أكثر الفوائد التي تلاحظها الأسر هي ندبات أصغر تتلاشى حتى تصبح علامات خفيفة، وألم أقل في الأيام الأولى، وعودة أبكر إلى الأكل والمشي، وإقامة أقصر. كما تمنح الكاميرا الجراح رؤية مكبّرة للبطن كله عبر الفتحات نفسها، وهو ما يساعد عندما يكون التشخيص غير مؤكد أو عندما تحتاج الجهتان إلى فحص، ويتيح للجراح النظر إلى أعضاء بعيدة عن موضع الشق مثل الزائدة الدودية أو المبيضين أو الأمعاء دون إجراء شق طويل للوصول إليها.
أكثر العمليات استفادة من الجراحة بالمنظار
تختلف الإجابة من عملية إلى أخرى.
تبدو الشقوق الأصغر أفضل دائمًا. لكن التجارب العشوائية، التي يُوزَّع فيها الأطفال بالصدفة على الجراحة بالمنظار أو المفتوحة، هي الاختبار العادل الوحيد، ولم يُجرَ منها عند الأطفال سوى عدد قليل. ونتائجها واضحة في بعض العمليات ومفاجئة في غيرها، وهي تفسّر لماذا يقدّم جراح الأطفال الخبير الجراحة بالمنظار بشكل انتقائي.
تضيّق البواب عند الرضع
في تضيّق البواب، تتثخّن العضلة عند مخرج المعدة في الأسابيع الأولى من العمر، فيتقيأ الرضيع بقوة بعد الرضعات. وتعمل العملية على شق هذه العضلة. وقد وزّعت تجربة مزدوجة التعمية في ستة مراكز 180 رضيعًا عشوائيًا بين شق البواب المفتوح وشق البواب بالمنظار، دون إخبار الوالدين أو التمريض بالأسلوب المستخدم.
وصل الرضع الذين خضعوا للجراحة بالمنظار إلى الرضعات الكاملة في 18.5 ساعة مقابل 23.9 ساعة، وخرجوا من المستشفى بعد 33.6 ساعة مقابل 43.8 ساعة. وكان القيء والمضاعفات متماثلة. وأُوقفت التجربة مبكرًا لأن الفائدة كانت واضحة، وأوصى الباحثون بالجراحة بالمنظار في المراكز التي تتوافر لديها الخبرة المناسبة.
1
قبل الجراحة
سوائل عبر الوريد لمدة يوم تقريبًا لتصحيح نقص الأملاح الناتج عن القيء. وتُؤجَّل الجراحة حتى تعود تحاليل الدم إلى الطبيعي.
2
العملية
ثلاثة شقوق صغيرة جدًا، ومدة 20 إلى 30 دقيقة، تحت التخدير العام.
3
الرضاعة والخروج
تُستأنف الرضعات خلال ساعات وتزداد تدريجيًا على مدى يوم. ويخرج معظم الرضع في اليوم التالي.
الفتق الإربي
الفتق من أكثر العمليات شيوعًا عند الأطفال. ويغلق الإصلاح بالمنظار الفتحة من الداخل ويتيح للجراح رؤية الجهة الأخرى، حيث يصلح الفتق الخفي في الوقت نفسه. وتختلف التقنيات فيما بينها. فقد قارنت دراسة عشوائية مصرية على 132 طفلًا صغيرًا بين أسلوبين بالمنظار، ووجدت نكسًا أقل عند فصل كيس الفتق وإغلاق الفتحة مقارنة بربطه فقط بخيط من نوع الرباط الكيسي.
- النظر داخل كلتا المنطقتين الإربيتين عبر السرّة.
- إغلاق فتحة الفتق بخيط من الداخل.
- إصلاح أي فتق خفي في الجهة الأخرى في العملية نفسها.
جراحة الارتجاع ونتيجة مفاجئة
الأطفال الذين خضعوا لتثبيت قبة المعدة بالمنظار لديهم معدل نكس لمرض الارتجاع المعدي المريئي أعلى من الذين خضعوا للعملية المفتوحة.
تجربة عشوائية نرويجية على 87 طفلًا، Annals of Surgery، 2015
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
تثبيت قبة المعدة بطريقة نيسن المفتوحة مقابل المنظار عند الأطفال، النرويج
| النتيجة |
بالمنظار |
مفتوحة |
| مدة العملية |
150 دقيقة |
89 دقيقة |
| وسيط مدة الإقامة في المستشفى |
7.0 أيام |
7.5 أيام |
| المضاعفات في الشهر الأول |
24 طفلًا |
24 طفلًا |
| نكس الارتجاع بعد وسيط 4 سنوات |
37% |
7% |
أسئلة ينبغي طرحها عن أي عملية بالمنظار
- هل توجد أدلة من تجارب على أن الجراحة بالمنظار أفضل في هذه العملية تحديدًا، أم في عمليات أخرى فقط؟
- كم عملية من هذا النوع يجريها الفريق بالمنظار كل عام؟
- ما احتمال التحويل إلى عملية مفتوحة، ولماذا قد يحدث ذلك؟
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
شق البواب المفتوح مقابل شق البواب بالمنظار، 180 رضيعًا
| النتيجة |
بالمنظار |
مفتوحة |
| الوقت حتى الرضعات الكاملة |
18.5 ساعة |
23.9 ساعة |
| الإقامة في المستشفى بعد الجراحة |
33.6 ساعة |
43.8 ساعة |
| المضاعفات |
متماثلة |
متماثلة |
بخلاف مدة العملية، كانت النتائج متشابهة إلى حد مفاجئ.
نتائج الثلاثين يومًا من التجربة النرويجية لتثبيت قبة المعدة، Journal of Pediatric Surgery، 2012
المنظار أداة لا هدف
الهدف هو أفضل عملية للطفل. ففي تضيّق البواب والفتق والتهاب الزائدة الدودية ترجّح الأدلة الجراحة بالمنظار في الأيدي الخبيرة. وفي جراحة الارتجاع، أظهرت تجربة واحدة جيدة التنفيذ أن العملية المفتوحة أدت إلى نكس أقل. وجراح الأطفال الذي يجري الأسلوبين يستطيع الاختيار بصدق.
لم نجد أن تنظير البطن يحدث استجابة التهابية أقل بشكل ملحوظ من فتح البطن عند الأطفال الذين يخضعون لتثبيت قبة المعدة.
دراسة عشوائية على 29 طفلًا، Pediatric Surgery International، 2014
تقنية إصلاح الفتق
معدل النكس فيها أقل من خياطة الرباط الكيسي مع ترك الكيس سليمًا.
دراسة عشوائية على 132 طفلًا، Journal of Pediatric Surgery، 2017
الحالات التي تكون فيها الجراحة المفتوحة أفضل
تُجرى العملية مفتوحة في الأورام الكبيرة جدًا، والالتصاقات الواسعة الناتجة عن عمليات سابقة، وبعض الحالات الطارئة عند الأطفال غير المستقرين، وبعض عمليات الارتجاع. وتُحوَّل العملية المخطط لها بالمنظار أحيانًا إلى عملية مفتوحة عندما تكون الرؤية غير كافية أو يحتاج النزف إلى سيطرة، وهذا القرار يحافظ على سلامة الطفل.
سلامة الجراحة بالمنظار عند الرضع والأطفال الصغار
نعم، مع الفريق المناسب.
علامات ينبغي مراقبتها بعد الجراحة بالمنظار
الحمى، أو ألم البطن المتزايد، أو القيء المتكرر، أو انتفاخ البطن، أو احمرار الشق وخروج إفرازات منه، كلها تستلزم مراجعة الطبيب. أما الألم في أعلى الكتف في اليوم الأول أو الثاني فسببه الغاز ويزول من تلقاء نفسه.
التخدير والغاز
يتحمّل الرضع والأطفال الصغار الجراحة بالمنظار جيدًا عندما يضبط طبيب التخدير والجراح ضغط الغاز والتنفس حسب حجم الطفل. ويراقب أطباء تخدير الأطفال مستويات ثاني أكسيد الكربون طوال الوقت، ومعظم العمليات تستغرق أقل من ساعة.
مدة الإقامة والعوامل المؤثرة في التكلفة
تحتاج معظم العمليات بالمنظار عند الأطفال إلى إقامة قصيرة في المستشفى فقط، وتعود أسر كثيرة إلى الفندق في المساء نفسه أو في صباح اليوم التالي.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
مدة الإقامة المعتادة في المستشفى
| العملية |
الإقامة في المستشفى |
| إصلاح الفتق |
في اليوم نفسه |
| الزائدة الدودية غير المصحوبة بمضاعفات |
يوم إلى يومين |
| شق البواب |
يوم إلى يومين |
| استئصال المرارة أو الطحال |
يوم إلى ثلاثة أيام |
خطّط لمدة يومين إلى خمسة أيام في إسطنبول لمعظم العمليات بالمنظار، بما يشمل فحص الجرح قبل السفر، وأسبوع للعمليات الأكبر. ويسافر الأطفال بأريحية بعد أن يأكلوا ويمشوا ويفحص الجراح الشقوق.
تعتمد التكلفة على نوع العملية والتخدير ومدة الإقامة في المستشفى. ويصلك الرقم الخاص بحالتك بعد المراجعة المجانية لملف طفلك الطبي.
ينظّم منسق واحد الزيارة مع الأسرة، من رسالة الدعوة لتأشيرة السفر التي تُرسل قبل عشرة أيام إلى التوصيل وفندق عائلي قريب من المستشفى. ويمكن لكلا الوالدين البقاء حتى ينام الطفل، ويبقى أحدهما معه طوال الوقت، ويعمل الفريق بسبع لغات مع وجبات حلال وغرفة للصلاة. وبعد عودتك إلى بلدك، تتيح صور الجروح المرسلة بعد أسبوع وبعد أسبوعين للجراح تأكيد التعافي، ويبقى المنسق متاحًا على رقم WhatsApp نفسه لأي سؤال عن الألم أو الاستحمام أو المدرسة أو الرياضة، التي يمكن استئنافها بعد معظم العمليات بالمنظار في غضون أسبوع إلى أسبوعين.
الأسئلة الشائعة عن الجراحة بالمنظار عند الأطفال
هل الجراحة بالمنظار أفضل من الجراحة المفتوحة للأطفال؟
في كثير من العمليات، مثل شق البواب وإصلاح الفتق واستئصال الزائدة الدودية، تعني تعافيًا أسرع. وفي جراحة الارتجاع، وجدت تجربة نرويجية نكسًا أكثر بعد الجراحة بالمنظار، لذلك يعتمد الاختيار على نوع العملية.
ما حجم الندبات؟
كل شق بطول 3 إلى 5 ملّيمترات، ويكون أحدها مخفيًا عادة داخل السرّة، وتتلاشى حتى تصبح علامات خفيفة.
هل الجراحة بالمنظار آمنة لحديثي الولادة؟
نعم، في الأيدي الخبيرة، مع ضبط ضغط الغاز والتنفس حسب حجم الرضيع.
لماذا قد تُحوَّل العملية بالمنظار إلى عملية مفتوحة؟
عندما تكون الرؤية غير كافية أو يحتاج النزف إلى سيطرة، يحوّل الجراح العملية إلى مفتوحة، وهو قرار آمن يُتخذ لمصلحة الطفل ويحدث في نسبة قليلة من العمليات المخطط لها بالمنظار.
كم مدة بقائنا في إسطنبول؟
من يومين إلى خمسة أيام لمعظم العمليات بالمنظار، بما يشمل فحص الجرح قبل السفر.
هل يمكن لأحد الوالدين البقاء مع الطفل؟
نعم. يبقى أحد الوالدين مع الطفل طوال مدة الإقامة في المستشفى.
المراجع
- Hall NJ, Pacilli M, Eaton S, et al. Recovery after open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a double-blind multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009;373(9661):390-398.
- Fyhn TJ, Knatten CK, Edwin B, et al. Randomized Controlled Trial of Laparoscopic and Open Nissen Fundoplication in Children. Annals of Surgery. 2015;261(6):1061-1067.
- Knatten CK, Fyhn TJ, Edwin B, et al. Thirty-day outcome in children randomized to open and laparoscopic Nissen fundoplication. Journal of Pediatric Surgery. 2012;47(11):1990-1996.
- Knatten CK, Hviid CH, Pripp AH, Emblem R, Bjørnland K. Inflammatory response after open and laparoscopic Nissen fundoplication in children: a randomized study. Pediatric Surgery International. 2014;30(1):11-17.
- Abd-Alrazek M, Alsherbiny H, Mahfouz M, et al. Laparoscopic pediatric inguinal hernia repair: a controlled randomized study. Journal of Pediatric Surgery. 2017;52(10):1539-1544.
