جراحة VATS - جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو
لا يختلف أي شيء داخل الصدر. يُستأصل الفص والعقد اللمفية ويُجرى الفحص النسيجي كما في الجراحة المفتوحة تمامًا، وقد قاست دراستان عشوائيتان مُعمّاتان قيمة تجنب تفريق الأضلاع من حيث الألم والمضاعفات وأيام الإقامة في المستشفى. تعرف على من هو المرشح للعملية وما تتضمنه الإقامة ومتى يصبح السفر والعودة إلى بلدك آمنًا.
عن هذا القسم
يُستأصل الفص نفسه مع العقد اللمفية نفسها. الفرق أن الأضلاع تبقى في موضعها.
كانت عملية الرئة تعني في السابق شقًا على جانب الصدر وتفريق الأضلاع بمبعدة معدنية. أما جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو فتُجري العملية نفسها عبر شق إلى أربعة شقوق صغيرة بحجم ثقب المفتاح مع كاميرا داخل الصدر، وقد وجدت أكبر دراسة عشوائية اختبرتها، وشملت 503 مرضى في تسعة مستشفيات بريطانية، ألمًا أقل ومضاعفات أقل وإقامة أقصر بيوم واحد مع النتيجة السرطانية نفسها. أرسل لنا صور التصوير المقطعي وصور PET وفحوص وظائف الرئة وتقرير الأنسجة (التشريح المرضي)، وسيوضح لك جراح صدر ما إذا كانت عمليتك قابلة للإجراء بهذه الطريقة.
دور الأضلاع في الفرق
الأضلاع هي ما يفسر الفرق.
جراحة الصدر المفتوحة، أي فتح الصدر، تشق العضلة وتفرّق الأضلاع بمبعدة طوال مدة العملية، وتتمدد الأعصاب التي تمر تحت كل ضلع وتتعرض للرضح في أثناء ذلك. والألم الذي يتبع ذلك يكون شديدًا لأيام، ويستمر لأشهر عند أقلية من المرضى. أما VATS فتتجنب تفريق الأضلاع. ومع ذلك تبقى الشقوق نفسها مؤلمة، ويبقى أنبوب الصدر مؤلمًا طوال مدة وجوده، فهذه ليست عملية بلا ألم، ويظهر الفرق بأوضح صورة في الأسبوع الثاني وما بعده، حين تكون أضلاع مريض الجراحة المفتوحة لا تزال في طور التعافي بينما يكون مريض VATS قد عاد إلى المشي في الخارج. وما يحدث داخل الصدر هو نفسه. والدراسات التالية اختبرت هذا الأمر بالتحديد.
ما تُظهره الدراسات
- دراسة VIOLET، المملكة المتحدة، 503 مرضى. وُزّع المرضى عشوائيًا بين استئصال الفص بتقنية VATS أو بالجراحة المفتوحة في تسعة مستشفيات، دون أن يعرف المريض أي الأسلوبين خضع له حتى الخروج من المستشفى. كانت القدرة الوظيفية بعد خمسة أسابيع أفضل بعد VATS، والألم في اليوم الثاني أقل، واستخدام مسكنات الألم أقل بنسبة 10%، ومدة الإقامة أربعة أيام مقابل خمسة، والمضاعفات قبل الخروج وبعده أقل. وكانت مرحلة تحديد العقد اللمفية والإقبال على العلاج الكيميائي اللاحق ومعدلات البقاء والبقاء الخالي من السرطان متماثلة.
- أودنسه، الدنمارك، 206 مرضى. وُزّع المرضى عشوائيًا بين استئصال الفص بتقنية VATS أو بالجراحة المفتوحة مع ضمادات متماثلة بحيث لا يستطيع المرضى ولا طاقم التمريض التمييز بينهما. أصاب الألم الملحوظ في أول 24 ساعة 38% بعد VATS و63% بعد الجراحة المفتوحة، وكانت نوبات الألم المتوسط إلى الشديد أقل خلال السنة الأولى كاملة، وكانت جودة الحياة أفضل على أحد المقياسين المستخدمين. وكانت المضاعفات الخطيرة متماثلة.
- قاعدة بيانات جمعية جراحي الصدر، 2562 مريضًا متطابقًا. بمقارنة VATS باستئصال الفص المفتوح في المستشفيات الأمريكية، لم تحدث أي مضاعفة لدى 73.8% من مرضى VATS مقابل 65.3%، مع اضطرابات أقل في نظم القلب، وعودة أقل إلى جهاز التنفس الاصطناعي، ونقل دم أقل، وإقامة أربعة أيام مقابل ستة. وكانت الوفيات متماثلة.
ارتبط استئصال الفص بجراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو بألم أقل ومضاعفات أقل وجودة حياة أفضل دون أي مساس بالنتيجة السرطانية.خلاصة دراسة VIOLET، Health Technology Assessment، 2022
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| VATS | فتح الصدر المفتوح | |
|---|---|---|
| ألم ملحوظ في أول 24 ساعة | 38% | 63% |
| وسيط مدة الإقامة في المستشفى | 4 أيام | 5 إلى 6 أيام |
| المرضى دون أي مضاعفة | 73.8% | 65.3% |
| اضطراب نظم القلب بعد الجراحة | 7.3% | 11.5% |
| العقد اللمفية المستأصلة وتحديد مرحلة السرطان | متماثل | متماثل |
| البقاء على قيد الحياة | متماثل | متماثل |
| التحول إلى الجراحة المفتوحة في أثناء العملية | نسبة قليلة من المرضى، بسبب النزف أو الالتصاقات |
حجم الجزء المستأصل من الرئة
لعقود طويلة كان سرطان الرئة يعني استئصال الفص كاملًا. وقد غيّرت دراسة نُشرت في New England Journal of Medicine عام 2023 هذا الأمر بالنسبة للأورام الأصغر. وزّعت الدراسة 697 مريضًا مصابين بسرطان بحجم سنتيمترين أو أقل في محيط الرئة، دون انتشار إلى العقد اللمفية عند الفحص في أثناء العملية، عشوائيًا بين استئصال الفص أو استئصال جزء أصغر، قطعة أو شريحة وتدية. وبعد سبع سنوات كان البقاء الخالي من المرض متماثلًا، 63.6% مقابل 64.1% عند خمس سنوات، والبقاء الإجمالي متماثلًا، وكان المرضى الذين حافظوا على جزء أكبر من الرئة يتنفسون بصورة أفضل قليلًا بعد ستة أشهر. ولذلك ينبغي سؤال الجراح، في حالة الورم المحيطي الصغير، عما إذا كان استئصال قطعة كافيًا، واستئصال القطعة بتقنية VATS عملية روتينية.
- استئصال الفص واستئصال القطعة لسرطان الرئة ولنقائل الرئة من سرطانات أخرى.
- الاستئصال الوتدي لعقيدة لمعرفة طبيعتها، مع تقرير طبيب التشريح المرضي وأنت لا تزال تحت التخدير.
- استئصال الفقاعات الرئوية والإيثاق البلوري لانخماص الرئة المتكرر.
- خزعة الغشاء البلوري والتصريف واستخدام التلك للسوائل المتجمعة حول الرئة.
- استئصال الغدة التيموسية للوهن العضلي الوبيل وأورام التيموس، واستئصال كتل أخرى في المنصف.
- قطع الودي لفرط تعرق اليدين الشديد، وخزعة العقد اللمفية للورم اللمفي أو الساركويد.
المرشحون للعملية ومن لا تناسبهم
- التصوير المقطعي للصدر مع الصور، وتقرير PET-CT وصوره إن كان قد أُجري.
- تقرير الخزعة أو تنظير القصبات.
- فحوص وظائف الرئة، وأهمها FEV1 و DLCO، مع نتيجة أي اختبار جهد أجريته، فهذه الأرقام الثلاثة تحدد قرار العملية أكثر من أي شيء آخر في الملف.
- تخطيط قلب حديث. وتصوير صدى القلب إن كنت مصابًا بمرض قلبي.
- قائمة كاملة بالأدوية، وتاريخ التدخين محسوبًا بسنوات العلبة، لأن طبيب التخدير والجراح يقرأ كل منهما هذه المعلومة بطريقة مختلفة.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| مناسبة في الأغلب | تحتاج إلى مناقشة | جراحة مفتوحة في الأغلب |
|---|---|---|
| سرطان الرئة المبكر، المرحلة الأولى أو الثانية، وورم أقل من خمسة سنتيمترات | أورام بحجم خمسة إلى سبعة سنتيمترات، أو قريبة من المجرى الهوائي الرئيسي | أورام تغزو جدار الصدر أو العمود الفقري أو الأوعية الكبيرة |
| عقيدات مجهولة الطبيعة، نقائل، انخماص الرئة، سوائل، الغدة التيموسية | علاج كيميائي أو إشعاعي قبل الجراحة، مما يسبب التليف في الأنسجة | عملية سابقة في الجهة نفسها مع التصاقات كثيفة |
| ضعف وظائف الرئة، حيث تكون الجراحة بالمنظار أكثر أمانًا من المفتوحة | عقد لمفية متضخمة ملتصقة بالأوعية | استئصال رئة كاملة، في معظم الأقسام |
| المرضى الأكبر سنًا، وهم أكثر من يستفيد من تجنب تفريق الأضلاع | عقد لمفية كبيرة جدًا أو متكلسة | نزف لا يمكن التحكم فيه عبر الشقوق الصغيرة، وهو ما يعني التحول الفوري إلى الجراحة المفتوحة |
الجهوزية للجراحة
وظائف الرئة تحدد القرار أكثر من العمر.
يتنبأ قياس التنفس واختبار انتشار الغازات بمقدار الاحتياطي التنفسي الذي سيبقى لديك بعد استئصال الفص، وعندما تكون الأرقام حدية يقيس اختبار الجهد استهلاك الأكسجين مباشرة. وقد كان المرضى ذوو القدرة المنخفضة على بذل الجهد يُرفضون للجراحة لفترة طويلة، وقد أزاح الأسلوب بالمنظار هذا الحد. في قاعدة بيانات أوروبية شملت 1684 مريضًا خضعوا لاستئصال الفص، كان معدل الوفاة لدى من انخفض استهلاكهم للأكسجين وخضعوا لجراحة مفتوحة أعلى من ضعف معدل من كان استهلاكهم جيدًا، 6.7% مقابل 2.8%، بينما لم تكن نتائج مجموعة الاستهلاك المنخفض بعد VATS أسوأ من غيرها. وكتب الجراحون الذين نشروا هذه النتيجة أنها تضع معايير قابلية العملية التقليدية موضع التساؤل عند استخدام الأسلوب بالمنظار. والمريض الذي رُفضت عمليته في مكان آخر بسبب وظائف الرئة هو أحد المرضى الذين ينبغي لهم إرسال ملفهم.
هل الجراحة الروبوتية أفضل من VATS؟
حين تتحول العملية بالمنظار إلى جراحة مفتوحة
تتحول عمليات قليلة من كل مئة إلى فتح الصدر في أثناء الجراحة، وأهم الأسباب الالتصاقات التي تحجب الأوعية، وأحيانًا النزف. والتحول قرار يتعلق بالسلامة وليس فشلًا. وتُناقش هذه النقطة عند أخذ الموافقة، والتخدير والتحضير متماثلان في الحالتين، فلا يتغير شيء في يوم العملية سوى الشق الذي تستيقظ عليه.
الإقامة في المستشفى
خطط لعشرة إلى أربعة عشر يومًا في إسطنبول. يومان أو ثلاثة من الفحوص قبل الجراحة، وأربع إلى ست ليالٍ في المستشفى، وأسبوع في الجوار قبل رحلة العودة إلى بلدك.
يتضمن اليوم السابق للعملية تحاليل الدم النهائية واستشارة التخدير وجلسة تعليمية مع أخصائي العلاج الطبيعي، الذي يشرح لك تمارين التنفس وبرنامج المشي الذي ستبدأه مساء يوم العملية. يستغرق استئصال الفص ساعتين إلى ثلاث ساعات. تستيقظ في منطقة الإنعاش وتنتقل إلى سرير مراقَب في القسم في اليوم نفسه. أما المبيت في وحدة العناية المركزة فمخصص لمن لديهم أمراض في القلب أو الرئة. تجلس خارج السرير في المساء الأول. وتمشي في الممر في الصباح الأول، مع حُقنة حاصرة للأعصاب أو تخدير فوق الجافية في أول يومين ثم أقراص بعد ذلك. يُزال أنبوب الصدر عند توقف تسرب الهواء وعندما تُظهر الصورة الشعاعية تمدد الرئة بالكامل، أي بين اليوم الثاني واليوم الرابع في الأغلب، ويتبع ذلك الخروج بعد يوم. ويستغرق تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) للفص والعقد اللمفية خمسة إلى سبعة أيام عمل، وهو الذي يحدد ما إذا كان العلاج الكيميائي مطلوبًا بعد ذلك. ويمكن لأحد أفراد الأسرة البقاء في الغرفة طوال المدة، ومن الأفضل أن يفعل، فالليلتان الأولى والثانية هما الأصعب، وصوت مألوف في الثالثة فجرًا يفعل للخوف الذي يرافق ضيق النفس أكثر من أي دواء.
المخاطر ومسار التعافي
من بين 2562 مريضًا متطابقًا، حدثت مضاعفة لدى 26% بعد استئصال الفص بتقنية VATS و35% بعد استئصال الفص المفتوح. وكانت وفيات العمل الجراحي متماثلة.قاعدة بيانات جمعية جراحي الصدر، Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery، 2010
تسرب الهواء المطول
اضطراب نظم القلب
التهاب الصدر وإعادة التنبيب
النزف والتحول إلى الجراحة المفتوحة
الألم المستمر
الوفاة
العوامل المؤثرة في التكلفة وتفاصيل الرحلة
تُحدد تكلفة العملية بحسب مداها، فالاستئصال الوتدي واستئصال القطعة واستئصال الفص مع تسليخ العقد اللمفية ثلاثة مقادير مختلفة من العمل. ثم خراطيش أجهزة التدبيس، فاستئصال الفص يستهلك عددًا منها وكل واحدة للاستخدام مرة واحدة. ثم ليالي الإقامة في المستشفى، مع تسعيرة أعلى لليالي العناية المركزة. ثم فحوص ما قبل الجراحة، حيث يُحسب PET-CT والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ وفحوص وظائف الرئة واختبار الجهد كل منها بندًا منفصلًا. ثم الفحص النسيجي، بما يشمل الفحوص المناعية والجزيئية للسرطان التي تحدد العلاج الدوائي لاحقًا. ثم المضاعفات، فتسرب الهواء المطول قد يضيف أسبوعًا. ثم حالتك الصحية، فأمراض القلب والسكري وضعف وظائف الرئة ومضادات تخثر الدم يضيف كل منها استشارات ومراقبة.
تتفاوت الباقات. فالباقات المعلنة من مستشفيات إسطنبول لاستئصال الفص بتقنية VATS تشمل الجراحة والتخدير، وبين أربع وإحدى عشرة ليلة في المستشفى، وأجهزة التدبيس في بعضها، والتوصيل من المطار وإليه، وتستثني PET-CT والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ وفحوص وظائف الرئة والفندق. وثلاثة أمور تفرق بين عرض وآخر. عدد الليالي، وما إذا كانت أجهزة التدبيس والفحص النسيجي داخل المبلغ، وتكلفة أسبوع إضافي من التصريف.
أما المبلغ الخاص بحالتك فيأتي بعد المراجعة المجانية لصورك الشعاعية.
يُخصص لك منسق واحد من فريق المرضى الدوليين من أول رسالة ويبقى معك حتى موعد سفرك. يعمل الفريق بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويرتب الترجمة بلغات أخرى عند الطلب، ويحضر مترجم الاستشارة وتقييم التخدير وتوقيع الموافقة. وتُرسل رسالة دعوة تحمل اسم المستشفى واسم الجراح المعالج قبل السفر بعشرة أيام تقريبًا. ويرتب مكتب المرضى الدوليين التوصيل من المطار والفندق لك ولمرافقك في الليالي خارج المستشفى، وغرفتك في القسم فيها سرير للمرافق، فيمكن لأحد أفراد الأسرة البقاء طوال مدة الإقامة. وتُقدَّم الوجبات الحلال والنباتية ووجبات مرضى السكري من مطبخ المستشفى، ويوجد مصلى داخل المبنى، ويُحوَّل طلب طبيبة إلى القسم ويُلبى حيثما يسمح جدول العمل.
وبعد عودتك إلى بلدك، يبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه. ويُرسل تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) وخطاب الجراح إلى طبيبك وطبيب الأورام المتابع لك، وإذا استدعى التقرير علاجًا كيميائيًا بعد الجراحة فيُرتب ذلك في بلدك استنادًا إلى خطاب الجراح، لأن العلاج الدوائي يستمر أشهرًا ولا فائدة من تلقيه بعيدًا عن بلدك. وتوجه إلى قسم الطوارئ القريب في اليوم نفسه إذا ظهرت حرارة أو ضيق نفس مفاجئ أو ألم في الصدر أو سعال مصحوب بدم أو احمرار وإفرازات في الجرح.
السفر بالطائرة يحتاج إلى قاعدة واحدة.
انتظر أسبوعًا على الأقل بعد إزالة أنبوب التصريف، واحصل على صورة شعاعية للصدر في اليوم السابق للسفر تُظهر عدم وجود هواء في الصدر. فجيب الهواء الذي يتوسع على الارتفاعات قد يسبب انخماص الرئة، ولذلك تطبق شركات الطيران هذه القاعدة ونطبقها نحن أيضًا. اجلس في المقعد المجاور للممر. وامش كل ساعة. واحمل تقرير الخروج في حقيبة اليد.
الأسئلة الشائعة عن جراحة VATS
هل تقنية VATS بمستوى الجراحة المفتوحة في علاج سرطان الرئة؟
كم تدوم الإقامة في المستشفى بعد استئصال الفص بتقنية VATS؟
ما مدى الألم في جراحة VATS؟
كم يجب أن أبقى في إسطنبول؟
هل يمكن لتقنية VATS استئصال جزء من الفص فقط؟
هل يمكن لعائلتي البقاء معي؟
المراجع
- Lim E, Harris RA, McKeon HE, et al. Impact of video-assisted thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy for lung cancer on recovery assessed using self-reported physical function: VIOLET RCT. Health Technology Assessment. 2022;26(48):1-162.
- Bendixen M, Jorgensen OD, Kronborg C, Andersen C, Licht PB. Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncology. 2016;17(6):836-844.
- Paul S, Altorki NK, Sheng S, et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS database. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010;139(2):366-378.
- Begum SS, Papagiannopoulos K, Falcoz PE, Decaluwe H, Salati M, Brunelli A. Outcome after video-assisted thoracoscopic surgery and open pulmonary lobectomy in patients with low VO2 max: a case-matched analysis from the ESTS database. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2016;49(4):1054-1058.
- Altorki N, Wang X, Kozono D, et al. Lobar or Sublobar Resection for Peripheral Stage IA Non-Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine. 2023;388(6):489-498.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المساعد الدكتور Özcan ÇIKLATEKERLİO، جراحة المخ والأعصاب.
روجع طبيًا بواسطة
الأستاذ المساعد الدكتور Özcan ÇIKLATEKERLİO
جراحة المخ والأعصاب
علاجات ذات صلة
عرض الكل
استئصال الفص بالمنظار الصدري - VATS لسرطان الرئة
استئصال قطعة واحدة بدل الفص بالكامل ترك ضعف معدل النكس الموضعي. ومع ذلك جاء البقاء بعد خمس سنوات أفضل. النتيجتان من تجربة واحدة.
استئصال النقائل الرئوية - جراحة نقائل الرئة
السرطان الذي انتشر إلى الرئتين يمكن استئصاله في بعض الحالات عبر شقوق صغيرة بالمنظار، كل نقيلة مع قطعة إسفينية من الرئة. أربعة شروط تحدد من يستفيد، وأكبر سجل طبي يضع البقاء على قيد الحياة بعد خمس سنوات من الاستئصال الكامل عند 36%. التجربة العشوائية الوحيدة، في سرطان القولون والمستقيم، وجدت أن المرضى المختارين بعناية الذين خضعوا للمتابعة فقط عاشوا مدة قريبة جدًا، وأي صفحة تخفي هذه الحقيقة لا تستحق القراءة.
استئصال فص الرئة - جراحة إزالة فص من الرئة
تستأصل جراحة استئصال فص الرئة فصًا واحدًا من الرئة مع العقد اللمفية التابعة له، وهي العملية القياسية لسرطان الرئة في مراحله المبكرة، وتُجرى عبر شقوق صغيرة بالمنظار لمعظم المرضى مع إقامة في المستشفى من ثلاث إلى خمس ليالٍ. توضح هذه الصفحة من يحتاج إلى العملية ومتى يكفي استئصال قطعة أصغر، والمقارنة بين الجراحة بالمنظار والروبوتية والمفتوحة، ومسار العملية والتعافي أسبوعًا بأسبوع، والمخاطر، ونتائج ثلاث دراسات عشوائية، وكيف ينظم المرضى القادمون من الخارج العملية في إسطنبول.
خزعة موجهة بالموجات فوق الصوتية داخل القصبات EBUS
لا يستطيع تصوير PET التمييز بين عقدة لمفية التهبت بسبب التدخين وأخرى تحتوي على خلايا سرطانية، وهذا الفرق هو الذي يحدد ما إذا كان سرطان الرئة قابلًا للجراحة. يحسم EBUS الأمر بإبرة تمر عبر جدار المجرى الهوائي، تحت التخدير الوريدي، ودون أي شق جراحي. تعرّف على ما أظهرته الدراسات، وما تعنيه النتيجة السلبية، وكيف تخطط لإقامة ثلاث ليالٍ أو أسبوع في إسطنبول.