في الساركوما العظمية، يُعد استئصال الورم بالكامل واستجابته الجيدة للعلاج الكيميائي أقوى عاملين للتنبؤ بالبقاء. يشرح هذا الدليل كيف يخطط الجراحون للحدود الجراحية، ولماذا تناسب جراحة إنقاذ الطرف أو جراحة تدوير الطرف أو البتر أنواعًا مختلفة من الأورام، وكيف يمكن شفاء النقائل الرئوية بالجراحة، والإضافات الحديثة إلى العلاج، والمتابعة، ومدة الإقامة في إسطنبول.
عن هذا القسم
جراحة الأطفال
في الساركوما العظمية، تُعد درجة اكتمال استئصال الجراح للورم أحد أقوى عاملين للتنبؤ بالبقاء. والعامل الآخر هو مدى استجابة الورم للعلاج الكيميائي قبل الجراحة.
تتقدم الساركوما العظمية سائر سرطانات العظام عند الأطفال والمراهقين. يتكون العلاج من ثلاث مراحل، علاج كيميائي ثم جراحة ثم علاج كيميائي إضافي، وللجراحة دور كبير في النتيجة. في تحليل ألماني ونمساوي شمل 1,702 مريض، بلغ البقاء على مدى عشر سنوات 64.8% عند استئصال كل الورم الظاهر و14.6% عند عدم استئصاله بالكامل. وللجراحة أهمية أيضًا عند عودة السرطان، لأن الاستئصال الكامل للبؤر في الرئة أو العظم يمنح فرصة حقيقية للشفاء طويل الأمد. أرسل لنا صور الرنين المغناطيسي وتصوير الصدر المقطعي وتقرير الأنسجة (التشريح المرضي) وسجل العلاج الكيميائي، وسيوضح لك جراح أورام العظام بالتعاون مع أطباء أورام الأطفال كيف سيتم استئصال الورم وما نوع الإصلاح الذي سيليه.
64.8% مقابل 14.6%
البقاء على مدى عشر سنوات، جراحة كاملة مقابل جراحة غير كاملة، 1,702 مريض
39% مقابل 0%
البقاء خمس سنوات بعد النكس، مع جراحة ثانية كاملة ومن دونها
يُستأصل الورم كقطعة واحدة دون أي قطع فيه، مع هامش من العظم والعضلات السليمة حوله.
يُستأصل مسار الخزعة مع الورم.
تُخطَّط الحدود الجراحية على صورة رنين مغناطيسي تُجرى بعد العلاج الكيميائي، وتشمل أي بؤر قافزة منفصلة في العظم نفسه.
يُعاد بناء المفصل أو العظم المستأصل في العملية نفسها.
لماذا يبدأ العلاج بالكيميائي
قبل ثمانينيات القرن الماضي، كانت الجراحة وحدها، وهي البتر في معظم الحالات، تشفي أقل من مريض واحد من كل خمسة، لأن الانتشار المجهري إلى الرئتين كان موجودًا بالفعل. وقد حسمت المسألة تجربة عشوائية أمريكية صغيرة عام 1986. فعند سنتين، كان 66% من المرضى الذين تلقوا علاجًا كيميائيًا بلا نكس، مقابل 17% بين من اقتُصر على مراقبتهم. وأصبح العلاج الكيميائي قبل الجراحة وبعدها هو المعيار. وانتقلت الجراحة من البتر إلى الحفاظ على الطرف، وقد حوّل هذان التغيران معًا سرطانًا كان يقتل معظم الأطفال إلى مرض ينجو منه معظمهم.
التخطيط للاستئصال
رنين مغناطيسي للعظم بكامله بعد العلاج الكيميائي، لقياس الورم والبحث عن البؤر القافزة.
رسم خريطة للأعصاب والأوعية القريبة من الورم، وهو ما يحدد إمكانية الحفاظ على الطرف.
اختيار طريقة الإصلاح، سواء بطرف اصطناعي داخلي أو عظم من متبرع أو جراحة تدوير الطرف، بالاتفاق مع الأسرة.
مراجعة الحالة في مجلس الأورام، بمشاركة طبيب الأورام وأخصائي الأشعة وأخصائي الأنسجة.
نسبة الورم التي قضى عليها العلاج الكيميائي، وتُعد نسبة 90% أو أكثر استجابة جيدة.
المسافة بين الورم وكل حافة من حواف الاستئصال.
الحدود الجراحية والاستجابة
يُعد التنخر الورمي الناتج عن العلاج الكيميائي والحدود الجراحية عاملين تنبؤيين مهمين للسيطرة الموضعية عند مرضى الساركوما العظمية.
سلسلة معهد Rizzoli، Journal of Clinical Oncology، 1994
العوامل التنبؤية
موقع الورم وحجمه، والنقائل الأولية، والاستجابة للعلاج الكيميائي، والهدأة الجراحية، كلها عوامل تنبؤية مستقلة في الساركوما العظمية.
تحليل 1,702 مريض، Journal of Clinical Oncology، 2002
نتائج الدراسات
رقمان يحددان معظم النتائج.
الجراحة والبقاء
حللت مجموعة دراسة الساركوما العظمية التعاونية 1,702 مريض عُولجوا بالعلاج الكيميائي قبل الجراحة وبعدها. وبلغ البقاء على مدى عشر سنوات 59.8% إجمالًا. وكان 64.8% عند استئصال كل الورم الظاهر و14.6% عند عدم اكتمال الاستئصال، و73.4% مع استجابة جيدة للعلاج الكيميائي مقابل 47.2% مع استجابة ضعيفة. وكانت نتائج أورام الحوض أو العمود الفقري والأورام الكبيرة ووجود نقائل عند التشخيص أسوأ، وبرزت الهدأة الجراحية والاستجابة كعاملين أساسيين.
العلاج الكيميائي المساعد يزيد فرص البقاء دون نكس عند مرضى الساركوما العظمية عالية الدرجة.
تجربة عشوائية، New England Journal of Medicine، 1986
موقع الورم يغيّر نوع العملية. فحول الركبة وفي أعلى الذراع، وهما الموقعان الأكثر شيوعًا، يمكن إنقاذ الطرف عند معظم الأطفال. وفي الحوض والعمود الفقري، يصعب تحقيق حدود واسعة دون فقد كبير في الوظيفة، ويكون البقاء أقل، ويدعم العلاج الإشعاعي الجراحة في بعض الحالات. وفي الورم الذي يحيط بالعصب الرئيسي للساق، قد يترك الحفاظ على الطرف خدرًا وضعفًا فيه، وقد تمنح جراحة تدوير الطرف أو البتر الطفل حياة أكثر نشاطًا مع طرف اصطناعي. هذه محادثات صعبة، ولذلك يمنح الفريق الأسرة وقتًا ومعلومات مكتوبة، وعند الحاجة فرصة للقاء أسرة أخرى اتخذت القرار نفسه.
النكس الموضعي
في معهد Rizzoli في بولونيا، حدث النكس الموضعي عند 7% من المرضى، وكان ثلاثة فقط من أصل 28 مريضًا حدث عندهم نكس على قيد الحياة في آخر متابعة. ولم يحدث نكس موضعي عند أي من المرضى الذين عُولجوا بالبتر الجذري أو بجراحة تدوير الطرف، مقابل 10% بعد جراحة إنقاذ الطرف. وبين مرضى إنقاذ الطرف، كانت الاستجابة الضعيفة للعلاج الكيميائي والحدود الجراحية غير الكافية أقوى العوامل التنبؤية، ولذلك يخطط الجراح للحدود على صورة الرنين المغناطيسي بعد العلاج الكيميائي، وتبقى جراحة تدوير الطرف أو البتر الخيار الصحيح في بعض الأورام.
انتشار السرطان إلى الرئتين
النكس ليس نهاية الطريق.
تبقى الجراحة أساسية عند النكس
تحدث معظم حالات نكس الساركوما العظمية في الرئتين، خلال السنتين إلى الثلاث سنوات الأولى بعد العلاج. وبخلاف كثير من السرطانات، يمكن شفاء البؤر الرئوية الناتجة عن الساركوما العظمية باستئصالها، ويجري الجراحون العملية حتى مع وجود عدة عُقيدات أو في كلتا الرئتين إذا كان استئصالها كلها ممكنًا.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
البقاء بعد النكس، 576 مريضًا
المجموعة
البقاء خمس سنوات
جميع المرضى بعد النكس
23%
هدأة جراحية ثانية كاملة
39%
دون هدأة ثانية كاملة
0%
1
التقييم
تصوير مقطعي للصدر ومسح للعظام أو PET لتحديد كل بؤرة. وطول الفترة الفاصلة عن العلاج ووجود عُقيدة واحدة يرفعان فرص الشفاء.
2
جراحة الرئة
تُستأصل كل عُقيدة عبر شق مفتوح في الصدر، وهو ما يتيح للجراح تحسس العُقيدات الصغيرة جدًا التي لا تظهر في التصوير المقطعي، أو بالمنظار في حالة عُقيدة صغيرة واحدة.
3
علاج إضافي
يُضاف علاج كيميائي من الخط الثاني عند كثير من المرضى، ويُصوَّر الصدر بانتظام بعد ذلك.
علامات يجب الإبلاغ عنها خلال المتابعة
السعال الجديد أو ألم الصدر أو ضيق النفس أو ألم أو تورم جديد في العظم الذي أُجريت فيه الجراحة أو قربه، أو ألم في عظم آخر، كلها تستوجب التصوير دون انتظار الموعد المجدول التالي.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
جدول متابعة نموذجي
الفترة بعد العلاج
تصوير مقطعي للصدر وأشعة للعظم الذي أُجريت فيه الجراحة
السنة الأولى والثانية
كل ثلاثة أشهر
السنة الثالثة والرابعة
كل أربعة إلى ستة أشهر
من السنة الخامسة إلى العاشرة
كل ستة إلى اثني عشر شهرًا
إضافات إلى العلاج القياسي
الميفاموتيد
الميفاموتيد، ويُعرف أيضًا بـ MTP، يحرّض الخلايا المناعية على مهاجمة الخلايا السرطانية المتبقية. في تجربة أمريكية شملت 662 مريضًا بساركوما عظمية موضعية، رفعت إضافته إلى العلاج الكيميائي البقاء الكلي على مدى ست سنوات من 70% إلى 78%، مع اتجاه نحو بقاء أفضل دون أحداث. وقد أقرّته أوروبا للساركوما العظمية الموضعية المستأصلة بالكامل. وطبيب الأورام هو من يقرر استخدامه.
أدت إضافة MTP إلى العلاج الكيميائي إلى تحسن ذي دلالة إحصائية في البقاء الكلي واتجاه نحو بقاء أفضل دون أحداث.
تجربة Children's Oncology Group على 662 مريضًا، Journal of Clinical Oncology، 2008
1
عشرة أسابيع
علاج كيميائي بالميثوتريكسات والدوكسوروبيسين والسيسبلاتين قبل الجراحة.
2
الجراحة
الاستئصال وإعادة البناء، ثم فحص الورم لتقييم الاستجابة والحدود الجراحية.
3
نحو ثمانية عشر أسبوعًا
علاج كيميائي إضافي بعد الجراحة، مع الميفاموتيد في بعض الحالات.
الجراحة الكاملة عنصر أساسي في العلاج الشافي من الخط الثاني.
تحليل 576 مريضًا بعد النكس، Journal of Clinical Oncology، 2005
مدة الإقامة والعوامل المؤثرة في التكلفة
التخطيط للرحلة
الأسر التي تخطط للعلاج تسأل الأسئلة الثلاثة نفسها في البداية.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
أرقام أساسية للأسر
السؤال
الإجابة من الدراسات
البقاء على مدى عشر سنوات، جميع المرضى
59.8%
البقاء مع جراحة كاملة
64.8%
النكس الموضعي بعد جراحة إنقاذ الطرف
10% في معهد Rizzoli
خطط لأسبوعين إلى ثلاثة أسابيع في إسطنبول من أجل العملية الأساسية، وأسبوع إلى أسبوعين لجراحة الرئة. وينسّق الفريق العلاج الكيميائي مع أطباء الأورام في بلدك. ويسافر الأطفال عائدين إلى بلدهم بعد التئام الجرح وقدرتهم على استخدام العكازات أو أداء تمارين التنفس بأمان.
تعتمد التكلفة على نوع العملية وطريقة إعادة البناء ومدة الإقامة في المستشفى والعلاج الطبيعي. وسيصلك الرقم الخاص بحالتك بعد المراجعة المجانية لملفك.
ينسّق منسق واحد كل زيارة مع الأسرة، من رسالة دعوة التأشيرة التي تُرسل عشرة أيام قبل الموعد إلى النقل وشقة قريبة من المستشفى بمدخل دون درجات. ويبقى أحد الوالدين مع الطفل طوال الوقت، ويعمل الفريق بسبع لغات مع توفر وجبات حلال وغرفة للصلاة. وبعد عودتك إلى بلدك، يراجع الجراح وطبيب الأورام صور المتابعة التي يرسلها فريقك المحلي ويبقيان متاحين على رقم WhatsApp نفسه، ولأن معظم حالات النكس تظهر أولًا في التصوير المقطعي للصدر خلال السنتين إلى الثلاث سنوات الأولى، يحرص الفريق على أن يقرأ كل صورة شخص يعرف الصور الأصلية، حتى تُكتشف أي عُقيدة جديدة صغيرة مبكرًا وهي ما زالت قابلة للاستئصال الكامل، قبل الزيارة الروتينية التالية بوقت كافٍ.
الأسئلة الشائعة عن جراحة الساركوما العظمية
لماذا للجراحة هذه الأهمية الكبيرة في الساركوما العظمية؟
لأنها تتنبأ بالبقاء. ففي 1,702 مريض، بلغ البقاء على مدى عشر سنوات 64.8% مع الجراحة الكاملة و14.6% من دونها.
ماذا تعني الاستجابة الجيدة للعلاج الكيميائي؟
تعني أن 90% من الورم على الأقل ميت تحت المجهر بعد العملية. وقد بلغ البقاء على مدى عشر سنوات 73.4% عند أصحاب الاستجابة الجيدة مقابل 47.2% عند أصحاب الاستجابة الضعيفة.
هل يمكن شفاء النقائل الرئوية؟
كثير منها يمكن شفاؤه. فبعد النكس، بلغ البقاء خمس سنوات 39% عند المرضى الذين استُؤصلت كل بؤرهم، بينما لم ينجُ أحد دون جراحة كاملة.
هل يكون البتر أفضل من إنقاذ الطرف في بعض الحالات؟
نعم، في بعض الأورام. فلم يُسجل أي نكس موضعي بعد البتر أو جراحة تدوير الطرف في سلسلة Rizzoli، وهما الخيار الصحيح عندما لا يمكن تحقيق حدود جراحية سليمة بطريقة أخرى.
كم ستكون مدة إقامتنا في إسطنبول؟
أسبوعان إلى ثلاثة أسابيع للعملية الأساسية، وأسبوع إلى أسبوعين لجراحة الرئة.
هل يمكن لأحد الوالدين البقاء مع الطفل؟
نعم. يبقى أحد الوالدين مع الطفل طوال فترة الإقامة في المستشفى.
References
Link MP, Goorin AM, Miser AW, et al. The effect of adjuvant chemotherapy on relapse-free survival in patients with osteosarcoma of the extremity. New England Journal of Medicine. 1986;314(25):1600-1606.
Bielack SS, Kempf-Bielack B, Delling G, et al. Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk: an analysis of 1,702 patients treated on neoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(3):776-790.
Picci P, Sangiorgi L, Rougraff BT, et al. Relationship of chemotherapy-induced necrosis and surgical margins to local recurrence in osteosarcoma. Journal of Clinical Oncology. 1994;12(12):2699-2705.
Kempf-Bielack B, Bielack SS, Jürgens H, et al. Osteosarcoma relapse after combined modality therapy: an analysis of unselected patients in the Cooperative Osteosarcoma Study Group (COSS). Journal of Clinical Oncology. 2005;23(3):559-568.
Meyers PA, Schwartz CL, Krailo MD, et al. Osteosarcoma: the addition of muramyl tripeptide to chemotherapy improves overall survival, a report from the Children's Oncology Group. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(4):633-638.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الدكتور Ümit Selçuk، جراحة الفم والأسنان والوجه والفكين.
