يستجيب سرطان الخلايا الكبدية عند الأطفال للعلاج الكيميائي بدرجة أقل، لذلك يقع العبء الأكبر على الاستئصال الكامل، أو على الزرع عندما يكون الاستئصال غير ممكن. أما الأورام الحميدة فتحتاج إلى الجراحة وحدها في معظم الحالات، ويمكن أن تكون العملية أصغر.
نتائج الدراسات الدولية
حددنا واعتمدنا أربع مجموعات خطر.
Children's Hepatic tumors International Collaboration, Lancet Oncology, 2017
- مجموعة PRETEXT، أي مقدار ما يشغله الورم من الكبد.
- العمر.
- ألفا فيتوبروتين، وهنا، بشكل غير متوقع، يشير المستوى المنخفض جدًا عند التشخيص إلى ورم أكثر شراسة يسلك سلوكًا مختلفًا عن الورم الكبدي الأرومي المعتاد ويحتاج إلى نهج عالي الخطورة.
- الانتشار إلى الرئتين، أو غزو الأوردة الرئيسية، أو تعدد الأورام، أو تمزق الورم.
يمكن حذف الدوكسوروبيسين بأمان من علاج الورم الكبدي الأرومي متوسط الخطورة.
SIOPEL-3 trial of 255 children, New England Journal of Medicine, 2009
- فقدان السمع بسبب السيسبلاتين، ويُتابع بفحوص سمع قبل كل دورة.
- انخفاض تعداد خلايا الدم والالتهابات بين الدورات.
- التأثيرات على الكلى، وتُراقب بتحاليل الدم.
الورم الكبدي الأرومي متوسط الخطورة
الأورام متوسطة الخطورة تترك قسمًا واحدًا من الكبد على الأقل خاليًا وتنتج كمية كبيرة من ألفا فيتوبروتين. وقد طرحت دراسة SIOPEL-3 سؤالًا عمّا إذا كان يمكن حذف أحد الدوائين في التركيبة المعتادة، لتجنيب الأطفال آثاره الجانبية، ووزّعت 255 طفلًا عشوائيًا بين السيسبلاتين وحده أو السيسبلاتين مع الدوكسوروبيسين.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
SIOPEL-3، 255 طفلًا مصابًا بورم كبدي أرومي متوسط الخطورة
| النتيجة |
السيسبلاتين وحده |
السيسبلاتين والدوكسوروبيسين |
| الاستئصال الكامل |
95% |
93% |
| خلو من الأحداث المرضية بعد 3 سنوات |
83% |
85% |
| على قيد الحياة بعد 3 سنوات |
95% |
93% |
| آثار جانبية حادة شديدة |
20.6% |
74.4% |
الورم الكبدي الأرومي عالي الخطورة
نظام العلاج في SIOPEL-4 قابل للتطبيق وفعال في تحقيق الهدأة الكاملة في نهاية العلاج لدى المصابين بورم كبدي أرومي عالي الخطورة.
SIOPEL-4 trial of 62 children, Lancet Oncology, 2013
عالجت دراسة SIOPEL-4 عدد 62 طفلًا مصابين بأورام عالية الخطورة، 39 منهم مع نقائل في الرئة، باستخدام علاج كيميائي مكثف قائم على السيسبلاتين مع الجراحة، بما في ذلك الزرع واستئصال النقائل الرئوية عند الحاجة. وقد أزال الجراحون كامل الورم في 74% من الحالات، ووصل 79% إلى هدأة كاملة بنهاية العلاج، وكان 83% على قيد الحياة بعد ثلاث سنوات. لكن الثمن كان مرتفعًا. فقد عانى كل طفل تقريبًا من اضطرابات شديدة في تعداد الدم، وفقد نصفهم السمع بدرجة متوسطة أو شديدة.
الزرع عندما يكون الاستئصال غير ممكن
التخطيط هو ما يحدد النتيجة.
قارنت مراجعة لدراسة SIOPEL-1 وللخبرة العالمية بين الأطفال الذين خُطط لزرع الكبد لديهم من البداية والأطفال الذين أجري لهم الزرع فقط بعد فشل محاولة الاستئصال أو بقاء ورم بعدها. ولم يؤثر على البقاء على قيد الحياة بين الأطفال الذين أجري لهم زرع أولي سوى غزو الأوردة الرئيسية.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
زرع الكبد للورم الكبدي الأرومي، الخبرة العالمية
| نوع الزرع |
عدد المرضى |
البقاء على قيد الحياة |
| زرع أولي، مخطط له بدلًا من الاستئصال |
106 |
82% بعد 6 سنوات |
| زرع إنقاذي، بعد استئصال فاشل أو غير كامل |
41 |
30% بعد 6 سنوات |
العملية
كيف يُجرى استئصال جزء من الكبد
من خلال شق عرضي في أعلى البطن، يحرر الجراح الكبد، ويحدد الأوعية والقنوات الصفراوية الخاصة بالجزء المراد إزالته، ثم يقسم نسيج الكبد بأدوات تغلق الأوعية الصغيرة أثناء العمل. ويوجه التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية مسار القطع. وبحسب الورم، تزيل العملية قطعة أو فصًا أو فصًا موسعًا، وقد تشمل ما يصل إلى ثلثي الكبد، وتستغرق من ثلاث إلى ست ساعات.
والورم القريب من الأوردة الرئيسية أو من ملتقى القنوات الصفراوية يحتاج إلى خبرة خاصة. وعندما لا يمكن إزالة الورم مع هامش سليم، يخطط الفريق للزرع من البداية، لأن الزرع المخطط له يعطي نتائج أفضل بكثير من الزرع الإنقاذي بعد استئصال فاشل.
1
العناية المركزة
يوم إلى يومين من المراقبة الدقيقة لسكر الدم والتخثر وفحوص الكبد مع تسكين الألم.
2
قسم المرضى المنوَّمين
تعود التغذية خلال أيام. وتُسحب المنازح بعد استبعاد تسرب الصفراء. والخروج من المستشفى بعد سبعة إلى عشرة أيام عند معظم الأطفال.
3
العلاج اللاحق
يبدأ العلاج الكيميائي بعد الجراحة بأسبوعين إلى ثلاثة أسابيع عندما يكون مخططًا له، ويُفحص ألفا فيتوبروتين شهريًا في البداية.
التعافي والمتابعة
الأطفال يتعافون بسرعة. ويعود معظمهم إلى اللعب خلال أسابيع. وتشمل المضاعفات المحتملة النزيف وتسرب الصفراء والالتهاب، وفي حالات نادرة ضعفًا مؤقتًا في وظائف الكبد بعد الاستئصالات الكبيرة جدًا. وبعد العلاج، يُفحص ألفا فيتوبروتين والتصوير بالموجات فوق الصوتية أو MRI بانتظام لعدة سنوات، مع فحوص السمع والكلى للأطفال الذين تلقوا السيسبلاتين.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
جدول زمني نموذجي للعلاج
| المرحلة |
المدة |
| التشخيص والتصنيف المرحلي |
أسبوع إلى أسبوعين |
| العلاج الكيميائي قبل الجراحة |
شهران إلى أربعة أشهر |
| الجراحة والإقامة في المستشفى |
أسبوع إلى أسبوعين |
| العلاج الكيميائي بعد الجراحة، إن كان مخططًا له |
شهر إلى شهرين |
تعتمد مدة الإقامة في إسطنبول على خطة العلاج. فمن أجل العملية وحدها، خطط لأسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. ومن أجل العلاج الكامل، يعمل الفريق مع فريق الأورام في بلدك ليُعطى العلاج الكيميائي قرب بلدك حيث يكون ذلك ممكنًا، مع قدوم الأسرة إلى إسطنبول للتصنيف المرحلي والجراحة والمراجعات الأساسية.
وتعتمد التكلفة على الفحوص، والعلاج الكيميائي الذي يُعطى في إسطنبول، والعملية، والعناية المركزة، ومدة الإقامة في المستشفى. ويشرح المنسق كل بند بعد وضوح خطة العلاج.
يرافق منسق واحد الأسرة في كل زيارة، ويرتب خطاب دعوة التأشيرة قبل عشرة أيام، والتوصيل، وشقة قريبة من المستشفى خلال أسابيع العلاج. ويبقى أحد الوالدين مع الطفل طوال الوقت. ويعمل الفريق بسبع لغات، مع توفر وجبات حلال وغرفة للصلاة. وبعد العودة إلى بلدك، يراجع فريقا أورام الأطفال والجراحة نتائج ألفا فيتوبروتين والصور الشعاعية التي يرسلها أطباؤك المحليون، ويبقيان متاحين على رقم WhatsApp نفسه، حتى يُتخذ إجراء مبكر عند أي ارتفاع في هذه الواسمة. ومعظم حالات النكس تظهر أولًا كارتفاع في ألفا فيتوبروتين، قبل أسابيع أو أشهر من ظهور أي شيء في التصوير، وهذا الإنذار المبكر يمنح الفريق وقتًا لاكتشاف ومعالجة بؤرة صغيرة وهي ما تزال قابلة للشفاء. وتحتفظ الأسر بسجل بسيط لكل نتيجة، ويتأكد المنسق من وصول كل قيمة إلى الجراح وطبيب الأورام خلال أيام، أيًا كان فرق التوقيت. والسفر والعودة إلى بلدك آمن بعد التئام الجرح وعودة الطفل إلى الأكل بشكل جيد وسماح تعداد الدم بذلك، أي بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من الجراحة عند معظم الأطفال.
أسئلة شائعة عن استئصال جزء من الكبد عند الأطفال
هل يمكن للطفل أن يعيش حياة طبيعية بعد إزالة جزء من الكبد؟
نعم. فالكبد المتبقي ينمو من جديد خلال أسابيع إلى أشهر ويعمل بشكل طبيعي.
ما هي نسبة البقاء على قيد الحياة في الورم الكبدي الأرومي؟
في دراسة SIOPEL-3، كان 95% من الأطفال المصابين بأورام متوسطة الخطورة على قيد الحياة بعد ثلاث سنوات. وفي دراسة SIOPEL-4، كان 83% من الأطفال المصابين بأورام عالية الخطورة على قيد الحياة بعد ثلاث سنوات.
لماذا يُعطى العلاج الكيميائي قبل الجراحة؟
لأنه يقلص حجم الورم، وبشكل كبير عند كثير من الأطفال، وهذا يجعل إزالته الكاملة أكثر أمانًا ويحافظ على قدر أكبر من الكبد السليم.
متى يكون زرع الكبد هو الخيار بدلًا من الاستئصال؟
عندما يشمل الورم أقسام الكبد الأربعة كلها أو الأوردة الرئيسية ولا يمكن إزالته بأمان. والزرع المخطط له يعطي نتائج أفضل من الزرع الإنقاذي.
كم مدة إقامتنا في إسطنبول؟
أسبوعان إلى ثلاثة أسابيع من أجل العملية. ويمكن لفريق الأورام في بلدك أن يعطي جزءًا كبيرًا من العلاج الكيميائي.
هل يمكن لأحد الوالدين البقاء مع الطفل؟
نعم. يبقى أحد الوالدين مع الطفل طوال مدة الإقامة في المستشفى.
المراجع
- Meyers RL, Maibach R, Hiyama E, et al. Risk-stratified staging in paediatric hepatoblastoma: a unified analysis from the Children's Hepatic tumors International Collaboration. Lancet Oncology. 2017;18(1):122-131.
- Perilongo G, Maibach R, Shafford E, et al. Cisplatin versus cisplatin plus doxorubicin for standard-risk hepatoblastoma. New England Journal of Medicine. 2009;361(17):1662-1670.
- Zsiros J, Brugieres L, Brock P, et al. Dose-dense cisplatin-based chemotherapy and surgery for children with high-risk hepatoblastoma (SIOPEL-4): a prospective, single-arm, feasibility study. Lancet Oncology. 2013;14(9):834-842.
- Roebuck DJ, Aronson D, Clapuyt P, et al. 2005 PRETEXT: a revised staging system for primary malignant liver tumours of childhood developed by the SIOPEL group. Pediatric Radiology. 2007;37(2):123-132.
- Otte JB, Pritchard J, Aronson DC, et al. Liver transplantation for hepatoblastoma: results from the International Society of Pediatric Oncology (SIOP) study SIOPEL-1 and review of the world experience. Pediatric Blood and Cancer. 2004;42(1):74-83.
