثدي كامله أو لجدار الصدر، وللعقد اللمفية عند الحاجة، مع حبس النفس لحماية القلب في الجهة اليسرى.
2. البروستاتا. تجزيء معتدل على مدى أربعة أسابيع، أو SBRT في خمس جلسات لمرضى مختارين، مع واسمات أو هلام فاصل عند وجود دلالة لذلك.
3. الرئة. SBRT للأورام المبكرة عند المرضى الذين لا يمكنهم الخضوع للجراحة أو يفضلون عدمها، وبرامج تقليدية مع العلاج الكيميائي للمرض المتقدم موضعيًا.
4. الرأس والرقبة. برامج VMAT من ستة إلى سبعة أسابيع تحفظ الغدد اللعابية وعضلات البلع بالقدر الذي يسمح به الورم.
5. الدماغ. الجراحة الإشعاعية للنقائل والأورام الحميدة بقناع بلا إطار، وبرامج للدماغ كامله أو لجزء منه عند الحاجة.
6. النقائل في العظام والكبد والعقد اللمفية والغدة الكظرية. SBRT لعدد محدود من النقائل، وبرامج تلطيفية قصيرة لتخفيف الألم.
7. المستقيم وعنق الرحم والمريء والمثانة واللمفوما والساركوما والجلد. برامج تقليدية ومجزّأة بجرعات أعلى، مع العلاج الكيميائي حيث يقتضي البروتوكول ذلك.

ما لا يقدّمه الجهاز

البروتونات. والعلاج الإشعاعي الموضعي، الذي يُوضع فيه المصدر داخل الجسم، خدمة منفصلة ومسألة منفصلة. كما أن المعجّل الخطي يعالج ما يمكن رؤيته وتحديد حدوده على الصورة، لذا يُعالج السرطان المنتشر على نطاق واسع بالأدوية، مع الاحتفاظ بالإشعاع للمواضع المؤلمة أو المهدِّدة.

جلسات أقل بالنتيجة نفسها

ليس الجهاز. أهم تغيّر في العلاج الإشعاعي خلال الخمسة عشر عامًا الماضية هو ما أظهرته التجارب العشوائية الكبيرة، وهو أن كثيرًا من أنواع السرطان يمكن علاجها بجلسات أقل بكثير وبجرعة أعلى في كل جلسة، دون فقدان السيطرة على المرض ودون زيادة في الآثار الجانبية، بشرط أن يكون التوصيل دقيقًا بما يكفي. وقد صُنع جهاز Versa HD لهذا النوع من التوصيل.

26 Gy على خمس جرعات في أسبوع واحد ليست أدنى من المعيار القائم على 40 Gy في 15 جرعة على مدى 3 أسابيع من حيث السيطرة الموضعية على الورم، وهي بالأمان نفسه من حيث تأثيرها على الأنسجة السليمة حتى 5 سنوات (Murray Brunt وزملاؤه، Lancet، 2020).

من الزيارة الأولى إلى الجلسة الأولى

من سبعة إلى عشرة أيام في معظم البرامج.

الخطوات

أولًا، يراجع طبيب الأورام الإشعاعية تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) والصور الشعاعية وأي علاج سابق، ويفحص المريض ويؤكد الهدف، سواء كان الشفاء أو السيطرة أو تخفيف الأعراض، ويؤكد التقنية والبرنامج. ثم يخضع المريض لتصوير مقطعي للتخطيط في وضع العلاج، مستلقيًا على قالب أو بقناع يُصنع في اليوم نفسه، وتُدمج الصورة أحيانًا مع تصوير بالرنين المغناطيسي أو بالـ PET. وفي الأيام التالية يحدد الطبيب حدود الورم وكل عضو قريب منه على كل مقطع من تلك الصورة، ويبني الفيزيائي وأخصائي قياس الجرعات خطة تحقق الجرعة الموصوفة للهدف والحدود المقررة لكل عضو، ثم يُراجع الخطة طبيب ثانٍ وتُتحقق بالقياس على الجهاز نفسه قبل استدعاء المريض. الجلسة الأولى تكون أطول، لأنها تضم صورة تحقق. والمريض الذي أجرى صورة التخطيط وتحديد الحدود في بلده لا يمكنه الاستفادة منها، لأن الخطة مرتبطة بالجهاز الذي صُنعت له، لكن الصور وسجل الجرعة السابق أساسيان ويختصران المراجعة.

كيف تمر الجلسة

بلا ألم، وأقصر من الانتظار الذي يسبقها.

• يضع فنيو العلاج الإشعاعي المريض على الطاولة بالاستعانة بالقالب أو القناع وبعلامات الجلد الموضوعة في مرحلة التخطيط، ثم يخرجون من الغرفة ويراقبون عبر الكاميرا ونظام الاتصال الصوتي.
• يعمل التصوير المقطعي بالحزمة المخروطية، وتُطابق الصورة مع الخطة، وتتحرك الطاولة. يستغرق ذلك دقيقتين إلى ثلاث دقائق، وهو الجزء الذي يجعل هذه الدقة ممكنة.
• تدور الذراع وتعمل الحزمة. تستمر جلسة VMAT التقليدية من دقيقتين إلى أربع دقائق من زمن الحزمة، وتستمر الجلسة التجسيمية على الحزمة ذات معدل الجرعة العالي من خمس إلى خمس عشرة دقيقة. لا يشعر المريض بشيء ويسمع صوت طنين.

الآثار الجانبية

موضع مرور الحزمة هو ما يحددها.

الآثار المتأخرة

القدوم من خارج تركيا

العلاج الإشعاعي من أكثر العلاجات التي يسافر المرضى من أجلها، لأن البرنامج الزمني متوقع، والتكلفة معروفة، ولأن الجهاز الحديث مع فريق ذي خبرة غير متوفر في كل مكان.

دمج العلاجات

المرضى الذين يحتاجون إلى علاج كيميائي مع الإشعاع يتلقونه في وحدة الأورام الطبية بالمستشفى في الأيام نفسها، والذين يحتاجون إلى الجراحة أولًا تُحدَّد مواعيدهم بحيث يأتي الإشعاع في النافذة الزمنية التي يقتضيها البروتوكول.

التكلفة

يأتي التقدير بعد مراجعة الملف الطبي ويتوقف على التقنية وعدد الجلسات وما إذا كان التصوير يُجرى في كل جلسة وما إذا كان العلاج الكيميائي يسير بالتوازي. وتقدّم المستشفيات في هذا السوق سعر العلاج الإشعاعي كحزمة للبرنامج كامله، تشمل التخطيط والتصوير والمراجعات الأسبوعية، وتُدرج الإقامة بشكل منفصل.

تأكد مما يشمله الرقم وما إذا كانت صورة المتابعة محسوبة ضمنه.