استئصال دوالي الخصية، جراحة الدوالي

تُسوَّق هذه العملية على أنها علاج للخصوبة. لكن أقوى أدلتها في موضع آخر.

يُحجز كل رجل تقريبًا لعملية استئصال دوالي الخصية لأن تحليل السائل المنوي جاء ضعيفًا. والعملية تساعد في ذلك فعلًا، على نحو قابل للقياس وإن كان متواضعًا. لكن ما تحققه بثبات أكبر هو تخفيف ألم الخصية ورفع التستوستيرون لدى الرجال الذين انخفض مستواه لديهم، وهاتان النتيجتان لا تكادان تُذكران في المواد التي يقرؤها المرضى.

ثلاثة أسباب مرتبة بحسب قوة الأدلة

تُعرض عملية استئصال دوالي الخصية لثلاثة أسباب، وقوة الأدلة وراءها تسير تقريبًا بعكس ترتيب استخدامها في التسويق. وتوضيح ذلك أولًا يجعل قراءة كل قسم لاحق أسهل، كما يسهّل عليك معرفة ما إذا كنت أنت شخصيًا بحاجة إلى هذه العملية أصلًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما دوالي الخصية

يغادر الدم كل خصية عبر شبكة من الأوردة الصغيرة تصعد في الحبل المنوي. وفي هذه الأوردة صمامات تسمح بمرور الدم في اتجاه واحد، وحين تتعطل الصمامات يتجمع الدم وتتوسع الأوردة، كما يحدث في دوالي الساق. ويقع التشابك الناتج فوق الخصية وخلفها، ويُحس عند اللمس، بالتعبير الذي تستخدمه كل الكتب الطبية ويعرفه كل رجل، ككيس من الديدان. ويُصاب الجانب الأيسر أكثر بكثير من الأيمن، لسبب يعود إلى هندسة التصريف. فالوريد الأيسر يصب صعودًا في الوريد الكلوي بزاوية قائمة وعكس الجاذبية، بينما يصب الأيمن بزاوية ألطف مباشرة في الوريد الرئيسي للجسم، وهذا الفرق الوحيد يفسر لماذا تُعد الدوالي اليسرى أمرًا عاديًا تمامًا، ولماذا تستحق الدوالي اليمنى المعزولة تصويرًا للبطن للتأكد من عدم وجود ما يضغط على الوريد في موضع أعلى.

يصاب بها نحو خمسة عشر رجلًا من كل مئة. وترتفع هذه النسبة كثيرًا بين مراجعي عيادات الخصوبة، ومن هنا جاء ارتباطها كله بالعقم، وينبغي أن يحتفظ الرجل بالحقيقتين معًا في ذهنه. فكثير من الرجال المصابين بالدوالي ينجبون أطفالًا دون أن يعلموا قط أنهم مصابون بها. أما سبب إضرار تجمع الدم بالخصية فهو أقل وضوحًا من الارتباط نفسه، والتفسير الرئيسي هو الحرارة. فالخصية تقع خارج الجسم لأن إنتاج الحيوانات المنوية يحتاج إلى حرارة أقل من حرارة الجسم الداخلية بدرجة أو درجتين، وكتلة الدم الوريدي الراكد المحيطة بها ترفع تلك الحرارة. وهناك آليات أخرى مقترحة، منها الارتداد العكسي لهرمونات الغدة الكظرية والإجهاد التأكسدي، وقد تسهم جميعها. وسريريًا يأتي الضرر تدريجيًا، ويتراكم على مدى سنوات، وينعكس جزئيًا على الأقل بعد معالجة الأوردة.

الدرجات وما يفوتها

تُصنّف دوالي الخصية بالفحص اليدوي لا بالتصوير. فالدرجة الأولى لا تُحس إلا حين يحبس الرجل نفَسه ويضغط. والدرجة الثانية تُحس والرجل واقف بشكل طبيعي. والدرجة الثالثة تُرى عبر الجلد من الطرف الآخر للغرفة. وقد وُصفت هذه الدرجات الثلاث قبل عقود، ولا تزال تحدد من تُعرض عليه الجراحة، لأن كل دراسة ذات قيمة عن هذه العملية شملت رجالًا لديهم دوالي يستطيع الطبيب تحسسها.

وهذا يضع التصوير بالموجات فوق الصوتية في موقف غريب.

فالموجات فوق الصوتية تكتشف أوردة لا تستطيع أي يد اكتشافها، وتقيسها بالمليمتر، وتسجل الارتداد بالثواني، ولم يثبت قط أن أيًا من هذه الأرقام يتنبأ بمن سيستفيد من الجراحة. فمن يُسلَّم تقريرًا يقول إن لديه دوالي تحت سريرية بأوردة قطرها 2.8 مليمتر فقد سُلِّم معلومة، لا سببًا للجراحة. والفحص الذي يُعتد به يُجرى والرجل واقف، في غرفة دافئة، وأصابع الطبيب على الحبل المنوي، مع الطلب من الرجل أن يضغط. والعيادة التي تحجز الجراحة بناءً على التصوير وحده قد تخطت الفحص الوحيد الذي بُنيت عليه الأدلة.

الألم، أوضح النتائج

ستون رجلًا، وما حدث لألمهم

تابع مركز في شنغهاي 254 رجلًا بعد الإصلاح المجهري عبر شق صغير أسفل الأربية. جاء ستون منهم بسبب الألم لا بسبب نتيجة تحليل السائل المنوي. أفاد ثلاثة وأربعون منهم، أي 71.7%، بزوال الألم تمامًا. ووصف ستة عشر آخرون، أي 26.7% من المجموعة، الألم بأنه تحسن لكنه ما زال موجودًا. ولم يُفد بعدم حدوث أي تغيير إلا رجل واحد من الستين. وهذه أكثر الأرقام ثباتًا في هذا الموضوع كله، وهي تصف السبب الأقل ظهورًا في الإعلانات، جزئيًا لأن الألم الخفيف في الصفن أمر يذكره الرجال على مضض، وجزئيًا لأن الخصوبة تُباع أفضل. والألم نفسه مميز حين يوصف. ثقل ساحب أو مبهم لا ألم حاد، يشتد في نهاية يوم طويل من الوقوف، ويشتد في الطقس الحار، ويتحسن عند الاستلقاء، ويغيب عند الاستيقاظ. أما الألم الذي لا يتبع هذا النمط فيأتي غالبًا من مصدر آخر، والجراحة على دوالي تصادف وجودها مع مشكلة مختلفة تنتهي بمريض خائب الأمل وألم باقٍ كما هو.

الخصوبة، السبب المعتاد

في سلسلة شنغهاي نفسها، جاء 73 رجلًا بانخفاض في العدد وضعف في الحركة مع دوالي يمكن تحسسها. ولدى من توفرت لهم أعداد في المتابعة، ارتفع العدد الكلي الوسيط للحيوانات المنوية ذات الحركة التقدمية من 9.15 ملايين إلى 25.33 مليونًا. وحدث الحمل دون أي مساعدة لدى ستة وعشرين من الثلاثة والسبعين، أي 35.6%.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

• تمت متابعة رجال تلك السلسلة ثلاثة أشهر على الأقل، ولم تعاود الدوالي الظهور لدى أي منهم.
• كانت مراجعة استعادية من مركز واحد، وهذا يضع حدًا لمدى تعميم أي من نتائجها.
• تحسنت الأعداد في مجموعة اختيرت لوجود دوالي يمكن تحسسها وسائل منوي ضعيف، وهي بالضبط المجموعة التي توصي الإرشادات بإجراء الجراحة لها.

لماذا يبقى الجدل حول الأدلة

كانت التجارب في هذا المجال صغيرة، وغير متسقة في تصميمها، وكثيرًا ما بُنيت على مؤشرات السائل المنوي بدل المواليد، ولا يزال الاختصاصيون العقلاء مختلفين حول مقدار ما تسهم به العملية. وهذا هو الملخص الذي نقدمه للمريض. تتحسن أعداد الحيوانات المنوية، وتتحسن حركتها، وترتفع معدلات الحمل لدى الرجال المختارين وفق ما توصي به الإرشادات. وحجم هذا الأثر أصغر مما توحي به نشرات العيادات، وأكبر مما سيقوله لك المتشكك.

كلمة للأزواج الذين يسابقون الوقت

تتحسن جودة السائل المنوي بعد هذه العملية خلال ثلاثة إلى ستة أشهر، والأزواج الذين يحتملون هذا الجدول الزمني ليسوا كمن لا يحتملونه. فإذا كانت الشريكة في أوائل الثلاثينيات وبصحة جيدة، فإنفاق ستة أشهر أمر معقول وكثيرًا ما يؤتي ثماره. أما إذا كانت تقترب من الأربعين، فلستة أشهر من الانتظار ثمنها الخاص، وقد تكون الخطة المعقولة إصلاح الدوالي وبدء العلاج المساعد على الإنجاب بالتوازي لا بالتتابع.

سيرا في المسارين بالتوازي. فهذا الاختيار وحده يوفر أشهرًا.

الإصلاح قبل أطفال الأنابيب

ما يحدث لدورة الحقن المجهري بعد ذلك

نادرًا ما يطرح أحد السؤال التالي. إذا كان الزوجان متجهين إلى الحقن المجهري على أي حال، فهل يؤدي إصلاح دوالي الخصية لدى الرجل أولًا إلى نجاح الدورة على نحو أفضل. راجعت مجموعة تركية 306 أزواج خضعوا للحقن المجهري وكان لدى الشريك دوالي يستطيع الطبيب تحسسها. أُصلحت الدوالي مسبقًا لدى 168 منهم، وتُركت دون إصلاح لدى 138. وحدث الحمل لدى 62.5% من مجموعة الإصلاح مقابل 47.1% من المجموعة الأخرى. وبلغت الولادات الحية 47.6% مقابل 29.0%. وبعد التعديل الإحصائي كان احتمال الولادة الحية لدى الرجال الذين خضعوا للإصلاح ضعفه تقريبًا، بفاصل ثقة يمتد من 1.26 إلى 3.97.

كانت تلك الدراسة استعادية، واختارت المجموعتان نفسيهما، ولم تؤكدها بعد تجربة استباقية. فاقرأ اتجاه النتيجة وتعامل مع حجمها بحذر. وحتى مع التحفظ، فهي تشير إلى أن الرجل المصاب بدوالي سريرية المتجه نحو العلاج المساعد على الإنجاب يستحق أن يُسأل عما إذا كان إصلاحها أولًا سيحسّن ما يعمل عليه المختبر، وهذا حديث نادرًا ما تبدؤه عيادات الخصوبة التي لا يرتبط بها طبيب مسالك بولية، جزئيًا لأن أحدًا في المبنى لا يفحص الرجال، وجزئيًا لأن الدورة محجوزة بالفعل. فإن لم يطرح أحد السؤال، فاطرحه بنفسك.

انعدام النطاف، أضعف الادعاءات

يُقال أحيانًا للرجال الذين يخلو سائلهم المنوي تمامًا من الحيوانات المنوية إن إصلاح دوالي الخصية سيعيدها. وهذا يحدث أحيانًا. لكن الأرقام وراء هذه الجملة تستحق أن تُعرض بوضوح لا أن تُلخص على أنها أمل، لأن الفجوة بين الرقم الذي تذكره العيادة والرقم الذي تسجله سلسلة دقيقة أوسع هنا من أي موضع آخر في أدبيات هذه العملية.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

خلصت إحدى المراجعات لهذه المسألة إلى أنه لا توجد طريقة موثوقة للتنبؤ بمن سيستفيد، وأن قدرًا من إنتاج الحيوانات المنوية الباقي في خزعة الخصية يبدو ضروريًا قبل أن يحقق الإصلاح أي شيء. لذلك فالصيغة المنصفة التي تُقال للرجل المصاب بانعدام النطاف ودوالي سريرية هي أن الإصلاح خيار معقول للنظر فيه، وأن أقلية سترى ظهور الحيوانات المنوية، وأن عددًا أقل سيرى منها ما يكفي لتجنب السحب، وأن العملية لا تحسّن فرصه إن انتهى به الأمر إلى الحاجة إلى السحب على أي حال.

التستوستيرون

من يستفيد ومن لا يستفيد شيئًا

أنشأت دراسة استباقية أربع مجموعات. ستة وستون رجلًا عقيمًا مصابون بالدوالي خضعوا للإصلاح، وثلاثة وثلاثون رجلًا عقيمًا مصابون بالدوالي رُوقبوا دون علاج، وثلاثة وثلاثون رجلًا خصبًا مصابون بالدوالي رُوقبوا كذلك. وشكّلت مجموعة رابعة من ثلاثة وثلاثين رجلًا خصبًا غير مصابين بالدوالي مجموعة المقارنة. تراوح التستوستيرون في البداية لدى مجموعات الدوالي الثلاث بين 339 و397 نانوغرامًا لكل ديسيلتر، بينما بلغ متوسطه 505 لدى غير المصابين. وبعد ستة أشهر من الجراحة ارتفع لدى مجموعة الإصلاح بمتوسط 44.7 نانوغرامًا، أي 12.9%، ولم يتغير إطلاقًا لدى المجموعتين اللتين رُوقبتا. وتقسيم الرجال الذين خضعوا للإصلاح بحسب مستوى البداية يحوّل هذا المتوسط المتواضع إلى أمر أكثر إثارة بكثير. فالرجال الذين كان التستوستيرون لديهم دون 300 كسبوا في المتوسط 93.7 نانوغرامًا، أي ارتفاعًا بنسبة 40.1%. أما من كان مستواهم طبيعيًا فكسبوا 8.6 نانوغرامات، وهو ما لا يختلف إحصائيًا عن لا شيء. وبقي النمطان قائمين بعد اثني عشر شهرًا.

إذن كلما كان مستوى البداية أدنى كان الكسب أكبر. فالرجل المصاب بدوالي سريرية مع أعراض انخفاض التستوستيرون ومستوى دون 300 مرشح جيد لهذا الحديث. أما الرجل ذو المستوى الطبيعي الذي قيل له إن الجراحة سترفع التستوستيرون لديه فقد قيل له ما لا تدعمه الأدلة.

الوصول إلى الأوردة

لماذا غيّر المجهر هذه العملية

يحمل الحبل المنوي الذي يضم هذه الأوردة أيضًا الشريان المغذي للخصية، والقنوات اللمفاوية التي تصرّفها، والقناة الناقلة للمني، لذلك فربط الأوردة دون الإضرار بأي شيء آخر هو المشكلة التقنية الكاملة لهذه العملية، ويزيدها صعوبة أن الأوردة صغيرة وكثيرة وملتفة حول كل بنية أخرى في الحزمة. وكانت الطرق القديمة تعمل دون تكبير وتقبل ثمنًا لذلك. فإذا قُطعت قناة لمفاوية تجمّع السائل حول الخصية مكوّنًا قيلة مائية. وإذا قُطع الشريان تضررت الخصية. وإذا فات وريد عادت الدوالي.

• الإصلاح المجهري تحت الأربية، عبر شق صغير منخفض، يتيح للجراح تحديد الشريان والأوعية اللمفاوية كلٍّ على حدة والحفاظ عليها، وتصفه المراجعات بأنه المعيار المرجعي لدى البالغين والمراهقين على حد سواء.
• الإصلاح بالمنظار يُجرى من داخل البطن، ويربط الأوردة في موضع أعلى حيث يقل عددها، ويحمل المخاطر المرتبطة بدخول التجويف البطني لمشكلة لا تقع فيه.
• الانصمام الإشعاعي يسد الأوردة بلفائف معدنية عبر قسطرة، ويتجنب الشق الجراحي تمامًا، ويناسب الرجال الذين عاودتهم الدوالي بعد الجراحة أو لا يريدون أي عملية.
• الإصلاح المفتوح غير المجهري لا يزال يُجرى على نطاق واسع، وله أعلى معدلات القيلة المائية والنكس بين جميع الطرق في هذه القائمة.

تحت الأربية أم عبر الأربية

من بين الطرق المجهرية يكون الاختيار بين الدخول أسفل ثنية الأربية أو عبرها. والنتائج متقاربة لدى المراهقين والرجال المصابين بالعقم، والطريق الأدنى يتجنب فتح الطبقة العضلية لجدار البطن، وتشير المراجعات إلى أنه يناسب الرجال الذين شكواهم الرئيسية الألم. وقد استخدمت سلسلة شنغهاي المذكورة سابقًا الطريق الأدنى مع إخراج الخصية عبر الجرح لتجريد الأوردة الإضافية الممتدة عبر رسن الخصية أيضًا، ولم تسجل أي حالة نكس على الإطلاق لدى 254 رجلًا.

الجانب الأيمن والأوردة تحت السريرية

يُطرح سؤالان في كل استشارة تقريبًا، وتختلف إجابتاهما أكثر مما يتوقع معظم الرجال.

إذا كانت هناك دوالي في الجانب الأيسر يمكن تحسسها باليد، وأخرى في الجانب الأيمن يمكن تحسسها أيضًا، فإصلاح الجانبين يعطي نتائج أفضل من إصلاح الأيسر وحده، والحجة لذلك راسخة بما يكفي لأن تذكرها المراجعات صراحة. أما إذا كانت الدوالي اليسرى سريرية واليمنى لا تظهر إلا بالموجات فوق الصوتية، فإن فائدة إضافة الجانب الأيمن تبقى غير مؤكدة فعلًا، وإضافة عملية في الجانب الآخر من الصفن لمكسب غير مؤكد قرار يعود إلى الرجل بعد أن يشرح له أحدهم هذا الشك بصدق. أما الدوالي اليمنى المعزولة دون شيء في الأيسر فتطرح سؤالًا مختلفًا، ولا ينبغي أبدًا إصلاحها مباشرة. فهي نادرة بما يكفي، وغريبة تشريحيًا بما يكفي، لتستحق تصوير البطن أولًا، لأن كتلة تضغط على الوريد في موضع أعلى قد تُحدث هذه الصورة بالضبط. والمعتاد ألا يُعثر على شيء، لكن الفحص يبقى إلزاميًا.

من ينبغي أن يجريها

تتفق الإرشادات على فئة ضيقة، وتجري العيادات العملية لفئة أوسع. والفئة الضيقة هي حيث توجد الأدلة.

• الدوالي المكتشفة مصادفةً، مع سائل منوي طبيعي، ودون ألم، ودون خطة للإنجاب، تحتاج إلى شرح ولا شيء غيره.
• الدوالي تحت السريرية المكتشفة بالموجات فوق الصوتية، دون أي علامة سريرية، تقع خارج كل قاعدة أدلة تستند إليها هذه الصفحة.
• الدوالي المصاحبة لسبب وراثي للعقم، كحذف في الكروموسوم Y، تستحق أن تُحسم المسألة الوراثية أولًا، لأن الجراحة لا تستطيع تغييرها.

يوم العملية

ساعة وشق صغير ومجهر

تستغرق العملية بين خمس وأربعين دقيقة وساعتين، بحسب عدد الأوردة وما إذا كان الجانبان سيُجريان. وتستخدم معظم الوحدات التخدير العام أو النخاعي، وإن كان الإجراء قصيرًا بما يكفي ليُجرى تحت التخدير الموضعي مع التهدئة إذا فضّل الرجل ذلك وكان التشريح بسيطًا. ويبلغ طول الشق سنتيمترين أو ثلاثة، ويقع في موضع منخفض داخل ثنية جلدية، حيث يصبح شبه غير مرئي خلال أشهر، وهو ما يلاحظه الرجال ويقدّرونه أكثر مما يتوقعون، لأن الندبة المنخفضة في ثنية الأربية تفلت من الانتباه بطريقة لا تفلت بها الندبة الأعلى أبدًا.

يعود الرجال إلى منازلهم في اليوم نفسه دون استثناء تقريبًا. أحضر ملابس داخلية داعمة إلى المستشفى وارتدها عند المغادرة، فهذه القطعة وحدها تفيد في الأسبوع الأول أكثر من كل ما في حقيبة الخروج مجتمعًا.

التعافي

يبلغ الألم ذروته في اليوم الثاني ويهدأ خلال أسبوع أو أسبوعين. ويُستأنف العمل المكتبي بعد يومين أو ثلاثة، والقيادة حين تستطيع الضغط على الفرامل بقوة مفاجئة دون ألم، والنادي الرياضي بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع. وتصبح العلاقة الزوجية مريحة مجددًا بعد نحو أسبوعين، ومع ذلك ينتظر معظم الرجال وقتًا أطول قليلًا. وما يفاجئ الناس هو قلة ما يتطلبه ذلك كله، مقارنة بما تتطلبه العملية من الجراح، والتفسير ببساطة أن صعوبة استئصال دوالي الخصية تكمن عند المجهر لا في الجرح، فيحصل المريض على فائدة إجراء دقيق تقنيًا يُقدَّم عبر شق بطول ظفر الإبهام.

الكتلة التي تظهر بعد ثلاثة أشهر

التورم الطري غير المؤلم حول الخصية الذي يظهر بعد أسابيع أو أشهر من الجراحة يكون عادةً قيلة مائية، أي تجمعًا للسائل اللمفاوي بسبب انقطاع إحدى القنوات. والصغيرة منها لا تحتاج إلى شيء، فاتركها. أما الكبيرة فيمكن تصريفها أو إصلاحها، وهي السبب الرئيسي الذي يجعل المجهر يستحق مكانه في هذه العملية. أخبر جراحك مبكرًا دون انتظار موعد المتابعة، لأن الوصف المبكر يساعد على تمييزها من غيرها مما قد يكونه التورم حول الخصية، ولأن القيلة المائية الموجودة منذ عام تتصرف تحت الإبرة على نحو مختلف عن تلك التي ظهرت الشهر الماضي. وتسجل السلاسل المجهرية حدوثها لدى نسبة لا تتعدى بضع نقاط مئوية من الرجال، بينما تسجلها السلاسل دون تكبير أكثر من ذلك بعدة أضعاف، وهذه أوضح حجة منفردة لأن تسأل كيف سيُجرى إصلاحك.

ما معنى بقاء الدوالي

الدوالي التي لا تزال محسوسة بعد ثلاثة أشهر من الجراحة تعني إما أن وريدًا قد فات وإما أن قناة جديدة قد انفتحت. وتسجل السلاسل المجهرية ذلك بأرقام منخفضة من خانة واحدة، وسجلت إحدى السلاسل الحديثة عدم حدوثه إطلاقًا لدى 254 رجلًا. وحين يحدث، يُفضَّل عادةً الانصمام عبر القسطرة على إعادة الجراحة عبر نسيج متندب.

متى يظهر التغيير

يستغرق تكوين الحيوانات المنوية نحو أربعة وسبعين يومًا، ثم أسبوعين آخرين لتقطع طريقها، لذلك لا يخبرك أي قياس قبل ثلاثة أشهر بشيء. وهذه الحقيقة وحدها تمنع من خيبات الأمل أكثر من أي جملة أخرى في هذه الصفحة، لأن الرجال يُجرون الفحص مبكرًا، فلا يجدون أي تغيير، ويستنتجون أن العملية فشلت بينما لا تزال أولى الحيوانات المنوية بعد العملية قيد التكوين.

افحص بعد ثلاثة أشهر، ثم بعد ستة. وإذا كان الاتجاه لا يزال صاعدًا عند الشهر السادس، فافحص مجددًا عند التاسع.

أما الألم فيتصرف بشكل مختلف ويتحسن أسرع بكثير، غالبًا خلال الأسابيع الأولى مع زوال الاحتقان الوريدي، ويأتي باقي التحسن خلال الشهرين التاليين. وفي الدراسة المذكورة سابقًا قيس التستوستيرون بعد ستة أشهر واثني عشر شهرًا، وكان قد ارتفع بالفعل عند أولهما. وإذا كانت الأعداد لا تزال في صعود عند الشهر التاسع فالانتظار مدة أطول معقول، أما إذا لم تتحرك إطلاقًا حتى ذلك الحين فينتقل الحديث إلى ما قد يكون وراء ذلك. أجرِ هذا الحديث مع طبيب المسالك البولية نفسه الذي أجرى العملية، لأنه يعرف كيف بدت الأوردة وما إذا كان في التشريح ما يشير إلى حد لما يمكن أن يحققه الإصلاح، بينما تميل عيادة الخصوبة التي تقرأ نتيجة سائل منوي ثابتة دون هذا السياق إلى استنتاج بسيط هو أن الجراحة لا تنفع.

ما الذي قد يحدث من مضاعفات

ثلاث مضاعفات مرتبة بحسب تكرار حدوثها

تُعد عملية استئصال دوالي الخصية منخفضة الخطورة بمقاييس أي إجراء تحت التخدير، والمخاطر الموجودة تتحدد كلها تقريبًا بطريقة الوصول إلى الأوردة. وكل واحدة من المضاعفات الثلاث أدناه يقل حدوثها حين يُجرى الإصلاح تحت المجهر، وهذا أهم ما يمكن أن يتأكد منه الرجل قبل حجز أي شيء.

المضاعفة الأجدر بالموازنة

إصابة الشريان الخصوي هي المضاعفة التي يخشاها الرجال، وهي التي وُجدت الجراحة المجهرية خصيصًا لمنعها، إذ يمكن تحديد الشريان بنبضه تحت التكبير وتركه دون مساس. أما دون تكبير فيبقى مختبئًا بين الأوردة ويُربط خطأً، والنتيجة خصية تضمر. ومعدلاتها دون مجهر منخفضة لكنها لا تُهمل أبدًا، بينما تقترب من الصفر مع المجهر بين أيدي ذوي الخبرة، وبما أن شيئًا آخر في العملية لا يختلف بين الطريقتين، فاختيار التقنية هو الفرق كله.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

المراهقون

تظهر دوالي الخصية في سن البلوغ، وتُكتشف في الفحوص الطبية المدرسية والرياضية، وهذا يفتح حديثًا صعبًا، لأن الفتى لا يعاني أعراضًا ولا يستطيع تقديم عينة سائل منوي لقياسها. قد تحمي الجراحة المبكرة خصية كانت ستتضرر لولاها، وقد تعني أيضًا إجراء جراحة لشخص كان سيكون بخير. والعبارتان صحيحتان، ولا توجد حتى الآن أدلة تفصل بينهما، وهذا يترك الأسر توازن بين عملية لفتى سليم وخطر قد لا يتحقق أبدًا، دون أن يستطيع أحد إخبارهم بأي الاحتمالين يختارون فعلًا. ويزيد الأمر صعوبة أن النتيجة التي تهم الجميع فعلًا، أي هل سينجب هذا الفتى أطفالًا بعد عشرين عامًا، لا يمكن قياسها قبل عقدين، لذلك اضطرت كل دراسة في هذا المجال إلى استخدام مؤشر بديل، عادةً حجم الخصية في الجانب المصاب مقارنة بالأخرى.

ما تراقبه معظم الوحدات هو تأخر الخصية في الجانب المصاب عن الأخرى في الحجم، ويُقاس بالموجات فوق الصوتية ويُكرر مع الوقت، لأن لحاق الخصية بنظيرتها بعد الإصلاح هو أقرب ما يمكن تقديمه كفائدة مرئية لفتى في الخامسة عشرة. والألم، والدوالي الكبيرة المرئية عبر الجلد، والخصية التي تواصل التراجع هي الأسباب المعتادة للتدخل. أما الدوالي المكتشفة مصادفةً لدى فتى بخصيتين متساويتين ودون أعراض فتُراقب عادةً.

إجراء العملية في إسطنبول

أرسل تحليلين للسائل المنوي مع قيمهما المرجعية، وتقرير الموجات فوق الصوتية للصفن إن وجد، ونتائج الهرمونات بما فيها تستوستيرون مأخوذ صباحًا لا بعد الظهر، ووصفًا لأي ألم يذكر وقت ظهوره في اليوم وما يزيده سوءًا، وما أجرته شريكتك حتى الآن، وهو البند الذي يُغفله الرجال أكثر من غيره والذي يغيّر نصيحتنا أكثر من غيره. يقرؤها طبيب مسالك بولية ويرد كتابيًا مجانًا، وإذا كانت الجراحة لن تحقق إلا القليل فسيقول الرد ذلك بوضوح ولن يقترح موعدًا.

ولا بد من قول أمر بوضوح. الفحص الذي يحدد ما إذا كانت لديك دوالي سريرية يُجرى بيدي الطبيب وأنت واقف، ولا يمكن إجراؤه بالمراسلة. فالرأي المكتوب المرسل من الخارج مراجعة لتقاريرك ورأي في ما إذا كانت الرحلة تستحق، والفحص عند الوصول يؤكده أو لا يؤكده. وإن لم يؤكده فسنقول ذلك ولن تُجرى أي جراحة.

بعد عودتك إلى بلدك تُجرى فحوص السائل المنوي محليًا بعد ثلاثة وستة وتسعة أشهر. أرسل كل نتيجة. سنرد بما تُظهره وما تعنيه للخطة، وهذا يهم في هذه العملية أكثر من معظم العمليات، لأن الغاية منها تتحقق ببطء ويسيء الرجال فهمها حين يقرؤون التقرير المخبري وحدهم. أما التكلفة فلا ننشر أرقامًا، لأن السعر يتوقف على جانب واحد أو الجانبين، وعلى نوع التخدير، وعلى ما إذا كانت قيلة مائية أو عملية سابقة تعقّد موضع الجراحة.

اتخاذ القرار

أربعة أسئلة تحسم الأمر لمعظم الرجال. اكتبها قبل أي استشارة.

هل يستطيع الطبيب تحسسها بيديه؟ هل توجد مشكلة قد تحلها، أي سائل منوي ضعيف، أو ألم حقيقي، أو مستوى تستوستيرون دون 300 مع أعراض مطابقة؟ هل قُيّمت شريكتك، أم أنك على وشك إنفاق ستة أشهر من وقتها على عمليتك؟ وهل سيُجرى الإصلاح تحت المجهر على يد شخص يجريه بانتظام؟ أربع إجابات بنعم تجعل هذه عملية معقولة تستند إلى قاعدة أدلة جيدة. والإجابة بلا عن السؤال الأول تجعل الباقي بلا جدوى. أما الإجابة بلا عن السؤال الثاني فتعني أنك تعالج نتيجة فحص لا مشكلة، وهكذا ينتهي الرجال بخيبة أمل من عملية نجحت تمامًا كما كان مقصودًا، وينتهي الجراحون بمرضى غير راضين ونتائج جيدة تمامًا.

الأسئلة الشائعة عن استئصال دوالي الخصية

المراجع

1. Tian RH, Zhao LY, Chen HX, et al. Microsurgical subinguinal varicocelectomy with spermatic cord double traction and vein stripping. Asian Journal of Andrology. 2020;22(2):208-212.
2. Abdel-Meguid TA, Farsi HM, Al-Sayyad A, et al. Effects of varicocele on serum testosterone and changes of testosterone after varicocelectomy, a prospective controlled study. Urology. 2014;84(5):1081-1087.
3. Gokce MI, Gulpinar O, Suer E, et al. Effect of performing varicocelectomy before intracytoplasmic sperm injection on clinical outcomes in non-azoospermic males. International Urology and Nephrology. 2013;45(2):367-372.
4. Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertility and Sterility. 2004;81(6):1585-1588.
5. Mehta A, Goldstein M. Varicocele repair for nonobstructive azoospermia. Current Opinion in Urology. 2012;22(6):507-512.
6. Wan X, Wang H, Ji Z. Microsurgical varicocelectomy for clinical varicocele, a review for potential new indications. Andrologia. 2017;49(10):e12827.