علاج تشمع الكبد

لتشمع الكبد مرحلتان، والعلاج موجود لإبقائك في المرحلة الأولى. في هذه المرحلة الأولى يتجاوز متوسط البقاء اثني عشر عامًا.

يأتي هذا الرقم من مراجعة منهجية شملت 118 دراسة، وقد قدّرت متوسط البقاء بنحو عامين بعد ظهور الاستسقاء أو النزف أو التخليط الذهني. والفارق بين المرحلتين هو المجال الذي يعمل فيه الطب. فإزالة السبب يمكن أن توقف التليف وتعكسه في بعض الحالات، ويقلل حاصر البيتا احتمال الانتقال إلى المرحلة الثانية، وتكشف الفحوص التصويرية كل ستة أشهر سرطان الكبد وهو ما يزال قابلًا للشفاء. أرسل إلينا نتائج تحاليل الدم وتقارير التصوير وقائمة أدويتك، وسيخبرك طبيب أمراض الكبد بالمرحلة التي أنت فيها وبما ينبغي تغييره.

مرحلة التشمع وأهمية تحديدها

يواصل الكبد المتليف عمله سنوات. يسمي الأطباء هذه الحالة التشمع المعاوض، وكثير من المصابين بها يشعرون بصحة تامة ويعرفون التشخيص من تحليل دم روتيني أو من فحص تصويري أُجري لسبب آخر. المشكلة تنشأ من الضغط. فالدم القادم من الأمعاء يجب أن يعبر الكبد ليعود إلى القلب، والنسيج الليفي يسد طريقه، فيتراكم الضغط في الوريد البابي خلف الانسداد. هذا الضغط، الذي يسمى فرط ضغط الدم البابي، هو مصدر كل حدث يميز المرحلة الثانية. فالأوردة التي لم تُهيّأ لحمل كميات كبيرة من الدم تتضخم وتصبح دوالي لأن الجريان يبحث عن طريق بديل، ويُدفع السائل من الأمعاء المحتقنة إلى جوف البطن، ويتضخم الطحال ويحتجز الصفيحات الدموية، وينقل الدم الذي يتجاوز الكبد سمومًا غير مُصفّاة إلى الدماغ مباشرة. وقد ينتقل الشخص من الإحساس بالصحة إلى أي من هذه الأحداث في غضون أسابيع. ومن هنا تأتي أهمية السرعة.

يعني فقدان المعاوضة أن واحدًا من أربعة أمور قد حدث.

• الاستسقاء. يتجمع السائل في البطن، ويتورم الكاحلان.
• نزف الدوالي. تتمزق الأوردة المتضخمة في المريء أو المعدة، مع تقيؤ دم أو براز أسود.
• الاعتلال الدماغي الكبدي. تصل السموم التي لم يعد الكبد يصفيها إلى الدماغ، فتسبب انقلاب نمط النوم والتخليط الذهني ورجفة خفقانية في اليدين، وفي أسوأ الحالات الغيبوبة.
• اليرقان. يصفرّ الجلد والعينان لأن الكبد لا يتمكن من التخلص من البيليروبين.

حسبت المراجعة المنهجية لـ118 دراسة المنشورة في Journal of Hepatology ثمن كل خطوة من هذه الخطوات. فقد كانت الوفيات خلال سنة واحدة 1% في المرضى المعاوضين بلا دوالي، و3.4% بعد ظهور الدوالي، و20% بعد ظهور الاستسقاء، و57% بعد نزف الدوالي. ولا توجد حقيقة أخرى عن هذا المرض بهذا الوزن، لأنها تعني أن التشخيص نفسه على الورق قد يصف شخصًا توقعاته قريبة من الطبيعي وشخصًا آخر يحتاج إلى تقييم لزراعة الكبد هذا الشهر، وأن معظم فائدة العلاج تُكتسب أو تُفقد قبل وقوع أول حدث من هذه الأحداث الأربعة.

مكونات العلاج

لا شيء يحل النسيج الليفي بعد تكوّنه، والمراكز التي تبيع حقن الخلايا الجذعية أو برامج تنظيف الكبد لعلاج التشمع تبيع أملًا بلا دليل. العلاج الفعّال يتكون من أربعة أجزاء.

القواعد اليومية التي تحمي الكبد المتشمع

1. الامتناع التام عن الكحول، أيًا كان السبب الأصلي.
2. الامتناع عن مسكنات الألم المضادة للالتهاب مثل الإيبوبروفين والديكلوفيناك والنابروكسين، لأنها قد توقف عمل الكلى في حالة التشمع. والباراسيتامول، حتى غرامين يوميًا، هو الخيار الآمن.
3. الامتناع عن المكملات العشبية ومكملات كمال الأجسام. فعدد منها سبب مباشر لفشل الكبد.
4. كمية كافية من البروتين. النصيحة القديمة بتقييده كانت خاطئة. استهدف 1.2 إلى 1.5 غرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا، وتناول وجبة خفيفة قبل النوم، لأن الكبد المتشمع يستنفد مخزونه من الطاقة أثناء الليل ويبدأ بتكسير العضلات.
5. تقييد الملح إلى نحو خمسة غرامات يوميًا بعد ظهور الاستسقاء، وليس قبل ذلك.
6. التطعيم ضد التهاب الكبد A والتهاب الكبد B والإنفلونزا والمكورات الرئوية.
7. الامتناع عن المحار النيء، لأنه قد يحمل جرثومة قاتلة في أمراض الكبد.
8. القهوة مستحبة. فالدراسات الرصدية تربطها على نحو ثابت بتقدم أبطأ للمرض.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

بين 201 مريضًا بتشمع كبد معاوض وفرط ضغط بابي ذي دلالة سريرية، حدث فقدان المعاوضة أو الوفاة في 16% من الذين تلقوا حاصر بيتا و27% من الذين تلقوا الدواء الوهمي، ويعود السبب أساسًا إلى أن عددًا أقل منهم أصيب بالاستسقاء.

تجربة PREDESCI العشوائية، The Lancet، 2019

إمكانية تراجع التشمع عند علاج السبب

يحدث ذلك في بعض الحالات، وبوتيرة أكبر مما كان الأطباء يعتقدون قبل عشرين عامًا، وأوضح دليل يأتي من التهاب الكبد B. في دراسة نُشرت في The Lancet عام 2013، خضع 348 مريضًا لخزعة كبد قبل علاج مضاد للفيروسات بالتينوفوفير لمدة خمس سنوات وبعده. ومن بين 96 مريضًا كان لديهم تشمع في البداية، لم يعد التشمع موجودًا لدى 71 منهم في النهاية. وقد وُثّق تراجع مماثل بعد الشفاء من التهاب الكبد C وبعد امتناع مستمر عن الكحول، وأعطى توافق Baveno VII لعام 2022 للنسخة السريرية من ذلك اسمًا هو استعادة المعاوضة، لدى المرضى الذين يزول عندهم الاستسقاء والنزف والتخليط الذهني ولا يعود بعد إزالة السبب.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

من بين 96 مريضًا بتشمع كبد ناتج عن التهاب الكبد B، لم يعد التشمع موجودًا في الخزعة عند 71 مريضًا بعد خمس سنوات من العلاج المضاد للفيروسات.

Marcellin وزملاؤه، The Lancet، 2013

التقييم في إسطنبول

يُدار تشمع الكبد على مدى سنوات وقرب مكان إقامتك. أما الزيارة إلى الخارج فيمكن أن توفر تحديدًا كاملًا للمرحلة وتأكيدًا للسبب والإجراءات التي تحتاج إلى وحدة تنظير وخطة مكتوبة يتابعها طبيبك في بلدك، كل ذلك في ثلاثة إلى خمسة أيام، وهو أمر مختلف عن تولي رعايتك بالكامل.

1. اليوم الأول. استشارة مع طبيب أمراض الكبد. تحاليل دم لوظائف الكبد والتخثر ووظائف الكلى وتعداد الدم والواسمات الفيروسية والأسباب المناعية الذاتية والاستقلابية، وAFP. تصوير المرونة، وهو قياس غير مؤلم بالموجات فوق الصوتية لصلابة الكبد حل إلى حد كبير مكان الخزعة في تحديد المرحلة.
2. اليوم الثاني. تصوير بالموجات فوق الصوتية مع الدوبلر لأوعية الكبد، وتصوير مقطعي محوسب أو رنين مغناطيسي بالصبغة عند الحاجة إلى توصيف عقدة. تنظير علوي تحت التهدئة للبحث عن الدوالي، مع ربطها في الجلسة نفسها إن وُجدت دوالٍ كبيرة. ووفق معايير Baveno VII يمكن الاستغناء عن هذا التنظير عندما تكون صلابة الكبد أقل من 20 كيلوباسكال وعدد الصفيحات أكثر من 150000.
3. اليوم الثالث. تفريغ الاستسقاء إن وُجد، مع تحليل السائل. مراجعة مع أخصائي التغذية. استشارة ختامية تعطيك المرحلة ودرجتي Child-Pugh وMELD والسبب وخطة الأدوية وجدول الترصد وبيانًا واضحًا عما إذا كان تقييم زراعة الكبد لازمًا.

للحصول على المراجعة المجانية مسبقًا، أرسل نتائج تحاليل الدم الحديثة وكل تقرير لديك للموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي والرنين المغناطيسي والتنظير، وأي نتيجة خزعة أو تصوير مرونة، وقائمة كاملة بالأدوية بما فيها المنتجات العشبية، ووصفًا صادقًا لتناول الكحول. يقرأ طبيب أمراض الكبد الملف ويرد عليك بالمرحلة المرجحة والفحوص الناقصة وما إذا كان السفر منطقيًا في حالتك.

بعض المرضى لا ينبغي لهم السفر بالطائرة بعد. فنزف الدوالي خلال الأسابيع القليلة الماضية، والاعتلال الدماغي غير المسيطر عليه، والاستسقاء المتوتر، والعدوى الحديثة، وارتفاع الكرياتينين، كلها تستوجب العلاج أولًا في أقرب مستشفى قادر.

علاج المضاعفات المحتملة

دواعي زراعة الكبد

تستبدل الزراعة العضو المريض. وهي تشفي التشمع، وتصبح العلاج المناسب عندما يتجاوز خطر الوفاة بسبب مرض الكبد خلال سنة خطر العملية. وهذا يعني عمليًا فقدان معاوضة لا يستقر بعد علاج السبب، أو درجة MELD تبلغ 15 أو أكثر، أو متلازمة كبدية كلوية، أو سرطان كبد يقع داخل معايير الزراعة. ويستغرق التقييم أسبوعًا. ويفحص القلب والرئتين والكلى والأوعية وأي عدوى أو سرطان خفي، لأن العملية طويلة والأدوية التي تليها تكبت المناعة مدى الحياة. وتُجرى الزراعة للمرضى الأجانب في تركيا من متبرع حي، يكون في الغالب من الأقارب، بموافقة لجنة الأخلاقيات، لذلك يسير تقييم المتبرع جنبًا إلى جنب مع تقييم المريض ويجب أن تقرر الأسرة معًا. وإذا كان مرضك قد وصل إلى هذه المرحلة، فاذكر ذلك في رسالتك الأولى. وسيتناول الرد هذه النقطة مباشرة.

العوامل المؤثرة في التكلفة

تُبنى زيارة تحديد المرحلة من بنود منفصلة، ويتبع المجموع ما تحتاج إليه منها، وتشكّل الاستشارات وباقات تحاليل الدم الأساس. ويُسعَّر تصوير المرونة والموجات فوق الصوتية بالدوبلر والتصوير المقطعي أو الرنين المغناطيسي بالصبغة كل على حدة، والتنظير تحت التهدئة بند والربط بند آخر، وتُحسب كل جلسة ربط لاحقة من جديد، وتفريغ الاستسقاء إجراء في اليوم نفسه قد يكون فيه حقن الألبومين أعلى تكلفة من التفريغ ذاته. وعدد الليالي يغير المقياس. وكذلك أي مضاعفة تُعالج ضمن المرضى المنوَّمين، وكل يوم في العناية المركزة. وتنتمي الأدوية المضادة للفيروسات وحاصرات البيتا إلى التكاليف المستمرة في بلدك. وحالتك نفسها تحرّك الرقم أكثر من أي شيء آخر، لأن المريض المعاوض يحتاج إلى ثلاثة أيام في العيادات الخارجية، أما غير المعاوض فقد يحتاج إلى أسبوع في القسم. وزراعة الكبد في مستوى مختلف تمامًا. وتُسعَّر بشكل منفصل، للمريض والمتبرع معًا.

الباقات التي تنشرها مستشفيات في إسطنبول لتشمع الكبد تذكر الاستشارة وباقة تحاليل دم والتصوير وأحيانًا التنظير. اقرأ التفاصيل الصغيرة. تحقق من كيفية تعامل كل عرض سعري مع التهدئة ومع تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) إن أُخذت خزعة ومع الألبومين ومع ليلة ثانية إن لزمت.

رقمك الخاص يأتي بعد المراجعة المجانية لملفك الطبي.

اللغة والمرافق والمتابعة بعد العودة إلى بلدك

يُعيَّن منسقك من فريق المرضى الدوليين عند الرسالة الأولى ويبقى متابعًا لحالتك. ويغطي الفريق الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويُرتب للترجمة بلغات أخرى عند الطلب. أحضر معك مرافقًا، لأن التهدئة تمنع السفر بمفردك في يوم التنظير، ولأن وجود مستمع ثانٍ يساعد في الاستشارة الختامية حيث يُقال كثير في وقت قصير ومعظمه مهم. ويحجز مكتب المرضى الدوليين الفندق والتنقلات. وتتضمن غرف المرضى المنوَّمين سريرًا للمرافق. أخبر المطبخ بتقييد الملح عند دخولك المستشفى، واطلب من أخصائي التغذية قائمة مكتوبة بما تأكله في الفندق، لأن طعام المطاعم هو المصدر المعتاد لحمل الملح الذي يعيد الاستسقاء في أيام. والحمية الحلال والنباتية وحمية مرضى السكري متوفرة بشكل اعتيادي، ويوجد مصلى في الموقع، ويُنقل طلب طبيبة أنثى ويُستجاب له حيث يسمح جدول العمل.

تجري المتابعة بعد عودتك إلى بلدك، والخطة مكتوبة لهذا الغرض. تخرج معك بالتقرير الكامل بالإنجليزية وجرعات الأدوية وتواريخ الموجات فوق الصوتية والتنظير القادمين والحدود التي ينبغي عندها أن يقلق طبيبك، مثل ارتفاع الكرياتينين أو انخفاض الصوديوم أو زيادة الوزن بكيلوغرامين في أسبوع. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه. أرسل النتائج الجديدة إليه هناك.

السفر بالطائرة ممكن في اليوم التالي للتنظير إن لم يتضمن ربطًا. وبعد الربط انتظر يومين إلى ثلاثة أيام، وأجّل الرحلات الطويلة أسبوعًا، لأن القرحة الصغيرة التي يتركها كل رباط قد تنزف في هذه الفترة، ولا يمكن علاج نزف يحدث فوق المحيط.

الأسئلة الشائعة عن علاج تشمع الكبد