يوجّه الأكتينيوم-225 PSMA إشعاع ألفا إلى خلايا سرطان البروستاتا، ويمكن أن يفيد بعد توقف استجابة اللوتيتيوم-177. في 488 رجلًا تلقوا علاجات كثيرة سابقة، بلغ متوسط البقاء 15.5 شهرًا. العلاج غير معتمد بعد، وجفاف الفم يصيب ثلثي المرضى. يشرح هذا الدليل من يمكن النظر في علاجه، والبديل المعتمد، وتفاصيل دورة العلاج، والأسئلة التي ينبغي طرحها.
عن هذا القسم
الطب النووي
يوصل الأكتينيوم-225 PSMA إشعاع ألفا، وهو أقوى بكثير من إشعاع اللوتيتيوم-177 المعتمد ولكنه يعمل على مسافة أقصر بكثير. وهو حتى الآن خيار تجريبي يُستخدم بعد استنفاد العلاجات المعتمدة.
يستهدف الأكتينيوم-225 PSMA البروتين نفسه الموجود على خلايا سرطان البروستاتا الذي يستهدفه اللوتيتيوم-177 PSMA، وهو الدواء الرابط المشع الذي اعتُمد بعد تجربة VISION. وفي سلسلة مجمّعة شملت 488 رجلًا مصابًا بسرطان البروستاتا المتقدم، معظمهم تلقى العلاج الكيميائي من قبل وثلثهم تلقى اللوتيتيوم، بلغ متوسط البقاء 15.5 شهرًا. ولم تعتمده أي جهة تنظيمية كبرى. وهناك تجارب عشوائية جارية، وجفاف الفم يصيب ثلثي المرضى. أرسل إلينا صورة PSMA PET/CT وسجل PSA وكل ما تلقيته من علاجات حتى الآن، وسيخبرك طبيب الطب النووي بما إذا كان هناك خيار معتمد ما زال مناسبًا لحالتك، وبما إذا كان من الممكن النظر في الأكتينيوم-225، وبما يتضمنه هذا العلاج.
15.5 شهرًا
متوسط البقاء لدى 488 رجلًا عُولجوا بالأكتينيوم-225 PSMA
68%
جفاف الفم بعد الدورة الأولى
15.3 مقابل 11.3
أشهر البقاء مع اللوتيتيوم-177 PSMA المعتمد، تجربة VISION
العلاج الموجّه بجزيئات ألفا باستخدام 225Ac-PSMA-617، وإن كان لا يزال تجريبيًا، يمتلك بوضوح إمكانات قوية لتحقيق فائدة كبيرة لمرضى سرطان البروستاتا في مراحله المتقدمة.
أول تقرير عن الأكتينيوم-225 PSMA في مريضين، Journal of Nuclear Medicine، 2016
يأتي الأكتينيوم-225 PSMA في مرحلة متأخرة من تسلسل علاجات سرطان البروستاتا الذي لم يعد يستجيب للعلاج الهرموني.
العلاج الهرموني، الذي يخفض التستوستيرون، مع أدوية أحدث مثل الأبيراتيرون أو الإنزالوتاميد أو بدونها.
العلاج الكيميائي بالتاكسان، الدوسيتاكسيل ثم الكابازيتاكسيل.
اللوتيتيوم-177 PSMA، المعتمد للمرض الإيجابي لـ PSMA بعد العلاج الهرموني والعلاج الكيميائي.
الأكتينيوم-225 PSMA، وهو علاج تجريبي.
التجارب السريرية، وتشمل أدوية موجّهة أحدث وتوليفات دوائية، في أي مرحلة من هذا التسلسل.
1
الهدف
بروتين PSMA، أي المستضد الغشائي الخاص بالبروستاتا، يغطي سطح معظم خلايا سرطان البروستاتا بكميات كبيرة. ويبيّن تصوير PSMA PET/CT نسبة الخلايا السرطانية التي تحمله.
2
جزيء ألفا
يُطلق الأكتينيوم-225 أربعة جزيئات ألفا أثناء تحلله. ولا يقطع كل جزيء سوى مسافة تعادل عرض بضع خلايا، لكنه يودع جرعة كبيرة تُحدث كسورًا في شريطَي الحمض النووي يصعب على الخلايا السرطانية إصلاحها.
3
الغدد اللعابية
يتجمع الجزيء نفسه كذلك في الغدد اللعابية والدمعية لأنها تحمل PSMA. وهذا هو مصدر جفاف الفم، وهو العَرَض الجانبي الذي يحد من عدد الدورات التي يمكن للمريض تلقيها.
علاج تجريبي
لم تعتمد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ولا وكالة الأدوية الأوروبية الأكتينيوم-225 PSMA. وحيث يُعطى، فإنه يُستخدم وفق الأنظمة الوطنية الخاصة بالعلاجات غير المعتمدة أو داخل التجارب السريرية، مع موافقة خطية توضح ما هو معروف وما هو غير معروف. أما اللوتيتيوم-177 PSMA، وهو معتمد، فينبغي النظر فيه أولًا حيث يكون مناسبًا.
ألفا مقابل بيتا
الفرق بين الأكتينيوم واللوتيتيوم
يُصدر اللوتيتيوم-177 جزيئات بيتا تقطع مسافة تصل إلى ملليمترين في النسيج، فتصل إلى الخلايا المجاورة لتلك التي امتصت الدواء، وهذا مفيد في الكتل الورمية الأكبر. أما الأكتينيوم-225 فيُصدر جزيئات ألفا تقطع أقل من عُشر الملليمتر وتحمل طاقة أعلى بأضعاف. وتبقى جرعة ألفا داخل الخلايا التي التقطت الجزيء وفي جوارها المباشر.
ولهذا السبب يمكن أن يكون الأكتينيوم فعالًا في السرطان الذي صار مقاومًا للوتيتيوم، وأن يصل إلى بؤر صغيرة في نقي العظم. والتركيز نفسه يجعل الغدد اللعابية أكثر عرضة للضرر، لأنها تلتقط روابط PSMA بشراهة وإشعاع ألفا يضر بها أكثر. ولذلك يحافظ الأطباء على جرعات صغيرة تُقاس بالكيلوبيكريل لكل كيلوغرام، ويحدّون من عدد الدورات.
ما تظهره الأدلة
2016، أول المرضى. حقق رجلان في هايدلبرغ مصابان بمرض واسع الانتشار استجابة كاملة، مع هبوط PSA إلى ما دون الحد القابل للقياس.
2016 إلى 2023، تراكم الخبرة. عالجت مراكز في ألمانيا وجنوب إفريقيا والهند وأستراليا مئات المرضى، وكثير منهم في أماكن لم يكن اللوتيتيوم متوفرًا فيها.
2024، التحليل المجمّع. جمعت دراسة WARMTH Act بيانات 488 مريضًا من سبعة مراكز، وهي أكبر سلسلة حتى الآن.
الآن، تجارب مستقبلية. هناك دراسات عشوائية جارية على روابط PSMA بالأكتينيوم-225، ونتائجها هي التي ستحدد مسألة الاعتماد.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
دراسة WARMTH Act، 488 رجلًا عُولجوا بالأكتينيوم-225 PSMA
68% من الذين خضعوا للتقييم، وجميع المرضى بعد أكثر من سبع دورات
فقر دم شديد، نقص الصفيحات، سمية كلوية
13% و7% و5%. ولم تُسجل وفيات مرتبطة بالعلاج
قراءة هذه الأرقام
راجعت دراسة WARMTH Act بأثر رجعي مرضى عُولجوا في مراكز مختلفة وفق معايير اختيار مختلفة، دون مجموعة مقارنة. ورقم البقاء فيها يبعث على الأمل للرجال المصابين بمرض متقدم تلقوا علاجات كثيرة سابقة. أما التجربة العشوائية فهي نوع آخر من الأدلة، ولا يمكن وضع الاثنتين جنبًا إلى جنب.
البديل المعتمد، اللوتيتيوم-177 PSMA
ما أظهرته تجربتا VISION وTheraP
وزّعت تجربة VISION عشوائيًا 831 رجلًا مصابًا بسرطان البروستاتا النقيلي المقاوم للإخصاء والإيجابي لـ PSMA، كانوا قد تلقوا الأدوية الهرمونية والعلاج الكيميائي بالتاكسان. وأدت إضافة اللوتيتيوم-177 PSMA-617 إلى الرعاية المعيارية إلى إطالة متوسط البقاء من 11.3 إلى 15.3 شهرًا، والبقاء دون تقدم المرض المعتمد على التصوير من 3.4 إلى 8.7 أشهر، دون إضرار بجودة الحياة.
وقارنت تجربة TheraP اللوتيتيوم بالعلاج الكيميائي بالكابازيتاكسيل في 200 رجل. وانخفض PSA بمقدار النصف أو أكثر لدى 66% مع اللوتيتيوم مقابل 37% مع الكابازيتاكسيل، وكانت الأعراض الجانبية الشديدة أقل شيوعًا، 33% مقابل 53%. وقد اعتمدت الجهات التنظيمية في الولايات المتحدة وأوروبا اللوتيتيوم-177 PSMA.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
التجارب العشوائية على اللوتيتيوم-177 PSMA
التجربة
عدد المرضى
المقارنة
النتيجة الرئيسية
VISION، 2021
831
اللوتيتيوم مع الرعاية المعيارية مقابل الرعاية المعيارية وحدها
متوسط البقاء 15.3 مقابل 11.3 شهرًا
TheraP، 2021
200
اللوتيتيوم مقابل الكابازيتاكسيل
استجابة PSA 66% مقابل 37%. الأعراض الجانبية الشديدة 33% مقابل 53%
من يمكن النظر في علاجه بالأكتينيوم-225
المرشحون هم المصابون بسرطان البروستاتا النقيلي المقاوم للإخصاء مع التقاط قوي في تصوير PSMA PET في كل مواضع المرض. أما البؤر الظاهرة في تصوير FDG PET والغائبة عن صورة PSMA فستبقى دون علاج، ولذلك تستبعد المريض. ويجب أن تكون وظيفة الكلى وصورة الدم كافيتين. ووجود جفاف فم مسبق يرجّح عدم ملاءمة العلاج.
معظم المرشحين تلقوا الأدوية الهرمونية والعلاج الكيميائي، وكثير منهم تلقى اللوتيتيوم-177. ويأتي اللوتيتيوم أولًا حيث يكون متوفرًا ولم يُجرَّب بعد. ويفكر الأطباء في الأكتينيوم-225 عندما يتوقف اللوتيتيوم عن إحداث أثر، أو عندما يتعذر الحصول عليه، أو عندما يجعل انتشار المرض في نقي العظم إشعاع ألفا القصير المدى أنسب.
المقاربات المتوازية والمشتركة
تجمع بعض المراكز جرعة منخفضة من الأكتينيوم-225 مع اللوتيتيوم-177 في الدورة نفسها، بهدف الحصول على أثر الاثنين مع أعراض لعابية أقل. وتبقى هذه البروتوكولات المتوازية تجريبية، ونتائجها مستمدة من سلاسل صغيرة.
التوفر وإمكانية الوصول
استعرضت لجنة Lancet Oncology Commission المنشورة في 2024 العلاج بالمستحضرات الصيدلانية المشعة حول العالم، ووجدت أن استخدامه متفاوت جدًا، ويحده توفر سلاسل إمداد النظائر والكوادر المدربة والأنظمة التنظيمية. وتنتج حفنة من المنشآت الأكتينيوم-225 بكميات صغيرة. ولذلك يتفاوت التوفر والسعر بين البلدان ومن وقت إلى آخر.
تصوير PSMA PET/CT حديث.
نتائج PSA خلال السنة الماضية وكل علاج تلقيته مع تواريخه، بما في ذلك أي دورات لوتيتيوم-177 والاستجابة لكل منها، فهذا يبيّن للفريق كيف تصرف السرطان وما إذا كان من المرجح أن يضيف العلاج بألفا شيئًا.
صورة دم حديثة ووظيفة الكلى وملاحظة عن أي جفاف في الفم.
أسئلة ينبغي طرحها على أي مركز
اسأل عن مصدر الأكتينيوم-225 وكيف يُختبر نقاؤه، وأي رابط يُستخدم، وكم مريضًا عالج المركز، وكيف يقيس الاستجابة، وما يحدث إذا تضررت الغدد اللعابية، وما الأساس القانوني لهذا العلاج في ذلك البلد. والمركز الذي لا يستطيع الإجابة بوضوح ليس المركز المناسب. وتكلفة الرأي الطبي الثاني من طبيب طب نووي مستقل زهيدة مقارنة بعلاج يحتاج إمداده وجودته ووضعه القانوني كلها إلى أن تكون سليمة قبل أول جلسة تسريب.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
توقيت دورة واحدة من علاج PSMA بالأكتينيوم-225
الخطوة
التوقيت
تصوير PSMA PET/CT وتحاليل الدم
قبل الدورة الأولى
التسريب الوريدي
30 دقيقة، مع فترة مراقبة قصيرة بعدها
تحاليل الدم
كل أسبوعين إلى أربعة أسابيع
الدورة التالية
بعد ثمانية أسابيع، إذا سمحت صورة الدم والاستجابة
تصوير الاستجابة
بعد دورتين
مراحل دورة العلاج
1
التقييم
استشارة وتحاليل دم ومراجعة لتصوير PSMA PET/CT من مجلس الأورام. وإذا كان اللوتيتيوم-177 هو الخيار الأفضل، فإن الخطة تنص على ذلك.
2
التسريب الوريدي
تسريب مدته 30 دقيقة. وتُعطى السوائل في الوقت نفسه، وفي بعض المراكز تُبرَّد الغدد اللعابية بكمادات ثلج لتقليل التقاطها للمادة. ولا يكاد إشعاع ألفا يخرج من الجسم، ولذلك تكون الإقامة ليلة واحدة أو أقل لمعظم المرضى، والاحتياطات في المنزل بسيطة.
3
بين الدورات
تحاليل دم كل بضعة أسابيع في بلدك، وقياس PSA بعد كل دورة، وتصوير PSMA PET/CT بعد دورتين لتقرير مواصلة العلاج من عدمها. ويتلقى معظم المرضى من دورتين إلى أربع دورات.
مدة الإقامة في إسطنبول والعوامل المؤثرة في التكلفة
كل دورة تعني رحلة قصيرة.
خطط لثلاثة إلى أربعة أيام لكل دورة، تشمل التقييم والتسريب والخروج من المستشفى. ويفصل بين الدورات ثمانية أسابيع، فيعود المرضى إلى بلدانهم بينها ويجرون تحاليل الدم هناك. ويمكنك السفر والعودة إلى بلدك في اليوم التالي للخروج من المستشفى. ويُقيَّد التواصل القريب مع الحوامل والأطفال الصغار لبضعة أيام.
تعتمد التكلفة قبل كل شيء على الأكتينيوم-225 نفسه، فإمداده شحيح وسعره متغير بمرور الوقت، وعلى عدد الدورات. ويشكل تصوير PSMA PET/CT وتحاليل الدم والإقامة في المستشفى بقية التكلفة. ويصل إليك الرقم الخاص بحالتك بعد المراجعة المجانية لملفك.
يتولى منسق واحد ترتيب زيارتك. ويعمل الفريق بسبع لغات، مع مترجمين لبقية اللغات. وقبل السفر بعشرة أيام تُرسَل رسالة دعوة تذكر اسم المستشفى واسم الطبيب، ويحجز مكتب المرضى الدوليين خدمة النقل وفندقًا لك ولمرافق واحد. وتُقدَّم وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري عند الطلب، وهناك غرفة للصلاة داخل المستشفى، ويُحال طلب طبيبة إلى القسم ويُلبّى حيث يسمح جدول الدوام. وبعد عودتك إلى بلدك، يبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه بين الدورات، ويجمع نتائج الدم من مختبرك المحلي، وينقلها إلى الطبيب الذي عالجك، ولا يحجز الدورة التالية إلا عندما تسمح بذلك صورة الدم وقيمة PSA، حتى يبقى قرار المواصلة مستندًا دائمًا إلى أحدث نتائجك وليس إلى تاريخ حُدد قبل أشهر.
الأسئلة الشائعة عن علاج PSMA بالأكتينيوم-225
هل علاج PSMA بالأكتينيوم-225 معتمد؟
لا. فهو غير معتمد من الجهات التنظيمية الأمريكية أو الأوروبية ويُعطى وفق الأنظمة الوطنية الخاصة بالعلاجات غير المعتمدة أو داخل التجارب السريرية. واللوتيتيوم-177 PSMA هو الدواء الرابط المشع المعتمد.
ما مدى فعالية الأكتينيوم-225 PSMA؟
في 488 رجلًا تلقوا علاجات كثيرة سابقة، بلغ متوسط البقاء 15.5 شهرًا والبقاء دون تقدم المرض 7.9 أشهر. وهذه نتائج استرجاعية دون مجموعة مقارنة.
ما هي الأعراض الجانبية؟
جفاف الفم، لدى 68% بعد الدورة الأولى، هو الأكثر شيوعًا. وحدث فقر دم شديد لدى 13%، ونقص الصفيحات لدى 7%، وسمية كلوية لدى 5%.
هل يمكن أن يفيد بعد فشل اللوتيتيوم-177؟
نعم لدى كثير من المرضى. فثلث الرجال الـ 488 في السلسلة المجمّعة كانوا قد تلقوا اللوتيتيوم من قبل.
كم عدد الدورات التي تُعطى؟
يتلقى معظم المرضى من دورتين إلى أربع دورات، بفاصل ثمانية أسابيع، حسب الاستجابة والأعراض الجانبية.
هل يمكن لعائلتي أن ترافقني؟
نعم. يرتب مكتب المرضى الدوليين فندقًا لك ولمرافق واحد في كل دورة.
المراجع
Kratochwil C, Bruchertseifer F, Giesel FL, et al. 225Ac-PSMA-617 for PSMA-Targeted alpha-Radiation Therapy of Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Journal of Nuclear Medicine. 2016;57(12):1941-1944.
Sathekge MM, Lawal IO, Bal C, et al. Actinium-225-PSMA radioligand therapy of metastatic castration-resistant prostate cancer (WARMTH Act): a multicentre, retrospective study. Lancet Oncology. 2024;25(2):175-183.
Sartor O, de Bono J, Chi KN, et al. Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2021;385(12):1091-1103.
Hofman MS, Emmett L, Sandhu S, et al. [177Lu]Lu-PSMA-617 versus cabazitaxel in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (TheraP): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet. 2021;397(10276):797-804.
Abdel-Wahab M, Giammarile F, Carrara M, et al. Radiotherapy and theranostics: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncology. 2024;25(11):e545-e580.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذة المشاركة الدكتورة Çiğdem ÇINAR، العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل.
