جراحة سرطان البروستاتا

عملية واحدة تنقذ رجلًا من كل ثمانية، ولا تنقذ أحدًا على الإطلاق. طريقة اكتشاف السرطان هي التي تحدد أيهما.

أنقذ استئصال البروستاتا الجذري حياة واحدة مقابل كل ثمانية رجال عولجوا في سرطانات أعلنت عن نفسها، ولم ينقذ أحدًا على مدى خمس عشرة سنة في سرطانات كشفها فحص دم لدى رجال كانوا يشعرون بأنهم بخير. والنتيجتان كلتاهما من تجارب عشوائية. تفصل هذه الصفحة بين الحالتين، وتذكر الوظيفتين اللتين تغيّرهما الجراحة بشكل مؤكد، وتترك الجدل حول الأجهزة حيث تضعه الأدلة.

ما الذي يستأصله الجراح

يزيل استئصال البروستاتا الجذري غدة البروستاتا كاملة مع الحويصلات المنوية الواقعة خلفها، ثم يصل الجراح المثانة مباشرةً بالإحليل، لأن الأنبوب الذي يحمل البول إلى خارج الجسم كان يمر في وسط ما أُزيل للتو. وثلاثة تراكيب تقع قريبة بما يكفي لتجعل هذه العملية عملية مليمترات. فالمصرة البولية، وهي حلقة عضلية تحبس البول، تقع مباشرةً تحت الغدة. وحزمتان رفيعتان من الأعصاب المسؤولة عن الانتصاب تمتدان على ظهرها وجانبيها، قريبتين بما يكفي لتلامساها. وعنق المثانة في الأعلى يجب أن يُعاد تشكيله ليتلاءم مع الإحليل الذي يُخاط إليه، وتُستأصل العقد اللمفاوية من الحوض في الجلسة نفسها حين يحمل السرطان خطرًا كافيًا لتبرير ذلك. وكل قرار يتخذه الجراح يتعلق بهذه التراكيب، وكل مقايضة موصوفة لاحقًا في هذه الصفحة تعود إلى مدى قرب التشريح من أحدها. ونسيج البروستاتا ينتج معظم السائل المنوي، فينتهي القذف نهائيًا مع الغدة. أما PSA، وهو بروتين لا ينتجه إلا نسيج البروستاتا، فيجب أن ينخفض تحت حد الكشف خلال ستة أسابيع، ويصبح هذا الرقم الواحد الأداة التي يُتابع بها الرجل طوال العشرين عامًا التالية.

ويتفق الجراحون على كل ذلك.

أما الجدل فيبدأ قبل ذلك بخطوة، عند السؤال عن الرجال الذين ينبغي أن يخضعوا للعملية أصلًا. وقد طرحت تجربتان عشوائيتان كبيرتان هذا السؤال تحديدًا، وجاءت إجابتاهما متناقضتين تمامًا في الظاهر حتى تلاحظ ما الذي فرّق بين الرجال فيهما. فإحداهما جندت رجالًا قبل أن يصل فحص PSA إلى عموم السكان، من رجال أعلن سرطانهم عن نفسه. والأخرى جندت رجالًا ظهر سرطانهم في فحص دم أُجري بينما كانوا يشعرون بأنهم بخير تمامًا. أنقذت الجراحة أرواحًا في التجربة الأولى، ولم تنقذ أحدًا في الثانية على مدى خمس عشرة سنة.

أين يقع القرار فعلًا

تبدأ الصفحات التي تتناول هذا الموضوع بالتقنية. أما نحن فنبدأ بالقرار، لأن الرجل الذي يختار بين ثلاثة خيارات معقولة يحتاج إلى معلومات مختلفة عن رجل اختار الجراحة بالفعل ويريد أن يعرف كيف سيمر أسبوعه. وكلا القارئين جاء إلى هذه الصفحة، والنصف الثاني منها للقارئ الثاني.

كل رقم مذكور هنا يأتي من تجربة عشوائية مدرجة في النهاية. وحين تختلف التجارب نقول ذلك ونشرح ما الذي فرّق بين الرجال فيها، لأن هذا الفرق يحمل معظم المعنى.

مرضان يحملان اسمًا واحدًا

سرطان البروستاتا الذي اكتُشف لأن الرجل لم يعد يستطيع التبول، أو لأن ظهره يؤلمه وأظهر التصوير السبب، يتصرف بشكل مختلف تمامًا عن سرطان البروستاتا الذي اكتُشف لأن فحص دم دوريًا جاء بقيمة 4.5 لدى رجل يشعر بأنه بخير تمامًا. قد تبدو خلايا الاثنين متطابقة تحت المجهر، لكن المجموعتين اللتين أُخذتا منهما لا تتشابهان إطلاقًا. فالفحص الدوري يجلب عددًا كبيرًا من السرطانات التي ما كانت لتظهر طوال الحياة، مختلطة بعدد أصغر كان سيظهر ويقتل، ولا يستطيع أخصائي التشريح المرضي أن يفصل بينهما بموثوقية على الشريحة، ولا يستطيع جهاز التصوير ذلك أيضًا، ولذلك ينتهي الأمر بكل تجربة على السرطان المكتشف بالفحص الدوري إلى قياس متوسط خليط. أما التجارب التي جندت المرضى قبل وجود فحص PSA فقاست شيئًا أقرب بكثير إلى المرض الصافي. وهذا الفرق الواحد يفسر تقريبًا كل التناقض الظاهر بين النتيجتين الرئيسيتين، ويفسر لماذا يجب على الرجل الذي يقرأ رقمًا عن البقاء أن يعرف أي نوع من السرطان أنتجه قبل أن يخبره هذا الرقم بأي شيء.

جندت التجربتان أدناه المرضى قبل تغيّر في الممارسة. فالممارسة الحالية تضيف تصويرًا بالرنين المغناطيسي قبل الخزعة وتوجه الإبر إلى ما يُظهره التصوير، ما خفّض عدد السرطانات غير الضارة المكتشفة، ولذلك تبقى نتائج تلك التجارب قائمة، لكنها تصف خليطًا من الرجال يختلف قليلًا عمن يدخلون العيادة اليوم.

الرجال الذين تنقذهم هذه العملية

وزع باحثون سويديون 695 رجلًا عشوائيًا بين عامي 1989 و1999، قبل أن يصل فحص PSA الدوري إلى ذلك المجتمع، فكان كل سرطان في التجربة تقريبًا قد أعلن عن نفسه. ذهب نصفهم إلى الجراحة، وخضع النصف الآخر للمراقبة. وبعد 23 عامًا من المتابعة كان 63 من 347 رجلًا في مجموعة الجراحة قد توفوا بسرطان البروستاتا مقابل 99 من 348 بين من خضعوا للمراقبة، أي خطر نسبي قدره 0.56 وفجوة مطلقة قدرها 11 نقطة مئوية. ثماني عمليات منعت وفاة واحدة بسرطان البروستاتا. وانخفضت الحاجة إلى العلاج الهرموني بعد الجراحة بمقدار 25 نقطة مئوية، وهذا مهم جدًا على مدى السنوات التي يعيشها الرجل فعلًا، لأن العلاج الهرموني يكلفه طاقته وعضلاته ووظيفته الجنسية قبل وقت طويل من أن يفقد أثره.

• الرجال دون 65 عامًا عند التشخيص استفادوا أكثر من غيرهم، إذ انخفض الخطر النسبي في هذه المجموعة إلى 0.45.
• الرجال ذوو المرض متوسط الخطورة استفادوا بقدر مقارب تقريبًا، بخطر نسبي قدره 0.38.
• الرجال الذين تجاوز الورم المحفظة لديهم بالفعل استفادوا أيضًا، لأن الجراحة أزالت معظمه وأخّرت كل ما يليه.
• الرجال ذوو المرض منخفض الخطورة استفادوا أقل من غيرهم، وأنهت نسبة كبيرة من مجموعة المراقبة التجربة دون أن تحتاج إلى أي علاج تلطيفي.

ويبقى ذلك أقوى دليل تملكه الجراحة في أي مكان، وقد جعل الفحص الدوري بهدوء الرجال الذين قدموه نادرين.

ما أضافته تجربة ثانية

أجرى باحثون أمريكيون المقارنة نفسها في عصر الفحص الدوري. ذهب 731 رجلًا إلى الجراحة أو الملاحظة، وتمت متابعتهم مدة متوسطها 12.7 سنة. وبلغت الوفاة لأي سبب 61.3% بعد الجراحة و66.8% تحت الملاحظة، وهو فرق لم يبلغ الدلالة الإحصائية بفارق بسيط، وتوفي 7.4% من الرجال الذين أُجريت لهم العملية بسرطان البروستاتا مقابل 11.4% ممن خضعوا للملاحظة، وهو أيضًا لم يبلغها بفارق بسيط. وتحت هذه المتوسطات تكمن النتيجة التي غيّرت الممارسة في كل مكان: خفّضت الجراحة الوفاة لأي سبب بمقدار 14.5 نقطة مئوية لدى الرجال ذوي المرض متوسط الخطورة، و0.7 نقطة في المرض منخفض الخطورة، و2.3 نقطة في المرض عالي الخطورة. وانخفضت الحاجة إلى علاج التقدم بعد الجراحة بمقدار 26.2 نقطة مئوية، وكان معظم هذا التقدم ارتفاعًا في PSA لدى رجل لا يشعر بأي خلل.

• المرض منخفض الخطورة: لم تقدم الجراحة شيئًا يُذكر على مدى اثنتي عشرة سنة، بينما جاءت أضرارها كاملة.
• المرض متوسط الخطورة: أكبر فائدة مطلقة في التجربة، والمجموعة التي تملك أوضح مبرر للعملية.
• المرض عالي الخطورة: فائدة متواضعة من الجراحة وحدها، لأن السرطان الذي بدأ يغادر الغدة يحتاج إلى أكثر من استئصالها.

ضع التجربتين جنبًا إلى جنب وسيبقى نمط واحد ثابتًا في كلتيهما: الجراحة تُجدي حين يكون للسرطان وقت ليصبح مهمًا ولدى الرجل سنوات ليخسرها. ولم تجد أي من التجربتين أن المرض منخفض الخطورة يستفيد من العملية، بينما وجدت كلتاهما أن التحكم بالبول والانتصاب يتضرران في جميع مجموعات الخطورة على حد سواء.

ما تكلفك العملية بشكل مؤكد

يجب على كل رجل يفكر في هذه العملية أن يستطيع ذكر نتيجتيها المؤكدتين بصوت عالٍ قبل توقيع استمارة الموافقة. ولا واحدة منهما مضاعفة نادرة. فتسرب البول يأتي فورًا لدى الجميع تقريبًا ويتحسن على مدى ستة إلى اثني عشر شهرًا، وينتهي في أي نقطة بين الجفاف التام وفوطة واحدة يوميًا. والانتصاب يضعف أو يتوقف تمامًا، ويتعافى جزئيًا على مدى سنة إلى ثلاث سنوات حين يُحافظ على حزمتي الأعصاب كلتيهما، ويتعافى أقل بكثير حين يُضحّى بهما.

جُمعت استبيانات الرجال الـ1,643 أنفسهم قبل التشخيص، وبعد ستة أشهر واثني عشر شهرًا، ثم كل عام بعد ذلك، بمعدلات إكمال تجاوزت 85% في معظم المقاييس. ومن بين الخيارات الثلاثة كان للجراحة أسوأ أثر على الوظيفة الجنسية وعلى التحكم بالبول، مع بعض التعافي لاحقًا، بينما بقي كلاهما أسوأ في مجموعة الجراحة طوال السنوات الست المسجلة. أما العلاج الإشعاعي فأضر بالوظيفة الجنسية أكثر من غيره بعد ستة أشهر، ثم استعاد بعض ما فقده واستقر، وترك التحكم بالبول سليمًا إلى حد كبير، لكنه أضر بوظيفة الأمعاء بدلًا من ذلك، بما في ذلك تزايد البراز الدموي الذي لم تسببه الجراحة أبدًا. وتراجعت الوظيفتان الجنسية والبولية تدريجيًا تحت المراقبة أيضًا، لأن الرجال يتقدمون في العمر خلال التجربة ولا شيء يوقف ذلك، بينما لم يظهر أي فرق بين المجموعات الثلاث في القلق والاكتئاب وجودة الحياة العامة في أي وقت خلال السنوات الست.

الرقمان اللذان يجب أن تطلبهما من أي جراح

نسبة مرضاه الذين لا يستخدمون أي فوطة بعد اثني عشر شهرًا، ونسبة من لديهم انتصاب كافٍ للجماع بعد أربعة وعشرين شهرًا، محسوبتين باستبيان ومذكورتين رقمًا. والوحدة التي تقيس نتائجها ستعطيك الرقمين خلال دقيقة. أما الوحدة التي لم تقسهما قط فستصفهما بدلًا من ذلك، والوصف هو ما يقدمه الناس حين لا يملكون ما يعدّونه. وتذكر السلاسل المنشورة من المراكز المتمرسة التحكم بالبول بين 80% و95% بعد عام، والقدرة على الانتصاب بعد الحفاظ على حزمتي الأعصاب بين 40% و70% لدى الرجال الذين كان انتصابهم جيدًا قبل العملية. وأي رقم يتجاوز هذين النطاقين بكثير يستحق سؤالًا عن طريقة جمعه وممن جُمع.

والرقمان كلاهما يعتمدان على الرجل أكثر مما يعتمدان على الجراح.

المسارات الثلاثة جنبًا إلى جنب

السرطان الذي لا يزال داخل الغدة له ثلاث إجابات معقولة. ويضعها الجدول أدناه في مقابل بعضها على المقاييس التي تفرق بينها فعلًا، مستخدمًا تجربة الخمس عشرة سنة لصفوف البقاء، ودراسة الاستبيانات لصفوف الوظائف.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اقرأ عمودًا واحدًا من أعلى إلى أسفل قبل المقارنة بين الأعمدة. فرجل في الخامسة والخمسين بمرض منخفض الخطورة وأمامه ثلاثون عامًا يقرأ هذا الجدول بشكل مختلف تمامًا عن رجل في الثامنة والستين بمرض من مجموعة الدرجة 3 وPSA قيمته 12، والجدول نفسه لا يحسم شيئًا لأي منهما. لكنه يمنع اتخاذ القرار بناءً على رقم واحد سُمع عابرًا في ممر.

المراقبة النشطة عمليًا

استحقت المراقبة عمودها في ذلك الجدول بنتائجها، لكنها تفشل في الممارسة العادية لسبب مختلف تمامًا. ففي تجربة الخمس عشرة سنة وصل 133 من 545 رجلًا وُزعوا على المراقبة، أي قرابة الربع، إلى النهاية أحياء دون أن يخضعوا لأي علاج لسرطان البروستاتا. احتفظ هؤلاء الرجال بتحكمهم بالبول وبانتصابهم ولم يخسروا شيئًا على الإطلاق، ووقعت الكلفة على الأرباع الثلاثة الأخرى، الذين عولجوا في النهاية وحملوا معرفة سرطان غير معالج طوال مدة الانتظار.

ما يجب أن يتضمنه برنامج المراقبة

المراقبة دون هيكل منظم إهمال مرفق بأوراق. فالبرنامج الحقيقي يقيس PSA كل ثلاثة إلى ستة أشهر، ويكرر الرنين المغناطيسي وفق جدول مكتوب، ويكرر الخزعة حين يُظهر اتجاه PSA أو التصوير تغيرًا. ودرجة الخزعة المتكررة تحسم القرار أكثر بكثير من PSA. فالرجل الذي تُظهر خزعته المتكررة مجموعة الدرجة 1 في عينة واحدة من اثنتي عشرة يخوض حديثًا مختلفًا تمامًا عن الرجل الذي تُظهر خزعته مجموعة الدرجة 2 في ست عينات، والثاني يُعالج. وأي وحدة تعرض عليك المراقبة يجب أن تسلمك الجدول مكتوبًا من البداية، مع اسم من يقرأ الصور، وعدد مرات تكرار الخزعة، والنتيجة التي تنهي المراقبة وتبدأ العلاج. وأكثر بندين يغيبان هما الجدول المكتوب واسم أخصائي الأشعة، والبرنامج الذي يفتقد أيًّا منهما سلّمك وعدًا بدل خطة.

ما الذي ينهيها

ارتفاع الدرجة في الخزعة المتكررة ينهيها. وآفة تكبر في الرنين المغناطيسي تنهيها. وارتفاع PSA باطراد عبر عدة فحوص متتالية ينهيها، لأن قراءة مرتفعة منفردة قد تأتي بعد عدوى أو ركوب دراجة طويل أو جماع بالسهولة نفسها التي تأتي بها بعد السرطان. والقلق الذي لن يهدأ أبدًا ينهيها أيضًا، ولا يدين أي رجل لأحد باعتذار لهذا السبب.

الروبوت مقابل اليد المفتوحة

يتركز التسويق حول هذه العملية بالكامل تقريبًا على الجهاز، والجهاز يملك أضعف الأدلة بين كل ما في هذه الصفحة. وقد سد باحثون أستراليون هذه الفجوة بتوزيع 326 رجلًا عشوائيًا على الاستئصال الجذري للبروستاتا بالروبوت أو بالجراحة المفتوحة، ومتابعتهم عامين كاملين باستبيانات معتمدة. لم تُظهر درجات الوظيفة البولية فرقًا مهمًا بعد ستة أو اثني عشر أو أربعة وعشرين شهرًا، ولم تُظهر درجات الوظيفة الجنسية فرقًا مهمًا أيضًا، 37.4 مقابل 38.6 بعد ستة أشهر و45.7 مقابل 46.9 بعد أربعة وعشرين شهرًا، مع توافق استبيان وظيفة الانتصاب في كل نقطة. وتطابقت مقاييس السيطرة على السرطان أيضًا. وخلص المؤلفون إلى أن فوائد الأسلوب الروبوتي تتعلق إلى حد كبير بطبيعته طفيفة التوغل، وهي طريقة متأنية لقول إن الشقوق الأصغر حقيقية، أما الوعود الوظيفية في الكتيبات فمجرد زينة.

ما الذي قارنته التجربة فعلًا

أجرى جراح واحد جميع العمليات الروبوتية، وأجرى آخر جميع العمليات المفتوحة.

كان كلاهما متمرسًا ويعمل في مركز واحد، وهذا تصميم يجيب عن سؤال أضيق بكثير مما يوحي به التسويق، لأن التجربة قارنت جراحين جيدين يمسكان أداتين مختلفتين، ولم تقارن الأداتين نفسيهما بين أيدٍ متوسطة. ولم تنقض أي مقارنة عشوائية أكبر هذه النتيجة منذ ذلك الحين. أما أرقام السجلات التي تُظهر نتائج أفضل بعد الجراحة الروبوتية فتعكس في معظمها المستشفيات التي استطاعت شراء الروبوتات والرجال الذين أُحيلوا إليها.

ما الذي يغيّره الروبوت فعلًا

ينخفض فقدان الدم بشكل حاد، ويصبح نقل الدم غير شائع، وتكون الشقوق صغيرة، ويغادر الرجال المستشفى قبل يوم. هذه المزايا ثابتة، وأهميتها تمتد نحو أسبوع. أما التحكم بالبول والانتصاب فيحسمهما التعامل مع المصرة وحزم الأعصاب، وحكم الجراح على مدى قرب القطع، والعمر ووظيفة الانتصاب اللذان أدخلهما الرجل معه إلى الغرفة. ولذلك يتنبأ عدد الحالات بالنتائج أفضل مما تتنبأ به المعدات، والسؤال الذي يجب أن تطرحه على الوحدة هو كم عملية من هذا النوع يجريها الجراح المسمى كل عام.

الحفاظ على الأعصاب وما يعد به

يمتد شريطان من الأعصاب على جانبي البروستاتا يحملان الإشارات التي تُحدث الانتصاب، والحفاظ عليهما يعني فصل الغدة دون قطعهما أو شدهما أو حرقهما. والحفاظ على الاثنين ممكن حين يكون السرطان بعيدًا عن الجانبين. والحفاظ على واحد هو الحل الوسط حين يقترب الورم من المحفظة في الجانب الآخر. وعدم الحفاظ على أي منهما هو الإجابة الصحيحة حين يضغط السرطان على المحفظة من الجانبين، لأن العصب المحفوظ بجانب حافة إيجابية يحفظ معه جزءًا من السرطان. ويُتخذ هذا القرار في غرفة العمليات والغدة أمام الجراح، بتوجيه من الرنين المغناطيسي، وخريطة الخزعة، وشكل النسيج بعد كشفه. ويجب أن يسمع كل رجل قبل أن ينام أي الخيارات الثلاثة هو المخطط، وما النتيجة التي قد تغيّر الخطة، لأن تعافي الانتصاب بعد الحفاظ على الجانبين يستغرق من سنة إلى ثلاث سنوات، ويعتمد كثيرًا على العمر والوظيفة قبل العملية، ويمضي مع أقراص أو حقن تدعم الرجل خلال الانتظار.

ولا أحد يستعيد ما لم يكن لديه من قبل.

برامج تأهيل القضيب، أي الأقراص أو الحقن المنتظمة التي تبدأ مبكرًا للحفاظ على أكسجة النسيج، متبعة في معظم الوحدات، والأدلة وراءها لا تزال متباينة، ونستخدمها رغم ذلك لأن ضررها المحتمل صغير والفائدة الممكنة حقيقية. أما ما نرفض فعله فهو أن نعد رجلًا بنتيجة محددة، لأن النطاق المنشور بعد الحفاظ على الجانبين لدى رجال كانت وظيفتهم طبيعية قبل العملية يتراوح بين 40% و70% بعد عامين، والرجل الجالس أمامنا يقع في مكان ما ضمن هذا النطاق لأسباب لا يتحكم بها أحد.

فحص PSA بعد العملية

يحمل PSA بعد استئصال البروستاتا الجذري معلومات أكثر من أي تصوير، لأن كل جزيء منه جاء من نسيج البروستاتا والبروستاتا لم تعد موجودة. يُجرى الفحص الأول بعد نحو ستة أسابيع. والنتيجة الأقل من حد الإبلاغ، التي تُكتب عادةً أقل من 0.1، تعني أن العملية أزالت كل ما ينتج هذا البروتين. ثم يتكرر الفحص كل ثلاثة إلى ستة أشهر لمدة عامين، وبتواتر أقل بعد ذلك، ويصل تقرير التشريح المرضي للغدة المستأصلة خلال الأسابيع القليلة نفسها حاملًا النصف الآخر من التوقعات.

الأسطر الثلاثة في تقرير التشريح المرضي

حالة الحواف، أي هل وصلت الخلايا السرطانية إلى حافة القطع في العينة. والمرحلة، أي هل بقي الورم داخل المحفظة، أو اخترقها، أو وصل إلى الحويصلات المنوية. ومجموعة الدرجة المقاسة على الغدة كاملة، التي كثيرًا ما تختلف عن الدرجة المقروءة في الخزعة لأن أخصائي التشريح المرضي يملك الآن النسيج كله بدل اثنتي عشرة عينة بالإبرة. هذه الأسطر الثلاثة، مقروءة مع أول قيمة PSA، تحدد هل يُوصى بأي شيء إضافي ومتى. خذ نسخة من التقرير إلى بلدك واحفظها في مكان آمن، لأن كل طبيب ستقابله في العشرين عامًا التالية سيطلب هذه البنود الثلاثة، ولن يكون أحد غيرك يحملها.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

قليل من الرجال يصلون إلى الصفوف السفلية. وبالنسبة للأقلية التي تصل إليها، فإن ارتفاع PSA بعد الجراحة يفتح حديثًا ولا يغلق شيئًا، لأن الفترة بين النكس الكيميائي الحيوي وظهور أي شيء في التصوير تُقاس بالسنوات.

إذا بدأ PSA بالارتفاع

يعالج العلاج الإشعاعي الإنقاذي موضع البروستاتا بعد الجراحة، وظل الجدل حوله عشرين عامًا يتعلق بالتوقيت وحده. فمدرسة كانت تعالج بالإشعاع كل رجل يبدو تقرير التشريح المرضي لديه خطيرًا، فورًا بعد العملية، على أساس أن المرض المجهري يموت بأسهل ما يكون حين يكون في أقل كمياته، والمدرسة الأخرى كانت تنتظر، وتفحص كل بضعة أشهر، ولا تعالج إلا الرجال الذين بدأ PSA لديهم يرتفع فعلًا. ولكل موقف حجته. فالسياسة الأولى تعالج الجميع وتشفي عددًا من الرجال كانت الجراحة قد شفتهم بالفعل، والثانية تقبل تأخيرًا مقابل إعفاء مجموعة كبيرة من الرجال من العلاج الإشعاعي كليًا.

ما وجدته المقارنة المجمعة

أجرت ثلاث تجارب عشوائية هذه المقارنة، واتفق باحثوها مسبقًا على تجميع النتائج، وهو قرار تصميمي أزال الإغراء المعتاد باختيار التحليل بعد رؤية الإجابة. شمل التحليل 2,153 رجلًا، 1,075 منهم وُزعوا على العلاج الإشعاعي الفوري و1,078 على سياسة الانتظار والعلاج المبكر إذا ارتفع PSA، بمتابعة متوسطها بين خمس سنوات وست سنوات ونصف، وحد أقصى إحدى عشرة سنة. وبلغ البقاء دون أحداث بعد خمس سنوات 89% مع العلاج الفوري و88% مع سياسة الانتظار، بفارق نقطة مئوية واحدة وفاصل ثقة يتراوح بين سالب اثنين وموجب ثلاثة. وجاءت نسبة الخطر 0.95. ولم يحتج سوى 421 من الرجال الـ1,078 في مجموعة الانتظار إلى العلاج الإشعاعي حتى وقت التحليل، أي أن ستة رجال من كل عشرة أُعفوا منه كليًا دون أي ثمن على نتيجتهم.

وتغيرت الإرشادات على ضفتي الأطلسي بعد هذه النتيجة، وأصبح العلاج الإنقاذي المبكر هو الخيار الافتراضي.

يوم العملية والأسابيع التي تليه

يتم الدخول بعد ظهر اليوم السابق أو صباح اليوم نفسه، ويراك طبيب التخدير والجراح، ويُعاد حديث الموافقة من البداية، وتستغرق العملية نفسها من ساعتين إلى أربع ساعات تحت التخدير العام. وتُركب قسطرة أثناء الجراحة وتبقى من سبعة إلى أربعة عشر يومًا حتى يلتئم الوصل بين المثانة والإحليل، ويمشي معظم الرجال في المساء نفسه، ويأكلون بشكل طبيعي في اليوم التالي، ويغادرون المستشفى في اليوم الثاني أو الثالث. ويبقى الألم معتدلًا وتسيطر عليه الأقراص بعد اليوم الأول، والشقوق الصغيرة في الأسلوب الروبوتي أو بالمنظار تؤلم أقل بشكل ملحوظ من الجرح المفتوح.

يوم إزالة القسطرة هو اليوم الذي يتذكره كل رجل.

يبدأ التسرب لحظة إزالة القسطرة، ويخيف الرجال الذين لم يُحذَّروا كما ينبغي. توقع الفوط. توقع عدة فوط يوميًا في الأسبوع الأول وعددًا أقل كل أسبوع بعد ذلك، مع أكبر تحسن بين الأسبوع الرابع والثاني عشر، وتمارين قاع الحوض التي تُعلَّم قبل العملية وتُستأنف يوم إزالة القسطرة تقصّر العملية كلها بشكل ملموس. ويبقى رفع الأثقال محدودًا ستة أسابيع حتى يلتئم الإصلاح الداخلي. ويُستأنف العمل المكتبي بعد أسبوعين إلى ثلاثة، والعمل البدني بعد ستة. ولا يعود الانتصاب خلال هذه الفترة، والرجال الذين يتوقعونه بعد ستة أسابيع يستنتجون خطأً أنه لن يعود أبدًا، لأن ساعة تعافي الأعصاب تُقاس بالسنوات ولا تعطي أي إشارة تقريبًا في الأشهر الأولى. وتنتظر القيادة حتى لا يسبب التوقف المفاجئ أي تردد، وهو ما يحدث لدى معظم الرجال في نحو الأسبوع الثالث.

التكلفة والسفر والعودة بالطائرة

خطط لعشر إلى أربع عشرة ليلة في البلد. وتغطي هذه المدة الوصول والتقييم، والعملية نفسها، وليلتين أو ثلاثًا في المستشفى، والمرحلة الأولى من التعافي، ومراجعة قبل المغادرة، وتترك مجالًا للرجل الذي تحتاج قسطرته بضعة أيام إضافية.

السفر بالطائرة مع وصل جراحي في طور الالتئام لا يحمل خطرًا خاصًا، والأسئلة التي تحدد موعدك مختلفة تمامًا. فنحن نسمح للرجل بالسفر حين يمشي بحرية، ولا يعاني من الحمى، ويتبول بعد إزالة القسطرة، ويتوقف النزيف. ويصل معظم الرجال إلى ذلك بين اليوم التاسع والثالث عشر. والعودة إلى بلدك والقسطرة لا تزال في مكانها ممكنة تمامًا حين تكون إزالتها قد رُتبت وتأكدت في الطرف الآخر، ونكتب إلى ذلك الطبيب قبل أن تغادر المبنى. والجوارب الضاغطة والمشي بانتظام في الطائرة يقللان خطر الجلطات، الذي يبقى أعلى من الطبيعي عدة أسابيع بعد أي عملية في الحوض، ونصف حقنًا تغطي الرحلة حين تُستأصل العقد اللمفاوية. وأربعة أمور تغيّر تكلفة هذه العملية: هل تُستأصل العقد اللمفاوية، وهل الأسلوب مفتوح أو بالمنظار أو روبوتي، وكم ليلة تمتد الإقامة في المستشفى، وهل يدخل التشريح المرضي للغدة كاملة ضمن الرقم المعروض عليك. أكّد هذا البند الرابع كتابةً.

أرسل لنا تقرير الخزعة مع مجموعة الدرجة وعدد العينات الإيجابية، وتاريخ PSA مع تاريخ لكل قيمة، وتقرير الرنين المغناطيسي مع الصور، وأي تصوير للعظام أو PSMA، وقائمة أدويتك. يقرأ طبيب مسالك بولية كل ذلك ويرد عليك دون مقابل، وحين تكون الإجابة أن سرطانك يناسبه المراقبة أو العلاج الإشعاعي أكثر من العملية، فهذه هي الإجابة التي ستصلك. ويبقى منسق واحد معك من تلك الرسالة الأولى حتى رحلة عودتك، ويبقى متاحًا على WhatsApp بعدها، ونتحدث في هذا المبنى سبع لغات هي الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترجمة فورية لأي لغة أخرى عند الطلب. ويبيت مرافق في الغرفة. وتُحجز غرف الفندق والتنقلات من المطار وإليه بحسب مواعيد الجراحة. والوجبات الحلال والنباتية والمناسبة لمرضى السكري أمر عادي هنا، ويوجد مصلى داخل المبنى. وتُرسل رسائل الدعوة الخاصة بالتأشيرة قبل السفر بنحو عشرة أيام. ويرتب المنسق كل ذلك. والمتابعة بعد عودتك إلى بلدك دون أي تكلفة، فأرسل لنا PSA الأسبوع السادس وكل نتيجة بعده، وسيقرؤها طبيب مسالك بولية هنا.

لا تظهر أي أرقام في هذه الصفحة. فالسعر الذي يُعرض قبل أن يقرأ أحد تقرير التشريح المرضي رقم يُختار لكسب الاستفسار.

الأسئلة الشائعة عن جراحة سرطان البروستاتا

سبعة أسئلة تصلنا في كل رسالة أولى تقريبًا من الخارج.

المراجع

1. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Metcalfe C, Davis M, Turner EL, et al. Fifteen-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2023;388(17):1547-1558.
2. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, Rider JR, Taari K, Busch C, et al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2014;370(10):932-942.
3. Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, Andriole GL, Culkin D, Wheeler T, et al. Follow-up of prostatectomy versus observation for early prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2017;377(2):132-142.
4. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Walsh E, et al. Patient-reported outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2016;375(15):1425-1437.
5. Coughlin GD, Yaxley JW, Chambers SK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdlewicz L, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy, 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncology. 2018;19(8):1051-1060.
6. Vale CL, Fisher D, Kneebone A, Parker C, Pearse M, Richaud P, et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer, a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet. 2020;396(10260):1422-1431.