التحويلة أم فتح البطين الثالث بالمنظار؟
عمليتان مختلفتان تمامًا.
يمكن اليوم تحديد الأطفال الأكثر احتمالًا للنجاح مع فتح البطين الثالث بالمنظار بدقة، وتجنيبهم المضاعفات البعيدة لتحويلة السائل الدماغي الشوكي.
تحليل دولي لـ 618 عملية فتح بطين، Journal of Pediatrics، 2009
التحويلة
تتكون التحويلة من ثلاثة أجزاء، أنبوب داخل مساحة السائل في الدماغ، وصمام يضبط الجريان، وأنبوب يمتد تحت الجلد إلى البطن حيث يُمتص السائل.
نقاط القوة والضعف
تنجح التحويلة في كل أنواع استسقاء الرأس وفي كل الأعمار. ونقطة ضعفها أنها جهاز ميكانيكي داخل طفل ينمو. فقد تنسد أو تُصاب بالعدوى أو تنكسر أو تصرّف أكثر من اللازم، ومعظم الأطفال الذين لديهم تحويلة يحتاجون إلى مراجعة جراحية واحدة على الأقل في الطفولة.
فتح البطين الثالث بالمنظار
عبر فتحة صغيرة في الجمجمة تمر كاميرا رقيقة إلى مساحات السائل، ويصنع الجراح فتحة في أرضية البطين الثالث، حتى يتجاوز السائل موضع الانسداد ويجري حول الدماغ ليُمتص بصورة طبيعية. ولا يبقى أي جهاز داخل الجسم.
من يناسبه
ينجح أكثر عند الأطفال الأكبر سنًا الذين لديهم انسداد في القناة بين مساحات السائل، وهو سبب يُعرف بتضيق القناة الدماغية، أو ورم في الجزء الخلفي من الدماغ. أما الأطفال الرضع والأطفال الذين جاء استسقاء الرأس عندهم بعد عدوى أو نزف فنسبة النجاح لديهم أقل. وفي بعض المراكز يُضاف عند الرضع كيّ جزء من النسيج الذي يفرز السائل، وهو الضفيرة المشيمية.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
التحويلة مقابل فتح البطين الثالث بالمنظار
| الخصائص |
التحويلة |
فتح البطين الثالث بالمنظار |
| الزرعة |
نعم، مدى الحياة |
لا |
| مناسب لـ |
جميع الأنواع والأعمار |
أطفال مختارون، خصوصًا استسقاء الرأس الانسدادي |
| الفشل المبكر |
أقل |
أعلى، وغالبًا في الأشهر الأولى |
| الفشل المتأخر |
يستمر احتماله لسنوات |
غير شائع بعد نجاحه لعدة أشهر |
| خطر العدوى |
موجود مع كل عملية |
منخفض |
العمليتان
1
فتح البطين بالمنظار
تحت التخدير العام، عبر شق صغير خلف خط الشعر، وتستغرق نحو ساعة. ويعود معظم الأطفال إلى مكان إقامتهم بعد يومين إلى ثلاثة أيام.
2
تركيب التحويلة
تُمرَّر الأنابيب تحت الجلد من الرأس إلى البطن عبر شقين صغيرين، في نحو ساعة. والخروج بعد يومين إلى أربعة أيام.
3
الفحوص
يؤكد تصوير قبل الخروج موضع التحويلة أو حجم مساحات السائل، ويتبعه فحص للجرح بعد أسبوع.
جراحة التحويلة في الواقع العملي
يختار الجراح صمامًا يناسب الطفل، وفي كثير من المراكز يكون صمامًا قابلًا للبرمجة يمكن تعديل ضبطه بمغناطيس من خارج الرأس. وتقلّل الأنابيب المشبعة بالمضاد الحيوي والإجراءات الصارمة في غرفة العمليات خطر العدوى. ويُوضع الطرف البطني بطول احتياطي حتى يمتد الأنبوب مع نمو الطفل.
- العمر، وأعلى نسب النجاح عند الأطفال فوق سنة واحدة.
- سبب استسقاء الرأس، وأفضل النتائج مع تضيق القناة الدماغية والأورام.
- وجود تحويلة سابقة عند الطفل، وهو ما يقلل فرصة نجاح فتح البطين بالمنظار، مع أنه يبقى خيارًا يستحق التجربة عند أطفال مختارين يرغبون في التخلص من الجهاز.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
أسباب فشل التحويلات الأولى، تجربة تصميم الصمام على 344 طفلًا
| السبب |
عدد الأطفال |
| الانسداد |
108، 31.4% |
| العدوى |
28، 8.1% |
| الصرف المفرط |
12، 3.5% |
| التحويلات العاملة دون فشل بعد سنة وسنتين |
61% و47% |
قلّل البروتوكول الموحّد لجراحة التحويلة عدوى التحويلة بصورة ملحوظة في مراكز شبكة HCRN.
Hydrocephalus Clinical Research Network، Journal of Neurosurgery Pediatrics، 2011
الوقاية من العدوى
طريقتان خفّضتا العدوى
طبّقت الشبكة الأمريكية للبحوث السريرية في استسقاء الرأس قائمة تحقق واحدة في أربعة مراكز، تشمل غسل اليدين، والمضادات الحيوية، وطريقة التعامل مع التحويلة، وعدد الأشخاص في الغرفة، فانخفضت العدوى بعد جراحة التحويلة من 8.8% إلى 5.7% على مدى 1,571 عملية.
وفي تجربة BASICS في المملكة المتحدة وإيرلندا، تلقى 1,605 مريضًا من مختلف الأعمار تحويلة قياسية أو مشبعة بالمضاد الحيوي أو مشبعة بالفضة. وحدثت عدوى تحتاج إلى مراجعة جراحية في 6% مع التحويلات القياسية، و2% مع تحويلات المضاد الحيوي، و6% مع تحويلات الفضة، وأوصى الباحثون بتحويلات المضاد الحيوي عند التركيب الأول.
علامات فشل التحويلة أو فتح البطين بالمنظار
يحفظها الأهل عن ظهر قلب.
- الصداع، خصوصًا عند الاستيقاظ، والقيء.
- النعاس.
- التهيّج، أو تغير في السلوك أو في الأداء المدرسي يلاحظه الأهل والمعلمون خلال أيام أو أسابيع، وقد يكون العلامة الوحيدة عند الطفل الأكبر سنًا.
- عند الرضع، انتفاخ اليافوخ، أو نمو سريع لمحيط الرأس، أو انحراف العينين إلى الأسفل.
- تورم أو تجمع سائل على مسار التحويلة، أو احمرار أو حرارة.
ما ينبغي أن تفعله الأسرة
أي من هذه العلامات يحتاج إلى تقييم عاجل من فريق جراحة الأعصاب في اليوم نفسه، حتى بعد سنوات من العملية. وتحصل الأسرة على ملخص مكتوب لتحويلة الطفل أو عملية فتح البطين، ونوع الصمام وضبطه وآخر تصوير، لتقديمه إلى أي قسم طوارئ.
النتائج والمتابعة
يعتمد النجاح قبل كل شيء على اختيار الطفل المناسب لكل علاج.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
فتح البطين الثالث بالمنظار عند 300 طفل في أوغندا
| المجموعة |
النجاح |
| فوق سنة، بعد عدوى |
81% |
| فوق سنة، أسباب أخرى |
90% |
| تحت سنة، بعد عدوى |
59% |
| تحت سنة، أسباب أخرى |
40% |
ما تظهره الدراسات
وجد تحليل دولي لـ 618 عملية فتح بطين في 12 مركزًا نجاحًا بعد ستة أشهر عند ثلثي الأطفال، وطوّر مقياس نجاح ETV من العمر والسبب ووجود تحويلة سابقة للتنبؤ بفرصة كل طفل. وفي سلسلة من 300 طفل في أوغندا، معظمهم تحت سنة واحدة، كان النجاح 59% إجمالًا، وأعلى بكثير عند الأطفال الأكبر سنًا، وأظهرت أن السبب والتشريح في الموجات فوق الصوتية يتنبآن بالنتيجة عند الرضع.
ستفيد هذه الممارسة المرضى من كل الأعمار بتقليل خطر عدوى التحويلة وضررها.
تجربة BASICS العشوائية على 1,605 مريضًا، The Lancet، 2019
الصمامات القابلة للبرمجة والتصوير بالرنين المغناطيسي والسفر
قد تغيّر المغناطيسات القوية في أجهزة MRI ضبط بعض الصمامات القابلة للبرمجة، لذلك يُفحص الضبط بعد كل تصوير بالرنين المغناطيسي. أما أجهزة الفحص في المطارات والهواتف فلا تسبب أي مشكلة. والأطفال الذين لديهم تحويلة يسافرون ويسبحون ويمارسون معظم الرياضات، ويقدم جراح الأعصاب نصيحته بشأن الرياضات الاحتكاكية العنيفة مثل الملاكمة.
المدة والتكلفة والرحلة
- صور MRI أو CT، والأفضل الصور نفسها.
- تقارير العمليات السابقة، ونوع الصمام وضبطه إن كانت هناك تحويلة.
- قياسات محيط الرأس للرضع.
خطط لسبعة إلى عشرة أيام في إسطنبول للتحويلة الأولى أو لعملية فتح البطين بالمنظار، بما في ذلك التصوير بعد الجراحة وفحص الجرح. ويمكن للأطفال السفر بعد شفاء الجرح ورضا الجراح، أي بعد أسبوع من العملية لمعظم الأطفال.
تعتمد التكلفة على نوع العملية والصمام والصور ومدة الإقامة في المستشفى. ويأتي الرقم الخاص بحالة طفلك بعد المراجعة المجانية لملفه.
ينظم منسق واحد الزيارة مع الأسرة، من خطاب دعوة التأشيرة الذي يُرسل قبل عشرة أيام إلى التنقلات وفندق عائلي قريب من المستشفى. ويبقى أحد الوالدين مع الطفل طوال الوقت، ويعمل الفريق بسبع لغات مع توفر وجبات حلال وغرفة للصلاة. وبعد العودة إلى بلدك، يراجع جراح الأعصاب الصور التي يرسلها فريقك المحلي ويبقى متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، وتعود الأسرة بملخص مكتوب بلغتها يذكر العملية والصمام وضبطه وآخر تصوير وعلامات الفشل، حتى يفهم أي طبيب يرى الطفل في حالة طارئة، في بلدكم أو في السفر، ما أُجري وما ينبغي فحصه أولًا.
متى تتوجه إلى الطوارئ
الصداع الشديد مع القيء، أو نعاس يصعب إيقاظ الطفل منه، أو نوبة تشنجية، أو انتفاخ متوتر لليافوخ عند الرضيع، كلها تستوجب التوجه فورًا إلى أقرب قسم طوارئ مع ملخص التحويلة في اليد.
أسئلة شائعة عن جراحة استسقاء الرأس عند الأطفال
أيهما أفضل، التحويلة أم فتح البطين بالمنظار؟
يعتمد ذلك على الطفل. فتح البطين بالمنظار يتجنب زرعة تبقى مدى الحياة وينجح أكثر عند الأطفال الأكبر سنًا الذين لديهم انسداد، بينما التحويلة تنجح في جميع الأنواع والأعمار.
كم مرة تفشل التحويلات؟
في تجربة على 344 طفلًا، فشلت 39% من التحويلات الأولى خلال سنة و53% خلال سنتين، غالبًا بسبب الانسداد أو العدوى.
هل يمكن الوقاية من عدوى التحويلة؟
تقلّل البروتوكولات الجراحية الصارمة والتحويلات المشبعة بالمضاد الحيوي كلتاهما العدوى، إلى 2% مع تحويلات المضاد الحيوي في تجربة BASICS.
ما هي علامات فشل التحويلة؟
الصداع والقيء والنعاس والتهيّج، وعند الرضع انتفاخ اليافوخ أو نمو سريع لمحيط الرأس. وهذه تحتاج إلى تقييم في اليوم نفسه.
كم ستكون مدة إقامتنا في إسطنبول؟
سبعة إلى عشرة أيام لمعظم الأطفال، بما في ذلك الصور وفحص الجرح.
هل يمكن لأحد الوالدين البقاء مع الطفل؟
نعم، طوال الوقت.
المراجع
- Drake JM, Kestle JR, Milner R, et al. Randomized trial of cerebrospinal fluid shunt valve design in pediatric hydrocephalus. Neurosurgery. 1998;43(2):294-303.
- Kulkarni AV, Drake JM, Mallucci CL, et al. Endoscopic third ventriculostomy in the treatment of childhood hydrocephalus. Journal of Pediatrics. 2009;155(2):254-259.
- Warf BC. Hydrocephalus in Uganda: the predominance of infectious origin and primary management with endoscopic third ventriculostomy. Journal of Neurosurgery. 2005;102(1 Suppl):1-15.
- Kestle JR, Riva-Cambrin J, Wellons JC, et al. A standardized protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection: the Hydrocephalus Clinical Research Network Quality Improvement Initiative. Journal of Neurosurgery Pediatrics. 2011;8(1):22-29.
- Mallucci CL, Jenkinson MD, Conroy EJ, et al. Antibiotic or silver versus standard ventriculoperitoneal shunts (BASICS): a multicentre, single-blinded, randomised trial and economic evaluation. Lancet. 2019;394(10208):1530-1539.
