إجراء POEM

استشارة أولية مجانية

اسأل عن نوع تعذر الارتخاء لديك قبل أن يقترح أحد أي علاج

هناك ثلاثة أنواع تستجيب بشكل مختلف، ولهذا يأتي اختبار الضغط قبل القرار. أرسل تقرير قياس ضغط المريء مع النوع المذكور فيه، وصورة البلع بالباريوم، وتقرير التنظير، وأي سجل لتوسيع سابق أو حقن بالذيفان الوشيقي (البوتوكس) أو جراحة، وقائمة أدويتك. ويراجع طبيب جهاز هضمي الملف ويخبرك هل يناسب هذا الإجراء نوعك، وما الذي سيفعله لبلعك، وما المرجح أن يفعله للارتجاع لديك. بلا رسوم ولا التزام، ويرد عليك منسق بلغتك.

ما يفعله الإجراء

تعذر الارتخاء المريئي هو عجز الحلقة العضلية في أسفل المريء عن الارتخاء. فيبقى الطعام والسائل فوقها، ويتسع المريء على مر السنين، ويصبح البلع مسألة انتظار ووقوف وشرب ماء لدفع الطعام إلى الأسفل، ثم في النهاية إرجاع طعام غير مهضوم. وهو ليس سرطانًا، ولا يزول، والخلايا العصبية العضلية التي تفتح هذه الحلقة عادة لا تتجدد. وكل علاج فعال يفعل الشيء نفسه، إذ يُضعف هذه الحلقة كي تدفع الجاذبية والضغط الطعام عبرها. ولا شيء يعيد الانقباض المنسق الذي فقده المريء، ولهذا لا يوجد علاج شافٍ لهذه الحالة، ولهذا يستخدم الأطباء الدقيقون دائمًا كلمة التخفيف. والتنظير يؤدي المهمة نفسها من الداخل. فالمنظار المُمرَّر عبر الفم يُحدث شقًا صغيرًا في البطانة الداخلية للمريء، ثم يحفر نفقًا إلى الأسفل بين طبقات الجدار لعدة سنتيمترات، ويقطع الألياف العضلية للحلقة المشدودة من داخل هذا النفق، ثم يُغلق نقطة الدخول بمشابك. ولا يُحدث أي شق في الجلد على الإطلاق. فالعملية كلها تجري داخل جدار سمكه بضعة ملليمترات، وهذا ما يجعلها أنيقة، ولهذا يُجريها من يُكثرون من إجرائها.

الخيارات الأربعة

فهم ما ينافسه هذا الإجراء يسهّل قراءة بقية الصفحة، والخيارات الأربعة تختلف فيما تكلفك أكثر مما تختلف فيما تحققه.

• الحقن بالذيفان الوشيقي (البوتوكس). يشل الحلقة كيميائيًا عبر المنظار. بسيط وآمن، ويزول أثره خلال أشهر، والحقن المتكرر يسبب تندبًا يجعل الجراحة اللاحقة أصعب. ويُحتفظ به عمومًا للمرضى الأضعف من أن يتحملوا أي شيء آخر.
• التوسيع الهوائي. يُنفخ بالون عبر الحلقة لتمزيق الألياف العضلية. سريع، ولا شق فيه، ويتكرر لدى كثير من المرضى، ويحمل خطرًا صغيرًا لثقب المريء. ويظل علاجًا أوليًا معقولًا في أيدٍ كثيرة.
• بضع العضلة بطريقة هيلر بالمنظار البطني. جراحة بطنية طفيفة التوغل تقطع العضلة نفسها من الخارج، وتُقرن دائمًا تقريبًا بلف جزء من المعدة حول المريء لإنشاء صمام مضاد للارتجاع. أربعة أو خمسة شقوق جلدية صغيرة، وإقامة في المستشفى ليوم أو يومين.
• بضع العضلة بالتنظير عبر الفم (POEM). موضوع هذه الصفحة. العضلة نفسها تُقطع من الداخل، دون شق جلدي ودون لف مضاد للارتجاع، وغياب هذا اللف هو سبب ظهور أرقام الارتجاع أدناه على النحو الذي تظهر به.

لاحظ ما يجمع الخيارين الأخيرين وأين يفترقان. فكلاهما يقطع العضلة نفسها، وكلاهما يحقق بلعًا متقاربًا. لكن النسخة الجراحية تضيف صمامًا يحمي من صعود الحمض، والنسخة التنظيرية لا تضيفه، وهذا الفرق البنيوي الواحد يفسر كل رقم تقريبًا في هذه المقالة.

نوع حالتك

دراسة الضغط، وتُسمى قياس ضغط المريء، تُمرَّر عبر الأنف وتقيس ما يفعله المريء عند البلع. وهي تقسم تعذر الارتخاء إلى ثلاثة أنواع، والنوع يتنبأ بالعلاج الناجح. فاسأل عن رقم نوعك قبل مناقشة أي علاج.

النوع الأول، مريء صامت

توقفت الانقباضات في جسم المريء كليًا ولا تنفتح الحلقة، وهذه كثيرًا ما تكون المرحلة المتأخرة من المرض، وتستجيب لأي من العلاجات التي تُضعف الحلقة. وفي أكبر سلسلة منفردة منشورة، شكّل هذا النوع نحو ربع المرضى المعالجين.

النوع الثاني، تراكم الضغط

هنا ينقبض المريء على امتداده كله مقابل الحلقة المغلقة، فيتكون عمود من الضغط. وهذا هو النوع الأكثر شيوعًا، إذ يشكل نحو نصف المرضى في السلسلة نفسها، وهو الأفضل استجابة لكل العلاجات بما فيها التوسيع بالبالون. فإن قال لك طبيب إن تعذر الارتخاء من النوع الثاني لديك يُتوقع أن يستجيب جيدًا، فهو محق.

النوع الثالث، تشنج إلى جانب الانسداد

تسري تشنجات عنيفة غير منسقة في المريء فوق عجز الحلقة عن الانفتاح، ولهذا يعاني هؤلاء المرضى عادة ألمًا في الصدر إلى جانب صعوبة البلع. والتوسيع بالبالون يعالج الحلقة وحدها ولا يمس التشنج. وقد وجدت نتائج تجميعية من ثماني دراسات رصدية شملت 179 مريضًا باضطرابات تشنجية أن العملية التنظيرية نجحت سريريًا لدى 87% إجمالًا، وبلغت النسبة 92% لدى 116 مريضًا بالنوع الثالث تحديدًا.

تحفظان صريحان على هذا الرقم الأخير. فتلك كانت دراسات رصدية لا تجارب، والسبب الذي يُذكر عادة لهذه الميزة، وهو إمكان إطالة الشق من الداخل لتغطية الجزء المتشنج، لم يتأكد حين اختُبر. فقد وجد تحليل تجميعي منفصل شمل 210 مرضى أنه لا فرق في النجاح بين الشقوق الأقصر والأطول من عشرة سنتيمترات، فالميزة في النوع الثالث حقيقية في البيانات، أما التفسير المعتاد لها فأقل حسمًا مما يبدو.

المقارنة بالجراحة

اقرأ الخانة الأخيرة مع تحفظ واحد. ففحص الحمض بعد خمس سنوات أُجري لـ81 مريضًا فقط من أصل 221، فتستند هذه النسب إلى 45 و36 شخصًا، ومع أن الاتجاه لا شك فيه، فإن الدقة أقل بكثير مما توحي به الأرقام.

المقارنة بالتوسيع بالبالون

التوسيع بالبالون هو الخيار الأرخص والأقل توغلًا، وقد اختُبر مقابل العملية التنظيرية مباشرة في تجربة عشوائية شملت 133 شخصًا لم يُعالجوا من قبل.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

فارق النجاح هذا هو الأكبر في هذه المقالة ويستحق وزنه. فقد فشل التوسيع بالبالون لدى نحو نصف هؤلاء المرضى خلال عامين، واحتاج كثير منهم بعد ذلك إلى إجراء آخر، ويُظهر الجدول أيضًا أن المقايضة نفسها تظهر هنا كما في المقارنة بالجراحة. فالعلاج الذي يفتح الحلقة بأكبر قدر من الموثوقية هو الذي يسمح بصعود أكبر قدر من الحمض.

يوم الإجراء

الفئات المناسبة له

• تعذر الارتخاء من النوع الثالث والاضطرابات التشنجية الأخرى. أقوى دواعي الإجراء. فالنتائج التجميعية تضع النجاح عند 92% في النوع الثالث، والبدائل تعالج الحلقة دون أن تمس التشنج فوقها.
• كل من خضع لجراحة سابقة في المنطقة. العمل من الداخل يتجنب النسيج الندبي الذي تتركه العملية السابقة، ونتناول ذلك في قسم مستقل أدناه.
• المرضى الذين يريدون أقل قدر من المضاعفات الخطيرة. وضعتها المقارنة العشوائية عند 2.7% مقابل 7.3% للجراحة، وهو فارق مهم لكل من لديه مشكلات صحية أخرى.
• من لا يتحمل جراحة البطن. لا شق جلدي، ولا لف حول المعدة، وتخدير أقصر من العملية بالمنظار البطني.
• كل من فشل لديه التوسيع بالبالون. فشل التوسيع خلال عامين لدى نحو نصف المرضى غير المعالجين سابقًا في المقارنة العشوائية، وهؤلاء يحتاجون إلى شيء أكثر دوامًا.

أما من ينبغي أن يفكر مرتين فهو من يعاني ارتجاعًا ملحوظًا أصلًا، لأن هذا الإجراء يزيد الحمض سوءًا بشكل ثابت، ومن لا يستطيع أو لا يريد تناول قرص مثبط للحمض على المدى الطويل. والمريض الذي لديه مريء ملتوٍ جدًا في المرحلة النهائية حالته أصعب أيضًا، وفي بعض هذه الحالات يتجه النقاش إلى استئصال المريء كله، وهو إجراء أكبر بكثير وحديث مختلف.

إن كنت قد عولجت من قبل

العلاج السابق بالذيفان الوشيقي أو التوسيع بالبالون حالة مختلفة أخرى لا توجد أدلة عشوائية بشأنها، فإن كان هذا وضعك فتوقع جوابًا صريحًا بأن أرقام هذه الصفحة لا تنطبق تمامًا على حالتك.

الارتجاع، الثمن المدفوع

اقرأ هذا القسم مرتين. فإضعاف الحلقة التي كانت ترفض الانفتاح يُضعف أيضًا الحاجز الذي يمنع صعود حمض المعدة، والنسخة التنظيرية لا تضيف صمامًا للتعويض. والنتيجة قابلة للقياس، وشائعة، ويمكن التعامل معها، وينبغي مناقشتها قبل الإجراء لا بعده.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تترتب على هذا الجدول ثلاث نتائج عملية، وكل منها يستحق أن يُحسم في الاستشارة قبل الإجراء لا أن يُكتشف في الأشهر التالية. فمعظم المرضى يبدؤون قرصًا مثبطًا للحمض، ويستمر كثير منهم عليه إلى أجل غير مسمى، وهو التزام يومي صغير لكنه ليس هينًا، ولا سيما لشخص في الثلاثينيات قد يتناوله لعقود. وجزء كبير من الحمض الصاعد لا يسبب أي أعراض على الإطلاق، ولهذا يُوصى بإجراء تنظير في وقت ما بعد الإجراء بدلًا من انتظار الشعور بالحرقة، فعدم الشعور بشيء لا يعني عدم وجود شيء. وإن كان الحمض مشكلة لديك قبل العلاج، فهذه حجة حقيقية لصالح المسار الجراحي مع اللف بدلًا من ذلك. وكونك تعاني الحرقة أصلًا هو أنفع معلومة يمكنك أن تحملها عن نفسك إلى الاستشارة، فأجب عن هذا السؤال بعناية لا عابرًا، وأجب عنه بشأن العام الماضي لا الأسبوع الماضي.

الخلاصة الصريحة

إذا وُضعت النتائج في هذه الصفحة جنبًا إلى جنب بدت متسقة، وليس أي منها ادعاءً تسويقيًا.

البلع بعد هذا الإجراء يطابق الجراحة بعد عامين وبعد خمسة. والمضاعفات الخطيرة أقل. وارتجاع الحمض أكثر شيوعًا بنحو الضعف، ومن المرجح أن تتناول قرصًا له. هذه هي الصفقة، وهي صفقة جيدة لمعظم المرضى.

ومن المفيد تحديد متى تصبح صفقة سيئة. فمن يعيش أصلًا مع الحرقة، ومن لا يرغب في تناول قرص يومي إلى أجل غير مسمى، ومن لن يحضر تنظيرًا بعد بضع سنوات للتحقق مما فعله الحمض، كلهم يُخدمون بشكل أفضل بالعملية الجراحية مع اللف. وليس في ذلك سبب لصرف المرضى عن المسار التنظيري، بل سبب للاختيار بين الاثنين عن وعي لا بحسب الاختصاصي الذي صادف أن رأيته أولًا. فالقسم الذي دخلته لا ينبغي أن يحدد العملية التي تخضع لها.

ثمة سياق آخر ينتمي إلى هنا. فلا يشفي أي من العلاجين تعذر الارتخاء، وكلاهما يفقد قليلًا من فعاليته خلال خمس سنوات بالمعدل نفسه، ونسبة من المرضى يحتاجون في النهاية إلى إجراء آخر أيًا كان اختيارهم. ومعرفة ذلك منذ البداية تجعل السنوات التالية أسهل بكثير من اكتشافه في السنة السادسة، حين يصبح البلع صعبًا مجددًا بصمت ويبدو الأمر فشلًا لا سمة معروفة للمرض. فاسأل عن الخطة إن عادت الأعراض، وستجد أن هناك خطة.

العودة إلى الأكل

في الصباح التالي يؤكد اختبار بلع أو تصوير أن الإغلاق محكم، ثم تشرب. سوائل صافية ليوم، ثم سوائل مكثفة وطعام لين لنحو أسبوع، ثم طعام عادي من الأسبوع الثاني تقريبًا، ويحدد الجدول الدقيق القسم الذي عالجك. والانزعاج في الصدر خلف عظم القص لبضعة أيام أمر متوقع ويزول، وكذلك التهاب الحلق من الأنبوب وبعض الانتفاخ من الغاز المستخدم أثناء الإجراء. أما غير المتوقع فهو الحمى، أو تفاقم ألم الصدر أو البطن، أو ضيق التنفس، أو تورم في العنق تشعر تحت أصابعك بفرقعة فيه، وأي منها يحتاج إلى تقييم في اليوم نفسه لا إلى انتظار زواله. ويلاحظ معظم المرضى تغيّر البلع فورًا، وهذا ما يتذكره الناس، وما يجعل الأسبوع الأول يبدو حياة مختلفة. فالراحة حقيقية وتأتي بسرعة، ولهذا بالضبط يجب أن يجري حديث الارتجاع قبل الإجراء لا في غمرة الارتياح بعده. وكُل وأنت جالس منتصبًا، وامضغ جيدًا، وخذ لقيمات أصغر في الأسابيع الأولى، لأن المريء فوق الحلقة المعالجة ما زال ضعيفًا كما كان دائمًا، وعادات الأكل التي تكونت خلال سنوات من الصعوبة تحتاج إلى وقت لتتأقلم مع البنية الجديدة. ويبدأ قرص مثبط للحمض قبل مغادرتك ويستمر. والنوم مع رفع رأس السرير، وترك ثلاث ساعات بين الأكل والاستلقاء، والحذر من الوجبات المتأخرة، كلها أهم بعد هذا الإجراء مما كانت قبله. واسأل متى ينبغي أن يكون أول تنظير متابعة، وسجّل التاريخ في تقويمك بنفسك بدلًا من الاعتماد على رسالة قد لا تصلك. ويُسمح بالسفر بالطائرة بعد نحو خمسة إلى سبعة أيام، متى صرت تأكل براحة وصدر تقرير أي فحص. ويفحصك طبيب ويكتب التاريخ. وتجنب وجبة ثقيلة قبل الصعود إلى الطائرة، والتزم الطعام اللين أثناء الرحلة.

المضاعفات المحتملة

1. ارتجاع الحمض. ليس مضاعفة بقدر ما هو نتيجة متوقعة، وهو سبب تخصيص قسم مستقل له في هذه الصفحة. شائع وقابل للقياس، ويُضبط بقرص لدى معظم الناس.
2. ثقب عرضي في البطانة الداخلية. أكثر الحوادث التقنية شيوعًا، بنسبة 10.5% في سلسلة شملت 610 مرضى، ويُغلق دائمًا تقريبًا بالمشابك أثناء الإجراء نفسه دون عواقب.
3. تسرب الغاز إلى الصدر أو البطن. ثاني أكسيد الكربون المستخدم أثناء حفر النفق قد يتسرب إلى الأنسجة أو تجويف الصدر أو تجويف البطن. ويُراقَب عادة ويُمتص من تلقاء نفسه، ويحتاج أحيانًا إلى إبرة لتخفيف الضغط.
4. النزيف. داخل النفق أثناء الإجراء أو من موضع الدخول بعده. ويُعالج بالتنظير في جميع الحالات تقريبًا.
5. عدوى في الحيز خلف المريء. نادرة، وهي سبب إعطاء المضادات الحيوية حول موعد الإجراء، وسبب أخذ الحمى بجدية في الأسبوع الأول.
6. الأحداث الضارة الخطيرة إجمالًا. حدثت لدى 2.7% من المرضى في المقارنة العشوائية مقابل 7.3% بعد الجراحة، ولدى 3.4% في سلسلة المرضى الـ610.
7. عودة الأعراض. ينخفض النجاح من 83% بعد عامين إلى 75% بعد خمسة في التجربة العشوائية، والعودة قابلة للعلاج، أحيانًا بشق تنظيري آخر في الجدار المقابل للمريء.

قراءة عرض السعر

لا يظهر أي رقم في هذه الصفحة. فالكلفة تعتمد على كون الفحوص التشخيصية قد أُجريت بالفعل، وعلى خضوعك لعلاج سابق، وعلى عدد الليالي المتوقع لحالتك، ولا يمكن معرفة أي من ذلك من وصف أعراضك. وهناك ستة أمور ينبغي حسمها كتابيًا قبل أن يحجز أحد موعدًا: هل قياس ضغط المريء وصورة البلع بالباريوم والتنظير التشخيصي داخل المبلغ أم تُحتسب منفصلة، لأن المريض الذي يصل دون تقرير قياس ضغط محدد النوع سيحتاج إليه قبل أي شيء آخر، وهذا يضيف يومًا وبندًا إلى الفاتورة. وكم ليلة محسوبة وما كلفة الليلة الإضافية. وهل يشمل الفحص الذي يُجرى في الصباح التالي، سواء كان دراسة بلع أو تصويرًا. وما الذي يحدث ماليًا إن خلص التقييم إلى أن المسار الجراحي مع اللف أنسب لك، وهي نتيجة واقعية لمن يعانون الارتجاع أصلًا. وهل يشمل تنظير المتابعة بعد بضعة أشهر أم يُتوقع إجراؤه في بلدك. وهل يشمل الدواء المثبط للحمض الذي تغادر وأنت تتناوله.

ملفك الطبي يؤثر في المجموع هنا أقل مما في معظم الإجراءات، لأن الحالة غير المعقدة قصيرة والإقامة ليلة واحدة. والجراحة السابقة في المنطقة، والمريء شديد التوسع، والحقن المتكرر السابق بالذيفان الوشيقي، هي الأمور الثلاثة التي تحوّل الحالة الروتينية إلى حالة أطول في أغلب الأحيان.

الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السياحة العلاجية للإجراءات التنظيرية تشمل عمومًا النقل من المطار، والفحوص السابقة للإجراء، وأتعاب الطبيب المنفذ والتخدير، وغرفة التنظير، والليالي المخطط لها، ومترجمًا، والمراجعة قبل المغادرة. وتستثني عمومًا تذاكر الطيران والتأمين وعلاج المضاعفات والليالي الإضافية والإقامة الفندقية الزائدة على العدد المتفق عليه. فقارن ما يصلك بالقائمتين.

القدوم إلى إسطنبول

تكفي سبعة إلى عشرة أيام للحالة غير المعقدة. يشغل التقييم الأيام الأولى، ويستغرق الإجراء فترة بعد الظهر، تليه ليلة واحدة في المستشفى، والباقي تعافٍ قصير تعود خلاله تدريجيًا إلى الطعام الصلب. ومن عولج من قبل، أو كان مريئه شديد التوسع، ينبغي أن يضيف بضعة أيام، لأن التقييم يستغرق وقتًا أطول، والإجراء نفسه أيضًا في العادة. فأخبر المنسق منذ البداية إن انطبق عليك أي من ذلك، كي يُحجز الموعد وفق جدول واقعي لا متفائل. وتقرير قياس ضغط المريء هو أهم وثيقة، وتحديدًا النوع الذي يحدده. فأرسله مع صور البلع بالباريوم، وتقرير التنظير، وبيان واضح بكل ما أُجري لك سابقًا، بما في ذلك عدد مرات التوسيع بالبالون، وعدد حقن الذيفان الوشيقي، وأي عملية مع تاريخها. فهذا التاريخ يغيّر التوصية والأرقام التي ستُذكر لك معًا، والتذكر التقريبي لا يكفي.

اذكر في رسالتك الأولى منذ متى تعاني الأعراض، وكم فقدت من وزنك، وهل تعاني الحرقة أصلًا. فهذا السؤال الأخير يحدد أكثر مما يتوقع المرضى. ويتولى منسق واحد ملفك من أول رسالة حتى الخروج، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب لغات أخرى عند الطلب. واطلب في رسالتك الأولى طبيبة إن كنت تفضل ذلك.

يمكن لمرافق أن يبيت معك في الجناح، حيث تضم الغرف سريرًا للمرافق. وتشمل وجبات مطبخ المستشفى الأنظمة الحلال والنباتية والخاصة بمرضى السكري، والأنظمة السائلة واللينة التي ستتبعها مباشرة بعد الإجراء تُحضَّر وفق المعايير نفسها، وهذا أهم هنا من معظم العلاجات لأن الأسبوع الأول يتحدد بما تستطيع بلعه. ويتوفر مصلى، وطاقم الجناح معتاد على مرضى يتدرجون في السوائل والطعام اللين في الأيام التي تلي هذا الإجراء تحديدًا. ويحجز مكتب المرضى الدوليين الإقامة لكما، ويرتب النقل من المطار والتنقل اليومي، ويُعد تأكيد الموعد ورسالة الدعوة التي تذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج لطلب التأشيرة العلاجية، وذلك قبل السفر بنحو عشرة أيام.

احمل معك إلى بلدك ملفًا مكتوبًا لا ورقة خروج، لأن متابعة هذا الإجراء تتم في مكان آخر وتعتمد كليًا على ما تستطيع تسليمه. وينبغي أن يحدد نوع تعذر الارتخاء المعالج، وطول الشق واتجاهه، ونتائج الفحص الذي أُجري في الصباح التالي، والقرص المثبط للحمض بجرعته، وجدول الأكل أسبوعًا بأسبوع، وموعد تنظير المتابعة. ووجّهه إلى طبيب جهاز هضمي ورتّب هذا الموعد قبل العودة بالطائرة، لأن الارتجاع الذي يسببه هذا الإجراء كثيرًا ما يكون صامتًا، والتنظير بعد بضعة أشهر من عودتك إلى بلدك هو طريقة اكتشافه. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك، فيصل سؤالك عن طعام يعلق أو قرص دواء إلى شخص لديه ملاحظاتك. وتواصل معنا عند الحمى، أو ألم في الصدر أو البطن يزداد سوءًا، أو تقيؤ الدم، أو البراز الأسود، أو عودة صعوبة البلع بعد أن كان سهلًا.

الأسئلة الشائعة حول إجراء POEM