علاج بيرتوزوماب - بيرجيتا

يحجب تراستوزوماب مستقبل HER2 من جهة، ويحجبه بيرتوزوماب من جهة أخرى، فلا تبقى لإشارة النمو أي منفذ. وعند إعطائهما معًا أضافا أكثر من 16 شهرًا إلى متوسط البقاء في سرطان الثدي المنتشر.

بيرتوزوماب، الذي يُسوَّق تجاريًا باسم بيرجيتا، هو جسم مضاد ثانٍ موجه ضد HER2 يُعطى دائمًا مع تراستوزوماب والعلاج الكيميائي، ولا يُعطى بمفرده أبدًا. فبينما يوقف تراستوزوماب إشارة المستقبل التي يرسلها بنفسه، يمنع بيرتوزوماب ارتباطه بالمستقبلات المجاورة له، وبذلك يغلق الاثنان مسار النمو بصورة أكمل من أي منهما وحده. في سرطان الثدي الإيجابي لـ HER2 الذي انتشر، رفعت إضافة بيرتوزوماب متوسط البقاء من 40.8 إلى 57.1 شهرًا، ورفعت نسبة البقاء عند ثماني سنوات من 23% إلى 37% (سوين وزملاؤه، Lancet Oncology، 2020). وقبل الجراحة، رفعت نسبة الاختفاء الكامل للسرطان في الثدي من 29.0% إلى 45.8% (جياني وزملاؤه، Lancet Oncology، 2012). وبعد الجراحة، تركزت الفائدة في المرضى الذين وصل السرطان إلى العقد اللمفية لديهم (فون مينكفيتز وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2017). تشرح هذه الصفحة كيف يعمل بيرتوزوماب، ومن يستفيد منه ومن لا يستفيد، واستخدامه قبل الجراحة وبعدها وفي المرض المنتشر، والإبرة المدمجة، والآثار الجانبية، وكيف ينظم المرضى القادمون من خارج تركيا علاجهم في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

ما هو بيرتوزوماب

نادرًا ما يعمل مستقبل HER2 وحده. فلكي يرسل إشارة النمو يرتبط بمستقبل آخر من العائلة نفسها، وأقواها مستقبل يسمى HER3، ويعمل الزوج بقوة أكبر من كل منهما منفردًا. يرتبط تراستوزوماب بجزء من HER2 ويحجب الإشارة التي يرسلها بنفسه. ويرتبط بيرتوزوماب بجزء مختلف، وهو الذراع التي يستخدمها HER2 للوصول إلى شركائه، فيمنع هذا الارتباط. وبوجود الجسمين المضادين على المستقبل، تفقد الخلية السرطانية الإشارة من كل اتجاه يستطيع الدواءان الوصول إليه.

غيّر العلاج الموجه ضد HER2 المسار الطبيعي لسرطان الثدي النقيلي الإيجابي لـ HER2، حيث أظهر الحجب المزدوج ببيرتوزوماب وتراستوزوماب مع دوسيتاكسيل نسبة بقاء إجمالي بلغت 37% عند ثماني سنوات (سوين وزملاؤه، 2020).

من يستفيد منه

سرطان الثدي الإيجابي لـ HER2، وفق الفحوص الموضحة في صفحة تراستوزوماب. وداخل هذه المجموعة تعتمد الفائدة على مقدار الخطورة التي يحملها السرطان، وتُقاس بحجم الورم وحالة العقد اللمفية والمستقبلات الهرمونية، وعندما يبدأ العلاج قبل الجراحة، بمقدار ما تنجح الدورات الأولى في إزالته من السرطان.

قبل الجراحة

1. من أربع إلى ست دورات، كل ثلاثة أسابيع. بيرتوزوماب وتراستوزوماب والعلاج الكيميائي، مع دواء من مجموعة التاكسان في المركز ومركب بلاتيني أو أنثراسيكلين في بعض الأنظمة العلاجية.
2. الجراحة، بعد ثلاثة إلى ستة أسابيع. استئصال الكتلة أو استئصال الثدي مع أخذ خزعة من العقدة اللمفية الخافرة، ويُخطط لها وفق الاستجابة الظاهرة في التصوير.
3. تقرير الأنسجة (التشريح المرضي). استجابة كاملة أو بقاء سرطان، وهذا ما يحدد العلاج لبقية السنة.

تعني الاستجابة المرضية الكاملة أن أخصائي التشريح المرضي لم يجد سرطانًا غازيًا في الثدي ولا في العقد اللمفية التي أُزيلت في الجراحة. والمرضى الذين يصلون إليها تكون خطورة النكس لديهم أقل من غيرهم.

بعد الجراحة

تبدو الأرقام صغيرة لأن النتائج المتوقعة مع تراستوزوماب وحده جيدة أصلًا، والدواء الذي يحسّن نتيجة ممتازة لا يستطيع أن يضيف سوى القليل بالقيمة المطلقة، مهما خفض الخطورة النسبية. فانخفاض النكس من 9.8 إلى 8.0 حالات لكل مئة امرأة لديها عقد لمفية مصابة يعني أن امرأة أو امرأتين من كل مئة تخضع للعلاج تتجنبان النكس عند ثلاث سنوات، والفرق يتسع مع مرور الوقت.

سرطان الثدي المنتشر

هذه هي الدراسة التي جعلت بيرتوزوماب علاجًا معياريًا، وهي الدراسة ذات أطول متابعة بين جميع توليفات HER2 في المرض المنتشر.

بلغ متوسط البقاء الإجمالي 57.1 شهرًا في مجموعة بيرتوزوماب و40.8 شهرًا في مجموعة الدواء الوهمي. وكان البقاء عند ثماني سنوات 37% مقابل 23%، بعد متابعة وسيطة تجاوزت ثماني سنوات (سوين وزملاؤه، 2020).

تسريب وريدي أم إبرة

تسريبان وريديان، أحدهما بعد الآخر.

إبرة واحدة للدواءين

يختلف توفر الإبرة المدمجة من بلد إلى آخر، وتحدد مراجعة الملف الطبي الشكل الذي يمكن إعطاؤه هنا وفي بلدك.

الآثار الجانبية

معظمها يتعلق بالجهاز الهضمي، وما عدا ذلك نادر.

• الإسهال، وهو الأثر الجانبي الخاص ببيرتوزوماب. خفيف عند معظم المرضى، وشديد عند نحو واحد من كل 10 خلال العلاج الكيميائي، ويقل كثيرًا بعد توقف العلاج الكيميائي.
• الطفح الجلدي وجفاف الجلد وتغيرات الأظافر، وهي خفيفة وتُعالج بالمراهم.
• تفاعلات التسريب مع الجرعة الأولى، مثل القشعريرة أو الحمى، ويمكن منعها بتبطيء معدل التسريب والتعامل معها في وحدة العلاج.
• الآثار الجانبية للعلاج الكيميائي، مثل انخفاض تعداد الدم وتساقط الشعر والاعتلال العصبي، وهي ترتبط بدواء التاكسان وليس بالأجسام المضادة.

القلب

الأمر أقل إثارة للقلق مما يتوقعه المرضى.

كانت حالات فشل القلب والوفاة القلبية وخلل وظيفة القلب غير شائعة في كلتا مجموعتي العلاج في الدراسة التي أجريت بعد الجراحة، وظهرت حالة جديدة واحدة من فشل القلب خلال ثماني سنوات من المتابعة في دراسة المرض المنتشر (فون مينكفيتز وزملاؤه، 2017. سوين وزملاؤه، 2020).

العلاج للمرضى القادمين من خارج تركيا

كيف تُنظَّم السنة العلاجية

أسئلة يستحق حلها قبل الجرعة الأولى

أربعة أسئلة.

أولها ما إذا كانت العقد اللمفية مصابة بالسرطان، لأن الجواب يحدد ما إذا كان بيرتوزوماب بعد الجراحة مبررًا أصلًا، والمريضة ذات الورم الصغير والعقد السليمة ينبغي أن تسمع أن تراستوزوماب وحده يكفيها تمامًا. وثانيها ما إذا كان العلاج سيبدأ قبل الجراحة، فهذا هو الموضع الذي يحقق فيه بيرتوزوماب أوضح فائدة. وثالثها الشكل الذي سيُستخدم، لأن الإبرة المدمجة تحوّل صباحًا كاملًا في وحدة العلاج اليومي إلى دقائق قليلة وتجعل متابعة العلاج في بلدك أو أثناء العمل أسهل بكثير. ورابعها كيف سيُدار الإسهال، لأنه الأثر الجانبي الذي يقطع الخطة العلاجية أكثر من غيره، والمريضة التي تخرج من الزيارة الأولى وفي حقيبتها لوبيراميد، ومعها قاعدة مكتوبة تحدد متى تتصل، ورقم يجيب في الليل، تكون قد حمت علاجها أكثر من أي خطوة أخرى. والمريضة التي تأتي بخطة أُعدت في مكان آخر وتسأل هذه الأسئلة الأربعة ستعرف سريعًا ما إذا كانت الخطة مناسبة لسرطانها.

الخطة الجيدة تصمد أمام هذه الأسئلة، والخطة الضعيفة لا تصمد.

التكلفة

رقم واحد لكل دورة، بعد مراجعة الملف الطبي.

تكلفة بيرتوزوماب أعلى من تراستوزوماب ولا يوجد له بديل حيوي مستخدم على نطاق واسع، لذلك يشكل الدواء معظم الرقم. قارن عروض الأسعار للشكل نفسه والبنود نفسها، واسأل ما إذا كان تصوير القلب كل ثلاثة أشهر مشمولًا فيها.