علاج بيمبروليزوماب - كيترودا

بعد خمس سنوات من بدء بيمبروليزوماب لسرطان الرئة النقيلي، كان 31.9% من المرضى على قيد الحياة. وبالعلاج الكيميائي كانت النسبة 16.3%.

هذه النتيجة، من أول دراسة علاج مناعي تصل إلى خمس سنوات من المتابعة، شملت مرضى تحمل أورامهم مستوى عاليًا من بروتين واحد هو PD-L1. بيمبروليزوماب لا يهاجم السرطان، بل يحرر الجهاز المناعي ليهاجمه، والدواء نفسه يُستخدم اليوم في سرطان الجلد الميلانيني وسرطان القولون والمثانة والكلية وعنق الرحم والرأس والعنق والمعدة والثدي في حالات محددة، مع فحوص تحدد من سيستفيد منه. أرسل لنا تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) ونتائج PD-L1 والفحوص الجزيئية والصور، وسيخبرك طبيب أورام إن كان بيمبروليزوماب هو علاجك وكيف يُنظَّم الكورس بين إسطنبول وبلدك.

أنواع السرطان التي يعالجها بيمبروليزوماب ونتائج الدراسات

سرطان الرئة

سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة هو المجال الذي تتوفر فيه أقوى الأدلة. وزعت دراسة KEYNOTE-024 عشوائيًا 305 مرضى لديهم مرض نقيلي ودرجة PD-L1 لا تقل عن 50% ولا توجد لديهم طفرة EGFR أو ALK، بين بيمبروليزوماب وحده والعلاج الكيميائي القائم على البلاتين. وكان متوسط البقاء 26.3 شهرًا مقابل 13.4، والبقاء بعد خمس سنوات 31.9% مقابل 16.3%، ومن بين 39 مريضًا أكملوا سنتين كاملتين من الدواء كان 82% منهم على قيد الحياة بعد خمس سنوات. أما المرضى الذين تكون درجة PD-L1 لديهم أقل، فقد أضافت دراسة KEYNOTE-189 بيمبروليزوماب إلى العلاج الكيميائي في 616 مريضًا بمرض غير حرشفي. وكان البقاء بعد سنة واحدة 69.2% مع العلاج المشترك و 49.4% مع العلاج الكيميائي وحده، في كل مستويات PD-L1. لذلك يخدم بيمبروليزوماب جميع حالات سرطان الرئة النقيلي ذي الخلايا غير الصغيرة التي لا تحمل طفرة محرِّكة، وحده حين يكون PD-L1 مرتفعًا، ومع العلاج الكيميائي حين لا يكون كذلك، ويُعطى كذلك لمدة سنة بعد الجراحة أو بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي في المراحل المبكرة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

طريقة إعطاء الكورس ومدته

1. الفحوص الأساسية. تحاليل دم للغدة الدرقية والكبد والكلية وسكر الدم وصورة الدم، وفحص لالتهاب الكبد B و C، والصور التي ستكون أساس المقارنة. ويُوضع قنيولا وريدية أو بورت تحت الجلد في الكورسات الطويلة.
2. التسريب. 200 ملليغرام في الوريد على مدى 30 دقيقة كل ثلاثة أسابيع، أو 400 ملليغرام كل ستة أسابيع. لا يحدث تساقط للشعر ولا حاجة إلى أدوية مضادة للغثيان قبل الجرعة. وتعود إلى مكان إقامتك في اليوم نفسه.
3. قبل كل جرعة. تحاليل دم ومراجعة للأعراض مع ممرضة الأورام، لأن معظم الآثار الجانبية تُكتشف في التحاليل أو في الأسئلة قبل أن يشعر بها المريض.
4. كل تسعة إلى اثني عشر أسبوعًا. تصوير مقطعي أو PET-CT لقياس الاستجابة. وظهور ورم يكبر في الصورة الأولى ثم يصغر في الثانية نمط معروف، ويُتخذ قرار الإيقاف بناء على المسار العام وعلى حالتك، لا بناء على صورة واحدة.
5. نهاية العلاج. سنتان، أي 35 دورة، في المرض النقيلي الذي يستمر في الاستجابة، أو سنة واحدة بعد الجراحة أو العلاج الكيميائي الإشعاعي، أو وقت أقرب إذا تقدم المرض أو إذا جعل أحد الآثار الجانبية الاستمرار غير آمن.

وحده أو مع العلاج الكيميائي

إعطاؤه وحده ممكن. فدرجة PD-L1 المرتفعة في سرطان الرئة، أو خلل إصلاح عدم التوافق في أي سرطان، تسمح بإعطاء بيمبروليزوماب بمفرده، وهذا يعفي المريض من العلاج الكيميائي تمامًا. أما الدرجة الأقل فتعني دمج الدواء مع العلاج الكيميائي في الدورات الأربع الأولى ثم الاستمرار به وحده، كما في KEYNOTE-189، أو دمجه مع علاج مناعي آخر أو أدوية موجَّهة في سرطانات الكلية والمثانة والرأس والعنق. والعلاج المشترك يحمل آثار النوعين معًا، والرد على ملفك يحدد البروتوكول والسبب وراءه.

مدة استمرار الفائدة

طول دوام الاستجابة هو ما يميز العلاج المناعي. في دراسة KEYNOTE-024 كان 82% من المرضى الذين أكملوا سنتين من بيمبروليزوماب على قيد الحياة بعد ثلاث سنوات، وفي KEYNOTE-006 كانت الاستجابة في الميلانوما مستمرة عند معظم المستجيبين وقت إعداد التقرير. وهذا لا يعني أن الجميع يستجيبون. فبين ثلث ونصف المرضى الذين تنتقيهم الفحوص يستجيبون، وعند الباقين يتقدم المرض خلال أشهر وتتغير الخطة.

الآثار الجانبية

الجهاز المناعي الذي يُحرَّر ضد الورم قد ينقلب على أي عضو سليم. وتسمى المشكلات الناتجة الأحداث الضائرة المرتبطة بالمناعة، وتختلف عن آثار العلاج الكيميائي في ثلاثة أمور. أولها التوقيت، فقد تظهر في أي لحظة، حتى بعد أشهر من الجرعة الأخيرة. والكورتيزون هو علاجها، لأنه يكبح الجهاز المناعي، والانتظار يزيدها سوءًا. ومعظمها خفيف وقابل للتراجع. وقليل منها يصبح خطيرًا إذا لم يُلاحظ.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما تفعله عند ظهور أي تغير

1. أبلغ فريق الأورام بأي عَرَض جديد في اليوم نفسه، مهما كان بسيطًا. فالمشكلة الخفيفة التي تُكتشف مبكرًا تبقى خفيفة.
2. لا تتناول الكورتيزون ولا توقف الدواء ولا تعيد بدءه من تلقاء نفسك. فدليل الجمعية الأمريكية لطب الأورام السريري يحدد، عضوًا بعضو، متى يستمر الدواء ومتى يتوقف مؤقتًا ومتى يتوقف نهائيًا.
3. احمل بطاقة تبين أنك تتلقى علاجًا مناعيًا، لأن الطبيب الذي لا يعرف ذلك قد يتعامل مع الإسهال كعدوى ومع التهاب الرئة المناعي كالتهاب رئوي جرثومي.
4. التزم بكل موعد لتحاليل الدم. فالغدة الدرقية والكبد والسكر تُراقب في الدم قبل أن تسبب أعراضًا.

من يحتاج إلى عناية إضافية

كُتب دليل ASCO لأن هذه الآثار الجانبية لا تتبع نمط العلاج الكيميائي وقد لا يتعرف عليها الطبيب العام. وهو يقضي عمومًا باستمرار الدواء مع مراقبة لصيقة في أحداث الدرجة الأولى، وإيقافه مؤقتًا في الدرجة الثانية حتى تهدأ، وفي الدرجة الثالثة أو الرابعة بإعطاء كورتيزون بجرعات عالية وإيقاف الدواء، نهائيًا في بعض الأعضاء. والمرضى الذين لديهم مرض مناعي ذاتي سابق يمكن علاجهم، بمشاركة الطبيب المختص بمرضهم وبقبول احتمال نشاط المرض مسبقًا. أما المرضى الذين يتناولون الكورتيزون لسبب آخر والمرضى الذين لديهم عضو مزروع والمرضى الذين عانوا سابقًا أحداثًا مناعية شديدة من دواء مشابه فهم الحالات التي يكون القرار فيها أصعب، والرد على ملف يذكر أيًا من ذلك سيوضح الأمر بصراحة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

1. تقرير الأنسجة (التشريح المرضي)، ونتائج PD-L1 وإصلاح عدم التوافق والحمل الطفري للورم والطفرات المحرِّكة إن كانت موجودة. وإن لم تكن موجودة فاذكر ذلك، لأن كتل الخزعة يمكن فحصها هنا.
2. صور تحديد المرحلة مع ملفات الصور، وتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ في سرطان الرئة والميلانوما.
3. كل علاج سرطاني تلقيته حتى الآن، مع التواريخ والاستجابة.
4. تحاليل الدم، ومنها الغدة الدرقية والكبد والكلية وفحوص التهاب الكبد.
5. أي مرض مناعي ذاتي أو زرع عضو أو استخدام طويل للكورتيزون، وكل دواء تتناوله.

العوامل المؤثرة في التكلفة

السعر يتبع الدواء.

كل عرض سعر يُحسب دورة بدورة. وجرعة 200 ملليغرام كل ثلاثة أسابيع وجرعة 400 ملليغرام كل ستة أسابيع تتساويان في التكلفة الشهرية، لذلك يقلل الجدول السداسي الأسابيع عدد الزيارات إلى النصف دون تغيير في فاتورة الدواء. والعلاج الكيميائي أو علاج مناعي ثانٍ يُعطى بالتوازي يضيف تكلفة دوائه ووقت وحدة العلاج النهارية. والفحوص التي تحدد الأهلية، أي التلوين المناعي النسيجي لـ PD-L1 وفحص إصلاح عدم التوافق واللوحة الجزيئية، بنود منفصلة حين تحتاج الخزعة إلى الفحص هنا، وكذلك صور تحديد المرحلة والصور كل تسعة إلى اثني عشر أسبوعًا.

تحاليل الدم قبل كل دورة والبورت وأي دخول للمستشفى بسبب أثر جانبي مناعي تُحتسب عند حدوثها، وكورس الكورتيزون لحدث خطير يعني في بعض الأحيان أسبوعًا في المستشفى. وعدد الدورات هو أكبر عامل غير معروف. فالمريض المستجيب قد يتلقى 35 دورة، وغير المستجيب أربع دورات. والعروض التي تنشرها مستشفيات في إسطنبول لبيمبروليزوماب تذكر سعرًا لكل دورة، وتشمل في بعض الأحيان الدورة الأولى مع PET-CT وتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ وتحاليل دم، وتترك الفندق وصور المتابعة خارج العرض.

قارن السعر لكل دورة. واسأل إن كانت فحوص الأهلية مشمولة. واسأل عن تكلفة دخول المستشفى بسبب أثر جانبي. ورقمك الخاص يأتي بعد المراجعة المجانية لملفك.

السفر والرعاية بين الدورات

يُخصَّص لك منسق واحد من فريق المرضى الدوليين من أول رسالة ويبقى معك طوال الكورس. ويعمل الفريق بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب الترجمة بلغات أخرى عند الطلب، ويحضر مترجم الاستشارة وتوصيات مجلس الأورام وكل مراجعة. وتُرسل رسالة دعوة تذكر اسم المستشفى وطبيب الأورام المعالج نحو عشرة أيام قبل السفر، وفي الكورسات التي تتطلب زيارات متكررة يُطلب لها صلاحية أطول. ويرتب مكتب المرضى الدوليين الاستقبال من المطار والفندق لك ولمرافقك والتنقل إلى وحدة العلاج النهارية. ولا يُنوَّم أحد من أجل التسريب نفسه. وغرف المرضى المنوَّمين تتضمن سريرًا للمرافق. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ويوجد مصلى في المبنى، ويُحال طلب طبيبة إلى القسم ويُلبى حيثما سمح جدول العمل بذلك.

الجراحة والعلاج الإشعاعي وطب الأورام في موقع واحد، لذلك فإن قرار مجلس الأورام الذي يجمع بيمبروليزوماب مع عملية أو مع كورس علاج إشعاعي لا يضطرك إلى الانتقال إلى مكان آخر.

بين الدورات يعود معظم المرضى إلى بلدهم، لذلك تكون مدة الإقامة في إسطنبول بضعة أيام لكل دورة.

الفاصل الزمني من ثلاثة أو ستة أسابيع يسمح بالعودة إلى الأسرة والعمل، مع إجراء تحاليل الدم في بلدك قبل الدورة التالية ببضعة أيام وإرسالها إلى المنسق الذي يبقى متاحًا على رقم WhatsApp نفسه طوال الوقت. ويمكنك السفر في أي وقت تشاء، فلا شيء في الكورس يمنع ذلك. وتُخطَّط المتابعة بعد عودتك إلى بلدك قبل مغادرتك. وأي عَرَض يظهر في بلدك يُعرض أولًا على طبيب محلي مع بطاقة العلاج المناعي الخاصة بك، ثم على المنسق، ليتمكن طبيب الأورام هنا من إبداء رأيه في إمكانية إعطاء الدورة التالية. والمرضى الذين لا يستطيعون السفر بشكل متكرر يقيمون في شقة قريبة من المستشفى لمجموعة من الدورات، والجدول كل ستة أسابيع يجعل هذه المدة أقصر.

أسئلة شائعة عن بيمبروليزوماب