استئصال النقائل الرئوية - جراحة نقائل الرئة

السرطان الذي وصل إلى الرئتين يمكن استئصاله جراحيًا في بعض الحالات. أربعة شروط تحدد ما إذا كان الاستئصال مناسبًا.

يهدف استئصال النقائل الرئوية إلى إزالة الأورام التي انتشرت إلى الرئتين من سرطان نشأ في موضع آخر. وأكثر ما يرسل هذه النقائل هو سرطان القولون والمستقيم، والساركوما، وسرطان الكلية، وأورام الخلايا الجنسية في الخصية. يجري الجراحون العملية عبر شقوق صغيرة، ويستأصلون قطعة إسفينية من الرئة مع الحفاظ على الفص، ويعود المريض إلى بيته في غضون أيام. وفي أكبر سلسلة جُمعت حتى اليوم، 5,206 مرضى من 18 مركزًا، كان 36% على قيد الحياة بعد خمس سنوات من الاستئصال الكامل. أما التجربة العشوائية الوحيدة في سرطان القولون والمستقيم فقد وجدت أن المرضى الذين خضعوا للمتابعة فقط عاشوا مدة قريبة جدًا، وأي صفحة جدية لا بد أن تذكر ذلك.

تعريف استئصال النقائل الرئوية

النقيلة هي ورم انتقل من موضعه الأصلي. فخلايا السرطان تنتقل من العضو الأصلي إلى الدم، والرئتان، التي تُرشّح كامل الدم الوارد، تحتجز هذه الخلايا أكثر من أي عضو آخر بعد الكبد. يستأصل استئصال النقائل الرئوية هذه البؤر واحدة تلو الأخرى، كل واحدة مع حاشية من النسيج الرئوي السليم حولها. يتحسس الجراح العقيدات التي قد تفوتها الأشعة، ويستأصل كل عقيدة بالدبّاسة، ويترك بقية الرئة في موضعها. ويبقى السرطان محمولًا باسم العضو الذي نشأ فيه. فالمريض الذي وصل سرطان القولون لديه إلى الرئة لا يزال مصابًا بسرطان القولون، والأدوية والمتابعة تنتمي إلى هذا المرض.

36% بعد 5 سنوات، و26% بعد 10 سنوات، و22% بعد 15 سنة

نسب البقاء بعد الاستئصال الكامل لنقائل الرئة بين 4,572 مريضًا في السجل الدولي لنقائل الرئة، مقابل 13% بعد خمس سنوات عندما كان الاستئصال غير كامل. باستورينو وزملاؤه، J Thorac Cardiovasc Surg، 1997.

من هو المرشح للعملية

الاختيار الصحيح للمريض هو ما يحدد كل شيء في هذه العملية.

أربعة شروط مطلوبة جميعها

يعتمد جراحو الصدر الشروط الأربعة نفسها منذ خمسين عامًا. وقد أبقت وثيقة التوافق الصادرة عن جمعية جراحي الصدر عام 2019 على كل واحد منها.

• أن يكون السرطان الأصلي قد استُئصل أو أصبح مضبوطًا تمامًا، دون أي علامة على عودته في موضعه
• أن يكون من الممكن استئصال كل بؤرة في الرئتين مع الحفاظ على وظيفة رئوية كافية لدى المريض، وهو ما تحدده الأشعة المقطعية واختبارات التنفس قبل العملية
• ألا يكون هناك مرض خارج الرئتين، أو أن يكون ما هو موجود قد عُولج أو يمكن علاجه بالهدف نفسه
• أن يكون المريض لائقًا للتخدير العام ولعملية في الصدر، بحسب تقييم القلب والرئتين والحالة العامة

من ينبغي أن ينتظر ومن لا تناسبه العملية

لا تضيف الجراحة شيئًا عندما يكون السرطان ينمو بسرعة في عدة مواضع في الوقت نفسه. فالعقيدات التي تضاعف حجمها بين تصويرين يفصلهما أسابيع قليلة، أو ارتفاع واسم الورم مع ظهور بؤر جديدة في مواضع أخرى، أو سرطان عاد خلال أشهر من استئصاله، كلها تدعو إلى البدء بالعلاج الكيميائي ثم إعادة التقييم، لأن إجراء عملية في وسط ذلك لن يؤدي إلا إلى تأخير الأدوية. وبعض السرطانات تستجيب للأدوية. فاللمفوما ومعظم سرطانات الثدي وسرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة تُعالج بالأدوية حتى عند وصولها إلى الرئة، وينطبق الأمر نفسه على قائمة متنامية من الأورام التي تحمل طفرة قابلة للاستهداف الدوائي. أما المرضى الذين لديهم عقيدة قد تكون سرطان رئة أوليًا جديدًا فيحتاجون إلى خزعة أولًا، لأن السرطان الأولي والنقيلة يُجرى لكل منهما عملية مختلفة.

ما تقوله الأدلة حسب نوع السرطان

أرقام السجل مأخوذة من 5,206 عمليات في أوروبا وأمريكا الشمالية. وهي تختلف اختلافًا كبيرًا حسب السرطان الأصلي وحسب المدة التي استغرقها ظهور النقائل من جديد.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

3.5 سنة مع الجراحة، و3.8 سنة بدونها

متوسط البقاء في تجربة PulMiCC، التي وزّعت عشوائيًا 93 مريضًا لديهم من نقيلة واحدة إلى ست نقائل رئوية من سرطان القولون والمستقيم بين استئصال النقائل والمتابعة النشطة. وكانت نسبة الخطورة للوفاة خلال خمس سنوات 0.93، بمجال يشمل انعدام الفرق. ميلوسيفيتش وزملاؤه، Colorectal Dis، 2020. وقدّر تقرير سابق لأول 65 مريضًا البقاء بعد خمس سنوات بـ 38% مع الجراحة و29% بدونها، وهي نسب أعلى كثيرًا من 5% التي افترضها الجراحون طويلًا للمرضى غير المعالجين. تريجر وزملاؤه، Trials، 2019.

ما تغيّره تجربة سرطان القولون والمستقيم

توقفت تجربة PulMiCC مبكرًا لأن عدد المرضى الذين وافقوا على التوزيع العشوائي كان قليلًا جدًا، و93 شخصًا لا يكفون لحسم سؤال بهذا الحجم. ومع ذلك أظهرت التجربة شيئًا لم تستطع السجلات إظهاره. فالمرضى الذين لديهم عدد قليل من نقائل الرئة بطيئة النمو الناشئة عن سرطان القولون والمستقيم يعيشون سنوات سواء استُئصلت النقائل أم لا، لأن مرضهم بطيء، ونسب البقاء التي تُنسب إلى الجراحة في السلاسل ذات المجموعة الواحدة تعكس جزئيًا اختيار هؤلاء المرضى. وقد وجد تحليل تجميعي لـ 25 سلسلة أجراه غونزاليس وزملاؤه أثر الاختيار نفسه. فقِصر الفترة قبل ظهور النقائل، ووجود أكثر من نقيلة، وإصابة العقد اللمفية في الصدر، وارتفاع المستضد السرطاني المضغي (CEA)، كل منها ضاعف خطر الوفاة تقريبًا. وتحتفظ العملية بمكانها في سرطان القولون والمستقيم. وهذا المكان يخص المرضى الذين تتحقق فيهم الشروط الأربعة، والذين كان مرضهم بطيئًا، والذين يدركون أن المكسب يأتي كفرصة أفضل وليس كضمان.

الحالات التي تكون فيها دواعي الجراحة أقوى

أورام الخلايا الجنسية أولًا، حيث إن استئصال ما يتبقى بعد العلاج الكيميائي يعالج المرض ويحدد مرحلته في الوقت نفسه. ثم الساركوما، حيث تكون الرئتان الموضع الوحيد للانتشار عند كثير من المرضى، ويكون العلاج الكيميائي ضعيف الفاعلية، وقد يكون الجراح الذي يستأصل كل عقيدة هو الشخص الوحيد الذي يقدم فرصة للشفاء. ثم سرطان الكلية مع عقيدة منفردة متأخرة الظهور. ثم أي مريض لديه بؤرة واحدة بطيئة النمو تظهر بعد سنوات من سرطان لم يعد يظهر في موضع آخر.

بدائل الجراحة

هناك ثلاثة علاجات تنافس العملية، والجراح الجيد يذكرها في الاستشارة الأولى. العلاج الإشعاعي الجسمي التجسيمي يوصل جرعة عالية إلى عقيدة صغيرة في ثلاث إلى خمس جلسات دون تخدير، ويضبط العقيدة المعالجة عند الغالبية الكبيرة من المرضى، مقابل عدم معرفة ما إذا كانت العقيدة نقيلة أصلًا، وعدم اكتشاف العقيدات التي فاتت الأشعة. والاستئصال بالترددات الراديوية أو بالموجات الدقيقة يحرق العقيدة عبر إبرة تُوضع بتوجيه الأشعة المقطعية. أما الأدوية فتعالج كل المواضع في وقت واحد. فقد غيّر العلاج الكيميائي والأدوية الموجهة والعلاج المناعي مسار المرض في الميلانوما وسرطان الكلية بوجه خاص، وعند كثير من المرضى تأتي الأدوية أولًا، مع إبقاء الجراحة لما يتبقى بعدها.

مسار العملية من التصوير إلى الخروج من المستشفى

قبل يوم العملية

أشعة مقطعية للصدر بمقاطع رقيقة خلال أربعة أسابيع قبل الجراحة. وتصوير PET-CT للبحث عن مرض خارج الصدر. واختبارات وظائف الرئة وتخطيط للقلب وتحاليل دم. وتُوقف مضادات التخثر وفق جدول يُتفق عليه مع الطبيب الذي وصفها، ويُجرى قياس أساسي لواسم الورم.

العملية الثانية والثالثة

مرة واحدة نادرًا ما تكون النهاية.

تعود النقائل عند نسبة من المرضى. واستئصال النقائل مرة ثانية ممارسة مقبولة عند تحقق الشروط الأربعة مرة أخرى، وخصوصًا في الساركوما، وكل عملية تستأصل جزءًا من الرئة، لذلك يحتفظ الجراح بحساب متجدد لما تبقى من نسيج رئوي ويخبرك عندما يقترب هذا الرصيد من النفاد.

المخاطر والمضاعفات المحتملة

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

لم تسجل تجربة سرطان القولون والمستقيم أي وفيات مرتبطة بالعلاج ولا أحداثًا سلبية كبيرة، وتذكر السلاسل الحديثة للجراحة بالمنظار نسبة وفاة قريبة من 1%. لكن هناك خطرًا آخر أكبر وزنًا. فالعملية قد تستأصل ما كان ظاهرًا في حين أن المرض كان قد انتشر بالفعل في مواضع أخرى، والشروط الأربعة موجودة لمنع حدوث ذلك.

مدة الإقامة في إسطنبول والتكلفة والرحلة

مدة الإقامة وموعد السفر

يعني استئصال النقائل بالمنظار إقامة من عشرة إلى أربعة عشر يومًا في إسطنبول. يستغرق يومان أو ثلاثة الاستشارة والتصوير والتحاليل. وتمضي من ثلاث إلى خمس ليالٍ في المستشفى. ويراك الجراح مرة أخرى بعد أسبوع من الخروج، ويتحقق من الجروح، ويؤكد بصورة أشعة للصدر أن الرئة بقيت منتفخة. أما الجراحة المفتوحة فتضيف عدة أيام. والسفر بعد عملية في الصدر يحتاج إلى صورة أشعة سليمة، لأن أي جيب هوائي في الصدر يتوسع على ارتفاع الطيران، وتطلب شركات الطيران نموذجًا طبيًا بعد جراحة حديثة. امش في ممر الطائرة، واشرب الماء، واحمل أقراص الألم في حقيبة اليد.

التكلفة والرحلة

تتوقف التكلفة على ستة عوامل. الجراحة بالمنظار أو المفتوحة، وجانب واحد أو الجانبان، وعدد العقيدات، والتصوير المطلوب قبلها، وعدد ليالي المستشفى، وحالتك الصحية من خلال خطة التخدير. والجراحة الروبوتية أعلى تكلفة من VATS في كثير من المراكز. والحزم المنشورة في إسطنبول تغطي الاستشارة والتحاليل قبل العملية والعملية نفسها والإقامة في المستشفى وتقرير الأنسجة ومترجمًا والتنقلات، ولا تشمل الفندق وتذاكر الطيران وتصوير PET-CT والعلاج الكيميائي وعلاج أي مضاعفة. ويصدر الرقم بعد مراجعة الجراح للأشعة المقطعية. وهذه المراجعة بلا تكلفة. ويتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين ملفك بالإنجليزية أو العربية أو الفرنسية أو الروسية أو الصربية أو الرومانية أو الإسبانية، أو عبر مترجم، ويرسل تأكيد الموعد ورسالة دعوة تحمل اسم المستشفى والطبيب المعالج عشرة أيام قبل السفر، ويحجز الفندق والتنقلات. وتتضمن غرف المرضى سريرًا للمرافق. وتتوفر الوجبات بخيارات حلال ونباتية وخاصة بمرضى السكري، ويوجد مصلى في الموقع، ويمكنك طلب طبيبة عند أول تواصل.

بعد العودة إلى بلدك

العملية الواحدة تمثل لحظة في مرض ستستمر متابعته سنوات. وملف الخروج موجّه لطبيب الأورام الذي سيتولى ما يأتي بعد ذلك. وهو يتضمن تقرير العملية وتقرير الأنسجة وصور الأشعة المقطعية وقيمة واسم الورم قبل العملية وبعدها وجدول متابعة. وبعد عودتك إلى بلدك يبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، وتُحوَّل الأسئلة الطبية إلى الجراح الذي تتوفر أمامه الصور وتقرير الأنسجة.

1. أشعة مقطعية للصدر كل ثلاثة إلى أربعة أشهر في أول سنتين، ثم كل ستة أشهر، لأن ظهور نقائل جديدة شائع وتستجيب لعملية أخرى أو للعلاج الإشعاعي عند اكتشافها صغيرة
2. قياس واسم الورم مع كل تصوير في الحالات التي ينتج فيها السرطان الأصلي واسمًا
3. علاج كيميائي أو علاج موجه إذا دعا تقرير الأنسجة أو طبيب الأورام إلى ذلك، ويُوصف في بلدك
4. تمارين التنفس في الشهر الأول، والمشي كل يوم
5. زيارة طبيب في الأسبوع نفسه عند ضيق نفس يزداد سوءًا، أو دم في البلغم، أو ألم في الجرح يتزايد بدلًا من أن يخف

أسئلة شائعة عن استئصال النقائل الرئوية - جراحة نقائل الرئة