الطب النووي

علاج PRRT - العلاج الإشعاعي بالنويدات الموجّه لمستقبلات الببتيد

علاج PRRT، أي العلاج الإشعاعي بالنويدات الموجّه لمستقبلات الببتيد، يُستخدم للأورام العصبية الصمّاوية المنتشرة، حيث يوصل إشعاع اللوتيشيوم-177 عبر مستقبلات السوماتوستاتين الموجودة على خلايا الورم باستخدام دواء Lu-177 DOTATATE (Lutathera). تُعطى أربع جرعات وريدية بفاصل ثمانية أسابيع بين كل جرعة والأخرى، بعد أن يؤكد تصوير PET بمادة Ga-68 DOTATATE وجود المستقبلات. يخطط فريق الطب النووي لدينا كل جلسة بالتنسيق مع إبر السوماتوستاتين الخاصة بك، ويتابع حالتك بعد عودتك إلى بلدك.

عن هذا القسم

الطب النووي

معظم الأورام العصبية الصمّاوية تحمل مستقبلات لهرمون السوماتوستاتين. ويستفيد علاج PRRT من هذه المستقبلات لإيصال الإشعاع إلى الورم من الداخل.

علاج PRRT، أي العلاج الإشعاعي بالنويدات الموجّه لمستقبلات الببتيد، يُستخدم للأورام العصبية الصمّاوية التي انتشرت أو التي لا يمكن استئصالها، وذلك بربط ببتيد شبيه بالسوماتوستاتين بمعدن اللوتيشيوم-177 المشع في دواء Lu-177 DOTATATE الذي يُسوَّق باسم Lutathera. يتوجه الببتيد إلى مستقبلات السوماتوستاتين على خلايا الورم، ويشعّ اللوتيشيوم هذه الخلايا خلال الأيام التالية. يتكون البرنامج العلاجي من أربع جرعات وريدية بفاصل ثمانية أسابيع. في تجربة NETTER-1 التي شملت أورام الأمعاء الوسطى العصبية الصمّاوية التي استمرت في النمو رغم العلاج المعتاد، بلغت نسبة المرضى الأحياء دون تقدم للمرض عند 20 شهرًا 65.2% في مجموعة PRRT مقابل 10.8% في مجموعة الأوكتريوتيد بجرعة عالية (Strosberg وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2017). وكعلاج أول لأورام الدرجة 2 و3، أطال العلاج متوسط البقاء دون تقدم المرض من 8.5 إلى 22.8 شهرًا (Singh وزملاؤه، Lancet، 2024). ويؤكد تصوير PET/CT بمادة Ga-68 DOTATATE أولًا وجود المستقبلات. تشرح هذه الصفحة كيف يعمل علاج PRRT، ومن هم المرشحون له، والفحص الذي يحدد المرشحين، ونتائج التجارب، وتفاصيل يوم العلاج، والآثار الجانبية، والاحتياطات في المنزل، والمتابعة، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج علاج PRRT في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

65.2

نسبة المرضى الأحياء دون تقدم للمرض عند 20 شهرًا مع علاج PRRT في أورام الأمعاء الوسطى، مقابل 10.8%

22.8

متوسط البقاء دون تقدم المرض بالأشهر مع PRRT كعلاج أول في أورام الدرجة 2 و3، مقابل 8.5 أشهر

جرعات وريدية في البرنامج العلاجي المعتاد، تُعطى بفاصل ثمانية أسابيع

مراجعة مجانية

لصور PET بمادة DOTATATE وتقرير الأنسجة (التشريح المرضي) من فريق الطب النووي لدينا

استشارة أولية مجانية

WhatsApp: +90 549 648 55 11 احصل على تقييم مجاني لملفك الطبي اتصل بنا

تعريف علاج PRRT

تنشأ الأورام العصبية الصمّاوية من خلايا منتجة للهرمونات موزعة في الجهاز الهضمي والبنكرياس والرئتين. معظم هذه الأورام بطيء النمو، وكثير منها يحمل أعدادًا كبيرة من مستقبلات السوماتوستاتين على سطحه. ويستفيد علاج PRRT من ذلك. فببتيد يحاكي السوماتوستاتين يحمل اللوتيشيوم-177 إلى المستقبلات، وإشعاع بيتا الصادر عنه، الذي لا يتجاوز مداه ملّيمترين تقريبًا، يتلف خلايا الورم من الداخل.

الدواء

يجمع دواء Lu-177 DOTATATE بين الببتيد أوكتريوتات، ومُخلِّب يُسمى DOTA يثبّت المعدن، واللوتيشيوم-177. وهو معتمد في أوروبا والولايات المتحدة للأورام العصبية الصمّاوية المعدية المعوية البنكرياسية.

الأورام التي تُعالج بـ PRRT
الورم	المنشأ	الدليل العلمي
ورم عصبي صمّاوي في الأمعاء الوسطى	الأمعاء الدقيقة، الزائدة الدودية، القولون الأيمن	تجربة عشوائية، NETTER-1
ورم عصبي صمّاوي في البنكرياس	البنكرياس	سلاسل حالات كبيرة، وشمله NETTER-2
أورام معدية معوية بنكرياسية من الدرجة 2 و3	الجهاز الهضمي والبنكرياس	تجربة عشوائية كعلاج أول، NETTER-2
السرطاوي الرئوي (الكارسينويد)، الورم الشبيه بالعقدة، ورم القواتم	الرئتان، النسيج العصبي	سلاسل حالات، مرضى مختارون

الطب النووي العلاجي التشخيصي (الثيرانوستيك)

المستقبل نفسه الذي يظهر في تصوير PET بمادة DOTATATE يصبح هدف العلاج. فما يظهر مضيئًا في الصورة هو ما سيصل إليه العلاج.

المرشحون للعلاج

المرشح المعتاد

مريض لديه ورم عصبي صمّاوي جيد التمايز انتشر أو لا يمكن استئصاله، وهو في طور النمو أو يسبب أعراضًا، ويظهر التقاطًا قويًا للمستقبلات في تصوير PET بمادة DOTATATE.

شروط العلاج بـ PRRT
الشرط	السبب	طريقة التحقق
ورم جيد التمايز من الدرجة 1 إلى 3	يحمل المستقبلات ويستجيب للعلاج	تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) مع Ki-67
التقاط قوي لمستقبلات السوماتوستاتين	الدواء يحتاج إلى هدف يرتبط به	PET/CT بمادة Ga-68 DOTATATE
وظائف كلى كافية	الدواء يُطرح عبر الكليتين	تحاليل الدم، وتصوير الكلى عند الحاجة
تعداد دم ووظائف كبد كافية	تحمّل نقي العظم والكبد	تحاليل الدم

السرطان العصبي الصمّاوي رديء التمايز، الذي يتصرف أقرب إلى السرطانات العدوانية الأخرى، يُعالج بالعلاج الكيميائي لا بـ PRRT.

يراجع مجلس أورام الغدد الصمّاوية العصبية كل حالة، ويوازن بين PRRT والجراحة والعلاجات الموجهة إلى الكبد وإبر نظائر السوماتوستاتين والأدوية الموجهة مثل إيفيروليموس وسونيتينيب والعلاج الكيميائي.

الفحص الذي يحدد المرشحين

يُظهر تصوير PET/CT بمادة Ga-68 DOTATATE أماكن مستقبلات السوماتوستاتين وعددها. والالتقاط الأقوى من الكبد الطبيعي يتنبأ بالاستفادة من علاج PRRT.

مقياس كرينينغ لالتقاط المستقبلات
الدرجة	الالتقاط مقارنة بالأعضاء الطبيعية	مدى الملاءمة
1	منخفض جدًا	غير ملائم
2	مساوٍ للكبد	على الحد الفاصل
3	أعلى من الكبد	ملائم
4	أعلى من الطحال أو الكليتين	الأكثر ملاءمة

ينبغي أن يُظهر كل ورم ذي حجم مؤثر التقاطًا قويًا. أما الكتلة الكبيرة التي لا تُظهر التقاطًا فستبقى بعيدة عن متناول العلاج، وهنا تتغير الخطة.

تصوير PET بمادة FDG في الأورام الأعلى درجة

في أورام الدرجة 2 و3، قد يُضاف تصوير PET بمادة FDG. فالبؤر التي تظهر مضيئة في FDG ومعتمة في DOTATATE تكون أكثر عدوانية وتحتاج إلى علاج آخر.

أهمية المستقبل

لا مستقبل، لا تأثير.

فعالية علاج PRRT مرتبطة تمامًا بمقدار الالتقاط الذي يحققه، ولهذا يحمل فحص الاختيار وزنًا كبيرًا. فالورم الذي تظهر كل بؤرة منه أكثر إضاءة من الكبد في تصوير PET بمادة DOTATATE يتلقى جرعة إشعاعية عالية مع تأثير ضئيل على الأنسجة السليمة، أما الورم ذو الالتقاط الضعيف أو غير المنتظم فيتلقى جرعة أقل من أن تفيد، ويتعرض المريض للآثار الجانبية دون فرصة كبيرة للاستفادة. وهذه الصورة الواحدة، إذا قرأها أطباء ذوو خبرة بعناية، تحدد من النتيجة أكثر من أي عامل آخر يمكن قياسه قبل العلاج.

ودرجة الورم مهمة أيضًا. فالأورام الأسرع نموًا تفقد مستقبلاتها مع الوقت.

النتائج في أورام الأمعاء الوسطى

أدى العلاج بـ Lu-Dotatate إلى بقاء أطول بشكل واضح دون تقدم المرض ومعدل استجابة أعلى بدرجة ذات دلالة مقارنة بالأوكتريوتيد LAR بجرعة عالية بين المرضى المصابين بأورام عصبية صمّاوية متقدمة في الأمعاء الوسطى (Strosberg وزملاؤه، 2017).

أظهر التحليل النهائي للبقاء متوسط بقاء إجمالي قدره 48.0 شهرًا مع علاج PRRT مقابل 36.3 شهرًا مع الأوكتريوتيد. ولم يصل الفرق البالغ 11.7 شهرًا إلى دلالة إحصائية، ويعود ذلك جزئيًا إلى أن كثيرًا من مرضى المجموعة الضابطة تلقوا PRRT لاحقًا، وقد اعتبر الباحثون هذا الفرق ذا أهمية سريرية (Strosberg وزملاؤه، Lancet Oncology، 2021).

NETTER-1، 229 مريضًا بأورام متقدمة في الأمعاء الوسطى
المؤشر	PRRT مع الأوكتريوتيد	أوكتريوتيد بجرعة عالية
أحياء دون تقدم للمرض عند 20 شهرًا	65.2%	10.8%
تراجع حجم الورم	18%	3%
متوسط البقاء الإجمالي، التحليل النهائي	48.0 شهرًا	36.3 شهرًا

PRRT كعلاج أول

أورام الدرجة 2 و3

الأورام ذات قيمة Ki-67 الأعلى، أي الأسرع في انقسام الخلايا، لها مسار أسوأ ولم يكن لها علاج أول معياري. وقد اختبرت تجربة NETTER-2 علاج PRRT عند التشخيص في هذه المجموعة.

أطال العلاج الأول بـ Lu-Dotatate مع الأوكتريوتيد LAR متوسط البقاء دون تقدم المرض بمقدار 14 شهرًا بدلالة إحصائية عند المرضى المصابين بأورام عصبية صمّاوية معدية معوية بنكرياسية متقدمة من الدرجة 2 أو 3 (Singh وزملاؤه، 2024).

NETTER-2، 226 مريضًا حديثي التشخيص
المؤشر	PRRT مع الأوكتريوتيد	أوكتريوتيد بجرعة عالية
متوسط البقاء دون تقدم المرض	22.8 شهرًا	8.5 أشهر
الوفيات المرتبطة بالعلاج	لا شيء	لا شيء

يُعد علاج PRRT اليوم خيارًا أولًا لهؤلاء المرضى عندما تُظهر أورامهم التقاطًا قويًا للمستقبلات.

قبل الجراحة

عند مرضى مختارين، يقلص علاج PRRT حجم الورم بما يكفي لإتاحة إجراء العملية، وهذا النهج لا يزال قيد الدراسة.

يوم العلاج

حماية الكليتين

يبدأ تسريب وريدي للأحماض الأمينية، الليسين والأرجينين، قبل الدواء بـ 30 دقيقة ويستمر نحو أربع ساعات. وهو يمنع الكليتين من الاحتفاظ بالببتيد المشع.

يُعطى دواء مضاد للغثيان أولًا، لأن الأحماض الأمينية تسبب الغثيان عند كثير من المرضى. أما دواء Lu-177 DOTATATE نفسه فيُسرَّب خلال نحو 30 دقيقة. ويبقى المريض في غرفة مُدرَّعة حتى ينخفض مستوى الإشعاع عن حد الخروج المسموح، وهو ما يستغرق من بضع ساعات إلى ليلة واحدة حسب الأنظمة الوطنية.

يُظهر تصوير يُجرى في اليوم التالي للتسريب أين وصل الدواء ويؤكد أنه بلغ الأورام.

الجدول الزمني

برنامج PRRT المعياري
الخطوة	التوقيت	ملاحظة
إيقاف نظير السوماتوستاتين طويل المفعول	4 أسابيع قبل كل جلسة	إبر قصيرة المفعول حتى 24 ساعة قبل العلاج
يوم التسريب	اليوم 1 من كل جلسة	الأحماض الأمينية ودواء Lu-177 DOTATATE
التصوير بعد العلاج	اليوم 2	الخروج مع الاحتياطات
تحاليل الدم	كل 2 إلى 4 أسابيع	تعداد الدم ووظائف الكلى والكبد
الجلسة التالية	بعد 8 أسابيع	أربع جلسات في المجموع

تُستأنف إبر الأوكتريوتيد أو اللانريوتيد طويلة المفعول بعد كل جلسة وتستمر بعد انتهاء البرنامج.

إبر نظائر السوماتوستاتين

معظم المرضى يتلقون بالفعل إبر الأوكتريوتيد أو اللانريوتيد، التي تضبط الأعراض الهرمونية وتبطئ نمو الورم. وهذه الأدوية تشغل المستقبلات نفسها التي يحتاجها علاج PRRT.

هل يجب أن أتوقف عن إبر الأوكتريوتيد أو اللانريوتيد؟

تُوقف الإبر طويلة المفعول نحو أربعة أسابيع قبل كل جلسة من PRRT، حتى تكون المستقبلات متاحة للدواء المشع. ويمكن للمرضى الذين يعانون من التوهج أو الإسهال بسبب متلازمة الكارسينويد استخدام إبر الأوكتريوتيد قصيرة المفعول حتى 24 ساعة قبل العلاج. أما الإبرة طويلة المفعول فتُعطى مرة أخرى في غضون يوم أو نحو ذلك بعد كل جلسة.

ينسق معنا طبيب الغدد الصمّاء أو طبيب الأورام الذي يعطيك الإبر في بلدك توقيت الجرعات، ونرسل جدولًا مكتوبًا لكل جلسة حتى لا يعتمد أي شيء على الذاكرة.

الحياة مع ورم عصبي صمّاوي

كثير من المرضى يعيشون مع هذا المرض سنوات. وبعضهم عقودًا.

تنمو الأورام العصبية الصمّاوية ببطء في معظم الحالات، وحتى مع الانتشار إلى الكبد يمكن للمرضى أن يعملوا ويعيشوا حياة كاملة لفترة طويلة. وهدف العلاج هو السيطرة، على الورم وعلى أعراض مثل التوهج والإسهال، لأطول مدة ممكنة، مع اختيار كل خطوة بحيث تبقى الخيارات اللاحقة متاحة. ويندرج علاج PRRT في هذه الخطة جنبًا إلى جنب مع الإبر والجراحة والعلاجات الموجهة إلى الكبد والأدوية الموجهة.

الآثار الجانبية

الغثيان والتقيؤ في يوم العلاج، وسببه في الغالب تسريب الأحماض الأمينية.
التعب وقلة الشهية لبضعة أيام.
خفة مؤقتة في الشعر عند بعض المرضى، دون تساقط كامل.

الآثار الجانبية وما يساعد على تخفيفها
الأثر الجانبي	مدى تكراره	ما يساعد
الغثيان والتقيؤ	شائع في يوم العلاج	دواء مضاد للغثيان قبل التسريب
انخفاض تعداد الدم	شديد عند أقلية صغيرة	تحاليل الدم، تأجيل الجرعة أو تقليلها
تغيرات في الكلى	نادر مع حماية الأحماض الأمينية	متابعة وظائف الكلى
اندفاع هرموني	غير شائع	أوكتريوتيد قصير المفعول وسوائل إضافية

في المتابعة طويلة الأمد لتجربة NETTER-1، أصيب 2% من المرضى المعالجين بـ PRRT بمتلازمة خلل التنسج النقوي، وهي اضطراب في نقي العظم، ولهذا تُتابع تعدادات الدم لسنوات.

الأزمة السرطاوية (أزمة الكارسينويد)

في حالات نادرة، يسبب إطلاق مفاجئ للهرمونات توهجًا وانخفاضًا في ضغط الدم وأزيزًا في التنفس أثناء العلاج أو بعده بقليل. وتُعالج فورًا بالأوكتريوتيد والسوائل، ويتلقى المرضى الأكثر عرضة لها جرعة إضافية من الأوكتريوتيد قبل العلاج.

الاحتياطات في المنزل

ينخفض نشاط اللوتيشيوم-177 الإشعاعي إلى النصف كل 6.7 أيام، ويخرج معظم الدواء من الجسم في البول خلال يومين. وخطوات بسيطة تكفي للحفاظ على سلامة أفراد الأسرة.

الأسبوع الأول

حافظ على مسافة من الأطفال والحوامل، ونم في سرير منفصل، واسحب ماء المرحاض مرتين. اشرب كثيرًا من السوائل وأفرِغ المثانة بشكل متكرر.

الاحتياطات المعتادة بعد كل جلسة
الاحتياط	المدة المعتادة	ملاحظة
المسافة عن الأطفال والحوامل	نحو أسبوع واحد	التواصل القصير لا مشكلة فيه
سرير منفصل	نحو أسبوع واحد	يختلف حسب الجرعة والأنظمة الوطنية
منع الحمل	عدة أشهر بعد الجلسة الأخيرة	للرجال والنساء

احمل بطاقة العلاج معك أثناء السفر، لأن بعض أجهزة الكشف في المطارات تلتقط النشاط الإشعاعي.

المتابعة وإعادة العلاج

المتابعة بعد علاج PRRT
الفحص	التوقيت	الهدف
تحاليل الدم	كل 2 إلى 4 أسابيع أثناء العلاج، ثم كل 3 أشهر	تعداد الدم ووظائف الكلى والكبد
الأشعة المقطعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي	بعد نحو 3 أشهر من الجلسة الأخيرة، ثم بشكل منتظم	حجم الورم
PET/CT بمادة DOTATATE	عند الحاجة	حالة المستقبلات قبل أي إعادة للعلاج

كثيرًا ما تتوقف الأورام عن النمو بدلًا من أن يتراجع حجمها بشكل كبير، واستقرار المرض نتيجة جيدة في الأورام العصبية الصمّاوية.

إعادة العلاج

عندما ينمو ورم استجاب جيدًا مرة أخرى بعد فترة طويلة، يمكن النظر في جلستين إضافيتين من PRRT، إذا سمح تعداد الدم ووظائف الكلى بذلك وكانت المستقبلات لا تزال موجودة.

يراجع مجلس الأورام كل صورة ويقدم المشورة بشأن الخطوة التالية.

للمرضى القادمين من الخارج

قبل السفر

مدة الإقامة والقدرة على السفر

تحتاج كل جلسة إلى ثلاثة إلى خمسة أيام في إسطنبول، لإجراء تحاليل الدم والتسريب والتصوير بعد العلاج ثم الخروج. ويمكن للمرضى السفر بعد الخروج مع حمل بطاقة الإشعاع. وأربع جلسات بفاصل ثمانية أسابيع تعني أربع رحلات قصيرة على مدى نحو سبعة أشهر.

أرسل تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) مع قيمة Ki-67، وتصويرًا حديثًا بـ PET/CT بمادة DOTATATE أو صوره، وتحاليل الدم، وملخصًا للعلاج الذي تلقيته حتى الآن. وإذا لم يكن تصوير PET قد أُجري، فنحن ننظمه عند وصولك. وبين الجلسات، تُجرى تحاليل الدم في بلدك وتُرسل إلينا.

منسق حالتك

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين كل الترتيبات من أول رسالة حتى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. يعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويوفر مترجمين للغات الأخرى، كما ينظم رسالة دعوة التأشيرة والنقل من المطار وإليه والمواصلات اليومية والإقامة قرب المستشفى. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، وغرفة للصلاة داخل المستشفى، وطبيبة عند الطلب حيثما يسمح جدول المناوبات.

التكلفة

ما يشمله عرض السعر

ما يشمله عرض سعر علاج PRRT
البند	مشمول	يُحسب بشكل منفصل
العلاج	دواء Lu-177 DOTATATE وتسريب الأحماض الأمينية والإقامة في الغرفة المُدرَّعة	ليالٍ إضافية لأسباب طبية
التصوير	التصوير بعد العلاج	PET/CT بمادة Ga-68 DOTATATE قبل البرنامج وبعده
الفحوصات والمراجعة	تحاليل الدم في أيام العلاج ومراجعة الطب النووي	إبر نظائر السوماتوستاتين

تُحدد تكلفة علاج PRRT لكل جلسة، والبرنامج المعياري يتضمن أربع جلسات.

قارن عروض السعر لنفس الدواء ونفس عدد الجلسات، واسأل هل يشمل العرض تصوير PET والتصوير بعد العلاج.

References

Strosberg J, El-Haddad G, Wolin E, et al. Phase 3 trial of 177Lu-Dotatate for midgut neuroendocrine tumors. N Engl J Med. 2017;376(2):125-135.
Strosberg JR, Caplin ME, Kunz PL, et al. 177Lu-Dotatate plus long-acting octreotide versus high-dose long-acting octreotide in patients with midgut neuroendocrine tumours (NETTER-1). Final overall survival and long-term safety results from an open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(12):1752-1763.
Singh S, Halperin D, Myrehaug S, et al. [177Lu]Lu-DOTA-TATE plus long-acting octreotide versus high-dose long-acting octreotide for the treatment of newly diagnosed, advanced grade 2-3, well-differentiated, gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours (NETTER-2). An open-label, randomised, phase 3 study. Lancet. 2024;403(10446):2807-2817.

ملاحظة المحرر

كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الدكتور Onur Aksoy، الأشعة، الطب التقليدي والتكميلي.

روجع طبيًا بواسطة

الدكتور Onur Aksoy

الأشعة، الطب التقليدي والتكميلي

علاجات ذات صلة

عرض الكل