خزعة موجهة بالموجات فوق الصوتية داخل القصبات EBUS
لا يستطيع تصوير PET التمييز بين عقدة لمفية التهبت بسبب التدخين وأخرى تحتوي على خلايا سرطانية، وهذا الفرق هو الذي يحدد ما إذا كان سرطان الرئة قابلًا للجراحة. يحسم EBUS الأمر بإبرة تمر عبر جدار المجرى الهوائي، تحت التخدير الوريدي، ودون أي شق جراحي. تعرّف على ما أظهرته الدراسات، وما تعنيه النتيجة السلبية، وكيف تخطط لإقامة ثلاث ليالٍ أو أسبوع في إسطنبول.
عن هذا القسم
العقد اللمفية المجاورة للقصبة الهوائية هي التي تحدد ما إذا كان سرطان الرئة قابلًا للجراحة. يأخذ EBUS عينات منها عبر جدار المجرى الهوائي، دون أي شق جراحي، في أقل من ساعة.
كان الوصول إلى هذه العقد يتطلب في السابق عملية جراحية تحت عظم القص. وفي تجربة عشوائية شملت 241 مريضًا في أربعة مراكز أوروبية، أدى البدء بأخذ العينات بالإبرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية إلى كشف انتشار عقدي أكثر مما كشفه تحديد المرحلة الجراحي وحده، وخفّض عمليات الصدر غير الضرورية من 18% إلى 7%. وفي 1,299 مريضًا شملتهم إحدى عشرة دراسة، لم تكن النتيجة الإيجابية خاطئة إلا في حالات تكاد لا تُذكر. أرسل لنا تقارير وصور التصوير المقطعي وPET، وسيخبرك طبيب الصدر ما إذا كان EBUS هو الفحص الأول المناسب لحالتك وما الذي سيحسمه.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| خزعة بالإبرة موجهة بـ EBUS | EUS عبر المريء | تنظير المنصف | إبرة موجهة بالتصوير المقطعي عبر جدار الصدر | |
|---|---|---|---|---|
| الطريقة | منظار قصبات بطرف يحمل مسبار موجات فوق صوتية، يُدخل عبر الفم إلى القصبة الهوائية. تمر الإبرة عبر جدار المجرى الهوائي. | منظار يُدخل إلى المريء. تمر الإبرة عبر جدار المريء. | شق صغير أعلى عظم القص، ومنظار يُمرر إلى الأسفل أمام القصبة الهوائية تحت التخدير العام. | إبرة تمر عبر الجلد بتوجيه من التصوير المقطعي. |
| المناطق التي تصل إليها | العقد المجاورة للقصبة الهوائية وعند تشعباتها، والكتل الملاصقة للمجاري الهوائية. | العقد الواقعة خلف القصبة الهوائية وأسفلها، والغدة الكظرية اليسرى. | العقد الواقعة أمام القصبة الهوائية وبجانبها. | الكتل المحيطية وعدد قليل من مجموعات العقد. |
| التخدير | تخدير وريدي، أو تخدير عام في بعض الوحدات. | تخدير وريدي. | تخدير عام. | تخدير موضعي. |
| الشق الجراحي | لا يوجد. | لا يوجد. | نعم. | لا يوجد. |
| الخروج في اليوم نفسه | نعم. | نعم. | أحيانًا، وغالبًا مع ليلة واحدة في المستشفى. | نعم. |
| المضاعفات الخطيرة | 1.2% في مسح شمل 7,345 إجراءً. | نادرة. | نسبة تصل إلى بضعة بالمئة، وتشمل إصابة الأعصاب والأوعية. | انكماش الرئة (استرواح الصدر) في نسبة كبيرة من الحالات. |
أهمية العقد اللمفية في قرار العلاج
يُحدَّد مرحلة سرطان الرئة مرتين. المرة الأولى اعتمادًا على الصور الشعاعية، والثانية اعتمادًا على النسيج، وبالنسبة لعقد المنصف، أي الحيز الواقع بين الرئتين والذي يحتوي القصبة الهوائية والقلب والأوعية الكبيرة، فلا يُعتد إلا بالنسيج. فتصوير PET يُظهر العقد التي تحتوي خلايا سرطانية، ويُظهر كذلك العقد التي التهبت بسبب عدوى أو تدخين أو الساركويد. والتصوير المقطعي يقيس حجمها ويفوته السرطان الموجود في عقد ذات حجم طبيعي. ولا ينبغي لأي مريض أن يُفتح صدره، أو أن تُرفض له الجراحة، بناءً على صورة شعاعية وحدها.
هذا المبدأ هو سبب وجود EBUS من الأساس.
وهو يجيب على ثلاثة أسئلة مختلفة، بحسب سبب إحالة المريض إليه.
- التشخيص وتحديد النوع الفرعي. يمكن أخذ عينة من كتلة ملاصقة لمجرى هوائي، أو من عقدة وصل إليها السرطان من كتلة في مكان آخر من الرئة، دون إدخال إبرة عبر جدار الصدر. وتكفي العينة للتشخيص وتحديد النوع الفرعي وإجراء الفحوص الجزيئية التي تحدد العلاج الدوائي.
- تحديد المرحلة العقدية لسرطان معروف. السرطان المحصور في الرئة يُعالج بالجراحة أو بالعلاج الإشعاعي التجسيمي. والسرطان الموجود في عقد المنصف يُعالج أولًا بالعلاج الكيميائي الإشعاعي أو بالأدوية، والعملية التي تتجاهل العقد هي عملية لم يكن المريض بحاجة إليها.
- الأسباب الحميدة لتضخم العقد. لتضخم العقد في الصدر أسباب حميدة، وأهمها الساركويد والسل واللمفوما، ويصل EBUS إليها ليقدّم تشخيصًا كان يتطلب جراحة في السابق.
نتائج الدراسات
الساركويد والأمراض الحميدة الأخرى
معنى النتيجة السلبية
النتيجة الإيجابية لـ EBUS موثوقة.
أما النتيجة السلبية فلا يُعتمد عليها إلا إذا توافقت معها الصور الشعاعية. فمع حساسية تبلغ 93%، يُفوَّت نحو نقيلة عقدية واحدة من كل أربع عشرة في أول عملية لأخذ العينات، وعندما يظل تصوير PET يُظهر عقدة متوهجة، فإن الإجابة الواردة في الأدلة الإرشادية هي إجراء فحص ثانٍ، سواء EUS عبر المريء في الجلسة نفسها أو تنظير المنصف بعد ذلك. وهذا بالضبط ما فعلته دراسة ASTER، وهو سبب وصولها إلى 94%. والوحدة التي تعتبر نتيجة EBUS السلبية نهاية الطريق بينما تقول الصورة الشعاعية غير ذلك تكون قد تجاوزت الخطوة التي أثبتتها تلك التجربة.
أدت استراتيجية تحديد المرحلة التي تجمع بين التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار وتحديد المرحلة جراحيًا، بالمقارنة مع تحديد المرحلة جراحيًا وحده، إلى حساسية أعلى في كشف النقائل العقدية في المنصف وإلى عدد أقل من عمليات فتح الصدر غير الضرورية.خلاصة دراسة ASTER، JAMA، 2010
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| التوقيت | المطلوب منك |
|---|---|
| مع رسالتك الأولى | أرسل تقارير التصوير المقطعي وPET-CT مع الصور، وأي تقرير تنظير قصبات أو خزعة، وقائمة كاملة بالأدوية مع تحديد مضادات التخثر، وملاحظة عن أي مرض رئوي أو قلبي أو جراحة صدرية سابقة. |
| من خمسة إلى سبعة أيام قبل الإجراء | تُوقف مضادات التخثر ومضادات الصفيحات أو تُستمر وفق خطة مكتوبة متفق عليها مع الطبيب الذي وصفها. ويُستمر الأسبرين وحده. ويُجرى فحص للتخثر وتحليل لصورة الدم. |
| مساء اليوم السابق | تناول طعامك بصورة طبيعية. وامتنع عن الطعام بعد منتصف الليل. |
| صباح يوم الإجراء | سوائل صافية حتى ساعتين قبل الموعد. أدوية الاستنشاق المعتادة وأقراص القلب مع رشفة ماء. وأدوية السكري حسب التوجيهات. واحضر مع مرافق، فلا يمكنك قيادة السيارة أو السفر وحدك بعد التخدير الوريدي. |
EBUS أو EUS أو كلاهما في جلسة واحدة
يوم الإجراء
خصّص نصف يوم لهذا الموعد.
تقيس الممرضة ضغط الدم والنبض ونسبة الأكسجين، وتضع قنية وريدية، ويستعرض الطبيب معك نموذج الموافقة بحضور المترجم. ثم يُمرَّر المنظار، وهو أغلظ قليلًا من منظار القصبات المعتاد، عبر الفم وإلى القصبة الهوائية. ويُضغط طرف الموجات فوق الصوتية على جدار المجرى الهوائي عند كل مجموعة من العقد، فتظهر العقدة على الشاشة مع الأوعية المجاورة لها بالألوان لكي تتجنبها الإبرة. وتعبر الإبرة الجدار إلى داخل العقدة وتُحرّك ذهابًا وإيابًا نحو اثنتي عشرة مرة، وتُؤخذ من كل عقدة ثلاث أو أربع عينات. وتُؤخذ العقد بترتيب ثابت، فتبدأ بالأبعد عن الورم، حتى لا تنقل الإبرة التي دخلت عقدة سرطانية خلايا إلى عقدة سليمة. ويستغرق معظم الفحوص من عشرين إلى أربعين دقيقة.
وتستغرق مرحلة الإفاقة ساعة أو ساعتين. ومن المتوقع حدوث التهاب في الحلق وقليل من الدم في البلغم لمدة يوم، ويجب عدم شرب أي سائل ساخن حتى يزول تخدير الحلق.
التخدير
هناك مسارَان للتخدير.
يُجرى EBUS تحت التخدير الوريدي، أو تحت التخدير العام مع أنبوب تنفس أو قناع حنجري، ويعتمد الاختيار على الممارسة المتبعة في الوحدة وعلى حالة رئتيك وقلبك. وفي المستشفيات التركية يحضر طبيب تخدير في كلتا الحالتين. وقراءة سريعة للعينة في الموقع على يد أخصائي خلايا، حيث تتوفر هذه الخدمة في الوحدة، تُخبر الطبيب أثناء الإجراء ما إذا كانت كل عقدة قد أعطت عددًا كافيًا من الخلايا، وهذا يقصّر مدة الفحص ويقلل عدد مرات إدخال الإبرة.
المخاطر المحتملة
الأرقام
أجرت الجمعية اليابانية لتنظير الجهاز التنفسي مسحًا لكل وحدة عضو في البلاد وأحصت مضاعفات 7,345 إجراء EBUS على مدى ثمانية عشر شهرًا.
وقعت تسعون مضاعفة، أي بمعدل 1.23%.
تصدّر النزف القائمة بـ 50 حالة، أي 0.68%، وكان بسيطًا في جميع الحالات تقريبًا. وحدثت عدوى لدى 14 مريضًا، أي 0.19%، سبعة منهم بعدوى في المنصف، وهي المضاعفة الخطيرة لهذا الإجراء، وهي السبب في المعالجة الفورية لأي كيس أُخذت منه عينة أو أي مريض تظهر عليه حمى بعد الإجراء. وأُصيب مريضان بانكماش الرئة. وتعرّض أربعة لحدث مهدد للحياة. وتوفي مريض واحد بسبب سكتة دماغية، أي بمعدل 0.01%. كما تعرّضت المناظير للتلف في 1.3% من الإجراءات، على حساب الوحدة الطبية.
وتأتي هذه الأرقام من جميع الوحدات، الخبيرة والحديثة معًا، وهذا ما دفع المؤلفين إلى الدعوة لمزيد من التدريب. أما في الدراسات المذكورة أعلاه، التي أُجريت في مراكز خبيرة، فكانت المضاعفات الخطيرة أقل من ذلك، مضاعفتان في 1,299 إجراءً في التحليل التلوي، وهذا هو الفرق الذي تصنعه اليد المتمرسة، وهو السبب الذي يجعل من المهم أن تسأل عن عدد هذه الإجراءات التي تنفذها الوحدة سنويًا.
والحمى أو ألم الصدر أو ضيق النفس أو سعال دم يتجاوز الخطوط البسيطة في الأيام التالية للإجراء تستلزم تقييمًا في اليوم نفسه. وهنا يعني ذلك مراجعة المستشفى. وفي بلدك يعني مراجعة قسم الطوارئ المحلي، مع إحضار تقرير الإجراء معك، لأن عدوى المنصف تُعالج بالمضادات الحيوية الوريدية وبالتصريف في بعض الحالات، ولا تحتمل التأجيل.
مدة الإقامة في إسطنبول
- اليوم الأول. استشارة مع طبيب الصدر، ومراجعة الصور، وتصوير PET-CT إذا لم يُجرَ من قبل أو إذا مضى على آخر تصوير أكثر من ستة أسابيع، وتحاليل الدم، واختبارات وظائف الرئة.
- اليوم الثاني. الإجراء في الصباح، ثم الإفاقة، والخروج إلى الفندق بعد الظهر.
- اليوم الثالث. يوم راحة. والسفر آمن من هذا اليوم فصاعدًا، ويؤكد الطبيب ذلك في مراجعة قصيرة.
- من اليوم الرابع إلى السابع. تصل نتائج الخلايا والنسيج، ثم الفحوص المناعية والجزيئية في حال وجود سرطان. والبقاء حتى وصولها يتيح أن يلتقي بك مجلس الأورام في المدينة وأن تُوضع خطة العلاج وجهًا لوجه.
النتائج والخطوة التالية
ثلاث ليالٍ تكفي للإجراء. والأسبوع يكفي للحصول على الإجابة.
القراءة الأولى، أي وجود سرطان أو عدمه، تستغرق يومين إلى ثلاثة أيام عمل، أما تحديد النوع الفرعي والفحوص الجزيئية فتستغرق أيامًا إضافية. والمريض الذي ينوي العلاج في بلده يمكنه السفر في اليوم الثالث واستلام التقرير بالبريد الإلكتروني وعبر WhatsApp، مع تسليم الشرائح والقوالب عند الطلب. أما المريض الذي ينوي العلاج هنا فالأفضل أن يبقى أسبوعًا، لأن النتيجة تحدد الاختيار بين الجراحة والعلاج الإشعاعي التجسيمي والعلاج الكيميائي الإشعاعي والعلاج الدوائي، والأربعة كلها متوفرة في الموقع نفسه، فيستطيع مجلس الأورام الذي يقرأ التقرير أن يحدد موعد العلاج في عصر اليوم نفسه.
العوامل المؤثرة في التكلفة وتفاصيل الرحلة
فحوص الأنسجة هي أكثر ما يتغير. فإجراء EBUS نفسه يُحسب كإجراء واحد، وما يُجرى على العينات بعده هو الذي يحدد بقية التكلفة. فكل مجموعة عقد تُؤخذ منها عينة تضيف مرات إدخال للإبرة ووعاء عينة. والقراءة السريعة في الموقع تضيف أجر أخصائي الخلايا. وقوالب الخلايا والصبغات المناعية واللوحة الجزيئية في حالة السرطان يضيف كل منها إلى الفاتورة، ويمكن أن تكون اللوحة الجزيئية أكبر بند منفرد، لأنها تحدد الدواء الموجه أو العلاج المناعي المستخدم. والجلسة المدمجة بين EBUS وEUS تكلف أكثر من EBUS وحده. والتخدير العام يكلف أكثر. وتصوير PET-CT المعاد لأجل التخطيط واختبارات وظائف الرئة بنود منفصلة. وحالتك الصحية تؤثر في الرقم أيضًا، لأن مضادات التخثر وأمراض القلب أو الرئة والسكري يضيف كل منها فحوصًا قبل التخدير. والباقات المعلنة لتنظير القصبات مع الخزعة في إسطنبول تشمل الاستشارة والإجراء والتخدير والمواصلات، مع ليلة في المستشفى في بعضها وعدد من ليالي الفندق في غيرها، وهي قليلًا ما توضح ما إذا كانت اللوحة الجزيئية داخلة في الرقم.
اسأل هذا السؤال أولًا.
ويأتي الرقم الخاص بحالتك بعد المراجعة المجانية لصورك الشعاعية.
يُخصَّص لك منسّق واحد من فريق المرضى الدوليين منذ رسالتك الأولى ويبقى معك حتى يصل التقرير إلى يدك. ويعمل الفريق بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب الترجمة بلغات أخرى عند الطلب، ويحضر مترجم الاستشارة وتوقيع الموافقة وجلسة شرح النتائج. وتُرسل رسالة دعوة تحمل اسم المستشفى واسم الطبيب المعالج قبل السفر بنحو عشرة أيام. ويرتب مكتب المرضى الدوليين الاستقبال من المطار، والفندق لك ولمرافقك، والتنقل إلى المستشفى. ولا يحتاج EBUS إلى إدخال للمستشفى. وتتوفر في غرف المرضى المنوَّمين سرير للمرافق.
وتتوفر وجبات حلال ونباتية ومخصصة لمرضى السكري، ويوجد مصلى في الموقع، ويُحال طلب طبيبة إلى القسم ويُلبّى كلما سمح جدول العمل بذلك. وبعد عودتك إلى بلدك، يبقى المنسّق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، ويُرسل التقرير إلى طبيبك.
أسئلة شائعة عن الخزعة الموجهة بـ EBUS
هل خزعة EBUS مؤلمة؟
ما مدى دقة EBUS في تحديد مرحلة سرطان الرئة؟
هل يغني EBUS عن تنظير المنصف؟
هل يمكن تشخيص الساركويد بـ EBUS؟
كم يومًا أحتاج للبقاء في إسطنبول؟
هل يمكن لعائلتي القدوم معي؟
References
- Annema JT, van Meerbeeck JP, Rintoul RC, et al. Mediastinoscopy vs endosonography for mediastinal nodal staging of lung cancer: a randomized trial. JAMA. 2010;304(20):2245-2252.
- Gu P, Zhao YZ, Jiang LY, Zhang W, Xin Y, Han BH. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Cancer. 2009;45(8):1389-1396.
- Navani N, Nankivell M, Lawrence DR, et al. Lung cancer diagnosis and staging with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with conventional approaches: an open-label, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet Respiratory Medicine. 2015;3(4):282-289.
- von Bartheld MB, Dekkers OM, Szlubowski A, et al. Endosonography vs conventional bronchoscopy for the diagnosis of sarcoidosis: the GRANULOMA randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(23):2457-2464.
- Asano F, Aoe M, Ohsaki Y, et al. Complications associated with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a nationwide survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy. Respiratory Research. 2013;14(1):50.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المساعد الدكتور Fikret BAŞKAN، جراحة المخ والأعصاب.
روجع طبيًا بواسطة
الأستاذ المساعد الدكتور Fikret BAŞKAN
جراحة المخ والأعصاب
علاجات ذات صلة
عرض الكل
استئصال الفص بالمنظار الصدري - VATS لسرطان الرئة
استئصال قطعة واحدة بدل الفص بالكامل ترك ضعف معدل النكس الموضعي. ومع ذلك جاء البقاء بعد خمس سنوات أفضل. النتيجتان من تجربة واحدة.
استئصال النقائل الرئوية - جراحة نقائل الرئة
السرطان الذي انتشر إلى الرئتين يمكن استئصاله في بعض الحالات عبر شقوق صغيرة بالمنظار، كل نقيلة مع قطعة إسفينية من الرئة. أربعة شروط تحدد من يستفيد، وأكبر سجل طبي يضع البقاء على قيد الحياة بعد خمس سنوات من الاستئصال الكامل عند 36%. التجربة العشوائية الوحيدة، في سرطان القولون والمستقيم، وجدت أن المرضى المختارين بعناية الذين خضعوا للمتابعة فقط عاشوا مدة قريبة جدًا، وأي صفحة تخفي هذه الحقيقة لا تستحق القراءة.
استئصال فص الرئة - جراحة إزالة فص من الرئة
تستأصل جراحة استئصال فص الرئة فصًا واحدًا من الرئة مع العقد اللمفية التابعة له، وهي العملية القياسية لسرطان الرئة في مراحله المبكرة، وتُجرى عبر شقوق صغيرة بالمنظار لمعظم المرضى مع إقامة في المستشفى من ثلاث إلى خمس ليالٍ. توضح هذه الصفحة من يحتاج إلى العملية ومتى يكفي استئصال قطعة أصغر، والمقارنة بين الجراحة بالمنظار والروبوتية والمفتوحة، ومسار العملية والتعافي أسبوعًا بأسبوع، والمخاطر، ونتائج ثلاث دراسات عشوائية، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج العملية في إسطنبول.
جراحة VATS - جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو
لا يختلف أي شيء داخل الصدر. يُستأصل الفص والعقد اللمفية ويُجرى الفحص النسيجي كما في الجراحة المفتوحة تمامًا، وقد قاست دراستان عشوائيتان مُعمّاتان قيمة تجنب تفريق الأضلاع من حيث الألم والمضاعفات وأيام الإقامة في المستشفى. تعرف على من هو المرشح للعملية وما تتضمنه الإقامة ومتى يصبح السفر والعودة إلى بلدك آمنًا.