علاج تراستوزوماب - هيرسبتين

واحد من كل خمسة أو ستة أورام في الثدي يفرط في إنتاج بروتين يسمى HER2، وقبل عام 1998 كان ذلك يجعله من أسوأ أنواع سرطان الثدي. ثم حوّله تراستوزوماب إلى واحد من أكثرها استجابة للعلاج. الاختبار أولًا، ثم الدواء.

تراستوزوماب، الذي يُطرح تجاريًا باسم هيرسبتين ويتوفر اليوم أيضًا كعدة بدائل حيوية، هو جسم مضاد يرتبط ببروتين HER2 على الخلايا السرطانية ويوقف إشارة النمو التي يبعثها ويجعل الخلايا هدفًا لجهاز المناعة. وهو لا يعمل إلا في الأورام التي تفرط في التعبير عن HER2، وهو ما يثبته اختبار الأنسجة. وعند إضافته إلى العلاج الكيميائي بعد جراحة سرطان الثدي المبكر، رفع البقاء على قيد الحياة لعشر سنوات من 75.2% إلى 84% في أكثر من 4000 امرأة (بيريز وزملاؤه، Journal of Clinical Oncology، 2014). وقد ثبت أن ستة أشهر من العلاج بفعالية اثني عشر شهرًا في دراسة بريطانية شملت 4088 مريضًا، مع عدد أقل من المرضى الذين أوقفوا العلاج بسبب مشكلات في القلب (إيرل وزملاؤه، Lancet، 2019). وفي سرطان المعدة إيجابي HER2 أطال متوسط البقاء على قيد الحياة من 11.1 إلى 13.8 شهرًا (بانغ وزملاؤه، Lancet، 2010). تشرح هذه الصفحة ما هو تراستوزوماب، وكيف يُجرى اختبار HER2، ودواعي استخدام الدواء ومع أي أدوية يُعطى، وطريقة إعطائه، ونتائج الدراسات، وتأثيره على القلب، والبدائل الحيوية، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج علاجهم في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

تعريف تراستوزوماب

وافقت الجهات التنظيمية عليه في عام 1998 لسرطان الثدي إيجابي HER2 المنتشر، ومن عام 2005 وما بعده أظهرت أربع دراسات كبيرة أن إضافته إلى العلاج الكيميائي بعد الجراحة تخفض عودة المرض إلى النصف. فتحول تشخيص كان من أسوأ أنواع سرطان الثدي مآلًا إلى واحد من أفضلها. وقد حدث ذلك سريعًا، خلال عقد واحد. ثم امتد المبدأ نفسه لاحقًا إلى سرطان المعدة، ونشأت منه عائلة من أدوية HER2 الأحدث.

اسم واحد وعدة منتجات

أدت إضافة تراستوزوماب إلى العلاج الكيميائي إلى تحسن نسبي بمقدار 37% في البقاء الكلي على قيد الحياة، وزيادة البقاء لعشر سنوات من 75.2% إلى 84%. وقد استفادت جميع مجموعات المرضى الفرعية (بيريز وزملاؤه، 2014).

اختبار HER2

لا اختبار، لا تراستوزوماب.

لا يفعل تراستوزوماب شيئًا في ورم لا يفرط في التعبير عن HER2، والنتيجة الخاطئة إما تحرم المريضة من دواء فعال وإما تعرضها لدواء لا يمكن أن يساعدها.

اختباران على النسيج نفسه

الكيمياء المناعية النسيجية تصبغ بروتين HER2 على خلايا الورم وتمنحه درجة من 0 إلى 3+. والتهجين في الموقع، أي FISH أو ما شابهه، يحسب عدد نسخ جين HER2. الدرجة 3+ إيجابية. والدرجة 2+ غير حاسمة وتُحوَّل إلى التهجين في الموقع للحسم. والدرجة 0 أو 1+ سلبية بالنسبة لتراستوزوماب.

HER2 منخفض

فئة جديدة منذ عام 2022.

فئة لم تكن موجودة قبل ذلك. فالأورام التي تحمل درجة 1+ أو 2+ دون تضخيم لا تستجيب لتراستوزوماب، لكنها عند انتشارها تستجيب لتراستوزوماب ديروكستيكان، وهو دواء أحدث يحمل العلاج الكيميائي إلى أي خلية تحمل قدرًا من HER2 على سطحها. فالنتيجة التي كانت تُقرأ سابقًا بوصفها سلبية فقط باتت تحتاج إلى درجتها الدقيقة، وعلى من يذكر تقريره أنه سلبي لـ HER2 فقط أن يسأل عن الرقم. وفي سرطان المعدة تختلف قواعد التدريج قليلًا، ويستخدم أخصائي الأنسجة معايير المعدة.

دواعي الاستخدام

الحالات التي لا يفيد فيها الدواء

سرطان الثدي سلبي HER2، بما في ذلك HER2 المنخفض، حيث لا يضيف تراستوزوماب وحده شيئًا. وكذلك سرطان المعدة المبكر قبل الجراحة أو بعدها، حيث لم تُظهر دراسات أدوية HER2 مكسبًا في البقاء على قيد الحياة، ولذلك يُحتفظ بالدواء للمرض المنتشر. ومعرفة حدود الدواء لا تقل أهمية عن معرفة فوائده.

طريقة إعطاء الدواء

كل ثلاثة أسابيع، في الوريد أو تحت الجلد، لمدة محددة في المرض المبكر، وما دام فعالًا في المرض المنتشر.

1. في الوريد، الجرعة الأولى. 8 ملغ لكل كيلوغرام على مدى تسعين دقيقة، مع المراقبة تحسبًا لتفاعلات التسريب.
2. في الوريد، الجرعات التالية. 6 ملغ لكل كيلوغرام على مدى ثلاثين دقيقة كل ثلاثة أسابيع.
3. تحت الجلد. جرعة ثابتة 600 ملغ في الفخذ خلال نحو خمس دقائق كل ثلاثة أسابيع، بغض النظر عن الوزن.

الأدوية المشاركة

الخيار بعد الجراحة

نتائج الدراسات

جاءت هذه الأرقام من نساء عُولجن في أوائل العقد الأول من الألفية. ولم يكن بيرتوزوماب ولا الأدوية الناقلة موجودة بعد. والمرأة التي تُشخَّص اليوم بالسرطان نفسه تتلقى علاجًا لـ HER2 أوسع وأفضل من أي مشاركة في تلك الدراسات، ومآلها أفضل أيضًا.

ملخص أربع دراسات

تأثير الدواء على القلب

هذا هو الأثر الجانبي المهم. أما الآثار الأخرى، كالقشعريرة والحمى مع التسريب الأول والتعب والإسهال، فتبقى خفيفة، ولم يكن أي منها سببًا لإيقاف الدواء عند عدد ملحوظ من المرضى في الدراسات الكبيرة، ولهذا يُفرد القلب بقسم خاص وتكفي للبقية سطر واحد.

المتابعة

• تخطيط صدى للقلب أو تصوير قلبي بالطب النووي قبل الجرعة الأولى كقيمة أساس.
• التصوير نفسه كل ثلاثة أشهر أثناء العلاج، وأبكر من ذلك عند ضيق النفس أو تورم الكاحلين أو الخفقان.
• إيقاف مؤقت ومراجعة لطبيب القلب إذا انخفض الكسر القذفي عشر نقاط أو إلى أقل من 50%، مع أدوية لدعم القلب وتصوير مكرر قبل الاستئناف.

في دراسة PERSEPHONE أوقف 8% من المرضى تراستوزوماب مبكرًا بسبب مشكلات في القلب في مجموعة الاثني عشر شهرًا مقابل 3% في مجموعة الستة أشهر (إيرل وزملاؤه، 2019). فالعلاج الأقصر يحمي القلب، ويستحق هذا الخيار المناقشة عند المرضى الذين تنخفض نتائج تصوير قلبهم.

البدائل الحيوية

التبديل والاختيار

لا توجد بدائل حيوية إلا لتراستوزوماب الوريدي. أما الشكل الذي يُعطى تحت الجلد، حيث يتوفر، فهو المنتج الأصلي.

العلاج للمرضى القادمين من الخارج

الترتيبات

ينظم منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين كل الترتيبات من أول رسالة حتى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويحجز مترجمين للغات الأخرى، ويرتب خطاب الدعوة للتأشيرة والاستقبال من المطار والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ومخصصة لمرضى السكري، ومصلى داخل المستشفى، وطبيبة عند الطلب بحسب ما يسمح به جدول العمل.

سنة من العلاج

مدة طويلة، لكن العبء خفيف.

عند معظم النساء يكون الجزء الأصعب من علاج سرطان الثدي إيجابي HER2 في الأشهر الأربعة إلى الستة الأولى، حين يسير العلاج الكيميائي جنبًا إلى جنب مع الأجسام المضادة، ويتأثر الشعر وتعداد الدم والطاقة. وبعد الجراحة يكون العلاج الكيميائي قد انتهى عند الغالبية الكبرى، ويبقى تراستوزوماب كل ثلاثة أسابيع، ومعه بيرتوزوماب في بعض الحالات، لبقية السنة. فينمو الشعر من جديد. ويُستأنف العمل. وتعود معظم النساء إلى السفر والرياضة أيضًا، وتتحول الزيارة كل ثلاثة أسابيع إلى روتين من تحليل دم واستشارة قصيرة وتسريب لنصف ساعة أو حقنة لخمس دقائق. ويفصل تصوير القلب كل ثلاثة أشهر مراحل السنة، والانخفاض في التصوير هو الشيء الوحيد الذي يوقف العلاج، ولبضعة أسابيع على الأكثر في معظم الحالات. ويمكن للمرضى الذين يقيمون في الخارج إكمال النصف الثاني من السنة في بلدهم، لأن الدواء والجرعة والمتابعة واحدة في كل مكان، ويراجع طبيب الأورام هنا كل تصوير للقلب ويجيب على أسئلة الطبيب هناك.

وتستمر الرعاية بعد الجرعة الأخيرة. فالعلاج الهرموني يستمر سنوات في الأورام التي تحمل كلا المستقبلين، وتصوير الثدي الشعاعي يُجرى كل سنة، والمريضة التي تبقى بصحة جيدة لخمس سنوات تكون، كقاعدة عامة، قد تجاوزت السرطان. وهذا الهدف يبلغه معظم المرضى.

التكلفة

رقم واحد لكل دورة، بعد مراجعة الملف.