استئصال الفص بالمنظار الصدري - VATS لسرطان الرئة

استئصال كمية أقل من الرئة ترك ضعف كمية الورم داخل الصدر. ومع ذلك جاء البقاء بعد خمس سنوات أفضل.

وزّعت تجربة JCOG0802 عشوائيًا 1,106 مريضًا لديهم أورام في المرحلة السريرية IA بقياس سنتيمترين أو أقل بين استئصال الفص بالكامل واستئصال قطعة واحدة منه. وبلغ النكس الموضعي 10.5% بعد استئصال القطعة و5.4% بعد استئصال الفص. وكان البقاء الكلي بعد خمس سنوات 94.3% مقابل 91.1% لصالح الجراحة الأصغر، وحققت التجربة حدّ التفوق.

عبارة واحدة وقراران منفصلان

يشير مصطلح استئصال الفص بالمنظار الصدري (VATS) إلى قرارين في الوقت نفسه، ونادرًا ما يُوضح للمرضى أنهما قراران منفصلان. الأول هو طريقة دخول الجراح إلى الصدر، والثاني هو حجم النسيج الرئوي المستأصل.

الخلط بين الاثنين يدفع المرضى إلى مناقشة خاطئة. فقراءة أن الجراحة بالمنظار أفضل لا تخبرك بشيء عمّا إذا كنت تحتاج إلى استئصال فص أو قطعة منه، وإخبارك بأنك تحتاج إلى استئصال فص لا يخبرك بشيء عن طريقة إجرائه. هما حديثان مختلفان ولكل منهما أدلته الخاصة.

أهمية هذا التمييز في الاستشارة

كل ما يلي يفصل بينهما ثم يجمعهما معًا.

مسألة طريقة الوصول ولماذا حُسمت

انتشرت جراحة الرئة بالمنظار في العالم على مدى عقدين بالاستناد إلى بيانات رصدية، وهي أساس أضعف مما يبدو. ثم اختبرتها تجربتان عشوائيتان اختبارًا سليمًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما قاسته التجربتان وما لم تقيساه

لم تتغير النتيجة الورمية وتغيّر كل ما عداها. هذا ما حسم المسألة، وهذا أيضًا سبب حاجة الجراح الذي يقترح جراحة مفتوحة اليوم إلى سبب محدد لذلك.

وهذه الأسباب موجودة. فالورم الذي يغزو جدار الصدر، والورم المركزي المستند إلى الشريان الرئوي، والتليف الكثيف الناتج عن عدوى سابقة أو جراحة سابقة، والحاجة إلى استئصال كمّي للقصبة (sleeve resection)، كلها عوامل تدفع نحو فتح الصدر. ولا شيء منها يُعد فشلًا في التقنية. والجراح الذي لا يفتح الصدر أبدًا يكون منتقيًا للمرضى بدلًا من معالجتهم.

حجم النسيج الرئوي المستأصل والنتيجة التي فاجأت الأطباء

ظل استئصال الفص هو الجراحة القياسية لسرطان الرئة منذ تجربة في التسعينيات وجدت أن الاستئصالات الأصغر تعود أكثر. كانت تلك التجربة صغيرة، وسبقت التصوير الحديث، وحسمت المسألة ثلاثين عامًا. ثم أعادت تجربتان فتح الملف.

أعادت تجربتان عشوائيتان فتح مسألة أغلقتها دراسة صغيرة واحدة قبل ثلاثين عامًا، وأعادتا فتحها في الاتجاه الذي لم يتوقعه أحد.

التجربة اليابانية التي أظهرت التفوق

ضمّت JCOG0802 عدد 1,106 مريضًا في 70 مؤسسة في اليابان، جميعهم في المرحلة السريرية IA، بأورام قياسها سنتيمترين أو أقل، وبنسبة تكثّف إلى حجم الورم تزيد عن 0.5 في التصوير المقطعي رقيق المقاطع، أي أن الورم كان صلبًا وليس ضبابيًا. وأرسل التوزيع العشوائي نصف المرضى إلى استئصال الفص ونصفهم إلى استئصال القطعة. وبمتابعة وسيطة 7.3 سنة، بلغ البقاء الكلي بعد خمس سنوات 94.3% بعد استئصال القطعة و91.1% بعد استئصال الفص، بنسبة خطورة 0.663 حققت حدّ التفوق وليس عدم الدونية فقط. واستقر البقاء دون نكس عند 88% في المجموعتين. وكان النكس الموضعي بضعف المعدل بعد الجراحة الأصغر، 10.5% مقابل 5.4%، وبلغ هذا الفرق دلالة إحصائية بحد ذاته بدل أن يظهر كمجرد تشويش. ثلاث نتائج من تجربة واحدة تشد في ثلاثة اتجاهات مختلفة، ولا يوجد سوى تفسير واحد يلائمها جميعًا في الوقت نفسه.

هذه النتائج الثلاث لا تتلاقى إلا بطريقة واحدة. استئصال القطعة ترك مرضًا أكثر داخل الصدر ومع ذلك عاش المرضى أطول، لأن عددًا أكبر من مرضى استئصال الفص توفوا بأسباب أخرى غير سرطان الرئة.

وقد ذُكر ذلك مباشرة ولم يُستنتج. فمن الوفيات بعد استئصال الفص، جاءت 63% من أمراض أخرى. وبعد استئصال القطعة 47%. واختلفت وظيفة الرئة بعد سنة بمقدار 3.5% من قيمة FEV1 المتوقعة لصالح استئصال القطعة، وهو مستوى كان الباحثون قد حددوا مسبقًا أنه أدنى من الحد الذي يعتبرونه ذا دلالة سريرية، لذلك فالتفسير ليس مجرد أن المرضى أصبحوا يتنفسون بشكل أفضل. ما تصفه الأرقام هو مجموعة من الناس جعلتهم فيها الجراحة الأصغر أكثر قدرة على تجاوز العشرين سنة التالية من كل الأسباب الأخرى التي تودي بحياة من هم في السبعينيات. لم يتوقع أحد هذا الشكل من النتائج، وهو يفسر لماذا غيّرت هذه التجربة الممارسة بينما أكدت نظيرتها الأمريكية السلامة فقط. والوفيات المنافسة عبارة غير لامعة لأهم نتيجة في جراحة سرطان الرئة المبكر في هذا العقد، وهي تعني شيئًا ملموسًا للمريض الجالس في العيادة. فالرئة التي تحتفظ بها تعمل من أجلك في العشرين سنة التي تلي زوال السرطان.

التجربة الأمريكية التي أظهرت عدم الدونية

وزّعت CALGB 140503 عشوائيًا 697 مريضًا بأورام قياسها سنتيمترين أو أقل، بعد التأكد أثناء الجراحة من خلو العقد السُّرّية والمنصفية. وجاء الاستئصال تحت الفصي غير أدنى من الاستئصال الفصي بالنسبة للبقاء دون مرض، بنسبة خطورة 1.01، مع بقاء دون مرض بعد خمس سنوات 63.6% مقابل 64.1% وبقاء كلي بعد خمس سنوات 80.3% مقابل 78.9%. وكانت قيمة FEV1 المتوقعة بعد ستة أشهر لصالح الجراحة الأصغر بنقطتين مئويتين. ولم تختلف أنماط النكس اختلافًا جوهريًا. ولم تظهر أي إشارة في الاتجاه المعاكس.

تجربتان، وتصميمان، ومجموعتان مختلفتان من المرضى، واتجاه واحد للنتائج. فبالنسبة لورم صلب صغير مع عقد لمفية سليمة، لم يعد استئصال الفص هو الجواب التلقائي.

أي جراحة تناسب أي ورم

العوامل التي ترجّح القرار في أحد الاتجاهين

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

انظر مرة أخرى إلى الصف الأخير، فهو متصل بقرار منفصل. فبالنسبة لورم محيطي صغير لدى شخص لا يمكنه الخضوع لجراحة على الإطلاق، يُعد العلاج الإشعاعي التجسيمي بديلًا حقيقيًا له أدلته العشوائية الخاصة، ويجب أن يُطرح في الحديث قبل دفع مريض على الحد نحو جراحة قد لا يتحملها.

العقد اللمفية ونقطة الضعف المحتملة في الجراحة بالمنظار

استئصال الورم مهمة. أما تشريح العقد اللمفية فهو ما يخبرك بالمرحلة الحقيقية للمرض، والمرحلة هي التي تحدد حاجتك إلى علاج كيميائي بعد الجراحة.

الخطر النظري وما وجدته التجربة

هنا يحمل نهج الشقوق الصغيرة خطرًا نظريًا حقيقيًا، لأن الوصول إلى مجموعات العقد عبر فتحات المنظار أصعب من الوصول إليها عبر صدر مفتوح. وقد تناولت تجربة VIOLET هذه المسألة مباشرة ووجدت أن رفع المرحلة من مرض سلبي العقد سريريًا إلى مرض موجب العقد نسيجيًا حدث بالمعدل نفسه في المجموعتين، وهو القياس المهم، لأن جراحة بالمنظار تفوّت عقدًا موجبة كانت ستُظهر عددًا أقل منها. وهذه الطمأنينة مرتبطة بتشريح كافٍ يجريه جراح يقوم بذلك بشكل منتظم، وهي ليست خاصية في الأدوات. فمجموعات العقد لا تصبح أسهل في الوصول لأن الشقوق صغيرة، لذا فما أثبتته التجربة هو أن الجراحين الخبراء يفرّغونها بالجودة نفسها عبر الفتحات، وهذا ادعاء مختلف عن القول إن النهج لا يُحدث فرقًا لدى أي شخص يحاوله.

اطلب عدد العقد. فهو أكثر رقم مفيد في تقرير الجراحة بالكامل، ومع ذلك لا يكاد أحد يطلبه.

الجراحة الروبوتية أم بالمنظار الصدري

يسأل المرضى عن ذلك كثيرًا. وما تدعمه الأدلة أضيق بكثير مما يقوله التسويق.

ضمّت تجربة عشوائية في مركز واحد 320 مريضًا بين استئصال الفص بمساعدة الروبوت واستئصال الفص بمساعدة الفيديو. تساوت مدة الإقامة. وتساوت معدلات المضاعفات. ولم تسجل أي من المجموعتين وفاة حول الجراحة. وكان تصريف أنبوب الصدر أعلى في المجموعة الروبوتية. وكانت تكلفة الإقامة في المستشفى أعلى كثيرًا في المجموعة الروبوتية، بأكثر من النصف إضافة. وقد استأصلت المجموعة الروبوتية عددًا أكبر من العقد اللمفية، بوسيط 11 مقابل 10، وعددًا أكبر من عقد N1، وعددًا أكبر من مجموعات العقد المفحوصة، وبلغت الفروق الثلاثة جميعها دلالة إحصائية.

كيف تُقرأ هذه النتائج

عقدة لمفية إضافية واحدة عند الوسيط فرق حقيقي وصغير، وما إذا كان يترجم إلى نتائج أفضل على المدى الطويل فهو بالضبط ما لم تستطع التجربة الإجابة عنه، لأنها أبلغت عن نتائج قصيرة المدى فقط. وكلا النهجين يستخدم الوصول بالمنظار ويتجنب فتح المسافة بين الأضلاع، وهو مصدر الفائدة الكبيرة على الجراحة المفتوحة، لذا فالاختيار بينهما على أساس المنصة يعني الاختيار على أضعف الأدلة المتاحة في هذا المجال. اختر بدلًا من ذلك على أساس الجراحة التي يجريها جراحك في معظم أسابيع السنة. فهذا أقوى دليل متاح لأي مريض بعينه، ومن السهل السؤال عنه، وله خصوصية محرجة وهي أنه سؤال لا يجيب عنه أي كتيب تعريفي. فعدد الحالات ليس مقياسًا بديلًا عن المهارة، وهو أفضل مقياس بديل متاح للمريض، وهذا أمر غير مريح في كتابته ومفيد في معرفته قبل اختيار مكان استئصال فص من رئتك.

عقدة لمفية إضافية واحدة عند الوسيط، بتكلفة أعلى كثيرًا، ودون فرق مقيس في مدة الإقامة أو في المضاعفات. هذه هي كل الأدلة العشوائية في هذه المسألة.

اسأل عن عدد العمليات من نوع عمليتك التي يجريها الجراح في السنة. فهذا الجواب يتوقع نتيجتك أفضل من الأجهزة.

مدى لياقتك للجراحة

لسرطان الرئة وضعف وظيفة الرئة سبب مشترك، لذا فإن نسبة كبيرة من المرضى الذين يحتاجون هذه الجراحة هم الأقل قدرة على فقد نسيج رئوي.

1. اختبارات وظائف الرئة. قياس التنفس لمعرفة FEV1 وقياس انتشار الغازات لمعرفة DLCO، وكلاهما يُعبَّر عنه كنسبة من القيمة المتوقعة ثم يُعدّل حسب كمية الرئة التي ستستأصلها الجراحة المخططة.
2. اختبار الجهد عندما تكون الأرقام على الحد. صعود الدرج أو اختبار المشي المكوكي أو اختبار الجهد القلبي الرئوي الرسمي، لأن الأداء المقيس أفضل من الرقم المتوقع.
3. تقييم القلب، لأن عوامل خطر مرض الشرايين التاجية وسرطان الرئة متداخلة بشكل شبه كامل.
4. الإقلاع عن التدخين، وهو يقلل المضاعفات الرئوية ويكون أهم عند تقديم موعد الجراحة مما هو عند تأجيلها.
5. التهيئة قبل الجراحة حين يسمح الوقت. من أسبوعين إلى أربعة أسابيع من التمارين المنظمة قبل الجراحة تحسّن اللياقة المقيسة، ويستحق الأمر الترتيب حين يسمح الجدول بذلك.

معنى الأرقام الحدية فعليًا

احسب الأرقام للجراحة المقترحة عليك فعلًا

الأرقام الحدية تفتح نقاشًا حول استئصال أصغر أو حول العلاج الإشعاعي، وهي ليست سببًا تلقائيًا لرفض الجراحة. فقيمة FEV1 المتوقعة بعد الجراحة التي تبدو على الحد بالنسبة لاستئصال الفص قد تبدو مريحة بالنسبة لاستئصال القطعة، وهذه إحدى النتائج العملية للتجربتين أعلاه، ويجب أن يُجرى الحساب للجراحة المقترحة تحديدًا وليس لاستئصال الفص بشكل عام.

مجرى الجراحة واحتمال التحويل إلى جراحة مفتوحة

تخدير عام، وأنبوب تنفس يسمح لطبيب التخدير بإفراغ الرئة التي ستُجرى عليها الجراحة من الهواء، وقسطرة للمثانة. وستُوضع على جانبك.

الخطوات الخمس داخل الصدر

1. من شقين إلى أربعة شقوق صغيرة، عادة بين سنتيمتر وأربعة سنتيمترات، تُوضع بين الأضلاع دون فتح المسافة بينها. تمر الكاميرا عبر أحدها والأدوات عبر الباقي.
2. يُقطع ويُغلق كل من فرع الشريان الرئوي والوريد والقصبة المغذية للفص أو القطعة، وغالبًا بدبّاسة جراحية.
3. تُخرج العينة عبر أحد الشقوق داخل كيس.
4. تُؤخذ عينات من مجموعات العقد اللمفية أو تُفرّغ، وتُوسم كل مجموعة على حدة.
5. يُوضع أنبوب تصريف واحد في الصدر عبر شق موجود، ويُعاد نفخ الرئة تحت الرؤية المباشرة قبل الإغلاق.

من ساعتين إلى أربع ساعات تغطي معظم الحالات. والمدة الأطول تحدث كثيرًا ولا تدل على شيء سيئ.

التحويل إلى جراحة مفتوحة

بين واحدة من عشرين وواحدة من عشر من عمليات استئصال الفص بالمنظار المخططة تتحول إلى جراحة مفتوحة، والأسباب هي النزف، والالتصاقات الكثيفة، وورم أكثر مركزية من المتوقع، أو ترتيب تشريحي لا يمكن التعامل معه بأمان عبر الفتحات. والموافقة على جراحة بالمنظار هي موافقة على هذا الاحتمال، والجراح الذي يحوّل حين تقتضي الجراحة ذلك يمارس حكمًا سليمًا ولا يفشل. والحافز الخاطئ هنا حقيقي، لأن الجراح الذي يبلّغ عن معدل تحويل منخفض جدًا إما ماهر بشكل غير عادي، أو انتقائي بشكل غير عادي في المرضى الذين يقبلهم، أو مستمر في مواقف كان ينبغي أن يفتح فيها الصدر، ولا يُعد خبرًا جيدًا سوى الاحتمال الأول. اطرح السؤال عليه مباشرة. فالجراح المرتاح لهذا السؤال سيخبرك بمعدل تحويله وبأسباب الحالات الأخيرة، أما الجراح غير المرتاح فقد أجابك على أي حال، ولكن ليس بكلمات كان يريدك أن تسمعها.

أنبوب تصريف الصدر وتسرب الهواء وأيام الإقامة في المستشفى

معظم ما يحدث بعد استئصال الفص يتوقف على أنبوب واحد.

أنبوب تصريف واحد يُخرج الهواء والسوائل من الفراغ الذي كان يشغله الفص، ويسمح للرئة المتبقية بالتوسع لتمتلئ به. ويُنزع بعد توقف تسرب الهواء وانخفاض كمية السوائل، وكل شيء في فترة التعافي يتبع ذلك، بما في ذلك يوم خروجك من المستشفى. كل شيء.

لماذا المشي أهم من الراحة

لا شيء في تلك القائمة يتحسن بالاستلقاء دون حركة. فالمشي المبكر هو التدبير الوحيد ذو الأثر الأوضح على المضاعفات الرئوية بعد جراحة الرئة، والأيام التي تُمضيها على كرسي بدل السرير هي الأيام التي تقصّر الإقامة.

التنفس بعد الجراحة ومدى التحسن

يمثل الفص خمس إلى ثلث إحدى الرئتين حسب الفص. ويتوقع المرضى أن يشعروا بهذا الفقد بشكل دائم، ومعظمهم لا يشعر به، وهذا يحتاج تفسيرًا لا مجرد تأكيد.

تتوسع الرئة المتبقية في الفراغ بينما يتكيف الحجاب الحاجز وجدار الصدر، لذا فإن وظيفة الرئة المقيسة بعد ستة إلى اثني عشر شهرًا تتعافى بأكثر مما يتوقعه مجرد طرح حسابي. وقد قدّرت التجربة اليابانية الفرق في FEV1 المتوقعة بعد سنة بين استئصال الفص واستئصال القطعة بـ 3.5 نقطة مئوية، وهو ما كان الباحثون قد حددوا مسبقًا أنه أدنى من الحد الذي يسمونه ذا دلالة سريرية. وقدّرت التجربة الأمريكية الفرق المقابل بعد ستة أشهر بنقطتين مئويتين، لصالح الجراحة الأصغر في الحالتين وبفارق لم يعتبره أي من فريقي الباحثين كبيرًا بما يكفي لتحديد القرار بمفرده. وما يبقى هو تجربتان تتفقان على أن الحجة التنفسية لاستئصال أصغر حقيقية ومتوسطة، وأن حجة البقاء، حيث توجد، تمر عبر شيء آخر غير وظيفة الرئة وحدها. ويجدر قول ذلك بصراحة، لأن ما يُقال للمرضى عادة هو العكس.

ما يعنيه ذلك في حياتك اليومية

إعادة التأهيل الرئوي بعد الجراحة مفيدة، وتُعرض أقل بكثير مما ينبغي. اطلب تحويلًا إليها قبل خروجك من المستشفى، لأن البرامج الموجودة تُقترح على مرضى الجلطة القلبية بسهولة أكبر بكثير مما تُقترح على من فقد فصًا من رئته للتو.

أمور ينبغي التشكيك فيها

ونقطة تسير في الاتجاه المعاكس

ونقطة أخرى تسير في الاتجاه المعاكس. احذر من كل من يعامل استئصال الفص كإجراء بسيط لأن الشقوق صغيرة، فالجراحة داخل الصدر مطابقة والتعافي يُقاس بالأشهر.

إجراء الجراحة خارج بلدك

جراحة الرئة أصلح للسفر من معظم علاجات السرطان، لأنها دخول واحد إلى المستشفى بدل دورة علاجية، وهي غير صالحة للسفر في جانب واحد محدد.

مدة بقائك في إسطنبول

احسب يومين إلى ثلاثة أيام من التقييم قبل الجراحة، وأربعة إلى سبعة أيام في المستشفى بعدها لمعظم المرضى، ثم أسبوعًا إلى عشرة أيام إضافية في المدينة قبل السفر. وهذا يجعل الإقامة الواقعية نحو أسبوعين ونصف إلى ثلاثة أسابيع. وتسرب الهواء المطوّل هو ما يمدّ هذه المدة، لذا يجب أن تكون رحلة العودة قابلة للحجز لا محجوزة، وأن يُرتب السكن لمدة أطول من المدة المتوقعة. والجانب المحدد الذي لا يصلح فيه السفر هو أن تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) يصل بعد عودتك إلى بلدك، والأنسجة هي ما يحدد حاجتك إلى علاج كيميائي، لذا يجب أن يكون ترتيب هذا الحديث موجودًا قبل مغادرتك. حدد من سيقرأ تقرير الأنسجة معك وكيف سيتواصل معك، واكتب ذلك قبل الجراحة لا بعدها، لأن تقريرًا يصل بالبريد الإلكتروني دون أحد مسؤول عن شرحه هو ما يؤجل قرار العلاج الكيميائي المساعد شهرًا كاملًا.

المتابعة بعد عودتك إلى بلدك

بعد عودتك إلى بلدك يصبح تسليم المعلومات هو ما يحملك. تقرير الجراحة الذي يذكر الفص أو القطعة المستأصلة ومجموعات العقد التي فُحصت، وتقرير الأنسجة الكامل مع عدد العقد والمرحلة النسيجية، وصورة الصدر عند الخروج، وبيان مكتوب بما إذا كان العلاج المساعد موصى به وبأي جدول زمني. وكل من يتابعك في بلدك يحتاج هذه الأربعة بعد عودتك. وسؤال العلاج المساعد هو ما يختلّ حين يسافر المريض إلى بلده قبل أن يصبح تقرير الأنسجة نهائيًا. ثم يستمر التصوير للمراقبة سنوات بجدول يجب أن يُكتب قبل مغادرتك.

كيف يُبنى عرض السعر لهذه الجراحة

لا تظهر أي أسعار في هذه الصفحة. فلا أحد يستطيع تحديد رقم لجراحة قبل قراءة الصور واختبارات وظائف الرئة، لذا يوضح ما يلي بنية عرض السعر بندًا بندًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ستة بنود والبند الذي يجب التحقق منه قبلها جميعًا

ما يغفله عرض السعر

تأكد مما سيحدث للرقم إذا طالت الإقامة أو تحولت الجراحة إلى مفتوحة، لأن عرض سعر مبني على المسار غير المعقد وصامت عن البديل لم يجب عن السؤال المهم. فتسربات الهواء المطولة شائعة. اسأل.

أسئلة شائعة عن استئصال الفص بالمنظار VATS

المراجع

• Saji H, Okada M, Tsuboi M, Nakajima R, Suzuki K, Aokage K, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L). A multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;399(10335):1607-1617.
• Altorki N, Wang X, Kozono D, Watt C, Landrenau R, Wigle D, et al. Lobar or sublobar resection for peripheral stage IA non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine. 2023;388(6):489-498.
• Lim E, Harris RA, McKeon HE, Batchelor TJP, Dunning J, Shackcloth M, et al. Impact of video-assisted thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy for lung cancer on recovery assessed using self-reported physical function. VIOLET RCT. Health Technology Assessment. 2022;26(48):1-162.
• Bendixen M, Jørgensen OD, Kronborg C, Andersen C, Licht PB. Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer. A randomised controlled trial. Lancet Oncology. 2016;17(6):836-844.
• Jin R, Zheng Y, Yuan Y, Han D, Cao Y, Zhang Y, et al. Robotic-assisted versus video-assisted thoracoscopic lobectomy. Short-term results of a randomized clinical trial (RVlob trial). Annals of Surgery. 2022;275(2):295-302.