تصحح جراحة مسالك الأطفال مشكلات الكلى والمثانة والأعضاء التناسلية عند الطفل، من الخصية المعلقة والإحليل التحتي إلى الفتق والجزر البولي وانسداد الكلية. وفي عدد من هذه الحالات يكون عمر الطفل عند الجراحة بأهمية الجراحة نفسها. يشرح هذا الدليل كل حالة والتوقيت المناسب والأدلة العلمية والتخدير عند الأطفال الصغار وتفاصيل الرحلة.
عن هذا القسم
مسالك الأطفال
معظم مشكلات الكلى والمثانة والأعضاء التناسلية عند الطفل تكون موجودة منذ الولادة وتُصحح بجراحة مخططة. وفي عدد منها يكون عمر الطفل عند الجراحة بأهمية الجراحة نفسها.
تشمل مسالك الأطفال الخصية المعلقة، والإحليل التحتي، والفتق والقيلة المائية، وضيق الجلدة (القلفة)، وارتجاع البول من المثانة إلى الكلى، والانسداد في موضع التقاء الكلية بحوضها ومجرى تصريفها. تُشخَّص معظم هذه الحالات في الأشهر الأولى من العمر وتُعالج في جراحة اليوم الواحد أو بإقامة قصيرة. والتوقيت مهم. أظهرت دراسة سويدية عشوائية أن الخصية المعلقة التي أُنزلت في عمر تسعة أشهر نمت أفضل من تلك التي أُنزلت في عمر ثلاث سنوات، ووجدت دراسة وطنية أن إجراء الجراحة قبل سن البلوغ يقلل خطر سرطان الخصية لاحقًا إلى النصف مقارنة بإجرائها بعده. أرسل لنا تقارير الموجات فوق الصوتية والصور والتقارير الطبية الخاصة بطفلك، وسيخبرك طبيب مسالك الأطفال بالخطة المناسبة وبالموعد الأفضل للحضور.
من 6 إلى 18 شهرًا
العمر الموصى به لجراحة الخصية المعلقة
2.23 مقابل 5.40
الخطر النسبي لسرطان الخصية عند الجراحة قبل سن 13 أو بعده
يعمل طبيب مسالك الأطفال مع أطباء تخدير الأطفال وأطباء الأشعة وأطباء الكلى وطواقم تمريض مدربة على رعاية الأطفال الصغار. كثير من هذه الحالات مرتبط بعضه ببعض، فالخصية المعلقة قد تصحبها فتق، والجزر البولي قد ترتبط به عادات التبول، ووجود فريق واحد ينظر إلى حالة الطفل كاملة يغني عن الزيارات المتعددة وتكرار التخدير.
الحالات التي نعالجها
الخصية المعلقة
ما توصي به الإرشادات الطبية
الخصية المعلقة هي أكثر حالات الأعضاء التناسلية شيوعًا عند الولادة. وكثير منها ينزل من تلقاء نفسه في الأشهر الأولى. وبعد ستة أشهر يصبح ذلك نادرًا جدًا. توصي إرشادات الجمعية الأمريكية للمسالك البولية، المبنية على مراجعة 704 دراسات، بتحويل الطفل إلى الجراح عند عمر ستة أشهر، ودون تصوير قبل التحويل، ثم إجراء الجراحة المسماة تثبيت الخصية. ولا يُوصى بالعلاج الهرموني.
تُنزل الجراحة الخصية عبر شق صغير في المنطقة الإربية أو في كيس الصفن وتثبّتها داخل كيس الصفن. وتُحدد الخصية غير المحسوسة بالتنظير البطني. تقلل الجراحة الناجحة المخاطر اللاحقة على الخصوبة وخطر سرطان الخصية دون أن تلغيها، لذلك تبقى المتابعة والفحص الذاتي في سن المراهقة مهمين.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
نمو الخصية بعد الجراحة في عمر 9 أشهر أو 3 سنوات، 155 طفلًا
المجموعة
نسبة الحجم بين الخصية المُجراة والخصية السليمة بعد 6 أشهر
بعد 4 سنوات
الجراحة في عمر 9 أشهر
0.68
0.81
الجراحة في عمر 3 سنوات
0.68
0.56
الإحليل التحتي، وفيه تكون فتحة البول على الجانب السفلي من القضيب، ويُصلح بين عمر 6 و18 شهرًا عند معظم الأطفال.
الفتق الإربي والقيلة المائية، أي بروز أو تجمع سائل في المنطقة الإربية أو كيس الصفن.
تضيق القلفة، أي ضيق جلدة القضيب.
الجزر الحالبي المثاني، أي ارتجاع البول من المثانة إلى الكلى، ويُكتشف عند كثير من الأطفال فقط بعد أول التهاب بولي مصحوب بحمى يؤدي إلى إجراء موجات فوق صوتية وفحص للمثانة.
انسداد ملتقى الحويضة والحالب، أي تضيق في مخرج الكلية.
الصمامات الإحليلية الخلفية عند الذكور، وهي انسداد في الإحليل يحتاج إلى علاج مبكر على يد فريق متخصص.
التواء الخصية حالة طارئة
الألم الشديد المفاجئ في كيس الصفن، وغالبًا مع القيء، قد يعني التواء الخصية. ولا يمكن إنقاذ الخصية إلا إذا أُزيل الالتواء خلال ساعات، لذلك يحتاج الطفل الذي تظهر عليه هذه الأعراض إلى أقرب قسم طوارئ فورًا.
الخصية المعلقة وسرطان الخصية
تابعت دراسة وطنية سويدية 16,983 رجلًا أُجريت لهم جراحة خصية معلقة بين عامي 1964 و1999. من أُجريت لهم الجراحة قبل سن 13 كان خطر سرطان الخصية لديهم 2.23 ضعف خطره في عموم السكان، ومن أُجريت لهم في سن 13 أو بعدها كان الخطر 5.40 ضعفًا. أي أن العلاج قبل سن البلوغ خفض الخطر إلى النصف.
أهمية التوقيت وما تقوله الأدلة
الدراسة السويدية حول التوقيت
في ستوكهولم، وُزِّع 155 طفلًا لديهم خصية معلقة واحدة بشكل عشوائي بين الجراحة في عمر تسعة أشهر أو في عمر ثلاث سنوات، وقيس حجم الخصية بالموجات فوق الصوتية حتى عمر أربع سنوات. بعد الجراحة المبكرة نمت الخصية واقتربت جزئيًا من حجم الخصية السليمة. وبعد الجراحة المتأخرة لم تنمُ، واتسع الفرق. وبما أن حجم الخصية يعبر بوجه عام عن النسيج المنتج للحيوانات المنوية، فإن النتيجة تدعم إجراء الجراحة في السنة الأولى.
«أدى العلاج الجراحي في عمر 9 أشهر إلى تعويض جزئي لنمو الخصية حتى عمر 4 سنوات على الأقل بالمقارنة مع الجراحة في عمر 3 سنوات، وهو ما يشير بوضوح إلى أن للجراحة المبكرة أثرًا مفيدًا على نمو الخصية.»
دراسة عشوائية على 155 طفلًا، Journal of Urology، 2007
1
قبل الجراحة
يلتقي طبيب تخدير الأطفال بالعائلة. ويُسمح بالحليب الخفيف حتى ست ساعات قبل الجراحة، وبالسوائل الصافية حتى ساعة واحدة قبلها.
2
الجراحة
تُجرى تحت تخدير عام مع حقنة تخدير موضعي للأعصاب لتسكين الألم، وتستغرق من 30 إلى 90 دقيقة في معظم العمليات. ويبقى أحد الوالدين مع الطفل حتى ينام.
3
الخروج من المستشفى
يخرج معظم الأطفال في اليوم نفسه أو في صباح اليوم التالي، مع مسكنات ألم وموعد مراجعة بعد أسبوع.
الإحليل التحتي
يُصلح الإحليل التحتي بتعديل انحناء القضيب إن وُجد، وبناء إحليل جديد يصل إلى الطرف، وإعادة تشكيل القلفة أو إزالتها حسب رغبة الأسرة وطبيعة التشريح. الأشكال البسيطة تحتاج إلى عملية واحدة. والأشكال الشديدة قد تحتاج إلى مرحلتين بفاصل ستة أشهر. وتُصرف البول قسطرة رقيقة لعدة أيام. وأكثر المضاعفات شيوعًا هي تسرب صغير يُسمى الناسور، وتضيق الفتحة الجديدة، ويُصحح ذلك بعملية ثانية بسيطة.
«علاج الخصية المعلقة قبل سن البلوغ يقلل خطر سرطان الخصية.»
دراسة أترابية وطنية سويدية على 16,983 رجلًا، New England Journal of Medicine، 2007
ارتجاع البول إلى الكلى
كثير من الأطفال الصغار الذين يصابون بالتهاب بولي مع حمى يتبين أن لديهم جزرًا حالبيًا مثانيًا. وزّعت دراسة RIVUR بشكل عشوائي 607 أطفال بأعمار من 2 إلى 71 شهرًا لديهم جزر بولي بين مضاد حيوي يومي بجرعة منخفضة أو دواء وهمي لمدة سنتين. وقد خفضت المضادات الحيوية الالتهابات المتكررة إلى النصف، من 72 إلى 39 طفلًا. وبقي تندب الكلى على حاله، 11.9% مقابل 10.2%. وزادت مقاومة البكتيريا.
ووجد تحليل للمتابعة أن التندبات الجديدة ظهرت في الأغلب عند الأطفال الأكبر سنًا، ومن أصيبوا بالتهاب ثانٍ قبل الدراسة، ومن لديهم جزر بولي من درجة عالية. وتبقى الجراحة، إما حقن مادة مالئة عبر منظار المثانة أو إعادة زرع الحالب، للأطفال الذين تتكرر لديهم الالتهابات رغم العلاج، أو من لديهم جزر بولي شديد، أو تسوء صور الكلى لديهم.
علاج مشكلات المثانة والأمعاء، مثل الإمساك وحصر البول، لأنها تساعد على حدوث الالتهابات.
اتخاذ القرار بشأن المضاد الحيوي اليومي مع الأسرة، بموازنة تقليل الالتهابات مقابل مقاومة البكتيريا.
تكرار صور الكلى لمراقبة ظهور التندب.
تقديم الحقن بالمنظار أو إعادة زرع الحالب بالجراحة المفتوحة أو الروبوتية عند استمرار الالتهابات أو إذا كان الجزر البولي شديدًا.
1
التشخيص
موجات فوق صوتية للكلى والمثانة، وفحص بالأشعة للمثانة يُسمى تصوير المثانة والإحليل أثناء التبول، ومسح كلوي بمادة DMSA عند الاشتباه بوجود تندب.
2
خطة العلاج
يتفق طبيب المسالك وطبيب الكلى على المراقبة أو المضادات الحيوية أو الجراحة، حسب درجة الجزر البولي والالتهابات ونتائج الصور.
3
المتابعة
موجات فوق صوتية وتحاليل بول على فترات، وإعادة المسح بعد أي جراحة للتأكد من اختفاء الجزر البولي.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
دراسة RIVUR، 607 أطفال لديهم جزر بولي، على مدى سنتين
النتيجة
مضاد حيوي يومي
دواء وهمي
التهاب بولي متكرر
39 من 302
72 من 305
تندب الكلى
11.9%
10.2%
بكتيريا E. coli مقاومة عند أول انتكاس
63%
19%
انسداد الكلية
انسداد ملتقى الحويضة والحالب
كثير من حالات الانسداد تظهر في الصور قبل الولادة وتتحسن دون جراحة. ويراقبها الأطباء بالموجات فوق الصوتية وبفحوص وظيفة الكلى. وعندما يزداد تورم الكلية أو تفقد وظيفتها أو تسبب ألمًا أو التهابات، يُجرى رأب الحويضة لإزالة الجزء المتضيق وإعادة وصل الكلية بالحالب، بالجراحة المفتوحة أو بالمنظار أو بالروبوت. وتتجاوز نسب النجاح تسعة من كل عشرة في الأيدي الخبيرة.
الفتق والقيلة المائية
التورمات في المنطقة الإربية وكيس الصفن
يُصلح الفتق الإربي عند الطفل بعد التشخيص بوقت قصير، لأن الأمعاء قد تنحشر فيه. أما القيلة المائية فتختفي عند كثير من الأطفال في عمر سنة أو سنتين. وتُجرى الجراحة إذا استمرت أو تغيّر حجمها خلال اليوم، وكلتا العمليتين من جراحات اليوم الواحد وتُجرى عبر شق صغير في المنطقة الإربية أو بالمنظار، ويخرج الطفل في المساء نفسه.
التخدير عند الأطفال الصغار
أكثر ما يقلق الوالدين هو التخدير.
يضبط أطباء تخدير الأطفال كل دواء وكل جرعة حسب وزن الطفل وعمره. وحقنة تخدير الأعصاب التي تُعطى بعد نوم الطفل تُخدّر المنطقة لساعات، فيستيقظ معظم الأطفال مرتاحين ولا يحتاجون إلا إلى الباراسيتامول والإيبوبروفين بعد الخروج. وتُجدول العمليات بحيث تكون فترة الصيام قصيرة عند الأطفال الصغار، وتُخطط جراحة الأطفال المولودين قبل موعدهم، الذين يحتاجون إلى مراقبة أطول بعد التخدير، مع أخذ ذلك في الحساب. وتُطرح في كثير من الأسر أسئلة عن الآثار الطويلة الأمد للتخدير في الطفولة المبكرة، ويناقشها الفريق بصراحة.
مدة الإقامة في إسطنبول والعوامل المؤثرة في التكلفة
التخطيط للرحلة
تقارير وصور الموجات فوق الصوتية، وأي مسح كلوي أو فحص للمثانة.
وزن الطفل وأدويته وحساسيته وأي عمليات أو تخدير سابق.
صور فوتوغرافية عند الحاجة، مثل صور الإحليل التحتي أو التورم.
معظم الرحلات قصيرة.
تحتاج معظم العمليات المخططة إلى يوم إلى ثلاثة أيام في إسطنبول، وأسبوع لإصلاح الإحليل التحتي مع القسطرة، ومدة أطول لعمليات ترميم الكلى أو المثانة. ويسافر الأطفال بأريحية بمجرد أن يعودوا إلى الأكل والشرب واللعب كما كانوا وبعد أن يفحص الجراح الجرح، أي بعد يومين إلى خمسة أيام من جراحة اليوم الواحد.
تتوقف التكلفة على نوع العملية والتخدير ومدة الإقامة في المستشفى وأي صور أو فحوص. ويصلك الرقم الخاص بحالة طفلك بعد المراجعة المجانية لملفه الطبي.
يتولى منسق يعمل مع الأسر كل يوم تنظيم الزيارة، من خطاب دعوة التأشيرة الذي يُرسل عشرة أيام مقدمًا إلى التنقلات وفندق عائلي قريب من المستشفى. ويبقى أحد الوالدين مع الطفل طوال الوقت، ويبقى الوالدان معًا حتى ينام الطفل. ويتحدث الفريق سبع لغات، وتُقدَّم وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، وتتوفر غرفة للصلاة، ويمكن تخصيص طبيبة عند الطلب إذا سمح الجدول بذلك. وبعد عودتك إلى بلدك، يبقى رقم WhatsApp نفسه للتواصل مع المنسق، ويراجع طبيب المسالك صور الموجات فوق الصوتية والصور التي يرسلها طبيب الأطفال المتابع لحالة طفلك، مع جدول واضح لموعد كل فحص، لأن كثيرًا من هذه الحالات، مثل خصية معلقة أُنزلت في عمر سنة أو جزر بولي قد يتراجع مع نمو الطفل، تحتاج إلى متابعة لسنوات بعد أن ينسى الطفل الجراحة نفسها تمامًا.
أسئلة شائعة عن مسالك الأطفال
متى يجب إجراء جراحة الخصية المعلقة؟
بين عمر ستة أشهر وثمانية عشر شهرًا. وقد أظهرت دراسة عشوائية نموًا أفضل للخصية بعد الجراحة في عمر تسعة أشهر مقارنة بعمر ثلاث سنوات.
هل تمنع جراحة الخصية المعلقة حدوث السرطان؟
هي تقلل الخطر لكنها لا تلغيه. وفي دراسة سويدية، ارتبطت الجراحة قبل سن 13 بنصف خطر السرطان المرتبط بالجراحة بعد ذلك السن.
هل يحتاج طفلي المصاب بالجزر البولي إلى جراحة؟
معظم الأطفال لا يحتاجون إليها. فقد خفضت المضادات الحيوية الالتهابات إلى النصف في دراسة RIVUR، وتبقى الجراحة للالتهابات المتكررة أو الجزر البولي الشديد أو تدهور صور الكلى.
في أي عمر يُصلح الإحليل التحتي؟
بين عمر 6 و18 شهرًا، في مرحلة واحدة للأشكال البسيطة وفي مرحلتين للأشكال الشديدة.
كم مدة بقائنا في إسطنبول؟
من يوم إلى ثلاثة أيام لمعظم العمليات، ونحو أسبوع لإصلاح الإحليل التحتي.
هل يمكن للوالدين البقاء مع الطفل؟
نعم. يمكن للوالدين البقاء معًا حتى ينام الطفل، ويبقى أحدهما معه طوال مدة الإقامة في المستشفى.
References
Kolon TF, Herndon CD, Baker LA, et al. Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA guideline. Journal of Urology. 2014;192(2):337-345.
Kollin C, Karpe B, Hesser U, Granholm T, Ritzén EM. Surgical treatment of unilaterally undescended testes: testicular growth after randomization to orchiopexy at age 9 months or 3 years. Journal of Urology. 2007;178(4 Pt 2):1589-1593.
Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A, Kaijser M, Akre O. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. New England Journal of Medicine. 2007;356(18):1835-1841.
RIVUR Trial Investigators, Hoberman A, Greenfield SP, et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. New England Journal of Medicine. 2014;370(25):2367-2376.
Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. Renal Scarring in the Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2016;11(1):54-61.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذة الدكتورة Emel TORUN، طب الأطفال.
