استئصال فص الرئة - جراحة إزالة فص من الرئة

استئصال فص واحد من الرئة هو العملية التي تشفي سرطان الرئة في مراحله المبكرة. وتُجرى عبر ثلاثة شقوق صغيرة، ويخرج معظم المرضى من المستشفى بعد ثلاثة إلى خمسة أيام. وما يتبقى من الرئة يؤدي عمل الرئة كاملة.

تستأصل جراحة استئصال فص الرئة فصًا واحدًا من فصوص الرئتين الخمسة، ثلاثة في الرئة اليمنى واثنان في اليسرى، مع العقد اللمفية التي تصرّف هذا الفص. وهي العملية القياسية لسرطان الرئة منذ أن أظهرت دراسة عشوائية عام 1995 أن استئصال أقل من فص كامل يضاعف معدل النكس الموضعي في موضع الورم ثلاث مرات (Ginsberg and Rubinstein, Annals of Thoracic Surgery, 1995). ثم أظهرت دراسة يابانية نُشرت عام 2022 أن الأورام التي يبلغ قطرها سنتيمترين أو أقل وتقع في محيط الرئة يكون فيها استئصال قطعة واحدة مصحوبًا ببقاء على قيد الحياة لخمس سنوات بنسبة 94.3% مقابل 91.1% لاستئصال الفص (Saji and colleagues, Lancet, 2022)، ولذلك تُختار العملية اليوم بحسب خصائص الورم. وعند إجرائها بالجراحة الصدرية بمساعدة الفيديو VATS عبر شقوق صغيرة، يكون الألم أقل وجودة الحياة أفضل في السنة الأولى مقارنة بالجراحة المفتوحة (Bendixen and colleagues, Lancet Oncology, 2016). توضح هذه الصفحة ما هو استئصال فص الرئة ومن يحتاج إليه، وكيف يختار الجراح بين الجراحة بالمنظار والروبوتية والمفتوحة، وما يجري في العملية وفي مرحلة التعافي، والمخاطر، ونتائج الدراسات، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج العملية في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

تعريف استئصال فص الرئة

كل رئة مقسّمة إلى فصوص، ولكل فص مجراه الهوائي وشريانه ووريده. وفي استئصال فص الرئة تُقطع هذه البنى الثلاث، ويُفصل الفص عن الفصوص المجاورة على امتداد الشقوق الفاصلة، ويُرفع خارج الصدر مع الورم داخله وحافة من نسيج رئوي سليم حوله. وتُستأصل في الوقت نفسه العقد اللمفية الممتدة بجوار المجرى الهوائي وفي مركز الصدر وتُفحص، لأنها تحدد مرحلة المرض وما إذا كان العلاج الكيميائي لازمًا بعد الجراحة. وتتوسع الفصوص المتبقية خلال الأسابيع التالية لتشغل الحجم الفارغ.

سبب استئصال الفص كاملًا

الحالات التي يكفي فيها استئصال أقل

في الورم الصلب الذي يبلغ قطره سنتيمترين أو أقل ويقع في محيط الرئة، أظهرت الدراسة اليابانية التي شملت 1,106 مرضى أن استئصال القطعة الحاوية للورم يعطي بقاءً على قيد الحياة جيدًا بالقدر نفسه على الأقل، مع الحفاظ على 3.5% إضافية من سعة التنفس، ومعدل نكس موضعي بلغ 10.5% مقابل 5.4% دون أن يترجم ذلك إلى وفيات أكثر. واستئصال القطعة أصعب على الجراح من استئصال الفص، لأن المستويات الفاصلة بين القطع غير محددة بشقوق ظاهرة، ويُتخذ القرار بين العمليتين بناءً على الأشعة المقطعية قبل الجراحة ويُثبَّت أثناء العملية.

من يحتاج إلى العملية

السرطان في تسعة من كل عشرة مرضى، وعدد محدود من الأمراض الحميدة في الباقي.

بالمنظار أو بالروبوت أو جراحة مفتوحة

العملية داخل الصدر واحدة. وما يختلف هو طريق الوصول.

طرق الوصول الثلاث

1. التخدير. تخدير عام مع أنبوب مزدوج اللمعة يتيح لطبيب التخدير إخماص الرئة التي تُجرى عليها العملية بينما تتنفس الأخرى.
2. الوصول. يستلقي المريض على جانبه. تُعمل الشقوق، وتدخل الكاميرا، ويُفحص الفص لتأكيد الخطة.
3. القطع. يُعزل الوريد ثم الشريان ثم المجرى الهوائي المغذي للفص واحدًا واحدًا، ويُقطع كل منها بأجهزة تدبيس تُحكم الإغلاق أثناء القطع. وتُدبَّس الشقوق الفاصلة.
4. العقد اللمفية. تُستأصل العقد اللمفية من ثلاث مناطق على الأقل في مركز الصدر لإرسالها إلى طبيب الأنسجة.
5. الإغلاق. يُوضع أنبوب صدري، ويُعاد نفخ الرئة تحت الرؤية المباشرة للتحقق من عدم وجود تسرب هواء، وتُغلق الشقوق بخيوط قابلة للامتصاص.

العملية والأيام التالية لها

ساعتان إلى ثلاث ساعات في غرفة العمليات. ثلاث إلى خمس ليالٍ في المستشفى. أربعة إلى ستة أسابيع حتى تعود إلى طبيعتك.

الأيام الأولى

1. الأسبوع الأول بعد الخروج. المشي يوميًا مع زيادة المسافة تدريجيًا. مسكّنات عن طريق الفم. مراجعة الجرح في العيادة.
2. الأسبوع الثاني إلى الرابع. صعود الدرج، وأعمال منزلية خفيفة، وخروج قصير. ضيق نفس عند المجهود يتحسن أسبوعًا بعد أسبوع. وتصل نتيجة تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) ويُتخذ القرار بشأن العلاج الكيميائي.
3. الأسبوع الرابع إلى الثامن. العودة إلى العمل المكتبي وقيادة السيارة، وبعد ستة أسابيع رفع الأوزان وممارسة الرياضة. والسفر بالطائرة ممكن بعد أسبوعين، بعد أن يتأكد الجراح بصورة أشعة من عدم بقاء هواء في الصدر.
4. بعد ثلاثة أشهر وما يليها. تستقر سعة التنفس عند 80 إلى 90% من قيمتها السابقة، ومعظم الناس لا يشعرون بهذا الفرق في حياتهم اليومية.

خلال 52 أسبوعًا من المتابعة، كانت نوبات الألم المتوسط إلى الشديد أقل تكرارًا بدرجة ذات دلالة بعد VATS مقارنة بشق الصدر الأمامي الجانبي، وكانت جودة الحياة التي أفاد بها المرضى أفضل بدرجة ذات دلالة (Bendixen and colleagues, 2016).

المخاطر والحياة بعد استئصال فص

أقل مما كانت عليه. لكنها ليست معدومة.

لم تُسجَّل أي وفيات خلال 30 يومًا أو 90 يومًا في أي من المجموعتين، وحدثت مضاعفة واحدة أو أكثر بعد الجراحة من الدرجة الثانية أو أشد عند 26% بعد استئصال الفص و27% بعد استئصال القطعة (Saji and colleagues, 2022).

الحياة بعد استئصال فص واحد

1. التنفس. تتولى الفصوص المتبقية معظم وظيفة الفص المستأصل. والمرضى الذين لم يكونوا يعانون ضيق نفس قبل العملية يندر أن يعانوه بعدها في الراحة أو في المجهود العادي. ويُلاحظ الفرق في صعود المرتفعات والجري والأماكن المرتفعة لعدة أشهر، ثم يزول عند معظم الناس.
2. الألم. منطقة مخدّرة أو مؤلمة عند اللمس أسفل الشقوق لعدة أشهر، وعند قلة من المرضى ألم مزمن على امتداد الضلع يحتاج إلى حقنة تخدير عصب أو إلى دواء.
3. المتابعة. تصوير مقطعي كل ستة أشهر لمدة سنتين ثم سنويًا حتى خمس سنوات، لأن من أصابه سرطان رئة مرة معرّض لإصابة أخرى، ويُكتشف الثاني مبكرًا بهذا الجدول نفسه.

نتائج الدراسات

ثلاث دراسات عشوائية على مدى ثلاثين عامًا حسمت الأسئلة الثلاثة التي يطرحها المرضى.

بسبب ارتفاع معدل الوفاة ومعدل النكس الموضعي والإقليمي المرتبط بالاستئصال المحدود، يجب أن يبقى استئصال الفص هو الإجراء الجراحي المفضل للمرضى المصابين بسرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة المحيطي T1 N0 (Ginsberg and Rubinstein, 1995). ظلت هذه الجملة قائمة 27 عامًا، والأورام التي ما تزال تنطبق عليها هي التي يزيد قطرها على سنتيمترين.

القدوم من الخارج

زيارة واحدة أو زيارتان.

يمكن تنظيم جراحة الرئة في الخارج بالطريقتين. فالمريض الذي لديه سرطان مثبت بالخزعة وفحص PET واختبارات تنفس أُجريت في بلده يستطيع القدوم مرة واحدة، لمجلس الأورام والعملية والتعافي، ثم العودة إلى بلده بعد مراجعة الجرح. أما من لم يستقر تشخيصه بعد فيأتي أولًا لتحديد المرحلة، وهو ما يكمله المستشفى في أسبوع بفحص PET وتنظير القصبات مع تصوير العقد بالموجات فوق الصوتية عند الحاجة واختبارات التنفس، ثم يبقى للجراحة أو يعود لإجرائها لاحقًا. ومدة البقاء من أجل الجراحة 12 إلى 16 يومًا، تشمل التقييم قبل العملية، وثلاث إلى خمس ليالٍ في المستشفى، وأسبوعًا من التعافي قرب المستشفى قبل أن يسمح الجراح بالسفر والعودة إلى بلدك، وهو ما يحتاج إلى صورة أشعة للصدر لا يظهر فيها هواء متبقٍ، ويكون ذلك بعد 10 إلى 14 يومًا عند الأغلبية. ويمكن للمرافق البقاء في الغرفة خلال النهار، ويُدرَّب أحد أفراد الأسرة الذي سيساعد المريض على تمارين التنفس والعناية بالجرح قبل الخروج، لأن الأسبوع الأول بعد الخروج يمضي بشكل أفضل عندما يسمع شخص آخر التعليمات أيضًا.

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين كل الترتيبات من أول رسالة إلى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويحجز مترجمين للغات الأخرى. ويرتب خطاب الدعوة للتأشيرة والاستقبال من المطار والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى للمريض ومرافقه. ويُعد المطبخ وجبات حلال ونباتية ومخصصة لمرضى السكري، وتوجد مصلّى داخل المستشفى، ويُستجاب لطلب طبيبة أنثى حيث يسمح جدول العمل بذلك.

المستندات المطلوبة

الأشعة المقطعية للصدر كملفات صور، وتقرير فحص PET وصوره، وتقرير الخزعة، واختبارات التنفس، وتخطيط قلب حديث، وتخطيط صدى للقلب للمرضى فوق 65 عامًا أو المصابين بأمراض القلب، وقائمة الأدوية بما فيها مضادات التخثر، وملاحظة عن تاريخ التدخين. ويرد فريق جراحة الصدر خلال أيام عمل قليلة برأي في ما إذا كانت الجراحة هي العلاج المناسب، وأي عملية وأي طريقة وصول يُقترحان، ومدة الإقامة وتقدير للتكلفة. وبعض المرضى يتبين عند المراجعة أن العلاج الإشعاعي أو العلاج الدوائي أولًا أفضل لهم. ويصرّح الفريق بذلك بوضوح.

التكلفة

يُقدَّم التقدير بعد مراجعة الملف، ويشمل العملية والتخدير والإقامة في المستشفى وفحص الأنسجة للعينة والعقد اللمفية ومدة الأنبوب الصدري ومراجعة الجرح. وتدرج المستشفيات في هذا السوق استئصال فص الرئة كحزمة بأسعار مختلفة للجراحة بالمنظار والجراحة الروبوتية، مع إدراج فحوص تحديد المرحلة والعلاج الكيميائي والإقامة الأطول بسبب المضاعفات بشكل منفصل.

تأكد مما يشمله الرقم المعروض وما يضيفه بقاء أطول بسبب تسرب الهواء.