علاج TACE - الحقن الكيميائي الشرياني مع الإحصار

الورم الكبدي يتغذى من الشريان، أما بقية الكبد فلا تفعل ذلك في الأغلب. يستفيد علاج TACE من هذا الفرق ليحرم الورم من غذائه ويصل إليه بالدواء من داخل إمداده الدموي.

لم ينجح أي علاج قبله في إطالة حياة المصابين بسرطان الكبد غير القابل للاستئصال. أما الحقن الكيميائي الشرياني مع الإحصار فقد نجح في ذلك في دراسات عشوائية. في دراسة أُجريت في برشلونة، ارتفع معدل البقاء بعد سنتين من 27% إلى 63%، وتوصلت دراسة أُجريت في هونغ كونغ في العام نفسه إلى الاتجاه ذاته. وبعد عشرين عامًا، لا يزال العلاج القياسي للمرحلة المتوسطة من المرض، وقد حددت الدراسات اللاحقة من يستفيد منه، وأي نوع من الحبيبات يُستخدم وأي الأدوية تُضاف إليه. أرسل لنا صورك الشعاعية وتحاليل وظائف الكبد وتقرير المجلس الطبي للأورام، وسيخبرك طبيب أمراض الكبد وطبيب الأشعة التداخلية بما إذا كانت مرحلتك مناسبة لعلاج TACE.

آلية العمل ونتائج الدراسات

• يتلقى الكبد الطبيعي نحو ثلاثة أرباع دمه من الوريد البابي وربعه من الشريان الكبدي. أما سرطان الخلايا الكبدية فيعكس ذلك، إذ يستمد كل إمداده تقريبًا من الشريان. ولهذا فإن سد الشريان يضر الورم أكثر بكثير من الكبد المحيط به.
• الدواء الذي يُوصل مباشرة إلى ذلك الشريان يصل إلى الورم بتركيزات لا يقترب منها العلاج الكيميائي الوريدي، والإحصار يبقيه هناك.
• كما يؤدي الإحصار إلى موت عميق ومفاجئ لنسيج الورم، وهو ما تُظهره الصور على شكل فقدان التعزيز بالصبغة، وهذه علامة نجاح الجلسة.
• والتشريح نفسه يرسم الحد. فعندما يكون الوريد البابي مسدودًا بالورم، يعتمد الكبد على الشريان، وإحصاره قد يسبب فشلًا كبديًا. وغزو الورم للوريد البابي هو السبب الكلاسيكي لرفض علاج TACE.

الدراسات التي جعلت TACE علاجًا قياسيًا

حسمت دراستان عشوائيتان نُشرتا عام 2002 سؤالًا كان موضع جدل لعقد كامل. في برشلونة، خضع 903 مرضى بسرطان الكبد للتقييم، واستوفى 112 منهم المعايير الصارمة، وهي ورم لا يمكن شفاؤه بالجراحة أو الاستئصال بالحرارة، ووظائف كبد محفوظة، وعدم انتشار خارج الكبد، ثم وُزِّعوا عشوائيًا بين الإحصار الشرياني، أو الحقن الكيميائي مع الإحصار باستخدام دوكسوروبيسين، أو الرعاية الداعمة.

وأُوقفت الدراسة مبكرًا بعد أن تقدمت مجموعة الحقن الكيميائي مع الإحصار. فكان البقاء بعد سنة وسنتين 82% و63% مع الحقن الكيميائي مع الإحصار، مقابل 63% و27% مع الرعاية الداعمة، وانخفض خطر الوفاة إلى النصف. وتبعتها هونغ كونغ في العام نفسه. فهناك استوفى 80 مريضًا من 279 معايير مشابهة ووُزِّعوا عشوائيًا بين الحقن الكيميائي مع الإحصار باستخدام سيسبلاتين أو الرعاية الداعمة، وكان البقاء بعد ثلاث سنوات 26% مقابل 3%.

12% فقط من الذين خضعوا للتقييم كانوا مناسبين للعلاج.

تذكّر هذا الرقم. فقد استخدم باحثو برشلونة عبارة «مرضى مختارون بمعايير صارمة» في خلاصتهم، واستخدم باحثو برشلونة عبارة «مرضى مختارون بمعايير صارمة» في خلاصتهم. علاج TACE يطيل الحياة في المريض المناسب، والمريض المناسب يُحدَّد باحتياط الكبد بقدر ما يُحدَّد بالورم.

أدى الحقن الكيميائي مع الإحصار إلى تحسين البقاء لدى مرضى سرطان الخلايا الكبدية غير القابل للاستئصال الذين اختيروا بمعايير صارمة.

خلاصة الدراسة العشوائية في برشلونة، The Lancet، 2002

إضافة الأدوية إلى العلاج

الأدوية قد توسّع حجم الفائدة.

طرحت دراسة TACTICS اليابانية سؤالًا عمّا إذا كان دواء موجَّه، هو سورافينيب، يُؤخذ قبل الجلسات وبينها، قادرًا على كبح الورم لمدة أطول. وبين 156 مريضًا، كان الوسيط للمدة قبل تقدم المرض إلى ما يتجاوز قدرة TACE على علاجه 25.2 شهرًا مع العلاج المشترك و13.5 شهرًا مع TACE وحده، وكان البقاء بعد سنتين 82.7% مقابل 64.6%. وتخضع تركيبات العلاج المناعي الآن للاختبار نفسه. اسأل عمّا إذا كان العلاج الدوائي مخططًا له إلى جانب TACE في حالتك، وعلى أي دليل يستند ذلك.

كان وسيط البقاء دون تقدم المرض 25.2 شهرًا مع TACE مع سورافينيب و13.5 شهرًا مع TACE وحده.

دراسة TACTICS، Gut، 2020

المرشحون لعلاج TACE

يصنّف نظام عيادة برشلونة لسرطان الكبد المرض مرحليًا بالموازنة بين الورم واحتياط الكبد والحالة العامة للمريض معًا، ويخصص لكل مرحلة علاجًا. وتحديثه لعام 2022، المنشور في Journal of Hepatology، يضع TACE في المرحلة المتوسطة، ويوضح متى يمكن أن ينتقل المريض بين المراحل.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

التحضير ويوم الجلسة

التحضير قصير.

تحاليل الكبد تقرر أكثر من أي شيء تفعله أنت، وتُقرأ مرتين، مرة قبل الموافقة على الإجراء ومرة في صباح يوم إجرائه.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

• البيليروبين والألبومين وتخثر الدم وعدد الصفيحات، وهي معًا تقيّم احتياط الكبد وتحدد ما إذا كان TACE آمنًا.
• الكرياتينين، لتحديد جرعة الصبغة.
• حالة التهاب الكبد B و C، وما إذا كان العلاج المضاد للفيروسات جاريًا.
• AFP، واسم الواسم الورمي، كقيمة أساس للمتابعة.
• أي جلسة TACE أو استئصال بالحرارة أو جراحة سابقة، مع التواريخ والصور التي أُجريت بعدها.

1. الوصول. فحوص وقنية وريدية وسوائل وأدوية تحضيرية. والموافقة المستنيرة عبر مترجمك.
2. الإجراء. ساعة إلى ساعتين في غرفة تصوير الأوعية، مستلقيًا على ظهرك، مع شرح طبيب الأشعة للخطوات أثناء إجرائها.
3. الإفاقة. استلقاء مستوٍ لبضع ساعات بعد الدخول من أعلى الفخذ، مع مسكنات وسوائل وفحص لموضع الإدخال.
4. الليلة. الحرارة وألم أعلى البطن من الجهة اليمنى والغثيان لمدة يوم إلى ثلاثة أيام أمور متوقعة وتُعالج بالسوائل والمسكنات وأدوية الغثيان.
5. الخروج. تحاليل دم في الصباح، وتأكد من أن إنزيمات الكبد لم ترتفع كثيرًا، ثم الخروج مع مسكنات وتعليمات.

متلازمة ما بعد الإحصار

الورم المحتضر يطلق محتويات خلاياه. ويستجيب الجسم بحرارة وألم وغثيان تبدأ خلال ساعات وتستمر يومًا إلى ثلاثة أيام. ويسميها الأطباء متلازمة ما بعد الإحصار، وهي تتبع معظم الجلسات بدرجة ما. وهي تدل على أن الإحصار قد نجح، وتُدار بالسوائل والأدوية، حتى إن المريض الذي يشعر بسوء شديد في الليلة الثانية يمكن أن يُقال له بصدق إن العلاج يؤدي ما كان مقصودًا منه. أما الحرارة التي تستمر بعد ثلاثة أيام، أو الألم الذي يزداد بعد تحسن، فيحتاج إلى تصوير للبحث عن عدوى أو تسرب صفراوي.

أُعيد الحقن الكيميائي مع الإحصار كل شهرين إلى ثلاثة أشهر إلا إذا وُجد ما يمنعه أو كان المرض متقدمًا، بوسيط 4.5 دورة لكل مريض.

الدراسة العشوائية في هونغ كونغ، Hepatology، 2002

المخاطر ومدة الإقامة والعوامل المؤثرة في التكلفة

يهدد TACE الكبد قبل أي شيء آخر. فسد الجريان الشرياني في كبد متشمع قد يدفعه نحو الفشل. فيرتفع البيليروبين. ويتجمع السائل. ويتبعه التخليط الذهني. وفي دراسة هونغ كونغ، كانت الوفيات بسبب الفشل الكبدي أكثر تكرارًا بعد الحقن الكيميائي مع الإحصار بينما كان البقاء الكلي أطول، ولهذا السبب تُقرأ تحاليل الكبد قبل كل جلسة ويُرفض المرضى ذوو الاحتياط الكبدي الضعيف.

أما المضاعفات الأخرى فهي أندر. فالعدوى في نسيج الورم الميت، أي الخراج، تحدث في أقلية صغيرة، وبالأخص في المرضى الذين أُجريت لهم جراحة على القنوات الصفراوية، ولذلك يتلقون مضادات حيوية. والنزف أو أم الدم الكاذبة في موضع الإدخال، وإصابة القنوات الصفراوية، وقرحة في المعدة أو العفج بسبب جزيئات انحرفت إلى شرايينها، والتحسس من الصبغة، كل منها نادر. والعلاج الكيميائي نفسه يسبب قليلًا جدًا من تساقط الشعر وتثبيط نقي العظم الذي يُرى مع العلاج الوريدي، لأن القليل منه يصل إلى بقية الجسم. والحبيبات تقلل هذه الآثار أكثر.

راقب علامات الإنذار بعد الخروج. حرارة تتجاوز 38 درجة تعود أو تستمر بعد ثلاثة أيام. ألم بطني يزداد بعد أن كان قد هدأ. اصفرار العينين، أو تورم البطن أو الساقين، أو تخليط ذهني أو نعاس غير معتاد، أو براز أسود أو تقيؤ دم، أو تورم أو نزف في موضع الإدخال. وكل منها يستلزم التوجه إلى المستشفى في اليوم نفسه.

الجلسة الواحدة تحتاج خمسة أيام في المدينة.

يومان يكفيان للاستشارة وتحاليل الكبد وأي تصوير يحتاج إلى إعادة، ثم يأتي الإجراء وليلته في المستشفى، ويتبعه يوم أو يومان من الراحة حتى تهدأ الحرارة والألم، وهو ما يعني للأغلبية غرفة في الفندق وطعامًا خفيفًا ومسكنات تُؤخذ بمواعيد منتظمة. والسفر يكون بعد ثلاثة إلى أربعة أيام من الإجراء. يجب أولًا أن يكون الألم مسيطرًا عليه. ويجب أن تكون تحاليل الدم مستقرة. وصورة المتابعة بعد أربعة إلى ستة أسابيع يمكن إجراؤها في بلدك وإرسالها للمراجعة، أما الجلسة الثانية، عند الحاجة، فتعني رحلة ثانية أو إقامة من ستة إلى ثمانية أسابيع تغطي الجلستين.

السعر يتبع أمرين.

الطريقة وحالة الكبد تحددان سعر الجلسة. فالحبيبات المحمَّلة بالدواء تكلف أكثر من مزيج الزيت والدواء التقليدي، وهذا الفرق، الذي تقدّره الباقات المنشورة في إسطنبول بخُمس إلى ثلث قيمة الجلسة، هو أكبر عامل متغير منفرد في عرض السعر. وجرعة العلاج الكيميائي والصبغة والقثاطر الدقيقة وأداة إغلاق الشريان مستهلكات تُحسب على الجلسة. والتخدير العام يضيف أجر طبيب التخدير. ومعظم العروض تشمل ليلة واحدة، وتحسب أجر ليلة ثانية عند بطء التعافي. والتصوير قبل الإجراء وصورة المتابعة يوضعان في بنود منفصلة، وكذلك أي علاج دوائي يُؤخذ بالتوازي وأي علاج لمضاعفة. وكبد المريض نفسه يحرّك الرقم، إذ إن الاحتياط الضعيف يعني مراقبة أكثر وإقامة أطول، وحامل التهاب الكبد B يحتاج إلى أقراص مضادة للفيروسات. والباقات التي تنشرها مستشفيات إسطنبول لعلاج TACE تغطي الإجراء وأجر طبيب الأشعة التداخلية وليلة واحدة في المستشفى، وتترك الصور والأدوية والفندق خارجها. قارن العروض لكل جلسة واسأل عن تكلفة جلسة مُعادة، لأن قليلًا من المرضى يحتاج إلى جلسة واحدة فقط. ورقمك الخاص يأتي بعد المراجعة المجانية لصورك الشعاعية وتحاليل الكبد.

يُخصَّص لك منسق واحد من فريق المرضى الدوليين من أول رسالة منك ويبقى معك حتى موعد سفرك. ويعمل الفريق بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب الترجمة بلغات أخرى عند الطلب، ويحضر مترجم الاستشارة والموافقة المستنيرة. وتُرسل رسالة دعوة تحمل اسم المستشفى والطبيب المعالج نحو عشرة أيام قبل السفر. ويرتب مكتب المرضى الدوليين الاستقبال من المطار، والفندق لك ولمرافقك، والتنقل إلى المستشفى، ووجود مرافق ضروري في يوم الإجراء. وتحتوي غرفتك في تلك الليلة على سرير للمرافق. وتُقدَّم الوجبات الحلال والنباتية ووجبات مرضى السكري من مطبخ المستشفى، ويُعدّ نظام غذائي قليل الملح لمرضى الحبن. وتوجد غرفة للصلاة في الموقع. واطلب مبكرًا طبيبة إذا كنت تفضّل ذلك. ويُنقل الطلب إلى القسم ويُلبّى حيثما يسمح جدول العمل.

لا أحد يغيّر المستشفى للخطوة التالية.

أمراض الكبد والأشعة التداخلية والجراحة والأورام الطبية في موقع واحد، لذلك يمكن للمجلس الطبي الذي يوصي بعلاج TACE أن يرتب أيضًا الاستئصال بالحرارة أو الجراحة أو العلاج الدوائي دون تغيير المستشفى. وبعد عودتك إلى بلدك، يبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه. أرسل إليه صورة المتابعة وتحاليل الدم، ويقرر الفريق المعالج الجلسة التالية بناءً عليها، حتى لا تسافر إلا عندما يكون هناك ما يستدعي العلاج.

الأسئلة الشائعة عن علاج TACE