علاج الدوالي

أفسح استئصال الوريد تحت التخدير العام الطريق لقسطرة تحت تخدير موضعي. وبعد خمس سنوات تتساوى نتائج الطريقتين.

يهدف العلاج إلى إغلاق الوريد المعطوب الذي يغذي الدوالي. ويحدث ذلك اليوم من الداخل، عبر قسطرة تُدخل إلى الوريد بتوجيه الموجات فوق الصوتية، باستخدام الحرارة أو الصمغ أو الرغوة، ويخرج المريض سيرًا على قدميه في الساعة نفسها. في دراسة CLASS، وُزّع 798 مريضًا في المملكة المتحدة عشوائيًا بين الاستئصال بالليزر والمعالجة بالرغوة المصلبة والجراحة، وبعد خمس سنوات كانت جودة الحياة جيدة بالقدر نفسه بعد الليزر وبعد الجراحة، وأسوأ بعد الرغوة. وفي تقرحات الساق، أدى إغلاق الوريد خلال أسبوعين إلى شفائها في مدة وسيطة بلغت 56 يومًا مقابل 82 يومًا مع الضغط وحده.

ما هي الدوالي وما الذي يغلقه العلاج

على الدم في أوردة الساق أن يصعد عائدًا إلى القلب ضد الجاذبية. وتمنع الصمامات أحادية الاتجاه داخل الأوردة رجوعه إلى الأسفل بين نبضة وأخرى. وعندما تفشل الصمامات في الوريد السطحي الطويل في الساق، أي الوريد الصافن الكبير على الجانب الداخلي للفخذ والساق أو الوريد الصافن الصغير خلف الركبة، يتجمع الدم، فيرتفع الضغط في الفروع الواقعة أسفله، وتتمدد هذه الفروع لتصبح أوردة بارزة متعقدة تُرى تحت الجلد. الأوردة البارزة هي العلامة. والوريد المتسرب فوقها هو المرض.

لذلك يبدأ كل علاج فعال بإغلاق الوريد الجذعي المتسرب، ثم يتعامل بعد ذلك مع الفروع الظاهرة. ولا تخسر الساق شيئًا بإغلاق الجذع. فالأوردة العميقة داخل العضلة تنقل أكثر من تسعة أعشار الدم وتتولى المهمة فورًا، ويرسم تصوير الدوبلكس قبل العلاج خريطة تبيّن أي جذع يتسرب، وأين يبدأ التسرب، وهل تلك الأوردة العميقة سليمة. ولا ينبغي لأحد أن يخطط للعلاج دون هذا التصوير.

يستغرق التصوير عشرين دقيقة ويغيّر كل ما يأتي بعده.

الجوارب الضاغطة تخفف، والإغلاق وحده يعالج

تخفف الجوارب الضاغطة الألم والتورم وهي النصيحة الأولى في كل مكان، واستخدمتها دراستا CLASS وEVRA للمقارنة. لكنها لا تفعل شيئًا للصمام الذي فشل، وتعود الأعراض في اليوم الذي يُخلع فيه الجراب.

العلاجات الأربعة

هناك أربع طرق لإغلاق الوريد الجذعي. ثلاث منها لا تحتاج إلى غرفة عمليات.

الاستئصال الحراري داخل الوريد، بالليزر أو بالترددات الراديوية

تدخل قسطرة رقيقة إلى الوريد عبر وخز بإبرة أسفل الركبة. وتصعد إلى أعلى الوريد بتوجيه الموجات فوق الصوتية ثم تعود ببطء بينما يسخّن طرفها جدار الوريد، فينكمش ويُغلق. ويُحقن سائل التخدير الموضعي حول الوريد على طوله كله قبل ذلك، لتخديره وحماية الجلد من الحرارة في الوقت نفسه. ولا يختلف الليزر عن الترددات الراديوية إلا في مصدر الطاقة وفي أمور يسيرة أخرى. وتضع الإرشادات في أوروبا والولايات المتحدة الاستئصال الحراري كخيار أول للوريد الجذعي المتسرب.

الصمغ (سيانوأكريلات)

يُحقن لاصق طبي عبر قسطرة بمقادير صغيرة على طول الوريد، الذي يُضغط من الخارج فيلتصق مغلقًا. لا حرارة هنا. ولذلك تسقط الحاجة إلى حقن التخدير حول الوريد، ولا تحتاج الساق إلى جراب ضاغط بعد ذلك. وتظهر عند نسبة صغيرة من المرضى تفاعل أحمر مصحوب بحكة على مسار الوريد في الأسابيع الأولى، وقد يثبت لدى قليلين وجود حساسية تجاه اللاصق، وهذا هو السبب الوحيد لتفضيل الحرارة لدى من لديه حساسيات متعددة.

المعالجة بالرغوة المصلبة

يُحقن دواء منظف يُخلط بالهواء ليصبح رغوة، داخل الوريد بتوجيه الموجات فوق الصوتية، فيعمل على إتلاف البطانة الداخلية فيتليّف الوريد ويُغلق. ولا يحتاج إلى قسطرة ولا إلى تخدير. وهو يعالج الأوردة المتعقدة التي لا تستطيع القسطرة المرور فيها، وهو الطريقة المعتادة لعلاج الفروع الظاهرة بعد إغلاق الجذع. أما كعلاج للجذع نفسه فإنه يفشل أكثر من الحرارة، وفي الدراسات احتاج إلى إعادة أكثر من غيره.

الجراحة

يقوم الربط والاستئصال على ربط الوريد عند أصل الفخذ وسحبه عبر شق ثانٍ قرب الركبة، تحت تخدير عام أو نصفي. وأقدم العلاجات لا يزال ناجحًا. وقد تساوت نتائجه بعد خمس سنوات مع الاستئصال بالليزر في أكبر دراسة، وهو ما فاجأ كثيرًا من الجراحين الذين توقعوا فوز القسطرة بوضوح. وقد أزاحت طرق القسطرة الجراحة لسببين. الشفاء يستغرق ساعات بدلًا من أيام. والكدمات أخف. ويبقى للجراحة موضع في الأوردة المتعقدة جدًا أو القريبة جدًا من الجلد بحيث لا تناسب القسطرة، وفي المرضى الذين فشل لديهم الاستئصال الحراري من قبل. وأي طريقة أُغلق بها الجذع، تُستأصل الفروع البارزة في الجلسة نفسها بالاستئصال الوريدي الدقيق، بخطافات صغيرة عبر شقوق بحجم ملّيمترين.

ما وجدته الدراسات

من يحتاج إلى علاج ومن يكفيه الجوارب الضاغطة

الأعراض وتلف الجلد هما ما يستوجب العلاج. أما الأوردة الظاهرة وحدها فلا تستوجبه إلا إذا رغب المريض في التخلص منها.

1. ألم أو ثقل أو حكة أو تشنجات ليلية أو تورم تخف مع رفع الساق وتزداد نحو المساء، في ساق يُظهر فيها التصوير وريدًا جذعيًا متسربًا.
2. تغيرات الجلد. التصبغ البني أو التصلب أو الإكزيما حول الكاحل تعني أن الضغط كان مرتفعًا لسنوات وأن التقرح هو المرحلة التالية. هؤلاء المرضى هم الأكثر استفادة ولا ينبغي لهم الانتظار.
3. تقرح وريدي مفتوح أو شُفي من قبل، حيث يسرّع إغلاق الوريد الشفاء ويقلل احتمال عودة التقرح إلى النصف.
4. نزف من وريد أو خثرة في وريد سطحي، وكلاهما سبب لإغلاق الجذع بعد أن تهدأ النوبة الحادة.
5. القلق الجمالي، بشرط أن يفهم المريض أن الأوردة العنكبوتية تُعالج بحقن دقيقة بعد التعامل مع أي تسرب في الجذع، وأن أوردة جديدة قد تظهر مع السنوات.

بعض الأشخاص ينبغي لهم الانتظار. وآخرون ينبغي لهم اختيار طريق مختلف. فوجود انسداد في وريد عميق على التصوير يجعل الأوردة السطحية الطريق الوحيد لعودة الدم، ويكون إغلاقها خطأ. والحمل يؤجل العلاج، لأن كثيرًا من الأوردة تتراجع بعد الولادة. ووجود خثرة حالية في الأوردة العميقة، أو سرطان غير معالج، أو عدم القدرة على المشي بعد الإجراء، كل منها يستوجب خطة مختلفة، أما المريض الذي يتناول مضادات التخثر فيُعالج مع استمرار الدواء، لأن الاستئصال الحراري لا يتطلب إيقافه.

يوم العلاج

المخاطر والآثار الجانبية

نادرًا ما يتبع هذه الإجراءات ضرر خطير. أما المضايقات البسيطة فتتبع معظمها.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

أيام الإقامة في إسطنبول والتكلفة والرحلة

مدة الإقامة وموعد السفر

تكفي ثلاثة إلى أربعة أيام لمدة الإقامة. اليوم الأول للاستشارة وتصوير الخريطة بالدوبلكس، واليوم الثاني لعلاج الساقين إذا لزم الأمر، وبعد يومين يفحص الجراح الساقين ويصور الأوردة العميقة ويسمح بالسفر. ولا تضع شركات الطيران قاعدة خاصة بعد إجراء بالقسطرة. وتتحمل الساق المعالجة الطيران جيدًا، مع لبس الجراب الضاغط واختيار مقعد على الممر والمشي كل ساعة. والبرامج المنشورة في إسطنبول تذكر المدة نفسها، ثلاثة إلى أربعة أيام، مع الخروج في اليوم نفسه.

العوامل المؤثرة في التكلفة والرحلة

عدد الساقين والأوردة الجذعية المعالجة هو ما يحدد معظم التكلفة. وقسطرات الترددات الراديوية والليزر أجهزة تُستخدم لمرة واحدة، والصمغ أعلى تكلفة لكل وريد من الحرارة، والرغوة أقلها تكلفة، ويشكل الباقي مدى الاستئصال الوريدي الدقيق، والتهدئة عند طلبها، والجوارب الضاغطة، وتصوير الدوبلكس قبل الإجراء وبعده. ومضادات التخثر والعلاج السابق يغيران الخطة. والبرامج المنشورة في إسطنبول تغطي الاستشارة والتصوير والإجراء لساق واحدة أو للساقين والجهاز والجوارب الضاغطة وفحص المتابعة ومترجمًا والتنقلات. أما الفندق وتذاكر الطيران فهي خارجها. ويأتي عرض السعر بعد مراجعة الجراح لصورك ولأي تصوير دوبلكس لديك، وهي مراجعة بلا تكلفة. ويتولى منسق واحد ملفك بالإنجليزية أو العربية أو الفرنسية أو الروسية أو الصربية أو الرومانية أو الإسبانية، أو عبر مترجم، ويرسل تأكيد الموعد ورسالة دعوة تحمل اسم المستشفى والطبيب المعالج قبل السفر بعشرة أيام، ويحجز الفندق والتنقلات. وتتسع أي تأشيرة قصيرة لهذه الزيارة. وتتوفر وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ومصلى، وطبيبة عند الطلب، والمرافق مُرحَّب به، وإن كان قليل من المرضى يحتاج إلى مرافق لإجراء يُنفَّذ تحت تخدير موضعي.

بعد العودة إلى بلدك

يبقى الجراب الضاغط ملبوسًا أسبوعًا إلى أسبوعين بعد الاستئصال الحراري أو الرغوة، نهارًا على الأقل. والمشي كل يوم هو التمرين الوحيد المطلوب. وبعد عودتك إلى بلدك، يسلّم ملف الخروج طبيبك المحلي تصوير الدوبلكس قبل الإجراء وبعده، وتقرير الإجراء بالطريقة المستخدمة والأوردة المعالجة، ورسالة بالإنجليزية، ويؤكد تصوير دوبلكس بعد ستة إلى اثني عشر أسبوعًا، يمكن لأي طبيب في بلدك إجراؤه، أن الجذع بقي مغلقًا. وتُعالج الأوردة المتبقية الصغيرة بالرغوة أو بحقن دقيقة في تلك الزيارة أو لاحقًا، في إسطنبول أو في بلدك. ويبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه. أما الأسئلة الطبية فتُوجَّه إلى الجراح المعالج. وضبط الوزن والمشي وتقليل ساعات الوقوف تقلل احتمال ظهور أوردة جديدة مع السنوات، وأي وريد متسرب جديد، إن ظهر، يُعالج بالطريقة نفسها.

أسئلة شائعة عن علاج الدوالي