تنقل جراحة الإحليل التحتاني فتحة البول إلى طرف القضيب، وتصحح أي انحناء إلى الأسفل، وتعيد تشكيل الحشفة والقلفة، ويفضل إجراؤها بين عمر ستة أشهر وثمانية عشر شهرًا. تُصلَح الأشكال البعيدة في عملية واحدة، بينما تحتاج الأشكال القريبة غالبًا إلى مرحلتين لتقليل المضاعفات. في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول، يخطط أطباء المسالك البولية للأطفال لكل عملية، ويتابعون العناية بالقسطرة، ويواكبون الطفل حتى سن البلوغ.
عن هذا القسم
مسالك بولية الأطفال
في الإحليل التحتاني تقع فتحة الإحليل على السطح السفلي للقضيب. تنقل الجراحة هذه الفتحة إلى طرف القضيب، وتصحح الانحناء، وتعيد المظهر الطبيعي.
جراحة الإحليل التحتاني (المبال التحتاني) هي عملية للأطفال الذكور الذين يولدون وفتحة البول عندهم أدنى من موضعها الطبيعي في طرف القضيب، وغالبًا مع انحناء إلى الأسفل وقلفة غير مكتملة. تبني العملية قناة إحليلية جديدة تصل إلى الطرف، وتصحح الانحناء، وتعيد تشكيل الحشفة والجلد، وتُجرى عادة بين عمر ستة أشهر وثمانية عشر شهرًا. الإحليل التحتاني البعيد، أي القريب من الطرف، يُصلَح في عملية واحدة. في مراجعة شملت 3,368 عملية إصلاح للأشكال البعيدة، ظهر الناسور، وهو تسرب صغير للبول على امتداد القناة الجديدة، بعد 3.8% من عمليات اللوحة الإحليلية المشقوقة والمُنَبَّبة (ويلكنسون وزملاؤه، Journal of Pediatric Urology، 2012). أما الإحليل التحتاني القريب، أي القريب من كيس الصفن، فهو أكثر تعقيدًا. وفي 2,664 طفلًا، حدثت مضاعفات في 21% بعد الإصلاح على مرحلتين و42% بعد الإصلاح في مرحلة واحدة، وتحسنت النتائج في المراكز ذات الأعداد الكبيرة (بابو وتشاندراسيكارام، Journal of Pediatric Urology، 2021). تشرح هذه الصفحة الأنواع والتوقيت والتقنيات، والعلاج الهرموني قبل الجراحة، والانحناء، والمخاطر، والعناية بالقسطرة، والمتابعة طويلة الأمد، وكيف ترتب الأسر القادمة من خارج تركيا جراحة الإحليل التحتاني في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.
3.8
نسبة الناسور بعد إصلاح الإحليل التحتاني البعيد بتقنية اللوحة المشقوقة والمُنَبَّبة %
21
نسبة المضاعفات % بعد الإصلاح القريب على مرحلتين، مقابل 42% بعد الإصلاح في مرحلة واحدة
64
انخفاض المضاعفات % مع العلاج الهرموني قبل الجراحة في التجارب المعشاة
تقييم مجاني
مراجعة صور ابنك وتقاريره الطبية من فريق مسالك بولية الأطفال عندنا
تقع فتحة البول، أي الصماخ، على السطح السفلي للقضيب، في أي موضع من أسفل الطرف مباشرة حتى كيس الصفن. وقد ينحني القضيب إلى الأسفل عند الانتصاب، وهو ما يسمى التقوس. والقلفة غير مكتملة من الأسفل، فتشكل غطاءً في الأعلى.
ينشأ الإحليل التحتاني في الأشهر الأولى من الحمل، حين لا تنغلق الأنسجة التي تكوّن الإحليل انغلاقًا كاملًا. ويصيب نحو حالة واحدة من كل 250 إلى 300 طفل ذكر، ويتكرر في بعض الأسر.
تُستخدم القلفة غالبًا في الإصلاح. لذلك لا ينبغي ختان الأطفال المصابين بالإحليل التحتاني قبل عرضهم على طبيب مسالك بولية الأطفال.
لا تُجرِ الختان أولًا
احتفظ بالقلفة.
في الإحليل التحتاني توفر القلفة جلدًا إضافيًا قد يحتاجه الجراح لبناء الإحليل الجديد، أو لتغطيته بطبقة واقية، أو لإغلاق الجلد من الأسفل، وبعد إزالتها في ختان ديني أو ختان حديثي الولادة يصبح الإصلاح أصعب وقد يحتاج إلى رقع من مواضع أخرى. والأسر التي تخطط للختان لأسباب دينية أو ثقافية يمكنها إجراؤه أثناء عملية إصلاح الإحليل التحتاني، حيث يقرر الجراح مقدار القلفة الذي يبقى أو يُزال.
راجعنا أولًا. والختان يأتي لاحقًا.
أنواع الإحليل التحتاني
التصنيف حسب موضع الفتحة
النوع
موضع الفتحة
نسبة الحالات
بعيد، أمامي
قريب من الطرف، على الحشفة أو أسفلها بقليل
معظم الأطفال، نحو الثلثين
منتصف الجسم
على امتداد جسم القضيب
نحو واحد من كل ستة
قريب، خلفي
قاعدة القضيب أو كيس الصفن أو العجان
نحو واحد من كل ستة، وهو الأكثر تعقيدًا
موضع الفتحة بعد تحرير الجلد، ودرجة الانحناء، وحجم الحشفة واللوحة الإحليلية، كلها معًا تحدد التقنية المناسبة.
هل سبب الحالة شيء حدث خلال الحمل؟
في معظم الأطفال لا يوجد سبب واحد محدد. ترتبط الجينات والهرمونات في بداية الحمل، وفي بعض الدراسات انخفاض وزن الولادة والحمل بالمساعدة الطبية، بنسب أعلى. والوالدان لم يفعلا شيئًا خطأ.
التقييم والتوقيت
الفحوصات قبل جراحة الإحليل التحتاني
الفحص
الهدف منه
التوقيت
فحص الخصيتين
الخصية غير النازلة مع الإحليل التحتاني تحتاج إلى فحوصات إضافية
الزيارة الأولى
فحوصات الكروموسومات والهرمونات
الإحليل التحتاني القريب مع خصية غير نازلة قد يشير إلى اختلاف في التطور الجنسي
عند وجود دلالة
قياس القضيب وعرض الحشفة
تخطيط التقنية والعلاج الهرموني
الزيارة الأولى
تصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية
فقط عند وجود تشوهات أخرى
حالات مختارة
الإصلاح بين عمر ستة أشهر وثمانية عشر شهرًا هو المعتاد. فالطفل لا يتذكر العملية، والأنسجة تشفى جيدًا.
يمكن أيضًا إصلاح الحالة بنجاح عند الأطفال الأكبر والمراهقين، ونعالج كذلك الكبار الذين لم تُصلَح حالتهم من قبل أو فشل إصلاحها.
1
الصور
صورة جانبية للقضيب في حالة الانتصاب، يمكن للوالدين تصويرها أثناء تغيير الحفاض، تُظهر درجة الانحناء وتساعد في التخطيط.
نناقش النتائج والخطة مع الأسرة قبل أي قرار.
إصلاح الإحليل التحتاني البعيد
تقنيات الإحليل التحتاني البعيد، مراجعة 3,368 عملية
النتيجة
اللوحة المشقوقة والمُنَبَّبة
شريحة Mathieu
الناسور الإحليلي
3.8%
5.3%
تضيق الفتحة الجديدة
3.1%
0.7%
شكل الفتحة
شق طولي، مظهر طبيعي
أكثر استدارة
في تقنية اللوحة المشقوقة والمُنَبَّبة، وتسمى أيضًا إصلاح Snodgrass، يُجرى شق طولي في اللوحة الإحليلية، ثم تُلف على شكل أنبوب يصل إلى الطرف، وتُغطى بطبقة نسيجية واقية. أما إصلاح Mathieu فيستخدم شريحة جلدية من أسفل الفتحة. وكلتا التقنيتين ذات نسب مضاعفات منخفضة (ويلكنسون وزملاؤه، 2012).
يستغرق الإصلاح في مرحلة واحدة ساعة إلى ساعتين، وهو الخيار المعتاد لمعظم الأطفال المصابين بالإحليل التحتاني البعيد.
نقل الفتحة إلى طرف الحشفة.
تصحيح انحناء القضيب.
إعادة تشكيل الحشفة والجلد للحصول على مظهر طبيعي.
بعض الأسر تختار عدم إجراء الجراحة في الأشكال البعيدة الخفيفة جدًا حين يكون تدفق البول والمظهر مقبولين.
1
الأشكال الخفيفة جدًا
عندما تكون الفتحة على الحشفة ويتبول الطفل بصورة طبيعية، تكون الجراحة لأجل المظهر فقط، ونناقش معكم خيار الانتظار.
إصلاح الإحليل التحتاني القريب
الإصلاح القريب، 2,664 طفلًا في 26 دراسة
الأسلوب
نسبة المضاعفات
ملاحظة
مرحلة واحدة، أنبوب من القلفة
42%
بقيت مرتفعة رغم الخبرة
مرحلتان، رقعة حرة من القلفة
23%
نواسير وتضيقات أقل
مرحلتان، شريحة من القلفة
20%
تحسنت مع زيادة عدد الحالات
في المرحلة الأولى يصحح الجراح انحناء القضيب ويضع القلفة كرقعة أو شريحة على سطحه السفلي. وبعد ستة أشهر، حين يتم الشفاء وتلين الأنسجة، تُلف هذه الأنسجة في المرحلة الثانية لتكوين إحليل جديد (بابو وتشاندراسيكارام، 2021).
لماذا عمليتان بدلًا من عملية واحدة؟
الانحناء الشديد واللوحة الإحليلية القصيرة لا يتركان نسيجًا سليمًا كافيًا لبناء إحليل جديد طويل في خطوة واحدة. والتقسيم إلى مرحلتين يمنح النسيج المنقول وقتًا لتكوين تروية دموية، وهو ما خفض نسبة المضاعفات إلى النصف في التحليل التلوي. وكل مرحلة تحتاج إلى تخدير واحد وإقامة قصيرة في المستشفى.
1
الخصيتان والتطور الجنسي
الإحليل التحتاني القريب مع خصية غير نازلة يحتاج إلى فحوصات هرمونية وجينية قبل الجراحة، لاستبعاد وجود اختلاف في التطور الجنسي.
أهمية خبرة الفريق
جراحة الإحليل التحتاني تتحسن نتائجها مع كثرة الممارسة.
وجد التحليل التلوي أن المضاعفات بعد الإصلاح على مرحلتين تنخفض مع ارتفاع عدد العمليات التي يجريها المركز سنويًا، وهو ما يدعم فكرة وجود فرق متخصصة في الإحليل التحتاني، في حين بقي الإصلاح في مرحلة واحدة للأشكال الشديدة صعبًا حتى في المراكز ذات الأعداد الكبيرة. وأطباء مسالك بولية الأطفال عندنا يجرون هذه العمليات أسبوعيًا، ويستعملون العدسات المكبرة وخيوطًا دقيقة قابلة للامتصاص، ويتابعون كل طفل حتى سن البلوغ.
ومن حق الأسر أن تطرح السؤال نفسه على أي فريق، كم عملية إصلاح يجري سنويًا وكيف يتابع الأطفال بعدها، والفريق الواثق سيجيب بأرقام حقيقية وبخطة واضحة للسنوات حتى البلوغ.
العلاج الهرموني قبل الجراحة
التحضير الهرموني قبل الجراحة، تحليل تلوي
نوع الدراسة
الأثر على المضاعفات
جودة الدليل
ثلاث تجارب معشاة
مضاعفات أقل، الخطر النسبي 0.36
متوسطة
دراسات رصدية
لا فرق واضح
منخفضة، مع خطر التحيز
الآثار الجانبية
خفيفة ومؤقتة
اسمرار الجلد، نمو الشعر، التوتر
حالات استخدامه
إعطاء التستوستيرون بالإبر أو الكريم لمدة شهر إلى ثلاثة أشهر قبل الجراحة يكبّر الحشفة والقضيب مؤقتًا ويحسّن التروية الدموية. وقد أظهرت التجارب المعشاة مضاعفات أقل، بينما لم تُظهر الدراسات الرصدية ذلك (تشوا وزملاؤه، Journal of Pediatric Urology، 2017).
1
أسلوبنا في العمل
نقدم العلاج الهرموني للأطفال ذوي الحشفة الصغيرة أو الإحليل التحتاني القريب، وتُجرى الجراحة بعد نحو شهر من الجرعة الأخيرة.
تصحيح انحناء القضيب
الانحناء الذي يبقى بعد الإصلاح يسبب مشكلات في حياة الكبار. ويُتحقق من استقامة القضيب أثناء الجراحة باختبار الانتصاب الاصطناعي.
طريقة التصحيح
تحرير الجلد يصحح الانحناءات الخفيفة في كثير من الحالات.
طيّ السطح العلوي يصحح الانحناءات المتوسطة.
إطالة السطح السفلي تصحح الانحناءات الشديدة، وأحيانًا في المرحلة الأولى من مرحلتين.
التقنيات
تصحيح الانحناء
درجة الانحناء
التقنية
ملاحظة
أقل من 30 درجة
تحرير الجلد، الطيّ الظهري
معظم الحالات البعيدة
من 30 إلى 45 درجة
الطيّ أو تحرير اللوحة الإحليلية
حالات منتصف الجسم
أكثر من 45 درجة
إطالة السطح السفلي، الإصلاح على مرحلتين
الحالات القريبة
المخاطر والناسور
تظهر معظم المضاعفات في السنة الأولى وتُعالج بعملية ثانية أصغر.
يظهر الناسور على شكل بول يخرج من فتحة صغيرة ثانية على امتداد جسم القضيب. وهو لا ينغلق من تلقاء نفسه ويُصلَح بعد ستة أشهر من العملية الأصلية.
1
مضاعفات أخرى
تضيق الفتحة الجديدة أو الإحليل، أو تكوّن جيب على امتداد الإحليل، أو انفصال الحشفة، أو بقاء انحناء، أو عدم انتظام الجلد. ولكل منها طريقة إصلاح خاصة.
كيف نعرف إذا كان هناك خطأ ما بعد الجراحة؟
راقب تدفق البول بعد إزالة القسطرة. التدفق الرقيق أو البطيء أو المتناثر، أو الإجهاد عند التبول، أو خروج تدفق ثانٍ من جسم القضيب، أو التورم أثناء التبول، كلها تحتاج إلى مراجعة. ونطلب من الأسر إرسال مقطع فيديو قصير للتبول عند ثلاثة أشهر وفي كل زيارة متابعة.
يوم الجراحة
الصيام يتبع القواعد المعتادة للأطفال، ست ساعات للأطعمة الصلبة، وأربع ساعات لحليب الأم، وساعة واحدة للسوائل الصافية قبل التخدير.
سير اليوم المعتاد
الخطوة
التوقيت
ملاحظة
الوصول والفحوصات
صباحًا
كريم مخدر موضعي
التخدير
حضور أحد الوالدين عند بدء التخدير
تخدير عام مع حصار ذنبي
الجراحة
ساعة إلى ثلاث ساعات
أطول في الإصلاح القريب
الإفاقة
ساعتان
القسطرة والضماد
الخروج من المستشفى
في اليوم نفسه أو بعد ليلة إلى ليلتين
يعتمد على نوع الإصلاح
تسكين الألم
1
الحصار الذنبي
مخدر موضعي يُحقن قرب قاعدة العمود الفقري أثناء نوم الطفل، فيخفف الإحساس في المنطقة لمدة ست إلى اثنتي عشرة ساعة بعد الجراحة.
العناية بالضماد والقسطرة بعد الخروج
العناية بموضع الإصلاح في المنزل
العنصر
ما يجب عمله
المدة
الضماد
احفظه جافًا، واستخدم حفاضًا مزدوجًا
حتى إزالته في اليوم 3 إلى 7
القسطرة أو الأنبوب الدقيق
يصرّف البول في الحفاض
خمسة إلى عشرة أيام
الاستحمام
حمامات قصيرة بعد إزالة الضماد
من اليوم 5 إلى 7
الأدوية
مسكن للألم، مضاد حيوي، دواء لتشنج المثانة
حسب الوصفة
أنبوب رقيق، وهو القسطرة، يصرّف البول أثناء شفاء الإحليل الجديد، ويُزال في العيادة. وقد تسبب تشنجات المثانة انزعاجًا قصيرًا أو تسربًا حوله، والدواء يخففها.
اتصل بنا عند ظهور ما يلي
العلامة
السبب المحتمل
الإجراء
عدم خروج بول لعدة ساعات
انسداد القسطرة
اتصل فورًا
الحمى
التهاب
اتصل في اليوم نفسه
نزف يغمر الضماد
نزف من الجرح
اضغط بلطف واتصل بنا
سقوط القسطرة
انزياح القسطرة
اتصل للاستشارة
التورم الخفيف والكدمات في القضيب أمر طبيعي ويزول خلال أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع.
1
الألعاب والنشاط
تجنب الألعاب التي يجلس عليها الطفل بفرشجة، والمشايات والدراجات لمدة ثلاثة أسابيع.
المتابعة طويلة الأمد
1
المتابعة حتى سن البلوغ
قد تظهر المشكلات بعد سنوات مع نمو القضيب، لذلك نراجع الأطفال بعد سنة، وقبل دخول المدرسة، وقرب سن البلوغ، مع إجراء اختبارات تدفق البول بعد تعلم استخدام الحمام.
الرجال الذين أجروا إصلاح الإحليل التحتاني في الطفولة يتبولون واقفين، وتحدث عندهم الانتصابات، وينجبون الأطفال في الغالبية العظمى من الحالات، خاصة بعد الإصلاح البعيد. أما الأشكال القريبة فتحتاج إلى متابعة أدق.
الحديث مع ابنك
يسأل الأطفال أسئلة عندما يلاحظون وجود اختلاف.
الإجابات البسيطة والصادقة في كل عمر، بأنه أجرى عملية صغيرة وهو رضيع لتعمل الأمور على نحو جيد، تساعد الطفل على الثقة بنفسه، ويمكن للأولاد الأكبر المشاركة في مناقشات المتابعة.
لا مكان للخجل هنا.
للأسر القادمة من خارج تركيا
1
مدة الإقامة في إسطنبول
خطط لسبعة إلى عشرة أيام في إسطنبول للإصلاح في مرحلة واحدة، حتى يمكن إزالة القسطرة والتحقق من تدفق البول قبل السفر والعودة إلى بلدك. ويُحدَّد السماح بالسفر بعد هذا الفحص.
الإصلاح على مرحلتين يحتاج إلى زيارتين بفارق نحو ستة أشهر. أرسل صورًا للقضيب من الجانب ومن الأسفل، وأي صور في حالة الانتصاب، ومعلومات عن الخصيتين والعمليات السابقة.
2
بعد عودتك إلى بلدك
تستمر المتابعة بالفيديو ومقاطع التبول عند شهر وثلاثة أشهر واثني عشر شهرًا.
منسّق واحد من مكتب المرضى الدوليين يتولى الترتيبات من أول رسالة حتى الخروج من المستشفى، ويجيب على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويرتب مترجمين للغات الأخرى، كما يرتب رسالة الدعوة للتأشيرة والاستقبال من المطار والتنقل اليومي والإقامة قرب المستشفى. وتتوفر وجبات حلال ونباتية وخاصة بمرضى السكري، ومصلى داخل المستشفى، وطبيبة عند الطلب حيث يسمح جدول العمل.
الأسر التي تخطط لإجراء الختان في الوقت نفسه تخبرنا مسبقًا، حتى يُدرَج ذلك في الخطة.
التكلفة
ما يشمله العرض السعري
ما يشمله العرض السعري لجراحة الإحليل التحتاني
العنصر
مشمول
يُحسب بشكل منفصل
الجراحة
طبيب مسالك بولية الأطفال، التخدير، غرفة العمليات
المرحلة الثانية
المستشفى
إقامة يومية أو ليلة إلى ليلتين
الليالي الإضافية
الرعاية بعد الجراحة
إزالة الضماد والقسطرة، الأدوية، المتابعة بالفيديو
العلاج الهرموني، إصلاح الناسور
يعتمد السعر على نوع الإحليل التحتاني، وعلى إجراء الإصلاح في مرحلة واحدة أو مرحلتين، وعلى العلاج الهرموني.
نرسل العرض السعري بعد مراجعة الصور والتقارير، قبل سفرك. قارن العروض للتقنية نفسها، واسأل عن المتابعة حتى سن البلوغ.
المراجع
Wilkinson DJ, Farrelly P, Kenny SE. Outcomes in distal hypospadias. A systematic review of the Mathieu and tubularized incised plate repairs. J Pediatr Urol. 2012;8(3):307-312.
Babu R, Chandrasekharam VVS. Meta-analysis comparing the outcomes of single stage (foreskin pedicled tube) versus two stage (foreskin free graft and foreskin pedicled flap) repair for proximal hypospadias in the last decade. J Pediatr Urol. 2021;17(5):681-689.
Chua ME, Gnech M, Ming JM, et al. Preoperative hormonal stimulation effect on hypospadias repair complications. Meta-analysis of observational versus randomized controlled studies. J Pediatr Urol. 2017;13(5):470-480.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذة المشاركة الدكتورة Hasret AYYILDIZ CİVAN، أمراض الجهاز الهضمي عند الأطفال.
