علاج الارتجاع المعدي المريئي GERD - علاج حموضة المعدة

حبوب لمدى الحياة أم عملية جراحية؟ بعد خمس سنوات، يبقى 92% بحالة جيدة على الحبوب و85% بعد الجراحة.

مرض الارتجاع المعدي المريئي، ويُختصر بـ GERD، هو رجوع محتويات المعدة إلى المريء بتكرار يكفي لإحداث أعراض أو تلف. كلا العلاجين الرئيسيين فعّال. في دراسة LOTUS الأوروبية التي شملت 554 مريضًا ونُشرت في JAMA عام 2011، كان 92% من المتناولين لإيزوميبرازول و85% من الذين خضعوا لجراحة مضادة للارتجاع بالمنظار لا يزالون في حالة هدأة بعد خمس سنوات. الفرق أن كل خيار يفشل بطريقة مختلفة. ويجب أن يستند الاختيار بينهما إلى الفحوصات، وإلى العَرَض الذي يزعجك أكثر، وإلى الأعراض الجانبية التي تتحملها بسهولة أكبر.

ما هو الارتجاع المعدي المريئي

يحدث الارتجاع المعدي المريئي عندما يسمح الصمام في أسفل المريء بصعود محتويات المعدة إلى أعلى. ويسمي الأطباء هذه الحلقة العضلية العاصرة المريئية السفلية. ويزيد فتق الحجاب الحاجز من ضعف هذا الصمام، إذ ينزلق الجزء العلوي من المعدة عبر الحجاب الحاجز إلى الصدر. ويقدّر Ness-Jensen وزملاؤه نسبة البالغين المصابين في المجتمعات الغربية بما يصل إلى 30%. والحرقة والقلس، أي صعود طعم الحمض أو الطعام إلى الفم، هما العَرَضان النموذجيان، أما الكحة وبحة الصوت وألم الصدر وتآكل الأسنان فهي أعراض أقل نموذجية وتستجيب لعلاج الارتجاع بدرجة أقل ثباتًا.

معظم حالات الارتجاع مزعجة فقط، لكن بعضها يسبب تلفًا. فسنوات من التعرض للحمض قد تؤدي إلى التهاب في الغشاء المخاطي، وهو ما يسميه الأطباء التهاب المريء ويصنفونه من A إلى D، أو إلى تليف يضيّق المريء، أو إلى تحول الغشاء إلى مريء باريت. والأعراض المنذرة هي انحشار الطعام وفقدان الوزن والقيء الدموي والبراز الأسود وفقر الدم. وكل من تظهر لديه هذه الأعراض يحتاج إلى منظار قبل وضع أي خطة علاجية.

تغييرات نمط الحياة التي تم قياسها

تمتلئ المجلات بالنصائح حول الارتجاع، وقليل منها خضع للاختبار، لذلك قامت مراجعة منهجية أعدها Ness-Jensen وزملاؤه في Clinical Gastroenterology and Hepatology بفرز هذه النصائح. وتبين أن أربعة إجراءات تدعمها أدلة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

أما المنع الشامل للقهوة والشوكولاتة والحمضيات والطعام الحار فلم يدخل هذه القائمة. ويتبع دليل الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي لعام 2022، الذي أعده Katz وزملاؤه، نهجًا أبسط، وهو الامتناع عن طعام معين فقط إذا كان يُحدث أعراضك بصورة متكررة.

الأدوية

مثبطات مضخة البروتون

مثبطات مضخة البروتون، أو PPIs، مثل أوميبرازول وإيزوميبرازول وبانتوبرازول ولانسوبرازول، توقف مضخات الحمض في جدار المعدة وتبقى العلاج الدوائي الأكثر فعالية. ويوصي الدليل الأمريكي بثمانية أسابيع من الجرعة المعتادة مرة واحدة يوميًا للأعراض النموذجية. تناول الدواء قبل الطعام بـ 30 إلى 60 دقيقة. هذا التوقيت مهم، لأن الدواء يعمل على المضخات التي نشّطها الطعام للتو. أما تناول المثبط عند النوم والمعدة فارغة فيؤدي جزءًا بسيطًا من المطلوب. وبعد ثمانية أسابيع ينصح الدليل بمحاولة إيقاف الدواء أو تخفيضه إلى أقل جرعة تمنع الأعراض، مع استمرار العلاج لدى المصابين بالتهاب مريء شديد من الدرجة C أو D أو بمريء باريت. ويُحفظ استخدام الجرعة مرتين يوميًا للمرضى الذين تستمر أعراضهم على حبة واحدة، ومن المعقول تجربة التحويل إلى مثبط آخر مرة واحدة قبل الحكم بفشل العلاج. ومن يستخدمه لفترة طويلة ويتوقف فجأة قد يحدث لديه ارتداد حمضي لبضعة أسابيع، لذلك تُخفض الجرعة تدريجيًا.

هل هي آمنة لسنوات

ربطت دراسات رصدية الاستخدام الطويل لمثبطات مضخة البروتون بالكسور وأمراض الكلى والخَرَف والالتهاب الرئوي وغيرها، وأخافت العناوين الصحفية كثيرًا من المرضى فتركوا أدويتهم. ثم اختبرت دراسة عشوائية هذه الروابط. فقد وزّع Moayyedi وزملاؤه 17,598 شخصًا على بانتوبرازول 40 ملليغرامًا أو دواء وهمي ومتابعتهم لمدة وسيطها ثلاث سنوات، مع جمع بيانات عن كل تلك النتائج. والاختلاف الوحيد الذي بلغ دلالة إحصائية كان التهابات الأمعاء، بنسبة 1.4% مع بانتوبرازول مقابل 1.0% مع الدواء الوهمي. ولم يثبت أي ارتباط آخر. ونشرت مجلة Gastroenterology النتائج عام 2019.

أدوية أخرى

حاصرات مستقبلات H2 مثل فاموتيدين أضعف من مثبطات مضخة البروتون، كما يقل تأثيرها مع الاستخدام اليومي، لذلك تناسب الأعراض العارضة أو جرعة إضافية قبل النوم. أما الألجينات فتشكل طبقة هلامية تطفو فوق محتويات المعدة بعد الوجبة، وتفيد أكثر في القلس بعد الأكل وعند الاستلقاء. ومضادات الحموضة تعدل الحمض لمدة ساعة. ولا يشفي أي منها التهاب المريء.

أدوية تزيد الارتجاع سوءًا

مسكنات الألم المضادة للالتهاب، وبعض أدوية ضغط الدم من عائلة حاصرات قنوات الكالسيوم، والنترات، وبعض أدوية الربو، وعدة مضادات اكتئاب، كلها تُرخي الصمام أو تهيّج الغشاء المخاطي. أحضر قائمة كاملة بما تتناوله، فتغيير أحد هذه الأدوية قد يفيد أكثر من إضافة دواء للارتجاع.

عندما لا تنجح الحبوب، الفحوصات قبل أي جراحة

الحرقة التي تستمر رغم مثبط مضخة البروتون هي السبب الأكثر شيوعًا لسؤال المرضى عن الجراحة، وهي أيضًا الحالة التي تكون فيها الجراحة خاطئة في أغلب الأحيان. أخذ Spechler وزملاؤه 366 مريضًا أُحيلوا إلى عيادات متخصصة لهذه المشكلة بالتحديد، وأجروا لهم تقييمًا منهجيًا قبل توزيع أي منهم عشوائيًا. اثنان وأربعون منهم تخلصوا من الحرقة بمجرد تناول أوميبرازول بالطريقة الصحيحة، مرتين يوميًا قبل الوجبات، لمدة أسبوعين. وتسعة وتسعون كان لديهم حرقة وظيفية، وهي اضطراب في حساسية الألم لا يوجد فيه ارتجاع. وثلاثة وعشرون كان لديهم مرض مريئي آخر. وسبعون لم يكملوا الفحوصات، واستُثني 54 لأسباب أخرى. فتبقى 78 مريضًا. كانت حرقتهم ناتجة فعلًا عن الارتجاع ومقاومة فعلًا للحبوب، ونجحت بينهم عملية تثنية القاع بالمنظار في 67%، مقابل 28% مع العلاج الدوائي المكثف و12% مع مثبط مضخة البروتون والدواء الوهمي.

78 من 366

مرضى أُحيلوا بسبب حرقة لم تسيطر عليها الحبوب، وثبت بعد الفحوصات الكاملة أن الارتجاع هو السبب لديهم. أفادت الجراحة ثلثيهم، ولم تكن ستفيد أحدًا من أصحاب الحرقة الوظيفية وعددهم 99. Spechler وزملاؤه، N Engl J Med، 2019.

ثلاثة فحوصات تقوم بهذا الفرز. المنظار يبحث عن التهاب المريء والفتق وأمراض أخرى. ومراقبة الارتجاع، إما بمجس رقيق عبر الأنف لمدة 24 ساعة أو بكبسولة لاسلكية تُثبّت على الغشاء المخاطي حتى أربعة أيام، تقيس كمية الحمض التي تصل إلى المريء وما إذا كانت الأعراض تتزامن معه. وقياس الضغط المريئي يقيس انقباض المريء، كما يستثني الأكلازيا، وهو اضطراب يشبه الارتجاع وتزيده عملية تثنية القاع سوءًا.

العمليات الجراحية والإجراءات بالمنظار

تثنية القاع بالمنظار

يعمل الجراح عبر خمس شقوق صغيرة في البطن، فيعيد أي فتق إلى أسفل الحجاب الحاجز، ويضيّق الفتحة في الحجاب الحاجز بخياطتها، ويلف الجزء العلوي من المعدة حول المريء السفلي لإعادة بناء الصمام. وتستغرق العملية ساعة إلى ساعتين تحت التخدير العام. ويوصي Katz وزملاؤه بها، عندما يجريها جراح ذو خبرة، كخيار للمرضى الذين أُثبت ارتجاعهم بفحوصات موضوعية، وخصوصًا من لديهم التهاب مريء شديد أو فتق حجابي كبير أو قلس مزعج لا تؤثر فيه الحبوب.

لفّة كاملة أم جزئية

في تثنية القاع من نوع نيسن تُلف المعدة لفة كاملة بزاوية 360 درجة. أما توبيه فتلفها 270 درجة من الخلف. واللفة الجزئية تسبب صعوبة بلع أقل وانحصار غازات أقل، ويفضلها الجراحون عندما يُظهر قياس الضغط ضعفًا في المريء.

تعزيز العاصرة بالمغناطيس

يُوضع سوار من حُبيبات التيتانيوم المغناطيسية، يُباع باسم LINX، حول المريء السفلي بجراحة المنظار، وتتباعد الحُبيبات للسماح بمرور الطعام ثم تنغلق مرة أخرى. وهو مذكور في الدليل الأمريكي كبديل لتثنية القاع للمرضى الذين لديهم قلس ولم ينجح معهم العلاج الدوائي.

من لا يناسبه هذا الخيار

المرضى الذين لديهم فتق كبير أو التهاب مريء شديد أو ضعف في المريء على قياس الضغط أو حساسية من المعادن، وكل من يُحتمل أن يحتاج إلى تصوير بالرنين المغناطيسي عالي الحقل، لأن الأجهزة الأقدم تحدّ من ذلك.

الإجراءات عبر الفم

تثنية القاع عبر الفم بدون شقوق، والمعروفة بـ TIF، تبني صمامًا جزئيًا من الداخل بمدبّس يُدخل بالمنظار، ويقترحها واضعو الدليل لمرضى مختارين لديهم قلس أو حرقة وليس لديهم فتق أكبر من سنتيمترين ولا التهاب مريء شديد، ولا يرغبون في الجراحة. أما العلاج بالترددات الراديوية للصمام فلا يوصي به الدليل نفسه كإجراء مضاد للارتجاع.

المريض المصاب بالسمنة

في حالة الارتجاع لدى مريض مؤهل أيضًا لجراحة إنقاص الوزن، يشير الدليل إلى تحويل مسار المعدة الذي يعالج الحالتين، ويحذر من أن قص المعدة قد يزيد الارتجاع سوءًا.

الحبوب أم الجراحة بعد خمس سنوات

تبقى دراسة LOTUS أكبر مقارنة مباشرة بين الخيارين. فقد وزّع Galmiche وزملاؤه 554 مريضًا في 11 دولة أوروبية، وكلهم كانوا قد استجابوا لمثبط مضخة البروتون، إما على إيزوميبرازول مع تعديل الجرعة أو على جراحة موحدة بالمنظار، وتابعوهم خمس سنوات.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اقرأ الجدول بحسب العَرَض. تتفوق الجراحة بوضوح في القلس، إذ لا تفعل الحبوب له الكثير لأنها تغير حموضة ما يصعد وتترك كميته كما هي. وتتفوق الحبوب في البلع والانتفاخ والغازات. ولا يُعد أي من العلاجين شفاءً تامًا، وما تذكره مواقع كثيرة من أن أكثر من تسعة من كل عشرة مرضى يتركون أدويتهم نهائيًا ليس ما وجدته أفضل دراسة.

العملية والأسابيع التي تليها

تدور مرحلة التعافي بعد تثنية القاع حول الطعام.

1. قبل العملية. تحاليل دم وتخطيط قلب وتقييم تخدير ومراجعة لنتائج المنظار ومراقبة الارتجاع وقياس الضغط المريئي. وتُجرى أولًا أي فحوصات ناقصة.
2. يوم الجراحة. ساعة إلى ساعتين تحت التخدير العام. وتمشي في المساء نفسه.
3. في المستشفى. تذكر البرامج المنشورة في تركيا ليلة إلى ثلاث ليال. ويبدأ رشف الماء خلال ساعات وتتبعه السوائل الصافية.
4. الأسبوعان الأول والثاني. سوائل ومهروسات. فاللفة متورمة، والخبز والأرز واللحم سينحشر.
5. الأسبوع الثالث إلى السادس. طعام طري وحصص صغيرة وأكل بطيء. لا رفع لأوزان تزيد على عشرة كيلوغرامات، لأن الإجهاد قد يسحب اللفة إلى الصدر.
6. بعد ستة أسابيع. نظام غذائي طبيعي لمعظم الناس. وبعض صعوبة البلع في الأسابيع الأولى أمر متوقع ويزول مع انحسار التورم.

يمكن العودة إلى العمل المكتبي بعد أسبوع إلى أسبوعين.

مخاطر الجراحة المضادة للارتجاع

تُعد تثنية القاع بالمنظار عملية آمنة في أيدٍ خبيرة. وقد حدثت حالة وفاة واحدة في المجموعة الجراحية من دراسة LOTUS خلال خمس سنوات، ولم تُنسب إلى العلاج. والمخاطر الجراحية هي النزف والعدوى وإصابة المريء أو المعدة أو الطحال، وانخماص الرئة عند فتح غشاء الصدر، والتحول إلى عملية مفتوحة. وكل منها يحدث بصورة نادرة. أما المقايضات طويلة الأمد فهي شائعة، وهي أهم في اتخاذ القرار. فكثير من المرضى لا يستطيعون التجشؤ أو التقيؤ لأشهر بعد العملية، وقليل منهم لا يستعيد هذه القدرة. وصعوبة البلع التي تستمر أكثر من ثلاثة أشهر تُعالج بتوسيع اللفة ببالون أثناء المنظار، وقد ترتخي اللفة أو تنزلق إلى الصدر مع مرور السنوات فيعود الارتجاع ويحتاج عدد قليل من المرضى إلى عملية ثانية أصعب. وبعد خمس سنوات، احتاج ما يقدر بـ 15% من المرضى الذين خضعوا للجراحة في LOTUS إلى أدوية مثبطة للحمض مرة أخرى.

11% و40% و57%

نسب المرضى الذين لديهم صعوبة بلع وانتفاخ وغازات بعد خمس سنوات من الجراحة المضادة للارتجاع بالمنظار في دراسة LOTUS. ومع إيزوميبرازول كانت الأرقام 5 و28 و40%.

تنظيم العلاج من الخارج

مدة الإقامة وموعد السفر

تحتاج زيارة الفحوصات إلى ثلاثة أو أربعة أيام عمل، تغطي الاستشارة والمنظار ومراقبة الارتجاع لمدة 24 ساعة وقياس الضغط المريئي ومناقشة النتائج. وبالنسبة للجراحة، تنشر المستشفيات التركية ووكالات السفر الطبي ليلة إلى ثلاث ليال في المستشفى يتبعها خمسة إلى سبعة أيام إضافية في المنطقة قبل السفر والعودة إلى بلدك، والرقم الثاني هو المهم. فمعظم المشكلات المبكرة، من لفة ضيقة جدًا إلى تسرب، تظهر خلال الأسبوع الأول. وامشِ في ممر الطائرة أثناء الرحلة والتزم بالسوائل.

زيارة واحدة أم زيارتان

يمكن إنجاز الأمرين في رحلة واحدة من عشرة إلى اثني عشر يومًا إذا أكدت الفحوصات ما يشير إليه التاريخ المرضي. وكثيرًا ما لا تؤكده. فالمريض الذي لا تُظهر مراقبته أي ارتجاع يعود إلى بلده بتشخيص مختلف وعلاج مختلف، وهذه النتيجة، مهما كانت غير مريحة، تعني أن الفحوصات أدت وظيفتها.

التكلفة والرحلة

تكلفة الأدوية منخفضة في كل مكان، لذلك فإن الأرقام المهمة هي تكلفة الفحوصات وتكلفة الجراحة. وتعتمد الفحوصات على الدراسات التي لا تزال مطلوبة، وكبسولة الحموضة اللاسلكية أعلى تكلفة من المجس الأنفي. أما الجراحة فتعتمد على نوع الإجراء، لأن الحلقة المغناطيسية غرسة مكلفة بينما لا تستخدم تثنية القاع أي غرسة، وعلى حجم أي فتق وما إذا استُخدمت شبكة، وعلى عدد ليالي المستشفى، وعلى حالتك الصحية من خلال خطة التخدير. والبرامج المنشورة في إسطنبول تشمل العملية وليلة أو ليلتين والفحوصات قبل الجراحة والمنظار والمواصلات وأحيانًا ليالي الفندق، ولا تشمل تذاكر الطيران ومراقبة الارتجاع وقياس الضغط المريئي والليالي الإضافية وعلاج أي مضاعفة. ويتولى منسق في مكتب المرضى الدوليين متابعة الحالة بالإنجليزية أو العربية أو الفرنسية أو الروسية أو الصربية أو الرومانية أو الإسبانية، أو عن طريق مترجم، ويرسل تأكيد الموعد ورسالة دعوة تذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج عشرة أيام قبل السفر. ويوجد سرير مرافق في كل غرفة مرضى. ويجهّز المطبخ مراحل النظام الغذائي السائل والمهروس بخيارات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، كما يوجد مصلى في المبنى، ويمكن طلب طبيبة عند أول تواصل.

أرسل التقارير أولًا، لأن أي رقم يُذكر بدونها مجرد تخمين، وقراءتها لا تكلفك شيئًا.

بعد العودة إلى بلدك

تسافر وأنت تحمل تقرير العملية ونتائج الفحوصات وخطة غذائية متدرجة لستة أسابيع وقائمة بالأدوية التي توقفها والتي تستمر بها ورسالة بالإنجليزية لطبيبك. وبعد عودتك إلى بلدك يبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه. والأسئلة عن الطعام أو الأدوية تُحوَّل إلى الفريق الجراحي.

راجع الطبيب في اليوم نفسه

الحمى، أو ازدياد ألم البطن أو الصدر، أو تكرار محاولات التقيؤ، أو عدم القدرة على بلع السوائل أو اللعاب، أو تورم مؤلم في الساق، أو ضيق النفس. فانحشار الطعام قليلًا في الأسابيع الأولى أمر متوقع، أما عدم نزول السوائل فهو حالة طارئة.

المرضى الذين يستمرون على الحبوب يحتاجون إلى متابعة أيضًا. وعلى طبيبك مراجعة الجرعة مرة كل سنة وتجربة جرعة أقل.

أسئلة شائعة عن علاج الارتجاع المعدي المريئي GERD وعلاج حموضة المعدة