علاج سرطان الخلايا الكبدية - HCC

سرطان الكبد مرضان في وقت واحد، الورم والكبد الذي نشأ فيه. العلاج الجيد يتعامل مع الاثنين.

صورة أُجريت لمتابعة التهاب الكبد أو التليف أو لسبب لا علاقة له بالكبد أظهرت كتلة في الكبد، والتقرير يسميها سرطان الخلايا الكبدية أو يسأل إن كانت كذلك. سرطان الخلايا الكبدية، وهو أكثر أنواع سرطان الكبد الأولي شيوعًا، يختلف عن بقية السرطانات في أمرين. فهو ينشأ في معظم الحالات في كبد متليف أصلًا بسبب التهاب الكبد B أو التهاب الكبد C أو الكحول أو مرض الكبد الدهني، لذلك يجب أن يراعي كل علاج كبدًا يعاني بالفعل. كما أن النمط المعتاد على الصور يكفي لتشخيصه دون أخذ خزعة. ويمتد العلاج من الاستئصال بالكي والجراحة التي تشفي الأورام الصغيرة، إلى زراعة الكبد التي تعالج السرطان والتليف معًا وأعطت بقاء على الحياة بنسبة 75% بعد أربع سنوات في الدراسة التي وضعت معاييرها، إلى القسطرة الكيميائية التي تضبط الأورام المحصورة داخل الكبد، ثم منذ عام 2020 إلى تركيبة علاج مناعي تحفظ حياة ثلثي المرضى في المرحلة المتقدمة لمدة سنة. تشرح هذه الصفحة المراحل، وما يُقدَّم في كل مرحلة، وما تقوله الأدلة، وكيف يُخطَّط للإقامة في إسطنبول لكل نوع من العلاج.

سرطان ينشأ في كبد متضرر

يبدأ علاج سرطان الخلايا الكبدية من حقيقة تحدد كل قرار بعدها. سرطان الخلايا الكبدية ينشأ في كبد مريض أصلًا. أربعة أخماس المرضى لديهم تليف كبدي بسبب التهاب الكبد B أو التهاب الكبد C أو الكحول أو مرض الكبد الدهني، والبقية لديهم التهاب كبد B مزمن دون تليف. لذلك يتابع أخصائيو الكبد هذا السرطان جنبًا إلى جنب مع أطباء الأورام، والعلاج الذي يكون بسيطًا في كبد سليم، مثل استئصال فص كامل، يصبح خطيرًا في كبد متليف.

يتغذى الورم نفسه من الشريان الكبدي، وينمو كعقدة واحدة أو عدة عقد، وينتشر أولًا إلى الوريد البابي ثم إلى الرئتين والعظام. إذا اكتُشف صغيرًا فهو قابل للشفاء. وإذا اكتُشف متأخرًا فإن أدوية لم تكن موجودة قبل عشر سنوات تسيطر عليه لأشهر أو سنوات.

سؤالان يحددان كل شيء. ما حجم السرطان، وما قدرة الكبد. يجيب مجلس الأورام على السؤالين قبل أن يسمي علاجًا، وسبب مرض الكبد يحدد الإجابة على السؤال الثاني.

التشخيص دون خزعة

الصورة هي الدليل

قليلة هي السرطانات التي تُشخَّص دون نسيج، وهذا أحدها. عند مريض لديه تليف كبدي، فإن عقدة بحجم سنتيمتر أو أكثر تلتمع بشدة في الطور الشرياني من الأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي بالصبغة ثم تفقد الصبغة في الأطوار المتأخرة تُعد سرطانًا بحكم التعريف، والإرشادات الدولية تقبل الصورة كدليل. وتبقى الخزعة محفوظة للعقد ذات النمط غير المعتاد، وللمرضى دون تليف، وللحالات التي تتطلب فيها دراسة دوائية وجود نسيج.

المريض الذي يصل بصورة أُجريت في بلده تُقرأ صوره من جديد هنا على يد أخصائي أشعة كبد، لأن التشخيص يستند إليها، ويُعاد الرنين المغناطيسي بصبغة خاصة بالكبد عندما تترك الصورة الأولى مجالًا للشك.

المراحل الخمس وما يُقدَّم في كل منها

نظام عيادة برشلونة لسرطان الكبد BCLC، الذي حُدِّث في Journal of Hepatology عام 2022، هو النظام الذي تستخدمه كل الإرشادات. ويجمع ثلاثة عناصر، الورم والكبد والمريض، في خمس مراحل، ويربط بكل مرحلة علاجًا.

المرحلة نقطة بداية. المريض في المرحلة A الذي يكون كبده أضعف من أن يتحمل الجراحة ينتقل إلى الاستئصال بالكي أو زراعة الكبد. والمريض في المرحلة B الذي تستجيب أورامه للقسطرة يصبح مرشحًا للزراعة. والمريض في المرحلة C الذي يستجيب للأدوية قد يعود أحيانًا إلى علاج يهدف إلى الشفاء. وتحديث عام 2022 يسمي هذا الانتقال بين مراحل العلاج ويتوقعه.

الاستئصال بالكي والجراحة وزراعة الكبد

الاستئصال بالكي يأتي أولًا. فللورم الواحد الأقل من 3 سنتيمترات، يعطي إتلافه بالحرارة أو بالتبريد عبر إبرة تُوجَّه بالموجات فوق الصوتية أو بالأشعة المقطعية نتائج قريبة من الجراحة، مع ليلة واحدة في المستشفى ودون جرح. والترددات الراديوية والموجات الدقيقة هما الأداتان المعتادتان، ويُختار الاستئصال بالتبريد للأورام القريبة من السطح أو المجاورة لعضو يجب الحفاظ عليه. ويبقى النكس في موضع العلاج أعلى منه بعد الجراحة للأورام التي تجاوز 3 سنتيمترات، وهنا تأخذ الجراحة الدور.

الجراحة، أي استئصال الجزء من الكبد الحامل للورم، هي العلاج المفضل للورم الواحد عند مريض بلا تليف، وعند المريض المصاب بالتليف إذا كانت وظائف كبده محفوظة وضغط الوريد البابي لديه طبيعيًا. يترك الجراح من الكبد ما يكفي للقيام بوظيفته، وهذا يعني في الكبد المتليف استئصالًا أصغر مما يستدعيه الورم وحده. والنكس في مكان آخر من الكبد خلال السنوات الخمس التالية هو القاعدة لا الاستثناء، لأن التليف الذي أنتج الورم الأول ينتج أورامًا أخرى، وهذه هي الحجة لزراعة الكبد.

وثالثًا، زراعة الكبد تزيل السرطان والتليف في عملية واحدة. ومعايير ميلانو، التي نُشرت في New England Journal of Medicine عام 1996، تحدد من يستفيد. ورم واحد بحجم 5 سنتيمترات أو أقل، أو حتى ثلاثة أورام كل منها 3 سنتيمترات أو أقل، دون انتشار داخل الأوعية. ومن بين 48 مريضًا خضعوا للزراعة وفق هذه القواعد، كان البقاء على الحياة بعد أربع سنوات 75% والبقاء دون نكس 83%، ومن بين 35 مريضًا أكد فحص الكبد المستأصل أن الورم كان داخل الحدود، كانت النسبتان 85% و92%. أما المرضى الذين تبين أن أورامهم أكبر فكانت نتائجهم أسوأ بكثير، 50% و59%.

الحدود هي التي تحدد العلاج. والمريض الذي يقع خارجها بقليل يُعالج بالقسطرة أو بالاستئصال بالكي لإدخال الورم داخل الحدود، ثم يُعاد تقييمه. وتوافر الزراعة لمريض معين يعتمد على وجود متبرع، وعلى قوانين البلد الذي تُجرى فيه، وعلى برنامج الزراعة، والمراجعة تجيب على هذا السؤال مباشرة دون تأجيله إلى النهاية.

القسطرة الكيميائية والقسطرة الإشعاعية

الورم المحصور داخل الكبد الذي لا يمكن استئصاله أو كيُّه أو معالجته بالزراعة يتغذى من الشريان الكبدي، وإغلاق هذا الشريان عبر قسطرة هو علاج المرحلة المتوسطة.

طريقتان عبر الشريان نفسه

كلتا الطريقتين تحتاج كبدًا يعمل. فارتفاع البيليروبين فوق نحو 2 ملليغرام لكل ديسيلتر، أو وجود سوائل في البطن، أو ورم في الوريد البابي الرئيسي يمنع القسطرة الكيميائية، وتحاليل الكبد تزن في القرار بقدر ما تزن الصورة.

العلاج المناعي والأقراص الموجهة

المرحلة المتقدمة، أي وجود ورم في الوريد البابي أو انتشار خارج الكبد، تُعالج بالأدوية، ودراستان تفصل بينهما اثنتا عشرة سنة تُظهران المسافة التي قُطعت.

اثنتا عشرة سنة بينهما

أطال سورافينيب الحياة في هذا السرطان ثلاثة أشهر، ولم يكن أي دواء قد فعل ذلك قبله. ثم حلت مكانه تركيبة مثبط نقاط التفتيش المناعية مع جسم مضاد يوقف نمو أوعية الورم الدموية كعلاج الخط الأول عام 2020، وتبعتها تركيبات أخرى. ويزيد بيفاسيزوماب خطر النزف من الدوالي. لذلك يأتي التنظير الهضمي للبحث عنها ومعالجتها قبل الجرعة الأولى. ويستمر العلاج ما دام فعالًا ومحتملًا، كل ثلاثة أسابيع بالتسريب الوريدي، ويمكن لطبيب أورام في بلدك إعطاؤه وفق البروتوكول الذي نكتبه.

علاج الكبد الذي نشأ فيه السرطان

كل مريض بهذا السرطان لديه تشخيص ثانٍ. وعلاجه نصف العمل، فالعلاج الذي يصغّر الورم ويدفع الكبد إلى الفشل لم يفِد بشيء.

درجة Child-Pugh، من A إلى C، ودرجة ALBI الأحدث تلخصان حالة الكبد. وتُحسب الاثنتان من جديد قبل كل قرار علاجي.

كيف تُوضع الخطة

ترتيب العلاجات

الشفاء، حيث يكون ممكنًا، يأتي أولًا. وحين يكون الشفاء بعيد المنال، يأتي أولًا العلاج الذي يسيطر على الورم بأقل ضرر للكبد، وتبقى الأدوية احتياطًا عند تقدم المرض. وتتبع كل علاج صورة بعد شهر إلى ثلاثة أشهر، ثم يجتمع المجلس مرة أخرى. فالاستجابة الجيدة قد تفتح بابًا كان مغلقًا في البداية، والاستجابة الضعيفة تغلق بابًا بلا تأخير.

جراحة الكبد والاستئصال بالكي والقسطرة والعلاج الإشعاعي على مسرّع خطي Elekta Versa HD والأورام الطبية كلها متوفرة في مستشفى جامعة بيروني في الموقع نفسه، والمجلس الذي يقرأ ملفك هو الفريق الذي ينفذ قراره.

ما يكلفه كل علاج للجسم

خطر واحد يمر عبر كل العلاجات، وهو الفشل الكبدي. ومجلس الأورام الذي يرفض علاجًا لأن الكبد لا يتحمله إنما يحمي المريض.

تقول المراجعة ذلك بكلمات واضحة إذا كان ينطبق عليك، وتسمي العلاج الذي يستطيع الكبد تحمله بدلًا منه.

الصور والواسمات والنكس

مدة الإقامة في إسطنبول حسب العلاج

الجمع بين الزيارات

كثير من المرضى يجمعون مسارين. تحديد المرحلة وجلسة قسطرة كيميائية أولى في أسبوع. أو الاستئصال بالكي وبدء أقراص التهاب الكبد B في أربعة أيام. يبني المنسق الجدول الزمني على قرار المجلس، والمريض الذي يرغب في إنجاز كل شيء في رحلة واحدة يُخبَر بما تحتويه هذه الرحلة قبل حجز تذكرة الطيران.

مكونات عرض السعر

لا يظهر أي رقم على هذه الصفحة، لأن هذا السرطان له ستة علاجات بستة هياكل سعرية مختلفة، والمرحلة هي التي تحدد أيها ينطبق.

ستة هياكل

الاستئصال بالكي يشمل المسبار وليلة واحدة في المستشفى. والجراحة تُحسب بزمن العملية وأيام الرعاية المركزة والقسم ومدى الجزء المستأصل من الكبد. والقسطرة الكيميائية تُحسب بالحبيبات والدواء مضروبة في عدد الجلسات. والقسطرة الإشعاعية تُحسب بجرعة الإيتريوم-90، وهي منتج مشع مرخص، مع زيارة رسم الخرائط. والعلاج المناعي يُحسب بالجرعة الوريدية التي تُعطى كل ثلاثة أسابيع ما دامت فعالة، وهذا يجعله أكبر مبلغ على مدى سنة حتى لو كانت كل دورة أقل تكلفة من عملية. أما زراعة الكبد فهي من مستوى تكلفة مختلف تمامًا، ولا يصدر عرض سعرها إلا من برنامج زراعة بعد التقييم.

عرض السعر الذي يمكنك مقارنته يذكر المرحلة التي حددها المجلس، والعلاج الذي يفترضه، وعدد الجلسات أو الدورات، وأيام المستشفى، ويأتي بعد المراجعة المجانية لا قبلها، لأن أي رقم يُعطى قبل معرفة المرحلة هو رقم لعلاج خاطئ. اطلبه بعد المراجعة.

المنسق واللغة والمرافق

أهم ساعة هي تلك التي يشرح فيها المجلس المرحلة. فالعائلة التي فهمت هذه الساعة تتخذ كل قرار لاحق بسهولة أكبر، والمترجم يحضر معها.

يمنح مستشفى جامعة بيروني كل مريض دولي منسقًا واحدًا من أول رسالة، يمكن الوصول إليه على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية مع تدبير مترجمين للغات الأخرى.

المتابعة في بلدك

بعد عودتك إلى بلدك، يُسلَّم ملف المتابعة إلى أخصائي الكبد وطبيب الأورام عندك. ويحتوي على المرحلة وقرار المجلس وأسبابه، والعلاج الذي أُعطي بجرعته وصوره، وخطة التهاب الكبد، ونتائج التنظير الهضمي، وجدول الصور.

أسئلة شائعة عن علاج سرطان الخلايا الكبدية