العلاج الإشعاعي المعدَّل الشدة - IMRT

يحني العلاج IMRT الجرعة الإشعاعية حول الأعضاء التي تريد الحفاظ عليها. في دراسة على سرطانات الرأس والعنق، انخفض جفاف الفم المستمر من 74% إلى 38%.

يقسم العلاج الإشعاعي المعدَّل الشدة كل حزمة إشعاعية إلى مئات الأجزاء الصغيرة ذات الشدة المختلفة، فتتبع الجرعة العالية شكل الورم وتنخفض بحدة أمام الأعضاء السليمة. يتلقى السرطان الجرعة نفسها التي يتلقاها مع التقنيات الأقدم. ما يتغير هو الضرر الواقع حوله. في الدراسة البريطانية PARSPORT، أصاب جفاف الفم المزعج 38% من المرضى الذين عُولجوا بتقنية IMRT بعد سنة، مقابل 74% بعد العلاج الإشعاعي التقليدي، مع تساوي السيطرة على الورم ومعدلات البقاء في المجموعتين.

تعريف العلاج IMRT

يُعطى العلاج IMRT بواسطة مسرّع خطي. ينتج الجهاز أشعة سينية عالية الطاقة ويدور حول المريض على حمّالة متحركة. وداخل رأسه يوجد مُصوِّب متعدد الشرائح، وهو مجموعة من شرائح التنجستن الرقيقة التي تتحرك داخلًا وخارجًا أثناء تشغيل الحزمة فتحجب جزءًا منها. كان العلاج الإشعاعي القديم يرسل عددًا قليلًا من الحزم المتماثلة المشكَّلة على حدود الورم. أما IMRT فيرسل حزمًا تتغير شدتها من ملّيمتر مربع إلى آخر. ويسير التخطيط بالاتجاه المعاكس. يحدد الطبيب للحاسوب الجرعة التي يجب أن يتلقاها الورم والجرعات التي يجب ألا يتجاوزها الحبل الشوكي والغدد اللعابية والأمعاء والقلب، ثم يبحث البرنامج بين آلاف أنماط الشرائح عن النمط الأقرب إلى هذا الهدف. وبعد ذلك يقيس فيزيائي طبي الخطة النهائية على جهاز اختبار قبل جلسة المريض الأولى، ولا تُعتمد الخطة للعلاج إلا إذا تطابقت الجرعة المقيسة مع الجرعة المحسوبة.

السيطرة نفسها على الورم وجرعة جانبية أقل

في دراسة PARSPORT لم تظهر فروق ذات دلالة بين IMRT والعلاج الإشعاعي التقليدي في السيطرة على السرطان أو في البقاء عند 24 شهرًا. يُختار IMRT لتقليل الآثار الجانبية، ولم يثبت أنه يشفي عددًا أكبر من السرطانات.

IMRT والتقنيات الأخرى

تظهر عدة اختصارات على مواقع المستشفيات كأنها منتجات متنافسة. معظمها في الحقيقة درجات على سلّم واحد من الدقة، والدرجة المناسبة تتوقف على شكل الهدف وموضعه.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تقنية IGRT ليست منافسة كذلك

العلاج الإشعاعي الموجَّه بالصور يعني تصوير المريض على الطاولة قبل كل جلسة وتحريك الطاولة ملّيمترات قليلة لمطابقة الخطة. فحدود الجرعة الحادة لا تكون آمنة إلا إذا كان الهدف في الموضع الذي تتوقعه الخطة، لذلك يسير IMRT والتوجيه بالصور معًا.

نتائج الدراسات

توجد أدلة من دراسات معشّاة لتقنية IMRT في بعض السرطانات وليس في غيرها، لأن خرائط الجرعة بدت أفضل بكثير، فأصبح الأطباء في مجالات عديدة غير مستعدين لتوزيع المرضى عشوائيًا على التقنية الأقدم. وتأتي أقوى البيانات من ثلاث مناطق في الجسم.

38% مقابل 74% بعد سنة، و29% مقابل 83% بعد سنتين

نسبة المرضى الذين أصابهم جفاف الفم من الدرجة 2 أو أعلى بعد IMRT وبعد العلاج الإشعاعي التقليدي. وتحسّن تدفق اللعاب مع IMRT وكانت درجات جودة الحياة أفضل. نَتِنغ وزملاؤه، Lancet Oncol، 2011.

33.7% مقابل 51.9%

نسبة النساء اللواتي أبلغن عن إسهال متكرر أو شبه دائم في نهاية العلاج مع IMRT ومع العلاج الإشعاعي القياسي. وكان استخدام أقراص مضادات الإسهال أربع مرات يوميًا أو أكثر بنسبة 7.8 مقابل 20.4%، وكانت الأعراض البولية أخف أيضًا. كلوب وزملاؤها، J Clin Oncol، 2018.

3.5% مقابل 7.9%

التهاب الرئة الشديد من الدرجة 3 أو أعلى مع IMRT ومع العلاج المطابق ثلاثي الأبعاد. وخفّض IMRT أيضًا الجرعة الواصلة إلى القلب، وكانت جرعة القلب مرتبطة بالبقاء. أما البقاء نفسه فلم يختلف عند سنتين. تشون وزملاؤه، J Clin Oncol، 2017.

ولسرطان الثدي دراسة خاصة به. في دراسة Cambridge Breast IMRT، وُزّعت 815 امرأة ظهر في خططهن القياسية توزيع جرعة غير متساوٍ عشوائيًا بين العلاج القياسي وصيغة بسيطة من IMRT، وبعد خمس سنوات كانت احتمالية النتيجة التجميلية السيئة أقل في مجموعة IMRT بنسبة أرجحية 0.68، واحتمالية ظهور أوعية دموية صغيرة واضحة في الجلد بنسبة أرجحية 0.58. ولا توجد لسرطان البروستاتا مقارنة معشّاة كبيرة من هذا النوع، وقد أصبح IMRT معيارًا فيه بفضل دراسات الجرعة التي أظهرت دخول جزء أقل من المستقيم والمثانة في منطقة الجرعة العالية.

وجاءت نتيجة واحدة في الاتجاه المعاكس. كان التعب أثناء العلاج أكثر شيوعًا مع IMRT في دراسة PARSPORT، بنسبة 74 مقابل 41%، ويرجح أن السبب هو أن اتجاهات الحزم المتعددة تنشر جرعة منخفضة في جزء أكبر من الرأس.

الحالات التي لا تحتاج إلى IMRT

الأكثر تعقيدًا ليس دائمًا الأفضل، والمركز الذي يضع كل مريض على IMRT يبيع تقنية بدل أن يختارها. فجلسة واحدة لنقيلة عظمية مؤلمة تحتاج إلى حزمتين بسيطتين ويمكن أن تبدأ في اليوم التالي للتصوير. وكثير من العلاجات التلطيفية مثلها. أما العقيدة الرئوية الصغيرة أو البؤرة الفقرية الوحيدة فيخدمها العلاج الإشعاعي التجسيمي بشكل أفضل، وينتهي في جلسة إلى خمس جلسات. ويُعالج سرطان الجلد السطحي بالإلكترونات أو بأشعة سينية منخفضة الطاقة لا تكاد تنفذ إلى العمق. ويشكل الأطفال حالة خاصة، لأن IMRT ينشر جرعة منخفضة في حجم أكبر من الأنسجة النامية، ولهذا السبب تُحوَّل بعض أورام الأطفال إلى العلاج بالبروتونات.

اسأل عن التقنية المقترحة لك وعن سبب اختيارها.

مسار العلاج من التخطيط إلى الجلسة الأخيرة

يسير العلاج الإشعاعي وفق روتين ثابت. وبعد الأسبوع الأول ستصبح قادرًا على إدارة الموعد بنفسك.

1. الاستشارة. يفحصك أخصائي الأورام الإشعاعية، ويراجع تقرير الأنسجة والصور، ويشرح الهدف والجرعة وعدد الجلسات والآثار الجانبية في حالتك.
2. المحاكاة. تصوير مقطعي للتخطيط في وضع العلاج نفسه بدقة. ولعلاج الرأس والعنق يُصنع قناع شبكي بلاستيكي مطابق لشكل الوجه. ولعلاج الحوض تتبع روتينًا خاصًا بالمثانة والأمعاء. وتوجّه علامات حبرية صغيرة أو نقاط وشم الإعداد اليومي.
3. التخطيط. يرسم الطبيب حدود الهدف وكل عضو مجاور على كل مقطع من التصوير، ويبني الفيزيائي الخطة ويختبرها. وتذكر البرامج المنشورة ثلاثة إلى سبعة أيام عمل لهذه المرحلة.
4. الجلسة الأولى. أطول من بقية الجلسات، لأن الوضع يُصوَّر ويُتحقق منه من عدة زوايا.
5. الجلسات اليومية. من الاثنين إلى الجمعة، 10 إلى 30 دقيقة داخل الغرفة، تعمل الحزمة منها دقائق قليلة. ولا تشعر بشيء. ويراقبك الفريق بالكاميرا ويتحدث إليك عبر الاتصال الداخلي.
6. المراجعة الأسبوعية. يتابع الطبيب الوزن والجلد وأعراض الفم أو الأمعاء وتحاليل الدم، ويصف ما تحتاجه.
7. اليوم الأخير. ملخص علاجي وإرشادات للأسابيع القادمة وخطة المتابعة.

الآثار الجانبية

يقلل IMRT الآثار الجانبية ولا يلغيها. وتتوقف على منطقة الجسم المعالجة. وتبدأ بالتراكم من الأسبوع الثاني أو الثالث، وتبلغ ذروتها في الأسبوعين التاليين للجلسة الأخيرة ثم تهدأ. والتعب واحمرار الجلد في المنطقة المعالجة شائعان في جميع المواضع. وعلاج الرأس والعنق يسبب التهاب الفم وتكثّف اللعاب وتغير حاسة التذوق وصعوبة الأكل، ويُجرى فحص الأسنان قبل الجلسة الأولى لأن قلع الأسنان بعد العلاج الإشعاعي يشفى بصعوبة. وعلاج الحوض يسبب البراز الرخو وتهيّج المثانة. وعلاج الصدر يسبب ألمًا عند البلع لأسابيع قليلة. وفي نسبة صغيرة من المرضى تلتهب الرئة بعد شهر إلى ستة أشهر، ويظهر ذلك في صورة كحة جافة وضيق نفس. أما التأثيرات المتأخرة، مثل تصلّب الأنسجة والجفاف وتغيّرات الأمعاء أو، في حالات نادرة، سرطان ثانٍ بعد سنوات طويلة، فتُشرح عند أخذ الموافقة لكل موضع، لأنها تختلف تمامًا بين الثدي والحوض.

الرعاية الداعمة تحدد إكمال العلاج في موعده

العناية بالفم وتسكين الألم وأخصائي التغذية ودعم التغذية عند الحاجة والعناية بالجلد كلها جزء من العلاج الإشعاعي. فالانقطاعات في علاج شافٍ تمنح الورم وقتًا لينمو مجددًا، والهدف هو معالجة الأعراض مبكرًا بما يكفي حتى لا تفوت أي جلسة.

تغيير الخطة العلاجية

تعتمد الخطة على حالة الجسم كما كانت في يوم تصوير التخطيط. فالأورام تتقلص، والمرضى ينقص وزنهم، والأقنعة تصبح أوسع، وعندما تُظهر الصور اليومية أن التطابق قد تغيّر، يُجرى تصوير جديد وتُعد خطة جديدة، ويستغرق ذلك يومين أو ثلاثة أيام عمل. والأجهزة تحتاج إلى صيانة، والأعياد الرسمية تقع داخل العلاجات الطويلة. وأحيانًا تؤخر قلة تعداد الدم العلاج الكيميائي المُعطى مع العلاج الإشعاعي. ويُعطى العلاجان الكيميائي والإشعاعي في مستشفى جامعة بيروني في الموقع نفسه، فيعدّل الفريقان الجدول معًا. وتبقى السجلات في مكان واحد.

تُعوَّض الأيام الفائتة

يُوصف العلاج كجرعة إجمالية على عدد محدد من الجلسات. وإذا فاتت جلسة، تُضاف في النهاية أو تُعوَّض بجلسة ثانية في يوم آخر بفاصل ست ساعات. فاحسب هامشًا من عدة أيام في موعد رحلة العودة.

أسابيع إسطنبول والتكلفة والحياة اليومية

العلاج الإشعاعي يعني أطول إقامة في السفر الطبي. فابدأ بتثبيت الجدول الزمني.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

وتعطي البرامج المنشورة في تركيا الصورة نفسها، بخمسة إلى سبعة أسابيع من العلاج اليومي مع ثلاثة إلى سبعة أيام للتخطيط في البداية. راجع مدة تأشيرتك مقابل أطول صيغة من هذا الجدول. فكثير من حالات الدخول بدون تأشيرة تمنح مدة أقل. ويرسل مكتب المرضى الدوليين تأكيد الموعد وخطاب دعوة يذكر المستشفى والطبيب المعالج قبل عشرة أيام من السفر، ويبين الخطاب المدة المتوقعة للعلاج لتقديمه إلى القنصلية.

تتبع التكلفة التقنية وعدد الجلسات والتصوير اللازم للتخطيط. فتصوير PET-CT أو الرنين المغناطيسي المأخوذ للتخطيط يضيف إليها. وكذلك قناع الرأس والعنق، والتوجيه اليومي بالصور، والعلاج الكيميائي المُعطى معه، ودعم التغذية، وأي إعادة تخطيط. والباقات المنشورة من المستشفيات التركية تغطي الاستشارة وتصوير التخطيط وإعداد الخطة وجميع الجلسات والمراجعات الأسبوعية ومترجمًا والتنقلات، ولا تشمل الفندق وتذاكر الطيران وأدوية العلاج الكيميائي والتصوير الإضافي والإدخال إلى المستشفى بسبب أثر جانبي. وتدخل حالتك الصحية في الحساب أيضًا. فالسكري، ووجود منظم لضربات القلب قرب حقل العلاج، والعلاج الإشعاعي السابق للمنطقة نفسها، والحاجة إلى التهدئة، كلها تغير الخطة، والعرض الذي لا يذكر التقنية ولا عدد الجلسات لا يمكن مقارنته بعرض آخر. وإعادة التخطيط، إن لزمت، تُحسب بسعر في بعض المراكز وتُغطى في مراكز أخرى. ويأتي الرقم الخاص بكل مريض بعد مراجعة الطبيب للصور، وهذه المراجعة مجانية.

وللحياة اليومية أهميتها على مدى ستة أسابيع. فالفندق المزود بشقق قرب المستشفى، بمشاركة أحد الأقارب، يلائم إقامة بهذا الطول، إذ يمكنك الطهي بنفسك وترك فترة بعد الظهر للراحة. ويتابع منسق واحد الحالة من البداية إلى النهاية، بالإنجليزية أو العربية أو الفرنسية أو الروسية أو الصربية أو الرومانية أو الإسبانية، أو بمترجم. ويمكن لفردين من العائلة حضور الاستشارات. ويوجد مصلى في الموقع، ويعد مطبخ المستشفى وجبات حلال ونباتية ومخصصة لمرضى السكري للمرضى المنوَّمين، ويمكن طلب طبيبة عند التواصل الأول.

بعد العودة إلى بلدك

تسافر بملخص علاجي يمكن لأي أخصائي أورام إشعاعية قراءته. ويذكر التشخيص والمرحلة والجرعة الإجمالية وعدد الجلسات والتقنية والتواريخ والأحجام المعالجة والجرعات التي تلقتها الأعضاء المجاورة، مع أي علاج كيميائي أُعطي والآثار الجانبية المسجلة. احفظه مدى الحياة. فإن طُرح العلاج الإشعاعي مرة أخرى يومًا ما، يجب أن يعرف الفريق الجديد بدقة ما أُعطي لك.

تبلغ الآثار الجانبية ذروتها بعد عودتك إلى بلدك، في الأسبوعين الأولين. ويبين الملف ما ينبغي توقعه، وأي الكريمات وغسولات الفم والأقراص تستمر عليها، وموعد التصوير الأول، وهو بعد ثمانية إلى اثني عشر أسبوعًا من الجلسة الأخيرة في معظم السرطانات، لأن الصور الأبكر تُظهر الالتهاب فتكون مضللة. ويتولى طبيب الأورام في بلدك زيارات المتابعة والتصوير، ويبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه. وتُحوَّل الأسئلة السريرية إلى أخصائي الأورام الإشعاعية الذي عالجك. أما الحرارة أو عدم القدرة على الشرب أو ضيق النفس أو النزف فتحتاج إلى طبيب محلي في اليوم نفسه.

الأسئلة الشائعة عن العلاج الإشعاعي المعدَّل الشدة (IMRT)