الجراحة العامة

تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياسية الراجع - ERCP

أصبح ERCP علاجًا لا فحصًا، وخطره الرئيسي التهاب البنكرياس لدى نحو شخص من كل عشرة، وتحميلة واحدة تخفض هذا الخطر إلى النصف تقريبًا. ما الذي يعالجه الإجراء، وأين لا ينبغي استخدامه، وما الذي تسأل عنه قبل أن توافق.

عن هذا القسم

أعطت تجربة عشوائية 602 مريض عالي الخطورة تحميلة واحدة قبل ERCP، فخفضت التهاب البنكرياس بعده من 16.9% إلى 9.2%، وهذه نتيجة غيرت الإجراء أكثر مما غيره أي تطور في الأدوات. وهي توضح الأمرين الجديرين بالفهم في ERCP، وهما أنه أصبح الآن علاجًا لا فحصًا، وأن خطره الرئيسي يمكن الوقاية منه إلى حد كبير إن كان من يجرونه منتبهين.

استشارة أولية مجانية

اسأل هل تحتاج إلى ERCP أم إلى تصوير أولًا

أرسل تقارير الموجات فوق الصوتية أو تصوير القنوات بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي مع الصور نفسها، وتحاليل وظائف الكبد بما فيها البيليروبين والفوسفاتاز القلوي، وأي تقرير تنظير سابق، وملاحظة عن وجود المرارة لديك، وهل خضعت لأي جراحة في البطن بما فيها جراحة إنقاص الوزن، وقائمة أدويتك مع ذكر مميعات الدم والأسبرين بالاسم، وهل أصبت بالتهاب البنكرياس من قبل. يراجع أخصائي الملف ويخبرك هل ERCP هو الخطوة التالية الصحيحة، وهل ينبغي إجراء تصوير أولًا، وما الذي سيُجرى أثناءه. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادةً في يوم العمل نفسه.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 أرسل صور الأشعة والتقارير +90 549 648 55 11

لم يعد فحصًا

على مدى ثلاثين عامًا كان ERCP هو الطريقة التي ينظر بها الأطباء داخل القناة الصفراوية وقناة البنكرياس. واليوم يؤدي هذه المهمة أمران آخران دون إدخال أي أداة في أي منهما، وهما التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات والموجات فوق الصوتية التي تُجرى من داخل المعدة بمنظار خاص. وبتجميع 18 دراسة شملت 2,366 شخصًا يُفحصون بحثًا عن حصوات في القناة الصفراوية، أعطت الموجات فوق الصوتية من الداخل حساسية 0.95 ونوعية 0.97، بينما أعطى الرنين المغناطيسي 0.93 و0.96، ولم يختلفا إحصائيًا. ولا يحمل أي منهما خطر التهاب البنكرياس.

ونتيجة ذلك أن الإحالة إلى ERCP تشخيصي بحت في عام 2026 ينبغي أن تثير سؤالًا، لأن المعلومة يمكن الحصول عليها بطريقة أخرى في الغالب. أما ما لم يتغير فهو أن ERCP يبقى الطريقة الوحيدة لاستخراج حصاة من القناة الصفراوية، أو وضع دعامة عبر انسداد، أو فتح قناة تصريف متضيقة، وكل ذلك عبر الفم ودون شق. فالسؤال الحديث ليس أبدًا هل يستطيع ERCP رؤية المشكلة، بل دائمًا هل هناك شيء يجب فعله حيالها. والتنبؤ غير كامل في الحالتين. فبتطبيق المعايير المعتادة للاحتمال المرتفع على 498 مريضًا يُشتبه في وجود حصاة في القناة الصفراوية لديهم، لم تكن الحصاة موجودة فعلًا إلا لدى 56.3% ممن استوفوا المعايير، بينما وُجدت لدى 34.8% ممن لم يستوفوها، بدقة إجمالية بلغت 62.1%.

معدل المضاعفات

ERCP هو أخطر إجراء تنظيري مستخدم بشكل روتيني، ومعرفة الرقم مسبقًا أنفع من الطمأنة. ويقدم تحليلان كبيران الصورة العامة.

عبر 21 دراسة استباقية شملت 16,855 مريضًا، حدثت مضاعفات من أي نوع لدى 6.85% ووفاة لدى 0.33%. وشكّل التهاب البنكرياس 3.47%، والعدوى 1.44%، والنزف 1.34%، والانثقاب 0.60%. وبلغت المضاعفات الشديدة 1.67% من المجموع.

تناول الباحثون الأمر بطريقة مختلفة في تحليل ثانٍ، فجمعوا مجموعات الدواء الوهمي ومجموعات عدم وضع الدعامة من 108 تجارب عشوائية للحصول على رقم نقي لالتهاب البنكرياس تحديدًا، وعبر 13,296 مريضًا من هذا النوع حدث لدى 9.7%، مع وفاة لدى 0.7%، وبين 2,345 صُنفوا عالي الخطورة بلغ 14.7%. وكان التهاب البنكرياس الشديد نادرًا في التحليلين، بنسبة 0.5% إجمالًا و0.8% في المجموعة عالية الخطورة. ويُفسَّر الفرق بين 3.47% و9.7% بما كان يُحسب ولدى من، لأن مجموعات التجارب تضم حالات صعبة أكثر وتستخدم تعريفات أشد. وما يتفق عليه التحليلان هو أن التهاب البنكرياس هو الخطر الغالب، وأن معظمه خفيف، وأن عددًا قليلًا من الناس يمرضون بشدة. ولا أي من الرقمين سبب لرفض إجراء تحتاج إليه، وكلاهما سبب للسؤال عما تفعله الوحدة لخفض رقمها الخاص. وبقية هذه الصفحة تتناول في معظمها الأمور التي تغير تلك الأرقام.

التجربة التي غيرته

تبين أن الأدوية المضادة للالتهاب التي تُعطى عبر الشرج وقت الإجراء تمنع جزءًا كبيرًا من التهاب البنكرياس، والأدلة على ذلك واضحة على غير العادة.

وُزع ستمئة واثنان من المرضى عالي الخطورة عشوائيًا على الإندوميثاسين عبر الشرج أو الدواء الوهمي. فحدث التهاب البنكرياس لدى 9.2% مقابل 16.9%، والتهاب البنكرياس المتوسط أو الشديد لدى 4.4% مقابل 8.8%. تحميلة واحدة، تُعطى مرة واحدة.

ثم طرح باحثون صينيون سؤالًا أدق، وهو هل ينبغي إعطاء الدواء للجميع قبل الإجراء أم لمرضى مختارين بعده فقط. وبتوزيع 2,600 شخص عشوائيًا في عدة مستشفيات، أدى إعطاؤه روتينيًا قبل الإجراء إلى التهاب البنكرياس لدى 4% مقابل 8%، بخطر نسبي 0.47 وفاصل ثقة من 0.34 إلى 0.66. واستمرت الفائدة في مجموعة الخطر المتوسط كما في المجموعة عالية الخطورة، بنسبة 3% مقابل 6%. وهذه النتيجة في مجموعة الخطر المتوسط هي الجزء الأكثر إغفالًا، وهي الجديرة بأن تحملها معك إلى الاستشارة، لأنها تعني أن الدواء ليس مقصورًا على من يبدون عالي الخطورة مسبقًا، ولأن الوحدة التي تعطيه انتقائيًا بعد الإجراء تتبع نهجًا اختُبر مقابل البديل وخسر.

الوقاية من التهاب البنكرياس

الأنبوب البلاستيكي الصغير

حين يُدخل إلى قناة البنكرياس أو يُحقن فيها، تُترك فيها دعامة بلاستيكية رفيعة تُبقيها مفتوحة للتصريف أثناء تعافيها، وتسقط وحدها خلال أيام. وبتجميع عشر تجارب عشوائية شملت 1,176 مريضًا عالي الخطورة، أعطت تلك الدعامة نسبة أرجحية 0.25 لالتهاب البنكرياس، بفاصل ثقة من 0.17 إلى 0.38. والسؤال الأصعب والأحدث هو هل تضيف شيئًا فوق التحميلة، وقد وزعت تجربة في 20 مركزًا 1,950 مريضًا عشوائيًا لمعرفة ذلك. فحدث التهاب البنكرياس لدى 14.9% مع الدواء وحده و11.3% مع الدواء والدعامة، بفارق 3.6 نقطة مئوية، ولم يحقق الدواء وحده عتبة التجربة لإثبات أنه ليس أسوأ. ولم تختلف الأحداث الضائرة الخطيرة ولا الدخول إلى العناية المركزة ولا مدة الإقامة، وأشار تحليل لاحق إلى أن الدواء وحده كان أدنى فعلًا، مع أن ذلك التحليل أُجري بعد التجربة ولم يكن مخططًا له. والقراءة العملية أن الدعامة ما زالت تستحق الوضع في الحالات عالية الخطورة فعلًا، وأن السؤال عنها مسبقًا أمر مشروع.

السوائل الوريدية

كان إعطاء كميات وفيرة من السوائل الوريدية حول الإجراء فكرة جذابة، لكنها لم تصمد أمام الاختبار الجيد. وزعت دراسة تجريبية صغيرة 62 مريضًا عشوائيًا، وأفادت بعدم حدوث أي التهاب بنكرياس في مجموعة الترطيب المكثف مقابل 17% في المجموعة المعتادة، ونُقلت هذه النتيجة على نطاق واسع مع أنها جاءت من 39 مريضًا تلقوا التدخل. ثم وزعت تجربة هولندية 826 مريضًا عشوائيًا في 22 مستشفى على السوائل المكثفة مع دواء مضاد للالتهاب أو على الدواء وحده، فوجدت التهاب البنكرياس لدى 8% مقابل 9%، بخطر نسبي 0.84 وفاصل ثقة يمتد من 0.53 إلى 1.33. ولم تختلف المضاعفات المرتبطة بالسوائل نفسها، ولا الدخول إلى العناية المركزة، ولا الوفاة خلال 30 يومًا. واقرأ الدراستين معًا درسًا في سبب حاجة نتيجة لافتة من 62 مريضًا إلى تجربة أكبر قبل أن تغير أي شيء، وسببًا لعدم الانبهار بوحدة تذكر الترطيب المكثف ضمن إجراءات السلامة لديها.

كيف يتراكم الخطر

يعتمد خطرك الشخصي لالتهاب البنكرياس على من تكون وعلى ما يُفعل أثناء الإجراء، وقد قيس النصفان في دراسة استباقية شملت 1,963 إجراءً حدث فيها التهاب البنكرياس لدى 6.7%.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما يرفع خطر التهاب البنكرياس بعد ERCP، من دراسة شملت 1,963 إجراءً
العامل	نسبة الأرجحية	ما يعنيه لك
التهاب البنكرياس بعد ERCP سابق	5.4	أقوى عامل منفرد يخص المريض. اذكره قبل الإجراء ولا تفترض أنه مكتوب في الملف.
توسيع العاصرة ببالون	4.5	اختيار تقني لا أمر يخصك. ويستحق السؤال هل هو مخطط له ولماذا.
صعوبة الدخول إلى القناة	3.4	لا يمكن معرفتها مسبقًا وتتأثر كثيرًا بالخبرة. وهنا يظهر عدد الحالات التي أجراها أخصائي التنظير.
قطع عاصرة البنكرياس	3.1	ضروري أحيانًا. ومع دعامة واقية يصبح أكثر أمانًا بكثير.
حقن الصبغة في قناة البنكرياس	2.7	تستخدم الممارسة الحديثة سلكًا توجيهيًا بدلًا منه حيثما أمكن، لهذا السبب بالذات.
الاشتباه في خلل وظيفة عاصرة أودي	2.6	أعلى الدواعي خطورة، وكما يوضح قسم لاحق، الداعي الذي ثبت أن الإجراء لا ينجح فيه.
كون المريض أنثى، وكون البيليروبين طبيعيًا	2.5 و1.9	لا شيء يمكنك تغييره، وكلاهما علامة على قناة لم تكن مسدودة فعلًا من الأساس.
عدم وجود التهاب البنكرياس المزمن	1.9	أمر مخالف للبديهة لكنه حقيقي. فالبنكرياس المتندب أقل قدرة على الالتهاب من البنكرياس السليم.

الدخول إلى القناة

فتحة القناة الصفراوية لا يتجاوز قطرها بضعة مليمترات وتقع بزاوية مائلة. وكل ما يتعلق بسلامة هذا الإجراء يتوقف على طريقة التعامل مع الدقائق الأولى عند تلك الفتحة.

ينجح عادةً من المحاولة الأولى، لكن ليس دائمًا. عبر 13,018 إجراءً أجراها 85 أخصائي تنظير، نجح الدخول التقليدي في 89.8%، وبلغ النجاح الإجمالي 95.6% بعد استخدام تقنيات أخرى، بينما أفاد سجل وطني منفصل بنسبة 93.8%، مع مواجهة صعوبة في الدخول في 32.1% من الحليمات التي لم يُتدخل فيها من قبل.
السلك التوجيهي أفضل من حقن الصبغة. بتجميع 12 تجربة عشوائية شملت 3,450 مشاركًا، قلل البدء بالسلك بدلًا من الصبغة التهاب البنكرياس بخطر نسبي 0.51، وحسّن النجاح من المحاولة الأولى، وقلل الحاجة إلى تقنية القطع. وكانت الفائدة أوضح في التجارب التي لم تسمح لأخصائيي التنظير بتغيير الطريقة في منتصف الإجراء.
القطع المبكر أكثر أمانًا من الإصرار على المحاولة. حين يكون الدخول صعبًا، فإن إجراء شق صغير للوصول إلى القناة مبكرًا بدلًا من مواصلة المحاولة قلل التهاب البنكرياس عبر سبع تجارب عشوائية، بخطر نسبي 0.57. ولم يتغير النجاح الإجمالي. ولم يختلف النزف ولا الانثقاب، مع أن التحليل لم يستطع تأكيد هذه النتائج الثانوية.
عدد الإجراءات يظهر أثره هنا أكثر من أي مكان آخر. في تلك الشبكة التي شملت 13,018 إجراءً، ارتبط أخصائيو التنظير الذين يجرون أكثر من 239 إجراءً سنويًا بنسبة أرجحية 2.79 للنجاح الإجمالي. وفي دراسة استباقية أقدم، حقق من يجرون أكثر من إجراءين أسبوعيًا الدخول إلى القناة الصفراوية بنسبة 96.5% مقابل 91.5%.
الصعوبة ليست الخطر نفسه، لكنها مرتبطة به. ارتبط الدخول الصعب بنسبة أرجحية 3.4 لالتهاب البنكرياس في تلك الدراسة، ولا يستطيع أحد التنبؤ به مسبقًا، وهذه هي الحجة كلها لإجراء الإجراء في مكان يتعامل مع الصعوبة بشكل روتيني لا في مكان نادرًا ما يواجهها.
ما الذي تسأل عنه. كم إجراء ERCP يجري أخصائي التنظير سنويًا، وما معدل نجاحه في الدخول إلى القناة، وماذا يفعل حين يكون الدخول صعبًا. ثلاثة أسئلة قصيرة بثلاثة أجوبة واقعية، والوحدة التي تجيب عنها الثلاثة دون تردد قد أخبرتك عن نفسها أكثر بكثير مما يخبرك به أي كتيب.

ما يحدث يوم الإجراء

من ثلاثين دقيقة إلى أكثر من ساعة، ولن تتذكر منها إلا القليل.

تصل صائمًا، وتُعطى مهدئًا. تهدئة عميقة أو تخدير عام بحسب الوحدة وبحسب حالتك. وشكّلت الأحداث القلبية الرئوية المرتبطة بالتهدئة 1.33% من المضاعفات عبر 16,855 مريضًا، مع أحداث قاتلة لدى 0.07%، وهذا يجعل تقييم التخدير أمرًا يستحق الجدية.

تُعطى التحميلة في البداية. إندوميثاسين أو ديكلوفيناك عبر الشرج، يُعطى قبل الإجراء أو في بدايته لا بعده، استنادًا إلى الأدلة في القسم أعلاه. وإن لم يذكره أحد، فاسأل.

يُدخل منظار جانبي الرؤية حتى الاثني عشر. عبر الفم، مرورًا بالمعدة، حتى الفتحة الصغيرة التي تصل إليها قناتا الصفراء والبنكرياس. ولا يُقطع شيء من الخارج ولا يوجد جرح، ولهذا يستهين الناس بهذا الإجراء، ولهذا تفاجئهم فترة المراقبة بعده.

يُمرر سلك توجيهي إلى القناة الصفراوية تحت الأشعة السينية. هذه هي الخطوة الحاسمة، وهي الموصوفة في القسم السابق. ولا تُحقن الصبغة إلا بعد أن يصبح السلك في مكانه الصحيح.

تُقطع العاصرة عادةً، ثم يُنجز العمل المطلوب. يوسّع شق كهربائي صغير الفتحة حتى تمر الأدوات. وتُستخرج الحصوات ببالون أو سلة، أو تُدفع دعامة عبر التضيق، أو يُخفف الضغط عن قناة متسربة.

تستيقظ وتخضع للمراقبة. يعود معظم الناس إلى منازلهم في اليوم نفسه أو صباح اليوم التالي. والمراقبة هدفها التهاب البنكرياس، الذي يظهر خلال ساعات لا أيام، ويشرح القسم التالي كيف يكون الإحساس به.

المضاعفات الأخرى

النزف من الشق

قطع العاصرة يقسم أوعية دموية صغيرة لا يمكن رؤيتها حتى تنفتح، وحدث نزف ذو أهمية سريرية لدى 2.0% من 2,347 مريضًا في الدراسة المرجعية لهذا الإجراء، ضمن معدل مضاعفات إجمالي بلغ 9.8%. وتنبأت خمسة أمور بالمشكلات في تلك الدراسة، هي الاشتباه في مشكلة بالعاصرة سببًا للإجراء، والتليف الكبدي، وصعوبة الدخول، والحاجة إلى تقنية القطع للوصول، والجمع بين الإجراء ومدخل عبر الجلد. والأسبرين هو أكثر ما يسأل عنه المرضى. فقد وجدت دراسة شملت 804 مرضى نزفًا لدى 9.7% ممن استمروا في تناول الأسبرين، و9.5% ممن أوقفوه قبل أسبوع، و3.9% ممن لم يتناولوه قط، دون فرق بين الاستمرار والإيقاف. وكانت تلك دراسة استرجاعية، فاعتبرها سببًا لمناقشة مميعات الدم التي تتناولها تحديدًا لا إذنًا بإيقاف شيء أو الاستمرار فيه.

الانثقاب والعدوى

إحداث ثقب هو المضاعفة التي يخشاها الناس أكثر من غيرها، وهي الأندر، بنسبة 0.60% عبر 16,855 مريضًا، والأهم من المعدل هو موضع الثقب وسرعة اكتشافه. ففي سلسلة شملت 6,040 إجراءً، صُنف 40 انثقابًا في ثلاثة أنواع، والانثقابات التي أحدثها السلك التوجيهي، وعددها 14، اكتُشفت كلها فورًا وعولجت دون جراحة، بمتوسط إقامة ثلاثة أيام ونصف. أما الانثقابات المجاورة للأمبولة، وعددها 22، فصُرّف معظمها بالتنظير، ولم يحتج أي منها إلى عملية حين اكتُشف مبكرًا. واحتاجت الانثقابات الأربعة التي شملت جدار الاثني عشر نفسه كلها إلى الجراحة. والعدوى هي المضاعفة الأخرى، إذ أصاب التهاب القنوات الصفراوية 8.8% من 227 مريضًا في إحدى السلاسل، حيث كانت السن المتقدمة وانخفاض الألبومين وإزالة دعامة هي العوامل المرتبطة به، وشكلت العدوى عمومًا 1.44% في التحليل المجمّع الأكبر. والحمى مع القشعريرة والرعشة بعد ERCP مشكلة تُعالج في اليوم نفسه لا في الأسبوع التالي.

حصوات القناة الصفراوية

هذا هو السبب الذي يُجرى من أجله معظم ERCP، وهناك خيار حقيقي في طريقة الجمع بينه وبين استئصال المرارة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

طرق التعامل مع حصوات القناة الصفراوية إلى جانب استئصال المرارة
النهج	ما تُظهره الأدلة العشوائية	كيف تُقرأ
ERCP أولًا، ثم استئصال المرارة	مقارنةً بعملية واحدة تزيل الاثنين، عبر 285 و295 مريضًا، لم تختلف الوفيات ولا المضاعفات ولا الحصوات المتبقية إحصائيًا.	النهج الأكثر شيوعًا في العالم، وهو نهج مشروع. ويتضمن إجراءين وتخديرين.
عملية واحدة تزيل الاثنين	بتجميع 8 تجارب عشوائية و1,130 مريضًا، كانت إزالة الحصوات لصالح العملية الواحدة بنسبة أرجحية 1.56، وكانت الإقامة أقصر بنحو يوم ومدة العملية أقصر بـ17 دقيقة.	لم تختلف المضاعفات ولا الوفيات. وتتطلب جراحًا مدربًا على استكشاف القناة الصفراوية، وليس متوفرًا في كل وحدة.
استئصال المرارة أولًا، ثم ERCP	حدثت الحصوات المتبقية لدى 25% من هذه المجموعة مقابل 9% حين أزالت عملية واحدة الاثنين، بنسبة أرجحية 0.28.	أضعف التسلسلات الثلاثة وفق الأدلة، وما زال يُختار أحيانًا لأسباب عملية.
الجراحة المفتوحة بدلًا من ERCP	كانت الحصوات المتبقية أقل مع الجراحة المفتوحة، بنسبة 6% مقابل 16%، بنسبة أرجحية 0.36، بينما لم تختلف الوفيات والمراضة.	ممارسة تاريخية لا حالية. وتُذكر هنا لأنها تُظهر أن ERCP يترك حصوات أكثر مما تتركه العملية.
متى تُستأصل المرارة	بتوزيع المرضى عشوائيًا على الاستئصال خلال ثلاثة أيام من ERCP أو بعد شهر، أصابت الأعراض الصفراوية المتكررة مريضًا واحدًا في المجموعة المبكرة و12.71% من المجموعة المتأخرة.	إن كنت ستُرسل إلى منزلك لتنتظر شهرًا قبل عملية المرارة، فهذا هو الرقم الذي ينبغي أن تطرحه.
تحفظ واحد على كل ذلك	تنص مراجعة كوكرين التي شملت 16 تجربة و1,758 مشاركًا بوضوح على أن كل التجارب المشمولة كانت عالية الخطر للتحيز.	وهذا يعني أن الخبرة المحلية هي التي تحسم الأمر بشكل معقول، وأن الوحدة التي تتقن نهجًا واحدًا جواب أفضل من التفضيل النظري.

الانسداد بسبب ورم

حين يضغط ورم على القناة الصفراوية فيغلقها ولا يمكن استئصال المرض، تخفف الدعامة الموضوعة عبر الانسداد اليرقان والحكة. وهناك سؤالان عن ذلك يستحقان المعرفة.

الدعامات المعدنية تبقى مفتوحة مدة أطول بكثير من البلاستيكية. وزعت تجربة 105 مرضى بمرض غير قابل للاستئصال عشوائيًا، فوجدت أن الدعامة الأولى بقيت مفتوحة مدة وسيطة بلغت 273 يومًا مع المعدنية مقابل 126 يومًا مع البلاستيكية، وبين من احتاجوا إلى دعامة ثانية، لم تنسد أي من الدعامات المعدنية مقابل 48% من البلاستيكية.
وتعني زيارات أقل. قلل اختيار الدعامة المعدنية أولًا عدد إجراءات التنظير بنسبة 28% في تلك التجربة. ولم يختلف البقاء، إذ بلغ متوسطه 149 يومًا إجمالًا، وهذا هو التأطير الصادق، لأن الهدف من الدعامة الراحة لا إطالة الوقت.
التصريف الموجه بالموجات فوق الصوتية أصبح بديلًا حقيقيًا. بتجميع خمس تجارب عشوائية شملت 519 مريضًا، أعطى تصريف القناة بتوجيه الموجات فوق الصوتية من داخل المعدة بدلًا من الأمبولة نجاحًا تقنيًا وسريريًا لا يختلف عن ERCP.
ميزته فيما يحدث لاحقًا. في ذلك التحليل، ارتبطت الحاجة إلى إجراء متكرر بخطر نسبي 0.58 لصالح الطريق الموجه بالموجات فوق الصوتية، بينما لم تختلف الأحداث الضائرة عمومًا. ولم يختلف بقاء الدعامة مفتوحة بعد سنة بشكل معتبر.
وهذا ليس بعد سببًا للإصرار عليه. تلك التجارب قليلة، والتقنية تحتاج إلى خبرة خاصة ودعامات خاصة. ومكانها في النقاش خيارًا لا معيارًا، والسؤال هل تقدم الوحدة الطريقتين أنفع من السؤال عن أيهما أفضل.

ما يعالجه أيضًا

أربع حالات أخرى تأتي بالناس إلى ERCP، والأدلة على كل منها تستحق سطرًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الأسباب الأخرى لإجراء ERCP، ومدى دعم الأدلة لكل منها
الحالة	ما تُظهره الأدلة
تسرب الصفراء بعد استئصال المرارة	عبر 178 مريضًا عولجوا بقطع العاصرة ودعامة بلاستيكية، انغلق التسرب لدى 91.0%. وكان التسرب الشديد هو العامل المستقل الوحيد للتنبؤ بالفشل. ومن بين 16 حالة فشل، أغلقت الدعامات المتعددة 10 حالات، وأغلقت دعامة معدنية مغطاة الحالات الست الباقية.
تضيق حميد في القناة الصفراوية	بتوزيع 112 مريضًا عشوائيًا، معظمهم بعد زراعة الكبد، أزالت الدعامة المعدنية المغطاة التضيق لدى 92.6% مقابل 85.4% مع الدعامات البلاستيكية المتكررة، محققةً عتبة التجربة لإثبات أنها ليست أسوأ. واحتاجت إلى إجراءات أقل، 2.14 مقابل 3.24.
العدوى الحادة في القناة الصفراوية	توقيت التصريف مهم، ولا يُقدم بشكل متساوٍ. فعبر 12,613 حالة دخول إلى المستشفى في الولايات المتحدة، ارتبط التأخير لأكثر من 48 ساعة بجراحة سابقة لإنقاص الوزن بنسبة أرجحية 2.10، وبكون المريض أسود البشرة بنسبة 1.53 أو آسيويًا بنسبة 1.22.
تشريح أُعيد بناؤه بجراحة سابقة	عبر 132 إجراءً لدى 78 مريضًا خضعوا لتحويل مسار المعدة، نجح الوصول إلى القناة بمنظار أمعاء طويل في 64.1%، بينما نجح المرور عبر فتحة مؤقتة إلى المعدة القديمة في 89.5% إلى 100% بحسب التقنية.
أثناء الحمل	بتجميع 27 دراسة رصدية شملت 1,307 مريضات حوامل، حدثت نتائج ضائرة من أي نوع لدى 15.9%، بفاصل ثقة من 13.2% إلى 19.1%. ولم تختلف النتائج الضائرة على الجنين بشكل معتبر بين التقنيات التي تستخدم الأشعة السينية والتي تتجنبها.

حيث لا ينبغي استخدامه

الألم بعد استئصال المرارة

يستمر عدد كبير من الناس في الشعور بألم في أعلى البطن بعد استئصال المرارة، وعلى مدى سنوات كان التفسير المقدم خللًا في العاصرة عند نهاية القناة الصفراوية، يُعالج بقطعها أثناء ERCP. وقد اختُبر هذا الاعتقاد اختبارًا جيدًا. فوزعت تجربة 214 مريضًا من هذا النوع عشوائيًا بنسبة اثنين إلى واحد بين قطع حقيقي للعاصرة وإجراء وهمي، فتحقق النجاح لدى 23% ممن خضعوا للقطع و37% ممن لم يُجرَ لهم شيء، بفارق معدّل بلغ 15.6 نقطة مئوية في غير صالح العلاج. ولم يتنبأ قياس الضغط داخل العاصرة، وهو الفحص الذي استُخدم لاختيار المرضى، بمن استجاب. وحدث التهاب البنكرياس لدى 11% ممن عولجوا. وكتب الباحثون أن النتائج لا تدعم الإجراء لهؤلاء المرضى، ولم تُنقض هذه الخلاصة، فإن عُرض عليك ERCP لألم بعد جراحة المرارة مع تحاليل دم طبيعية وقناة طبيعية، فهذه هي التجربة التي ينبغي أن تذكرها بالاسم.

النظر بدلًا من العلاج

المكان الآخر الذي لا ينبغي فيه استخدام ERCP هو حيث لا يوجد ما يحتاج إلى علاج. فالتصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات والموجات فوق الصوتية من داخل المعدة يجيبان عن السؤال التشخيصي بحساسية ونوعية تقارب 95% دون خطر التهاب البنكرياس، لذلك فإن ERCP الذي يُجرى فقط لمعرفة ما يوجد يعرّضك لاحتمال يقارب واحدًا من عشرة للإصابة بالتهاب البنكرياس من أجل معلومة متاحة بطريقة أخرى. ولا يعني ذلك أن ERCP خطأ حين يكون التصوير قد أظهر حصاة، فالدخول للنظر والإزالة في الجلسة نفسها هو بالضبط ما وُجد الإجراء من أجله. بل يعني أن التسلسل مهم، وأن السؤال الواجب هو ما الذي سيُفعل إن وجد ERCP ما يتوقعه الجميع. والجواب الواضح الذي يذكر استخراج حصاة أو دعامة أو قطع العاصرة علامة جيدة، والجواب الذي لا يعدو أن يكون رؤية كيف تبدو الأمور سبب لطلب التصوير أولًا.

التهاب البنكرياس المزمن

تجربتان رجحتا الجراحة كلتاهما

حين يترك الالتهاب المزمن قناة البنكرياس مسدودة ومؤلمة، يمكن فتحها بالتنظير بالدعامات وتفتيت الحصوات، أو تصريفها جراحيًا بوصل القناة بعروة من الأمعاء. وقارنت تجربتان عشوائيتان بين الطريقتين، وأشارت كلتاهما إلى الاتجاه نفسه. وجدت الأولى، التي شملت 39 مريضًا، درجات ألم على مدى سنتين بلغت 51 مع التنظير مقابل 25 مع الجراحة، وتخفيفًا كاملًا أو جزئيًا للألم لدى 32% مقابل 75%، وعددًا وسيطًا من الإجراءات بلغ 8 مقابل 3. ثم وزعت تجربة هولندية أكبر 88 مريضًا عشوائيًا في 30 مستشفى على الجراحة المبكرة أو على البدء بالتنظير، فوجدت درجات ألم على مدى 18 شهرًا بلغت 37 مقابل 49، بفارق 12 نقطة لصالح الجراحة، وعددًا وسيطًا من التدخلات بلغ تدخلًا واحدًا مقابل 3. وحدثت المضاعفات لدى 27% مقابل 25%، ولم يتوفَّ أحد في أي من الذراعين.

ما الذي تفعله بذلك

لم تكن أي من التجربتين معماة، وكانت الأولى صغيرة بـ39 مريضًا، وقاست الثانية الألم على مدى 18 شهرًا وتركت مفتوحًا سؤال استمرار الفرق. وقال الباحثون ذلك بأنفسهم. وما تثبته التجربتان معًا هو أن الإجراءات التنظيرية المتكررة ليست بديلًا أخف من العملية، لأنها تعني إجراءات أكثر مقابل تخفيف أقل للألم، وأن عرض ERCP ثالث أو رابع للمشكلة نفسها لحظة للسؤال عن الجراحة لا لحجز الموعد التالي. وهذا النقاش مكانه مع جراح البنكرياس وأخصائي الجهاز الهضمي معًا لا مع من أجرى الإجراء الأخير. ولا تقول أي من التجربتين إن التنظير لا مكان له، وكلتاهما تقول إنه لا ينبغي أن يتحول إلى سلسلة مواعيد لا نهاية لها لا يتوقف أحد ليراجعها.

من يجريه أمر مهم

قاست ثلاث دراسات منفصلة الأمر نفسه بطرق مختلفة ووصلت إلى الجواب نفسه. ففي شبكة شملت 13,018 إجراءً، ارتبط أخصائيو التنظير الذين يجرون أكثر من 239 إجراءً سنويًا بنسبة أرجحية 2.79 للنجاح الإجمالي في الدخول إلى القناة، وفي دراسة استباقية شملت 1,963 إجراءً، وصل من يجرون أكثر من إجراءين أسبوعيًا إلى القناة الصفراوية في 96.5% من الحالات مقابل 91.5%. وفي دراسة شملت 2,347 عملية قطع للعاصرة، حدثت المضاعفات لدى أخصائيي التنظير الذين يجرون أكثر من عملية أسبوعيًا بنسبة 8.4% مقابل 11.1%، والمضاعفات الشديدة بنسبة 0.9% مقابل 2.3%.

تبدو هذه فروقًا متواضعة لكنها تتراكم، لأن الإجراءات التي تتعثر هي في الغالب الصعبة منها، والصعوبة بالضبط هي ما تتعامل معه الخبرة لا ما تتجنبه. وفي البيانات نفسها تفصيل مفيد. ففي الدراسة الاستباقية تنبأ انخفاض عدد الإجراءات بالفشل في الوصول إلى القناة لكنه لم يتنبأ بشكل مستقل بالتهاب البنكرياس، وهذا يشير إلى أن أثر عدد الإجراءات يعمل عبر النجاح والصعوبة لا عبر الإهمال. ولا يعني أي من ذلك أن الوحدة الأقل إجراءً لا تستطيع إجراء إجراء بسيط بكفاءة، لكنه يعني أن الحالة التي يتبين أنها صعبة هي التي يظهر فيها الفرق. والنسخة العملية قصيرة. اسأل كم إجراءً يجري أخصائي التنظير سنويًا، وما معدل نجاحه في الدخول إلى القناة، وهل تحتفظ الوحدة بسجل لمضاعفاتها، لأن الوحدة التي تقيس نفسها تخبرك بشيء أيًا كان الرقم الذي تذكره. والسجل يعني أيضًا أن أحدًا هناك يعرف معدل التهاب البنكرياس لديهم، وهذا جواب مختلف وأفضل من ترديد المتوسط المنشور.

قبل ERCP

أربعة أمور يجب ترتيبها مسبقًا، والأولان منها يحتاج كل منهما إلى جملة واحدة.

اذكر إن كنت قد أصبت بالتهاب البنكرياس من قبل

كان التهاب البنكرياس بعد ERCP سابق أقوى عامل خطر يخص المريض في دراسة شملت 1,963 إجراءً، بنسبة أرجحية 5.4. والتهاب البنكرياس لأي سبب آخر مهم أيضًا. ولا تفترض أنه مكتوب في ملفك، خاصةً إن حدث في بلد آخر أو قبل عدة سنوات، لأن هذه هي المعلومة الوحيدة من تاريخك التي تغير أكثر من غيرها ما يفعله أخصائي التنظير أثناء الإجراء نفسه.

تأكد من أن التحميلة مخطط لها

تُعطى روتينيًا للجميع قبل الإجراء لا انتقائيًا بعده، استنادًا إلى تجربة شملت 2,600 مريض وجدت 4% مقابل 8%. وهذا سؤال من جملة واحدة جوابه كلمة واحدة، ويستحق أن يُطرح.

أحضر الصور لا التقارير وحدها

كون ERCP هو الإجراء الصحيح أصلًا يعتمد على ما تُظهره صور التصوير، ولا يغني عنها تقرير مكتوب. وإن كنت قد خضعت لتصوير القنوات بالرنين المغناطيسي، فأحضر الصور، لأنها قد تجعل ERCP غير ضروري أو قد تغير ما هو مخطط له أثناءه.

سمِّ كل مميع للدم تتناوله

الأسبرين والكلوبيدوغريل والوارفارين ومضادات التخثر الأحدث يحتاج كل منها إلى قرار منفصل والأجوبة تختلف، وفي دراسة استرجاعية شملت 804 مرضى، لم يُحدث إيقاف الأسبرين قبل أسبوع فرقًا مقيسًا في النزف، فهذا نقاش يجب أن تجريه لا قاعدة تطبقها على نفسك.

بعد الإجراء ساعةً بساعة

التهاب البنكرياس بعد ERCP يظهر بسرعة، ولهذا تُقاس فترة المراقبة بالساعات لا بالأيام.

أول ساعتين. الاستيقاظ، والتهاب في الحلق، وبعض الانتفاخ من الهواء المستخدم أثناء الإجراء. والانتفاخ الذي يخف مع المشي طبيعي، وهو أكثر ما يظنه الناس خطأً بداية مضاعفة، ولهذا يستحق التمييز في السطر التالي أن تقرأه قبل مغادرة غرفة الإفاقة.
من ساعتين إلى ست ساعات. هذه هي الفترة التي يعلن فيها التهاب البنكرياس عن نفسه عادةً، على شكل ألم ثابت عميق في أعلى البطن يمتد إلى الظهر، وغالبًا مع غثيان، وهو يختلف عن الانتفاخ لأنه لا يخف مع المشي.
بعد ست ساعات. تُجري معظم الوحدات تحليل دم في هذه المرحلة إن وُجد أي ألم، ويُخرج كثير منها من يشعرون بالراحة ويأكلون. ومن يشعر بعدم الراحة يبقى، وهذا هو القرار الصحيح لا علامة مقلقة.
الليلة الأولى. يعود معظم الناس إلى منازلهم في اليوم نفسه أو صباح اليوم التالي. ليكن معك أحد، لأن أثر التهدئة يستمر أطول بكثير مما تشعر به، ولا ينبغي أن تقود السيارة، ولا أن تتخذ في ذلك المساء أي قرار تريد أن تكون فيه بكامل تركيزك.
من اليوم الثاني إلى السابع. الحمى مع القشعريرة والرعشة، أو اليرقان، أو البراز الأسود، أو تقيؤ الدم، كلها تعني التواصل مع أحد في اليوم نفسه. والتهاب البنكرياس الذي يظهر بعد 24 ساعة غير شائع لكنه ليس مستحيلًا.
إن تُركت دعامة. صُممت دعامات البنكرياس الصغيرة لتسقط وحدها، وتُفحص عادةً بصورة أشعة سينية بعد أسبوع أو أسبوعين، أما الدعامات الصفراوية فتُخطط إزالتها أو استبدالها، وينبغي كتابة هذا الموعد قبل مغادرتك لا تركه ليُرتب لاحقًا.

قراءة عرض السعر

لا يظهر أي رقم في هذه الصفحة. ويُعرض سعر ERCP على أنه إجراء واحد، وكثيرًا ما لا يكون كذلك، لذلك فالبنود مهمة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما يجب أن يكون مكتوبًا قبل أن تقارن بين عرضين لإجراء ERCP
اطلب	لماذا يغير الرقم
هل يشمل العرض ERCP ثانيًا	الحصوات الكبيرة وصعوبة الدخول واستبدال الدعامات تتطلب جلسة ثانية بشكل روتيني. والعرض الذي يغطي إجراءً واحدًا لمشكلة تحتاج إلى إجراءين ليس عرضًا أرخص.
هل الدعامة مشمولة، وما نوعها	تختلف الدعامات المعدنية والبلاستيكية كثيرًا في التكلفة وفي مدة بقائها، بمدة وسيطة 273 يومًا مقابل 126 في المقارنة العشوائية.
هل علاج التهاب البنكرياس مشمول	يصيب نحو شخص من كل عشرة، ومعظم الحالات خفيفة تحتاج إلى يومين أو ثلاثة في المستشفى، وعدد قليل يحتاج إلى مدة أطول بكثير.
هل المبيت ليلة مشمول	تُبقي وحدات كثيرة المرضى ليلة بعد ERCP العلاجي بشكل روتيني، وعرض الإجراء اليومي لن يغطي ذلك.
هل التخدير منفصل	التهدئة العميقة أو التخدير العام معتادان في هذا الإجراء، ويُحتسبان أحيانًا منفصلين عن التنظير نفسه.
ما هو غير مشمول	الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السياحة العلاجية تستثني عمومًا تذاكر الطيران والتأمين والمضاعفات والليالي الإضافية والإجراءات اللاحقة وأي متابعة بعد الأيام الأولى.

القدوم إلى إسطنبول

من خمسة إلى ثمانية أيام تكفي للتقييم والإجراء وفترة المراقبة والمغادرة الآمنة، ومدة أطول حين تحتاج دعامة إلى الاستبدال أو حين يُتوقع أكثر من جلسة.

لا تسافر في اليوم نفسه

التهاب البنكرياس يظهر خلال ساعات، والرحلة في ذلك المساء تزيل شبكة الأمان في أسوأ لحظة ممكنة. اترك يومين كاملين على الأقل بعد ERCP العلاجي قبل الرحلة الطويلة، ومدة أطول إن أُجري قطع للعاصرة أو ظهر أي ألم.

أرسل هذه الأمور أولًا

صور الموجات فوق الصوتية أو الرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي نفسها مع تقاريرها، وتحاليل وظائف الكبد، وأي تقرير تنظير سابق، وملاحظة عن وجود المرارة لديك، وتفاصيل أي جراحة في البطن أو لإنقاص الوزن، وقائمة أدويتك مع ذكر كل مميع للدم، وهل أصبت بالتهاب البنكرياس من قبل.

ما الذي يُرتب لك

يتولى منسق واحد ملفك من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب لغات أخرى عند الطلب. واذكر في رسالتك الأولى إن كنت تفضل طبيبة. يمكن لمرافق أن يبيت معك حين يلزم الدخول إلى المستشفى، فالغرف مجهزة بسرير للمرافق، والوجبات تشمل الطعام الحلال والنباتي وطعام مرضى السكري، وتتوفر غرفة للصلاة. ويحجز المكتب الإقامة، ويرتب النقل من المطار والتنقل اليومي، ويُعد تأكيد الموعد وخطاب الدعوة الذي يذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج لطلب التأشيرة الطبية، قبل السفر بنحو عشرة أيام.

المتابعة بعد العودة إلى بلدك

غادر ومعك تقرير الإجراء الذي يذكر بدقة ما أُجري، وأي صور، وملخص الخروج، وخطة مكتوبة. وإن تُركت دعامة، فيجب أن تذكر الخطة موعد إزالتها أو استبدالها ومن يرتب ذلك، لأن الدعامة الصفراوية التي تُترك إلى أجل غير محدد تنسد وتسبب العدوى. وإن كانت المرارة ما زالت في مكانها بعد إزالة الحصوات، فاحجز تلك العملية قبل العودة بالطائرة، لأن الأعراض المتكررة أصابت 12.71% من مجموعة التأخير مقابل مريض واحد في مجموعة الاستئصال المبكر. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك.

أسئلة تطرحها

أربعة أسئلة، كلها قصيرة، والأول هو الأكثر إغفالًا.

هل هناك ما يحتاج إلى علاج، أم أن الإجراء للنظر فقط؟

إن كان الجواب للنظر، فاسأل هل يجيب الرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية من الداخل عن السؤال نفسه، علمًا أن كليهما بلغ حساسية ونوعية تقارب 95% عبر 2,366 مريضًا ولا يسبب أي منهما التهاب البنكرياس.

كم إجراءً تجري سنويًا، وما معدل نجاحك؟

كلاهما حقيقة معروفة. فقد ارتبط أخصائيو التنظير الذين يجرون أكثر من 239 إجراءً سنويًا بنسبة أرجحية 2.79 للنجاح في شبكة كبيرة، والنجاح هو ما يبقي الإجراء قصيرًا وآمنًا.

هل سأحصل على التحميلة المضادة للالتهاب، وهل قد أحتاج إلى دعامة في قناة البنكرياس؟

ينبغي أن تكون التحميلة روتينية. أما الدعامة فللحالات الأعلى خطورة، ووجدت تجربة شملت 1,950 مريضًا أن الدواء وحده لم يحقق عتبة إثبات أنه ليس أسوأ من الدواء مع الدعامة.

ما الخطة إن لم تتمكن من الدخول إلى القناة؟

فشل الدخول التقليدي في نحو إجراء من كل عشرة في شبكة شملت 13,018 إجراءً. والجواب الواضح، الذي يذكر تقنية أو جلسة ثانية أو طريقًا مختلفًا، يخبرك بأن الوحدة فكرت في الأمر مسبقًا ولا تقرر في يوم الإجراء وأنت نائم على الطاولة.

متى تتصل

ستة أمور تعني التواصل مع أحد في اليوم نفسه لا انتظار موعد. احتفظ بهذه القائمة معك خلال الأسبوع الأول.

ألم ثابت في أعلى البطن يمتد إلى الظهر. الألم المميز لالتهاب البنكرياس. يتصاعد ولا يأتي على شكل موجات، ولا يخف بالمشي أو بخروج الغازات، ويبدأ عادةً خلال ست ساعات.

حمى مع قشعريرة ورعشة. عدوى في القناة الصفراوية، أصابت 8.8% من المرضى في إحدى السلاسل. وتستجيب جيدًا للمضادات الحيوية التي تُعطى بسرعة، وبشكل سيئ لتلك التي تُعطى متأخرة، ولهذا مكانها في قائمة تحتفظ بها معك لا في نشرة تقرؤها مرة ثم تضعها جانبًا.

براز أسود قطراني أو تقيؤ الدم. نزف من شق العاصرة، حدث لدى 2.0% من 2,347 مريضًا، وقد يظهر بعد ما يصل إلى أسبوع لا فورًا.

عودة اصفرار العينين أو البول الداكن. دعامة انسدت أو قناة تضيقت مجددًا. وليست حالة طارئة بالقدر نفسه كالثلاث الأولى، لكنها تحتاج إلى موعد خلال أيام لا أسابيع.

ألم شديد مع تصلب البطن وعدم القدرة على الاحتفاظ بأي شيء في المعدة. غير شائع، إذ يبلغ معدل الانثقاب 0.60% عبر 16,855 مريضًا، وهو سبب للذهاب إلى قسم الطوارئ لا للاتصال الهاتفي.

موعد إزالة الدعامة قد فات. ليس عرضًا، لكنه أكثر المشكلات القابلة للتجنب شيوعًا بعد ERCP في الخارج. فالدعامة الصفراوية التي تُترك إلى أجل غير محدد تنسد في النهاية وتسبب العدوى، فتابع الموعد بنفسك بدلًا من انتظار أن تشعر بالتوعك.

الأسئلة الشائعة حول ERCP

ما احتمال الإصابة بالتهاب البنكرياس بعد ERCP؟

نحو 3.5% عبر 16,855 مريضًا في الدراسات الاستباقية، و9.7% في مجموعات الدواء الوهمي في 108 تجارب عشوائية، وهي تضم حالات أصعب. وبلغ لدى المرضى عالي الخطورة 14.7%. ومعظم الحالات خفيفة، وأصاب التهاب البنكرياس الشديد 0.5%.

هل يمكن الوقاية منه؟

إلى حد كبير. فقد خفضت تحميلة مضادة للالتهاب عبر الشرج التهاب البنكرياس من 16.9% إلى 9.2% في تجربة شملت 602 مريض عالي الخطورة، وأعطى إعطاؤها روتينيًا للجميع قبل الإجراء 4% مقابل 8% في تجربة شملت 2,600 مريض. وتضيف دعامة صغيرة في قناة البنكرياس حماية إضافية في الحالات عالية الخطورة.

هل أحتاج فعلًا إلى ERCP، أم يكفي التصوير؟

إن لم يكن هناك ما يحتاج إلى علاج، فالتصوير يكفي. فبتجميع 18 دراسة شملت 2,366 مريضًا، أعطت الموجات فوق الصوتية من داخل المعدة حساسية 0.95 وأعطى الرنين المغناطيسي 0.93 لحصوات القناة الصفراوية، بنوعية 0.97 و0.96، ولا يسبب أي منهما التهاب البنكرياس.

ما المخاطر الأخرى؟

عبر 16,855 مريضًا، حدثت مضاعفات من أي نوع لدى 6.85% ووفاة لدى 0.33%. وشكلت العدوى 1.44%، والنزف 1.34%، والانثقاب 0.60%، والأحداث المرتبطة بالتهدئة 1.33%.

هل ينبغي أن أوقف الأسبرين؟

اسأل ولا تقرر بنفسك. ففي دراسة استرجاعية شملت 804 مرضى، حدث النزف لدى 9.7% ممن استمروا في تناول الأسبرين و9.5% ممن أوقفوه قبل أسبوع، مقابل 3.9% ممن لم يتناولوه قط. ومميعات الدم الأخرى تحتاج إلى قرارات منفصلة.

متى ينبغي استئصال المرارة؟

قريبًا. ففي مقارنة عشوائية، ترك استئصالها خلال ثلاثة أيام من ERCP مريضًا واحدًا يعاني من أعراض صفراوية متكررة مقابل 12.71% ممن انتظروا شهرًا، دون فرق في التحول إلى الجراحة المفتوحة أو في صعوبة العملية.

ما زلت أشعر بألم بعد عملية المرارة. هل سيفيدني ERCP؟

وفق أفضل الأدلة، لا. فقد وزعت تجربة 214 مريضًا من هذا النوع عشوائيًا بين قطع العاصرة وإجراء وهمي، فتحقق النجاح لدى 23% ممن عولجوا و37% ممن لم يُجرَ لهم شيء. وخلص الباحثون إلى أن النتائج لا تدعم الإجراء لهؤلاء المرضى.

هل تهم خبرة أخصائي التنظير؟

بشكل ملموس. فقد ارتبط أخصائيو التنظير الذين يجرون أكثر من 239 إجراءً سنويًا بنسبة أرجحية 2.79 للنجاح الإجمالي عبر 13,018 إجراءً. وفي دراسة شملت 2,347 عملية قطع للعاصرة، حدثت المضاعفات لدى من يجرون أكثر من عملية أسبوعيًا بنسبة 8.4% مقابل 11.1%، والمضاعفات الشديدة بنسبة 0.9% مقابل 2.3%.

هل يمكن إجراء ERCP أثناء الحمل؟

يُجرى حين يكون الداعي قويًا. فبتجميع 27 دراسة رصدية شملت 1,307 مريضات حوامل، حدثت نتائج ضائرة من أي نوع لدى 15.9%، ولم تختلف النتائج على الجنين بشكل معتبر بين التقنيات التي تستخدم الأشعة السينية والتي تتجنبها.

كم يجب أن أبقى في تركيا؟

من خمسة إلى ثمانية أيام، ومدة أطول إن كان متوقعًا أكثر من جلسة أو كانت دعامة تحتاج إلى الاستبدال. فالتهاب البنكرياس يظهر خلال ساعات، لذلك اترك يومين كاملين على الأقل بعد ERCP العلاجي قبل الرحلة الطويلة.

المراجع

Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, Chak A, Mosler P, Higgins PDR, Hayward RA, Romagnuolo J, Elta GH, Sherman S, Waljee AK, Repaka A. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 2012;366(15):1414-1422.
Luo H, Zhao L, Leung J, Zhang R, Liu Z, Wang X, Wang B, Nie Z, Lei T, Li X, Zhou W, Zhang L. Routine pre-procedural rectal indometacin versus selective post-procedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography, a multicentre, single-blinded, randomised controlled trial. The Lancet. 2016;387(10035):2293-2301.
Elmunzer BJ, Foster LD, Serrano J, Cote GA, Edmundowicz SA, Wani S, Shah R, Bang JY, Varadarajulu S, Singh VK, Khashab M, Kwon RS. Indomethacin with or without prophylactic pancreatic stent placement to prevent pancreatitis after ERCP, a randomised non-inferiority trial. The Lancet. 2024;403(10425):450-458.
Shi QQ, Ning XY, Zhan LL, Tang GD, Lv XP. Placement of prophylactic pancreatic stents to prevent post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in high-risk patients, a meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 2014;20(22):7040-7048.
Buxbaum J, Yan A, Yeh K, Lane C, Nguyen N, Laine L. Aggressive hydration with lactated Ringer's solution reduces pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2014;12(2):303-307.
Sperna Weiland CJ, Smeets XJNM, Kievit W, Verdonk RC, Poen AC, Bhalla A, Venneman NG, Witteman BJM, da Costa DW, van Eijck BC, Schwartz MP, Romkens TEH, van Geenen EJM. Aggressive fluid hydration plus non-steroidal anti-inflammatory drugs versus non-steroidal anti-inflammatory drugs alone for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis (FLUYT), a multicentre, open-label, randomised, controlled trial. The Lancet Gastroenterology and Hepatology. 2021;6(5):350-358.
Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, Elmunzer BJ, Kim KJ, Lennon AM, Khashab MA, Kalloo AN, Singh VK. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis, a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointestinal Endoscopy. 2015;81(1):143-149.
Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, Pilotto A, Forlano R. Incidence rates of post-ERCP complications, a systematic survey of prospective studies. The American Journal of Gastroenterology. 2007;102(8):1781-1788.
Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, Fennerty MB, Lee JG, Bjorkman DJ, Overby CS, Aas J, Ryan ME, Bochna GS, Shaw MJ, Snady HW. Risk factors for post-ERCP pancreatitis, a prospective, multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy. 2001;54(4):425-434.
Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. The New England Journal of Medicine. 1996;335(13):909-918.
Tse F, Yuan Y, Moayyedi P, Leontiadis GI. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;12(12):CD009662.
Tang Z, Yang Y, Yang Z, Meng W, Li X. Early precut sphincterotomy does not increase the risk of adverse events for patients with difficult biliary access, a systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Medicine. 2018;97(36):e12213.
Giljaca V, Gurusamy KS, Takwoingi Y, Higgie D, Poropat G, Stimac D, Davidson BR. Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for common bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;2015(2):CD011549.
Makmun D, Fauzi A, Shatri H. Sensitivity and specificity of magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic ultrasonography against endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosing choledocholithiasis, the Indonesian experience. Clinical Endoscopy. 2017;50(5):486-490.
Adams MA, Hosmer AE, Wamsteker EJ, Anderson MA, Elta GH, Kubiliun NM, Kwon RS, Piraka CR, Scheiman JM, Waljee AK, Hussain HK, Elmunzer BJ. Predicting the likelihood of a persistent bile duct stone in patients with suspected choledocholithiasis, accuracy of existing guidelines and the impact of laboratory trends. Gastrointestinal Endoscopy. 2015;82(1):88-93.
Peng C, Nietert PJ, Cotton PB, Lackland DT, Romagnuolo J. Predicting native papilla biliary cannulation success using a multinational ERCP quality network. BMC Gastroenterology. 2013;13:147.
Pecsi D, Hegyi P, Szentesi A, Godi S, Pakodi F, Vincze A. The role of endoscopy registries in quality health care, the first data from the Hungarian ERCP registry. Orvosi Hetilap. 2018;159(37):1506-1515.
Hui CK, Lai KC, Yuen MF, Wong WM, Lam SK, Lai CL. Does withholding aspirin for one week reduce the risk of post-sphincterotomy bleeding. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2002;16(5):929-936.
Howard TJ, Tan T, Lehman GA, Sherman S, Madura JA, Fogel E, Swack ML, Kopecky KK. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery. 1999;126(4):658-663.
Boonsinsukh T, Viriyaroj V, Yodying H. Risk factors for post endoscopic retrograde cholangiopancreatography cholangitis. Journal of the Medical Association of Thailand. 2016;99(Suppl 8):S166-S170.
Dasari BVM, Tan CJ, Gurusamy KS, Martin DJ, Kirk G, McKie L, Diamond T, Taylor MA. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;2013(12):CD003327.
Zhu HY, Xu M, Shen HJ, Yang C, Li F, Li KW, Shi WJ, Ji F. A meta-analysis of single-stage versus two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology. 2015;39(5):584-593.
El Nakeeb A, Ezzet H, Askar W, El Hanafy E, Hamdy E, Atef E, Youssef M, Talaat H, Hamed H, Abdallah T. Early versus late cholecystectomy after clearance of common bile duct stones by endoscopic retrograde cholangiopancreatography, a prospective randomized study. Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2016;26(3):202-207.
Atarere JO, Mensah B, Kunkle B, Nwaneki C, Annor E, Vasireddy R, Orhurhu V, Weisman D, Thompson C. Factors associated with delayed endoscopic retrograde cholangiopancreatography among patients with acute cholangitis. Journal of Clinical Gastroenterology. 2025.
Wang M, Wadhwani SI, Cullaro G, Lai JC, Rubin JB. Racial and ethnic disparities among patients hospitalized for acute cholangitis in the United States. Journal of Clinical Gastroenterology. 2023;57(7):731-736.
Davids PH, Groen AK, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. The Lancet. 1992;340(8834-8835):1488-1492.
Khoury T, Sbeit W, Fumex F, Marasco G, Eusebi LH, Fusaroli P, Chan SM, Shahin A, Basheer M, Gincul R, Leblanc S, Teoh AYB. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction, systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024;56(12):955-963.
Canena J, Horta D, Coimbra J, Meireles L, Russo P, Marques I, Ricardo L, Rodrigues C, Capela T, Carvalho D, Loureiro R, Dias AM. Outcomes of endoscopic management of primary and refractory postcholecystectomy biliary leaks in a multicentre review of 178 patients. BMC Gastroenterology. 2015;15:105.
Cote GA, Slivka A, Tarnasky P, Mullady DK, Elmunzer BJ, Elta G, Fogel E, Lehman G, McHenry L, Romagnuolo J, Menon S, Siddiqui UD. Effect of covered metallic stents compared with plastic stents on benign biliary stricture resolution, a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(12):1250-1257.
Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, Pauls Q, Fogel E, Tarnasky P, Aliperti G, Freeman M, Kozarek R, Jamidar P, Wilcox M, Serrano J. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy, the EPISOD randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(20):2101-2109.
Issa Y, Kempeneers MA, Bruno MJ, Fockens P, Poley JW, Ahmed Ali U, Bollen TL, Busch OR, Dejong CH, van Duijvendijk P, van Dullemen HM, van Eijck CH. Effect of early surgery versus endoscopy-first approach on pain in patients with chronic pancreatitis, the ESCAPE randomized clinical trial. JAMA. 2020;323(3):237-247.
Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EAJ, Boermeester MA, Busch OR, Stoker J, Lameris JS, Dijkgraaf MGW, Huibregtse K, Bruno MJ. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 2007;356(7):676-684.
Ghazi R, Razzak FA, Kerbage A, Brunaldi V, Storm AC, Vargas EJ, Bofill-Garcia A, Chandrasekhara V, Law RJ, Martin JA, Ghanem OM, Petersen BT, Abu Dayyeh BK. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography approach for patients with Roux-en-Y gastric bypass, a comparative study between four ERCP techniques with proposed management algorithm. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2024;20(1):53-61.
Azab M, Bharadwaj S, Jayaraj M, Hong AS, Solaimani P, Mubder M, Yeom H, Yoo JW, Volk ML. Safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pregnancy, a systematic review and meta-analysis. Saudi Journal of Gastroenterology. 2019;25(6):341-354.

ملاحظة المحرر

كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المشارك الدكتور Fatih CERAN، الجراحة التجميلية والترميمية.

روجع طبيًا بواسطة

الأستاذ المشارك الدكتور Fatih CERAN

الجراحة التجميلية والترميمية

علاجات ذات صلة

عرض الكل