الجراحة العامة

استئصال أورام البنكرياس

أُوقفت تجربتان عشوائيتان في هذا المجال مبكرًا لأن المرضى كانوا يموتون. أي عملية تُجرى، وما تسرب البنكرياس وكيف يُقدَّر خطره، ولماذا يغير المستشفى الذي تختاره فرص بقائك أكثر مما تغيرها التقنية.

عن هذا القسم

أوقفت لجنة السلامة مبكرًا تجربة عشوائية تقارن جراحة البنكرياس مع أنبوب التصريف ودونه، لأن الوفيات في المجموعة التي لم يوضع لها أنبوب ارتفعت من 3% إلى 12%. وأُوقفت تجربة ثانية تقارن عملية ويبل بالجراحة طفيفة التوغل بالجراحة المفتوحة للسبب نفسه. فاستئصال البنكرياس هو العملية التي يظهر فيها الفرق بين الوحدة الجيدة والوحدة المتوسطة بأسرع ما يكون، ومعظم هذه الصفحة يتناول الأمور المحددة التي يتكون منها هذا الفرق.

استشارة أولية مجانية

اسأل هل الورم قابل للاستئصال، وهل ينبغي أن تبدأ الأدوية أولًا

أرسل صور التصوير المقطعي نفسها لا التقارير وحدها، لأن قابلية الاستئصال تتوقف على وضع الورم بالنسبة إلى الشرايين والأوردة خلف البنكرياس، ولا يمكن تقدير ذلك إلا من الصور. وأرسل أيضًا نتيجة أي خزعة أو تنظير بالموجات فوق الصوتية، وتحاليل الكبد والبنكرياس، والواسم الورمي إن فُحص، ووزنك الحالي ووزنك قبل ستة أشهر، وهل لديك السكري ومنذ متى، وقائمة أدويتك، وتفاصيل أي جراحة سابقة في البطن. يراجع جراح البنكرياس وطبيب الأورام الملف معًا، ويخبرانك بالعملية المطروحة، وهل ينبغي أن يبدأ العلاج الكيميائي أولًا، وما التسلسل الواقعي. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادةً في يوم العمل نفسه.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 أرسل صور الأشعة والتقارير +90 549 648 55 11

سؤالان أولًا

هل يمكن استئصاله بالكامل

يمتد البنكرياس فوق الشرايين والأوردة الكبرى التي تغذي الأمعاء، وإمكانية استئصال الورم بهامش سليم تعتمد على مدى نموه حولها. وهذا تقدير يُبنى على صور التصوير لا على التقرير، ولهذا يطلب جراح البنكرياس الصور نفسها. وحين يلامس الورم الوريد دون الشرايين، يمكن استئصال ذلك الوريد وإعادة بنائه مع البنكرياس. ووجد تحليل مجمّع لـ32 دراسة شملت 2,216 مريضًا استُؤصل لديهم وريد مقابل 5,380 لم يُستأصل لديهم وفيات متشابهة خلال تسعين يومًا وبقاءً إجماليًا متشابهًا، مع هوامش غير كاملة أكثر قليلًا في مجموعة الوريد، بنسبة 36.7% مقابل 28.6%. وهناك تفصيل في ذلك التحليل يستحق أن تحمله معك إلى الاستشارة، وهو أن 64.6% فقط من الأوردة المستأصلة احتوت فعلًا على ورم عند فحصها تحت المجهر، أي أن ثلث تلك العمليات استأصل وريدًا وأعاد بناءه ثم تبين أنه غير مصاب.

هل ينبغي أن يبدأ العلاج بالأدوية

يُجاب عن هذا السؤال بشكل مختلف في بلدان مختلفة، وهو الأجدر بالإلحاح فيه. وزعت تجربة هولندية عشوائيًا 246 مريضًا بسرطان بنكرياس قابل للاستئصال أو على حدود القابلية على العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة أو على الجراحة أولًا، وعند متابعة وسيطة بلغت 59 شهرًا كانت نسبة خطر الوفاة 0.73 بفاصل ثقة من 0.56 إلى 0.96. وبلغ البقاء بعد خمس سنوات 20.5% مقابل 6.5%. وفي المقابل، وجد تحليل مجمّع لست تجارب عشوائية شملت 805 مرضى أن البقاء الإجمالي أعطى نسبة خطر 0.76 بفاصل ثقة من 0.52 إلى 1.11، وهذا لا يبلغ الدلالة، بينما تحسن الاستئصال الكامل بنسبة 1.2. واستخدمت معظم تلك التجارب أنظمة دوائية أقدم. والموقف الصادق أن البدء بالعلاج أصبح الآن خيارًا معقولًا ومفضلًا في الغالب لا شرطًا محسومًا، وأن الخطة التي تتجه مباشرةً إلى الجراحة دون أن يطلع طبيب أورام على الملف تستحق سؤالًا.

العمليات

موقع الورم في البنكرياس يحدد العملية بالكامل تقريبًا، والاحتمالات الأربعة تختلف كثيرًا فيما تستأصله وما تتركه.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

عمليات استئصال البنكرياس، وما تستأصله كل منها، وما يترتب عليها
العملية	ما يُستأصل	ما ينبغي أن تعرفه عنها
عملية ويبل	رأس البنكرياس والاثنا عشر والمرارة وجزء من القناة الصفراوية، وغالبًا جزء من المعدة، مع إجراء ثلاث وصلات جديدة بعد ذلك.	العملية التي تتناولها هذه الصفحة في الغالب. وفي تجربة عشوائية ألمانية شملت 440 مريضًا، بلغت الوفيات في المستشفى 6% حتى في المراكز المتخصصة.
النسخة المحافظة على المعدة	العملية نفسها، إلا أن المعدة وصمام مخرجها يبقيان كاملين.	بتجميع 8 تجارب و512 مريضًا، لم يختلف البقاء، وكانت العملية أقصر بـ45 دقيقة مع نزف أقل، وكان تأخر إفراغ المعدة أشيع، بنسبة أرجحية 3.03.
استئصال البنكرياس البعيد	جسم البنكرياس وذيله، في الجهة اليسرى. ولا تُجرى وصلات جديدة، بل يُغلق الطرف المقطوع ببساطة.	عملية أصغر بمعدل وفيات أقل، ومعدل تسرب ليس أقل. ويصيب السكري الجديد نحو 29% من الناس بعدها.
الحفاظ على الطحال معه	يقع الطحال بجوار الذيل ويشترك معه في الإمداد الدموي، لذلك يُؤخذ غالبًا مع العينة.	بتجميع 18 دراسة و1,156 مريضًا، أعطى الحفاظ عليه نسبة أرجحية 0.57 للعدوى، و0.66 للمضاعفات عمومًا، و0.42 للتسرب ذي الأهمية السريرية.
استئصال البنكرياس الكلي	الغدة كلها والطحال والاثنا عشر. ولا يبقى شيء يمكن أن يتسرب، وهذه ميزته الوحيدة.	عبر 21 دراسة و1,536 مريضًا، ظهرت أعراض قصور الهضم لدى 43.5%، وأُعيد إدخال 18.6% إلى المستشفى بسبب مشكلات تتعلق بالسكري.
الاستئصال الموضعي للورم	الورم وحده، يُقشر من الغدة، في الأورام العصبية الصماء الصغيرة البعيدة عن القناة الرئيسية.	أسرع وبنزف أقل، لكنه يتسرب أكثر. وبتجميع 15 دراسة، بلغ الخطر النسبي للتسرب 2.08 مقارنةً بالاستئصال الرسمي.
إضافة استئصال الوريد	يُستأصل جزء من الوريد الواقع خلف البنكرياس مع الورم ويُعاد بناؤه، حين يكون الورم ملتصقًا به.	كانت الوفيات خلال تسعين يومًا والبقاء مماثلة للاستئصال دونه. ولم يحتوِ على ورم إلا 64.6% من الأوردة المستأصلة.

ليس كل شيء سرطانًا

الأورام المنتجة للهرمونات وأقاربها الهادئة

تنشأ الأورام العصبية الصماء من الخلايا المنتجة للهرمونات في البنكرياس، وتتصرف أبطأ بكثير من سرطان البنكرياس الشائع، وتُكتشف بشكل متزايد مصادفةً في تصوير أُجري لسبب آخر. وهل يحتاج الصغير منها إلى استئصال أصلًا مسألة غير محسومة فعلًا. تابع مركز إيطالي 101 مريض لديهم ورم عارض لا يزيد على سنتيمترين، فخضع 72% منهم للمراقبة فقط. وبعد فترة وسيطة بلغت أربعين شهرًا، كان كل هؤلاء الـ73 مريضًا أحياء، ولم يحدث لدى أي منهم انتشار إلى عضو آخر، ولم ينتقل أي منهم إلى الجراحة، ولم ينمُ إلا 5 أورام بأكثر من الخُمس. وفي المقابل، وجد تحليل مجمّع لـ11 دراسة قارن الاستئصال بعدمه بقاءً أفضل مع الجراحة بعد خمس سنوات، حتى في الأورام التي لا تزيد على سنتيمترين، وأشارت دراسة سكانية شملت 5,172 مريضًا إلى أن سنتيمترين ونصفًا تتنبأ بالسلوك العدواني أفضل من سنتيمترين. ويختلف هذان النوعان من الأدلة لأنهما يجيبان عن سؤالين مختلفين قليلًا، والخلاصة العملية أن هذا قرار لمركز متخصص لا لجراح عام.

الأكياس المفرزة للمخاط

الورم الكيسي الذي ينمو داخل قنوات البنكرياس أصبح اليوم من أكثر أسباب الإحالة إلى جراح البنكرياس شيوعًا، ومعظم هذه الأورام لا يسبب أي مشكلة أبدًا. والمهم هو هل يشمل الكيس القناة الرئيسية أم فرعًا جانبيًا فقط. ففي سلسلة ألمانية شملت 142 مريضًا من هذا النوع، شمل الكيس القناة الرئيسية لدى 26 وكان مختلطًا لدى 8، وخضع ثلاثة أرباع هؤلاء لعملية فورًا. ومن بين 108 أكياس في الفروع الجانبية، لم يُجرَ في البداية إلا 27.8% منها. وبين الأكياس الجانبية الأصغر من عشرين مليمترًا، بلغ خطر الحاجة إلى عملية في النهاية 8%، وخطر التحول إلى ورم خبيث أثناء المتابعة 2%. وهذان الرقمان هما السبب في أن المراقبة لا الجراحة هي الجواب المعتاد للكيس الجانبي الصغير، والسبب في أن كيس القناة الرئيسية يُعامل بطريقة مختلفة تمامًا. فإن عُرضت عليك عملية ويبل بسبب كيس، فاسأل إلى أي الفئتين ينتمي كيسك، وما الخصائص المحددة التي رجحت إجراء العملية.

الأدوية المرافقة للجراحة

بعد الجراحة، حيث الأدلة أقوى

بنت ثلاث تجارب عشوائية المعيار الحديث. وزعت الأولى عشوائيًا 354 مريضًا على العلاج الكيميائي بعد الجراحة أو على المراقبة، فوجدت أن متوسط البقاء الخالي من المرض بلغ 13.4 شهرًا مقابل 6.7، والبقاء بعد خمس سنوات 20.7% مقابل 10.4%، وبعد عشر سنوات 12.2% مقابل 7.7%. ووزعت الثانية 730 مريضًا عشوائيًا بين دواء واحد ودواءين، فوجدت متوسط بقاء بلغ 28.0 شهرًا مقابل 25.5، بنسبة خطر 0.82. ووزعت الثالثة 493 مريضًا عشوائيًا على تركيبة من أربعة أدوية مقابل الدواء المنفرد، فوجدت متوسط بقاء خالٍ من المرض بلغ 21.6 شهرًا مقابل 12.8، ومتوسط بقاء إجمالي بلغ 54.4 شهرًا مقابل 35.0، بنسبة خطر 0.64. وهذه النتيجة الأخيرة أكبر خطوة منفردة إلى الأمام في هذا المرض، وجاءت بثمن هو آثار جانبية شديدة لدى 75.9% مقابل 52.9%، لذلك تحدد اللياقة بعد العملية من يمكنه تلقيها. اسأل أي الأنظمة الثلاثة مخطط لك ولماذا، لأن الجواب يعتمد على مدى تعافيك لا على ما يعطيه المستشفى عادةً، والفرق بينها يُقاس بالسنوات.

الأمر الذي لا يذكره أحد قبل الجراحة

كل ذلك يفترض أنك تتلقى العلاج فعلًا، ونسبة كبيرة من الناس لا تتلقاه. فعبر 13,501 مريض أمريكي، لم يتلقَّ 33.7% ممن خضعوا لاستئصال البنكرياس البعيد و32.0% ممن خضعوا لعملية ويبل أي علاج كيميائي بعد العملية، وهو فرق بلا دلالة إحصائية، ورقم ينبغي أن يُناقش قبل العملية لا أن يُكتشف بعدها. والصورة المعاكسة تنطبق على البدء بالعلاج. فبين 17,495 مريضًا بمرض في مرحلة مبكرة، أُعطي 26.6% منهم العلاج الكيميائي قبل أي عملية، ولم يصل إلى استئصال الورم إلا 33.5% من هؤلاء، وجعل العلاج في مركز كثير العمليات الاستئصال اللاحق أرجح بأربعة أضعاف. وإذا قرأت النتيجتين معًا فالخلاصة مزعجة لكنها مفيدة، وهي أن نحو ثلث الناس لا يتلقون أبدًا العلاج الذي يلي عمليتهم، وأن ثلثي من يبدؤون بالعلاج لا يصلون إلى غرفة العمليات أصلًا.

العملية نفسها

خصص من خمس إلى ثماني ساعات لعملية ويبل، وهي تنقسم إلى نصفين، نصف للاستئصال ونصف لإعادة البناء.

الفحص يسبق الالتزام. يُفحص الكبد والبطانة بحثًا عن بؤر لم تظهر في التصوير، والعثور على واحدة ينهي العملية عندها في الغالب. وتجري بعض الوحدات هذا الفحص إجراءً قصيرًا منفصلًا قبل العملية بأيام.
فصل الورم عن الشريان الواقع خلفه. هذه هي الخطوة التي تحدد هل يمكن إكمال العملية وهل سيكون الهامش سليمًا، وهي أصعب تسليخ في جراحة البطن، وفيها تكسب الوحدة المتخصصة سمعتها.
يُستأصل كل شيء قطعة واحدة. رأس البنكرياس والاثنا عشر والمرارة والجزء السفلي من القناة الصفراوية مع العقد اللمفية المحيطة، وجزء من المعدة ما لم تُجرَ النسخة المحافظة على المعدة.
وصل البنكرياس بالأمعاء أو بالمعدة. هذه الوصلة وحدها مسؤولة عن معظم ما يحدث من مضاعفات بعد العملية. ووجدت تجربة ألمانية شملت 440 مريضًا تسربًا لدى 20% حين وُصل بالمعدة و22% حين وُصل بالأمعاء، فالاختيار أقل أهمية من طبيعة النسيج.
تُوصل القناة الصفراوية والمعدة بعد ذلك. مفاغرتان إضافيتان، وكلتاهما أكثر تسامحًا بكثير من مفاغرة البنكرياس. وتسرب القناة الصفراوية غير شائع، ويمكن التعامل معه عادةً بأنبوب تصريف.
تُوضع أنابيب التصريف وتُرسل العينة إلى المختبر. يقدم التقرير الهوامش والعقد اللمفية، وحين يُعطى العلاج أولًا، مقدار ما قتله من الورم. ويستغرق من أسبوع إلى أسبوعين، وهو يحدد ما يحدث بعد ذلك.

لماذا يتسرب البنكرياس

صُممت إنزيمات البنكرياس لهضم الطعام، والتسرب يطلقها في البطن حيث تهضم كل ما تلامسه، بما في ذلك الأوعية الدموية الممتدة خلف الوصلات الجديدة. ولهذا يكون تسرب البنكرياس خطيرًا بطريقة لا يكون بها تسرب الأمعاء، ولهذا رُتب البناء الكامل لهذه العملية، من أنابيب التصريف والأدوية واختيار مكان خياطة الغدة إلى قرار مكان إجراء الجراحة أصلًا، حول منع التسرب واكتشافه مبكرًا.

اتفقت مجموعة دولية من 33 جراح بنكرياس على تعريف موحد عام 2016 حتى يمكن مقارنة أرقام المستشفيات المختلفة. يُعد التسرب موجودًا حين يحتوي سائل أنبوب التصريف على أميلاز يزيد على ثلاثة أضعاف الحد الأعلى الطبيعي في الدم، مع تغيير في رعايتك. وما كان يُسمى تسربًا من الدرجة A أصبح يُسمى تسربًا كيميائيًا حيويًا ولم يعد يُعد مضاعفة أصلًا، لأنه لا يُحدث شيئًا، أما الدرجة B فتعني أن طريقة التعامل معك تتغير، مع بقاء أنابيب التصريف أكثر من ثلاثة أسابيع أو تغيير موضعها. والدرجة C تعني إعادة العملية أو فشل عضو أو الوفاة. وقراءة أي معدل تسرب منشور دون معرفة أي هذه الدرجات يقصد تكاد تكون بلا معنى، وهذا أول سؤال تطرحه عن أي رقم تذكره لك وحدة ما. فالمستشفى الذي يذكر معدل تسرب منخفضًا جدًا قد لا يحسب إلا تسربات الدرجة C، والذي يذكر رقمًا مرتفعًا قد يحسب كل تسرب كيميائي حيوي لم يزعج أحدًا، فالرقم وحده لا يحسم شيئًا.

التنبؤ بالتسرب

على غير المعتاد في الجراحة، يمكن حساب خطرك الشخصي، والمقياس الذي يحسبه مستخدم في الوحدات المتخصصة حول العالم.

أربعة أمور تتنبأ بالتسرب. بنكرياس طري لا صلب متندب، وقناة بنكرياسية ضيقة، والتشخيص الأساسي، ومقدار النزف أثناء العملية، وهذه الأربعة معًا تشكل مقياسًا من عشر نقاط، طُوّر على 233 مريضًا ثم جرى التحقق منه استباقيًا على 212 مريضًا آخرين.
يعمل عند طرفي المدى. في دراسة التحقق تلك، لم يُصب أي مريض حصل على صفر بتسرب ذي أهمية سريرية، وأصيب به كل مريض حصل على تسعة أو عشرة. وإجمالًا أصيب به 13% من المرضى.
الغدة الطرية هي الأمر الذي لا يمكنك تغييره. في تجربة عشوائية شملت 440 مريضًا، كان قوام البنكرياس الطري عامل الخطر المستقل الوحيد للتسرب، بنسبة أرجحية 2.1. والمفارقة أن البنكرياس الذي أتلفه مسبقًا ورم يسد قناته يكون أصلب وأكثر أمانًا في الخياطة.
مجموعة صغيرة تحمل معظم الخطر. عبر 5,323 عملية أجراها 62 جراحًا في 17 مؤسسة، وقع 522 مريضًا، أي 9.8%، في فئة الخطر الأعلى، وأصيب 29.1% منهم بتسرب معتبر.
وفي تلك المجموعة غيّرت التقنية النتيجة. في التحليل نفسه، ارتبط وضع دعامة خارجية عبر الوصلة بنسبة أرجحية 0.45، وارتبط عدم إعطاء دواء وقائي بنسبة أرجحية 0.49، وأصيب المرضى المتطابقون الذين عولجوا بالتركيبة المثلى بتسرب بنسبة 13.2% مقابل 33.5%.
كيف تستفيد من ذلك. اسأل هل تستخدم الوحدة مقياس خطر الناسور وما درجتك فيه، لأنه يُحسب من أمور معروفة قبل العملية أو أثناءها، والجراح الذي يستخدمه يستطيع أن يخبرك بها دون الرجوع إلى شيء.

المضاعفات المحتملة

يحمل استئصال البنكرياس أعلى معدل مضاعفات بين جراحات البطن المخططة، ولكل من المشكلات الثلاث الخاصة به تعريف دولي.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

المضاعفات بعد استئصال البنكرياس، ومتى تظهر، وكيف تُعالج
المشكلة	مدى شيوعها وتوقيتها	ما يُفعل
تسرب من وصلة البنكرياس	نحو 21% في تجربة عشوائية شملت 440 مريضًا و13% في دراسة خطر جرى التحقق منها، ويظهر عادةً في الأسبوع الأول.	إبقاء أنبوب التصريف في مكانه، والمضادات الحيوية، ودعم التغذية. وتحتاج أقلية إلى العودة إلى غرفة العمليات.
امتناع المعدة عن الإفراغ	يُعرّف دوليًا بعدم القدرة على العودة إلى نظام غذائي عادي بنهاية الأسبوع الأول. وهو أشيع بعد العملية المحافظة على المعدة، بنسبة أرجحية 3.03.	أنبوب عبر الأنف، والتغذية عبر طريق آخر، والوقت. ويزول لدى الجميع تقريبًا.
النزف بعد العملية	يُصنف دوليًا بحسب التوقيت والموقع والشدة. والنزف المتأخر يأتي عادةً بعد تسرب أتلف وعاءً دمويًا.	أخصائي أشعة تداخلية يسد الوعاء النازف عبر قسطرة. ولهذا يهم توفره في الموقع خارج ساعات الدوام.
تجمع سائل ملتهب	10% في مجموعة أنبوب التصريف و25% في المجموعة دونه في التجربة العشوائية، خلال الأسبوعين الأولين.	أنبوب تصريف يوضع بتوجيه التصوير، والمضادات الحيوية. وهذا أكثر أسباب إعادة الدخول إلى المستشفى شيوعًا.
الوفاة خلال تسعين يومًا	6% في المستشفى في تجربة متخصصة متعددة المراكز، و5.2% عبر مجموعة بيانات وطنية فرنسية شملت 19,938 عملية، و3.0% بعد الاستئصالات البعيدة تحديدًا.	هذا هو الرقم الذي يبرر أكثر من غيره السؤال عن مكان إجراء العملية، وهو سبب وجود الأقسام التالية.
النقل إلى مستشفى آخر بعد العملية	5.8% من تلك المجموعة الوطنية. وبلغت الوفيات بين المرضى المنقولين 13.3% مقابل 4.7%.	لا شيء يمكنك فعله بعد ذلك. وقد عنون الباحثون بحثهم بأن إحالة المرضى بعد الجراحة تأتي متأخرة جدًا.

أنابيب التصريف

ترك أنبوب تصريف بجوار وصلة البنكرياس يبدو تفصيلًا تقنيًا، لكنه أنتج أبرز نتيجة تتعلق بالسلامة في جراحة البنكرياس الحديثة.

التجربة التي أجابت عن السؤال أُوقفت

خصصت تجربة عشوائية متعددة المراكز 137 مريضًا لوضع أنبوب تصريف أو عدمه. فحدثت مضاعفات متوسطة الشدة أو أشد لدى 52% مع الأنبوب و68% دونه. وحدثت التجمعات الملتهبة لدى 10% مقابل 25%. وأوقفت لجنة مراقبة السلامة التجربة لأن الوفيات في المجموعة دون أنبوب ارتفعت من 3% إلى 12%.

وتبين أن الجواب يعتمد على درجة خطرك

قسّم تحليل لاحق للمرضى أنفسهم إلى فئات بحسب خطر الناسور. فلدى أصحاب الخطر المتوسط أو المرتفع حدث التسرب لدى 12.2% مع الأنبوب مقابل 29.5% دونه. وبين من أصيبوا بتسرب فعلًا، بلغت الوفيات خلال تسعين يومًا 22.2% مع الأنبوب و42.9% دونه. أما في فئة الخطر المنخفض فأشارت الأرقام إلى الاتجاه المعاكس ولم تبلغ الدلالة.

إزالته مبكرًا أفضل من إزالته متأخرًا

في تجربة عشوائية منفصلة شملت 114 مريضًا أظهر سائل أنبوب التصريف لديهم أميلازًا منخفضًا في اليوم الأول، قللت إزالة الأنبوب في اليوم الثالث بدلًا من الخامس أو بعده الناسور البنكرياسي ومضاعفات البطن ومضاعفات الصدر ومدة الإقامة، وكل ذلك بشكل ملحوظ، دون وفيات في أي من المجموعتين. وهذه النتيجة تنطبق فقط على فئة الخطر المنخفض التي يحددها ذلك القياس.

ما الذي تسأل عنه

هل يوضع أنبوب تصريف، وهل يُفحص السائل للأميلاز في اليوم الأول أو الثالث، وما خطة إزالته. والوحدة التي تفعل الثلاثة تتبع الأدلة عن قرب. والعودة إلى بلدك مع أنبوب تصريف أمر شائع ويمكن التعامل معه، لكنه يحتاج إلى شخص محدد مسؤول عن إزالته.

تقليل الخطر

اختُبرت أربعة أمور اختبارًا جيدًا، والنتائج أكثر تباينًا مما توحي به ثقة الجراح عادةً.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

طرق الوقاية من تسرب البنكرياس، ومدى دعم الأدلة لكل منها
ما يُفعل	ما تُظهره الأدلة	كيف تُقرأ
دواء يثبط إفراز البنكرياس	لدى 300 مريض موزعين عشوائيًا، تحقق الهدف الأساسي لدى 9% مقابل 21%، بخطر نسبي 0.44 وفاصل ثقة من 0.24 إلى 0.78. ولدى من كانت قناتهم متسعة بلغ الخطر النسبي 0.11.	أقوى نتيجة منفردة هنا، من مركز واحد وبتمويل من الشركة المصنعة للدواء. ولم يُعتمد على نطاق شامل.
وصل البنكرياس بالمعدة بدلًا من الأمعاء	لدى 320 مريضًا حُللت بياناتهم، حدثت تسربات معتبرة لدى 20% مقابل 22%، وهو فرق بلا دلالة. ولم تجد تجربة صغيرة منفصلة فرقًا في إفراغ المعدة أيضًا.	محسوم على أنه مسألة تفضيل الجراح. ولاحظ أن الوصل بالمعدة ارتبط بنقص أكبر في الإنزيمات لاحقًا.
دعامة عبر الوصلة تُخرج عبر الجلد	في فئة الخطر المرتفع التي شملت 522 مريضًا من أصل 5,323 عملية، ارتبطت الدعامة الخارجية بنسبة أرجحية 0.45 للتسرب المعتبر.	بيانات رصدية لا عشوائية، وخاصة بفئة الخطر الأعلى. ويستحق السؤال عنها إن كانت درجتك مرتفعة.
الجمع بين الإجراءات للغدد عالية الخطر	أصيب المرضى المتطابقون عالو الخطر الذين عولجوا بالاستراتيجية المثلى بتسربات معتبرة بنسبة 13.2% مقابل 33.5%.	خفض الخطر إلى النصف في المجموعة الأكثر عرضة للخسارة، وهي أيضًا بيانات رصدية. والاتجاه ثابت في كل التحليلات.
الحفاظ على الطحال في الاستئصال من الجهة اليسرى	عبر 18 دراسة و1,156 مريضًا، ارتبط الحفاظ عليه بنسبة أرجحية 0.42 للتسرب ذي الأهمية السريرية و0.57 للعدوى.	ليس ممكنًا دائمًا عند الجراحة بسبب السرطان، حيث تهم العقد المحيطة بأوعية الطحال. اسأل عن السبب في حالتك.

تجربة أُوقفت مبكرًا

أوقفت لجان السلامة المستقلة تجربتين عشوائيتين كبيرتين في هذا المجال لأن المرضى في إحدى المجموعتين كانوا يموتون، وهذا نادر في الجراحة، ونمط يستحق أن يُسمى، لأنه يقول شيئًا عن العملية نفسها.

أُوقفت تجربة أنبوب التصريف حين ارتفعت الوفيات في المجموعة التي أُجريت لها العملية دون أنبوب من 3% إلى 12%. وغيّر الباحثون خلاصتهم من سؤال عن ضرورة أنابيب التصريف إلى تأكيد أن الاستغناء عنها في كل الحالات يجب تجنبه.

ما توضحه تلك الواقعة هو ضيق الهامش في هذه العملية، فتسرب البنكرياس يمكن النجاة منه حين يُكتشف خلال ساعات ويُصرَّف، ويقتل حين يُكتشف متأخرًا. وكل ما يسرّع الاكتشاف، أي أنبوب تصريف في مكانه، وممرضة تنتبه إلى تسارع نبض القلب، وأخصائي أشعة متاح في الثانية فجرًا، ووحدة عناية مركزة معتادة على هذه المشكلة بالذات، أثمن من أي تحسين في الجراحة نفسها. وهذا هو المعنى العملي لما يُسمى الإخفاق في الإنقاذ، أي وفاة المريض بعد مضاعفة كان يمكن علاجها، وهو أمر قابل للقياس. ففي تعاون أمريكي على مستوى ولاية شمل 1,007 مرضى في 19 مستشفى، بلغت الوفيات في الفترة الأولى المدروسة 6.2% في المستشفيات الأقل عملياتٍ مقابل 0.8% في المستشفيات الأكثر عملياتٍ، بينما اختلفت المضاعفات الكبرى بقدر أقل بكثير، إذ بلغت 27.8% مقابل 17.8%. فالمضاعفات حدثت في كل مكان تقريبًا، أما النجاة منها فلم تحدث في كل مكان. وهذا تمييز يستحق التمسك به، لأنه يفسر لماذا لا يستطيع المستشفى أن يجعل هذه العملية آمنة بالحذر وحده، بل بالاستعداد للحظة التي لا يكفي فيها الحذر.

الجراحة طفيفة التوغل والروبوتية

جراحة البنكرياس هي عملية سرطان البطن الوحيدة التي لم يفز فيها النهج طفيف التوغل ببساطة، والسبب أن نصفي البنكرياس يتصرفان بشكل مختلف تمامًا. فالاستئصال من الجهة اليسرى لا يتضمن وصلات جديدة ويلائم الجراحة طفيفة التوغل، أما عملية ويبل فتتضمن ثلاث وصلات، إحداها أصعب مفاغرة في الجراحة العامة، والأدلة فيها متباينة.

في الاستئصالات من الجهة اليسرى الجواب واضح. وجدت تجربة هولندية حللت بيانات 108 مرضى أن الوقت حتى التعافي الوظيفي بلغ 4 أيام مقابل 6، والنزف 150 مليلترًا مقابل 400، وتأخر إفراغ المعدة 6% مقابل 20%. ولم تختلف المضاعفات عمومًا. وبتجميع تلك التجربة مع تجربة سويدية على مستوى المرضى الأفراد، عبر 166 شخصًا، بلغت الإقامة 6 أيام مقابل 8، وتأخر الإفراغ 4% مقابل 16%. وفي السرطان تحديدًا، وزعت تجربة دولية في 35 مركزًا في 12 دولة 258 مريضًا عشوائيًا، فوجدت استئصالًا كاملًا لدى 73% مقابل 69%، محققةً عتبة عدم الدونية، مع عدد متطابق من العقد اللمفية المستأصلة وبقاء إجمالي بنسبة خطر 0.99. وهذا أقرب ما تصل إليه الأسئلة الجراحية من جواب محسوم، ويعني أن استئصال البنكرياس من الجهة اليسرى حين يُعرض عملية مفتوحة يستحق اليوم سؤالًا عن السبب.

مقارنة التجارب

في عملية ويبل، وصلت أربع تجارب عشوائية إلى ثلاث خلاصات مختلفة، وهذا غير معتاد ومفيد.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

التجارب العشوائية لاستئصال البنكرياس بالجراحة طفيفة التوغل
التجربة وحجمها	ما وجدته	كيف تُقرأ
الجراحة طفيفة التوغل مقابل المفتوحة في الاستئصال من الجهة اليسرى، 108 مرضى حُللت بياناتهم	التعافي 4 أيام مقابل 6، والنزف 150 مليلترًا مقابل 400، وتأخر الإفراغ 6% مقابل 20%. والتحول إلى الجراحة المفتوحة 8%.	نتيجة إيجابية ومحسومة. ولم تنخفض المضاعفات عمومًا، فالفائدة في سرعة التعافي.
السؤال نفسه في السرطان، 258 مريضًا موزعين عشوائيًا في 12 دولة	استئصال كامل 73% مقابل 69%، بتحقيق عدم الدونية. وعدد العقد المستأصلة 22 مقابل 23. ونسبة خطر البقاء 0.99.	جواب سؤال السرطان في مرض الجهة اليسرى، استنادًا إلى نتيجة نسيجية مع متابعة نحو سنتين.
الجراحة طفيفة التوغل مقابل المفتوحة في عملية ويبل، 99 مريضًا أُجريت لهم العملية	أوقفتها لجنة السلامة. فالوفاة المرتبطة بالمضاعفات خلال تسعين يومًا بلغت 10% مقابل 2%. والتعافي 10 أيام مقابل 8.	لم يبلغ فرق الوفيات الدلالة الإحصائية، وذكر الباحثون الخبرة ومنحنى التعلم وعدد العمليات السنوي تفسيرات محتملة.
تجربة إسبانية لعملية ويبل، 66 مريضًا موزعين عشوائيًا	إقامة في المستشفى 13.5 يومًا مقابل 17، ومضاعفات خطيرة لدى 5 مرضى مقابل 11، وعملية أطول بساعتين. والتحول إلى الجراحة المفتوحة 23.5%.	نتيجة إيجابية، صغيرة، من مركز واحد. تُقرأ إلى جانب التجربة التي أُوقفت لا بدلًا منها.
تجربة هندية لعملية ويبل، 64 مريضًا موزعين عشوائيًا	إقامة في المستشفى 7 أيام مقابل 13، ونزف 250 مليلترًا مقابل 401، مع معدلات مضاعفات متقاربة عمومًا ووفاة واحدة في كل مجموعة.	إيجابية أيضًا، وصغيرة أيضًا، ومن مركز واحد كثير العمليات جدًا أيضًا. والنمط يتضح.
الجراحة الروبوتية مقابل المفتوحة في عملية ويبل، 161 مريضًا حُللت بياناتهم	إقامة في المستشفى 11.0 يومًا مقابل 13.5، بفارق وسيط يومين. ولم تختلف المضاعفات الخطيرة ولا الوفيات خلال تسعين يومًا.	كان الجراحون المشاركون قد تجاوزوا 40 عملية روبوتية و60 عملية مفتوحة. وشرط الدخول هذا هو النتيجة نفسها.

التجربة الثانية التي أُوقفت

تجربة عملية ويبل طفيفة التوغل التي أُوقفت تستحق قراءة متأنية لا استخدامها حجةً، لأن طرفي النقاش كليهما يسيئان استخدامها.

بين 99 مريضًا أُجريت لهم العملية، حدثت الوفاة المرتبطة بالمضاعفات خلال تسعين يومًا لدى 5 من 50 في مجموعة الجراحة طفيفة التوغل و1 من 49 في مجموعة الجراحة المفتوحة، بخطر نسبي 4.90 وفاصل ثقة يمتد من 0.59 إلى 40.44 وقيمة احتمالية 0.20. ولم يكن الفرق ذا دلالة إحصائية. ومع ذلك أوقفت لجنة السلامة التجربة، وهذا هو دور لجنة السلامة.

كتب الباحثون أن الخبرة ومنحنى التعلم وعدد العمليات السنوي ربما أثرت في النتائج، وهذه طريقة حذرة للقول إن التجربة ربما قاست الجراحين لا التقنية. وضع ذلك مقابل التجربتين الإسبانية والهندية، وكلتاهما إيجابية ومن مركز واحد يجري أعدادًا كبيرة جدًا، ومقابل التجربة الروبوتية التي اشترطت على الجراحين المشاركين إكمال أربعين عملية روبوتية وستين عملية مفتوحة قبل أن يضموا أي مريض. والنمط عبرها جميعًا ثابت، وهو أن عملية ويبل طفيفة التوغل أو الروبوتية التي يجريها جراح تجاوز منحنى التعلم بكثير تعطي إقامة أقصر ومضاعفات ليست أكثر، والعملية نفسها التي يجريها جراح ما زال على ذلك المنحنى خطيرة. ووضعت تحليلات منحنى التعلم في ثلاثة مراكز أوروبية نقطة الاستقرار عند 61 حالة بالمنظار و68 حالة بالروبوت. وهذان الرقمان هما ما ينبغي أن تسأل عنه.

أين تُجرى العملية

إن أخذت شيئًا واحدًا من هذه الصفحة، فخذ هذا القسم. فالأدلة هنا أقوى وأكثر اتساقًا من أي تقنية جراحية مشروحة أعلاه.

عدد العمليات يغير الوفيات بعد عملية ويبل. عبر 8,534 عملية استئصال للبنكرياس في سويسرا خلال عقدين، كانت الوفيات المعدّلة بعد عملية ويبل أعلى بشكل ملحوظ في المستشفيات قليلة العمليات، بنسبة أرجحية 1.45 وفاصل ثقة من 1.15 إلى 1.84.
يبدو أن الاستئصالات من الجهة اليسرى مختلفة. عبر 3,314 عملية استئصال بعيد للبنكرياس في فرنسا، بلغت الوفيات الإجمالية 3.0%، ولم يكن لعدد عمليات المستشفى تأثير مقيس، بنسبة أرجحية 0.954 وفاصل ثقة واسع، فنصفا البنكرياس عمليتان مختلفتان في هذا الجانب كما في غيره.
إنقاذ المرضى هو موضع الفرق. في تعاون ميشيغان بلغت المضاعفات الكبرى 27.8% مقابل 17.8%، بينما بلغت الوفيات 6.2% مقابل 0.8%. وفي دراسة إيطالية شملت 856 مريضًا تدرب جميع جراحيها على يد المعلم نفسه، لم تختلف معدلات المضاعفات إحصائيًا، وبلغ الإخفاق في الإنقاذ من تسرب خطير 6.2% مقابل 15.0%.
الوصول بعد المضاعفة يأتي متأخرًا جدًا. عبر 19,938 عملية استئصال للبنكرياس في فرنسا، نُقل 5.8% من المرضى إلى مستشفى آخر بعد العملية، وبلغت الوفيات بينهم 13.3% مقابل 4.7%، وارتبط الإخفاق في الإنقاذ بنسبة أرجحية 2.17 في المجموعة المنقولة. وكان نصفهم قد أُعيدت لهم العملية قبل النقل. فاقرأ ذلك على أنه أقوى حجة منفردة في هذه الصفحة لتقرير مكان إجراء العملية قبل حدوثها، لأنه لا يكاد يمكن تصحيح شيء في هذا القرار بعد أن تبدأ المضاعفة.
التدريب قد يكون بأهمية الأعداد المجردة. وجدت تلك الدراسة الإيطالية أن المستشفيات المجتمعية قليلة العمليات التي يقودها جراحون تدربوا في مركز كثير العمليات حققت نتائج متقاربة عمومًا، مع إقامة أطول بلغت 15 يومًا مقابل 10. وهي النتيجة الوحيدة في هذه الصفحة التي تخفف حجة عدد العمليات، وتفعل ذلك بالإشارة إلى طريقة تدريب الجراح.
ما الذي تطلبه. عدد عمليات ويبل سنويًا في الوحدة، وعدد عمليات الجراح نفسه، وهل يتوفر أخصائي أشعة تداخلية في الموقع خارج ساعات الدوام، وهل تتعامل وحدة العناية المركزة بشكل روتيني مع تسربات البنكرياس. والأربعة حقائق، والوحدة التي لديها أجوبة جيدة تعطيها فورًا.

ما يبقى بعد العملية

هضم الطعام

يصنع البنكرياس الإنزيمات التي تفكك الدهون والبروتين، لذلك فإن استئصال جزء منه يعني أن كثيرًا من الناس لم يعودوا قادرين على صنع ما يكفي، والأعراض هي البراز الدهني الطافي والغازات والوزن الذي يستمر في الانخفاض وتراجع الصحة العامة، وكلها تُعالج بكبسولات تُؤخذ مع كل وجبة. ويعتمد تكرار ذلك على العملية. ففي دراسة شملت 186 مريضًا، أصاب نقص الإنزيمات في السنة الأولى 75.0% ممن وُصل البنكرياس لديهم بالمعدة و45.7% ممن وُصل بالأمعاء، وكان ثلاثة أرباع مقابل خُمسين يتناولون كبسولات التعويض خلال سنة. وبين 245 شخصًا شملهم استبيان بعد فترة وسيطة بلغت تسع سنوات من عملية ويبل، كان نصفهم ما زالوا يتناولون إنزيمات البنكرياس، وكان 54.6% يتناولون مضادات الحموضة. ولا شيء من ذلك مضاعفة، وكله قابل للعلاج، والخطأ الذي يجب تجنبه هو قبول استمرار فقدان الوزن على أنه أمر محتوم بدلًا من طلب تعويض الإنزيمات وأخصائي تغذية.

سكر الدم

يأتي الإنسولين من البنكرياس أيضًا، لذلك فإن استئصال جزء منه قد يتركك مصابًا بالسكري. وتختلف الأرقام كثيرًا بحسب العملية. فبتجميع 18 دراسة شملت 2,356 مريضًا، حدث السكري الجديد بعد الاستئصال من الجهة اليسرى لدى 29%، بفاصل ثقة من 25% إلى 33%، وارتفع إلى 38% حين كانت المشكلة الأساسية التهاب البنكرياس المزمن، وانخفض إلى 23% حين كانت ورمًا. وبعد عملية ويبل يكون الرقم أقل، فبين أولئك الـ245 من الناجين على المدى الطويل أصاب السكري الجديد 10.6%، أما بعد استئصال البنكرياس الكلي فالسكري حتمي ومن نوع صعب، لأن الهرمون الذي يرفع سكر الدم يُفقد مع الهرمون الذي يخفضه. وعبر 21 دراسة عن تلك العملية، أُعيد إدخال 18.6% من المرضى إلى المستشفى في وقت ما بسبب مشكلات تتعلق بالسكري، مع أنه لم تحدث وفيات مرتبطة بالسكري في الدراسات التي غطت السنوات الأحدث. اسأل قبل الجراحة من سيتولى ضبط سكر الدم لديك بعدها، وهل أُخبر ذلك الشخص بالعملية التي ستخضع لها. ومن لديه السكري مسبقًا يحتاج إلى هذا النقاش بشكل أكثر إلحاحًا، لأن الجرعات التي كانت صحيحة قبل العملية قد تصبح خطيرة خلال أيام من عملية تستأصل جزءًا من العضو الذي يصنع الهرمون.

أسئلة تطرحها

ستة أسئلة قبل العملية، ولكل منها جواب قصير، ولا يعد أي منها تجاوزًا للأدب.

كم عملية ويبل تجري هذه الوحدة سنويًا، وكم تجري أنت؟ كانت الوفيات المعدّلة أعلى بشكل ملحوظ في المستشفيات قليلة العمليات عبر 8,534 عملية استئصال، بنسبة أرجحية 1.45. رقمان، وكلاهما معروف.

هل يتوفر أخصائي أشعة تداخلية في الموقع خارج ساعات الدوام؟ يُعالج النزف المتأخر بعد التسرب عبر قسطرة، والفرق بين نتيجة جيدة وسيئة يُقاس غالبًا بالساعات.

هل ينبغي أن يبدأ العلاج الكيميائي أولًا، وهل اطلع طبيب أورام على ملفي؟ وجدت تجربة شملت 246 مريضًا نسبة خطر وفاة 0.73 مع البدء بالعلاج، وبقاءً لخمس سنوات بلغ 20.5% مقابل 6.5%.

ما درجتي في مقياس خطر الناسور، وماذا ستفعلون حيالها؟ المقياس موجود، ويُحسب من أربعة أمور، وفي الفئة الأعلى خفضت الاستراتيجية المثلى معدل التسرب إلى النصف، من 33.5% إلى 13.2%.

إن عُرضت الجراحة طفيفة التوغل أو الروبوتية، فكم عملية منها أجريت؟ يستقر منحنى التعلم عند 61 عملية ويبل بالمنظار و68 بالروبوت في التحليل المنشور، والتجربة الوحيدة التي تجاهلت الخبرة أُوقفت بسبب الوفيات.

من يرتب علاجي الكيميائي بعد العملية، ومتى؟ نحو ثلث المرضى لا يتلقونه أبدًا. وتحديد الشخص والتاريخ قبل العملية هو أنفع ما يمكنك فعله حيال ذلك.

التعافي والعودة بالطائرة إلى بلدك

التعافي من عملية ويبل أبطأ من أي عملية أخرى على هذا الموقع، والجدول الزمني يحدده التسرب لا الجرح.

الأسبوع الأول

النهوض من السرير في اليوم الأول، وفحص سائل أنبوب التصريف للأميلاز، وتحاليل دم يومية. ويعود الأكل ببطء، وكثيرًا ما تتباطأ المعدة في التجاوب. وتسارع نبض القلب الذي يستمر هو أول علامة على التسرب، ويظهر قبل أن تشعر بأي توعك.

الخروج من المستشفى

بعد نحو 11 إلى 17 يومًا من عملية ويبل المفتوحة في التجارب العشوائية، وأقصر بعد الاستئصال من الجهة اليسرى أو بالجراحة طفيفة التوغل. والعودة إلى بلدك مع أنبوب تصريف ما زال في مكانه أمر شائع، ويحتاج إلى شخص محدد مسؤول عن إزالته.

العودة بالطائرة إلى بلدك

بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع من عملية ويبل، وبعد أسبوعين إلى ثلاثة من الاستئصال من الجهة اليسرى. فتقرير الأنسجة يستغرق من أسبوع إلى أسبوعين ويحدد علاجك الكيميائي، والتسرب يظهر في الأسبوع الأول والنزف المتأخر يلي التسرب بأيام، والأكل يجب أن يكون منتظمًا قبل الرحلة الطويلة. وهذه الأمور الثلاثة كلها تجعل الرحلة القصيرة غير مناسبة.

الأشهر الثلاثة الأولى

يستمر الوزن في الانخفاض ولا تعود الشهية بسرعة. ابدأ كبسولات الإنزيمات إن كان البراز دهنيًا أو طافيًا بدلًا من انتظار أن تُعرض عليك، وزن نفسك أسبوعيًا وسجّل الرقم، وتوقع أن يبدأ العلاج الكيميائي بعد نحو ستة إلى ثمانية أسابيع إن كان مخططًا له.

القدوم إلى إسطنبول

من اثنين وعشرين إلى ثمانية وعشرين يومًا تكفي للتقييم والعملية والمغادرة الآمنة لمن يصل وقد أكمل تحديد مرحلة المرض، وهي مدة أطول من أي عملية أخرى على هذا الموقع.

أرسل الصور لا التقارير وحدها

قابلية الاستئصال تعتمد على وضع الورم بالنسبة إلى الشرايين والأوردة خلف البنكرياس، ولا يمكن الحكم على ذلك من ملخص مكتوب. وأرسل أيضًا نتيجة أي خزعة أو تنظير بالموجات فوق الصوتية، وتحاليل الكبد والبنكرياس، والواسم الورمي إن فُحص، ووزنك الحالي ووزنك قبل ستة أشهر، وهل لديك السكري ومنذ متى، وقائمة أدويتك، وتفاصيل كل عملية سابقة في البطن.

اذكر ما جُرّب حتى الآن

أي علاج كيميائي تلقيته، مع أسماء الأدوية وعدد الدورات والتواريخ. وأي دعامة وُضعت في القناة الصفراوية ومتى. وهل أخبرك مركز آخر بأن الورم غير قابل للجراحة، مع إرفاق ذلك الرأي. فمعرفة ما سبق النظر فيه توفر أسابيع.

ما الذي يُرتب لك

يتولى منسق واحد ملفك من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب لغات أخرى عند الطلب. واذكر في رسالتك الأولى إن كنت تفضل طبيبة. يمكن لمرافق أن يبيت معك في القسم، فالغرف مجهزة بسرير للمرافق، والوجبات تشمل الطعام الحلال والنباتي وطعام مرضى السكري، وتتوفر غرفة للصلاة. ويحجز المكتب الإقامة لكما، ويرتب النقل من المطار والتنقل اليومي، ويُعد تأكيد الموعد وخطاب الدعوة الذي يذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج لطلب التأشيرة الطبية، قبل السفر بنحو عشرة أيام.

المتابعة بعد العودة إلى بلدك

اتفق عليها قبل مغادرة القسم. مراجعة للجرح والوزن وتحاليل الدم بعد نحو أسبوعين. وموعد لدى طبيب الأورام خلال ستة أسابيع يُحجز قبل العودة بالطائرة، لأن ثلث المرضى لا يتلقون أبدًا العلاج الذي يلي هذه العملية. وتعويض الإنزيمات وأخصائي تغذية بعد ثلاثة أشهر. ومراقبة سكر الدم مع شخص محدد. غادر ومعك تقرير العملية وتقرير الأنسجة وملخص الخروج وتلك الخطة المكتوبة، وسلّم الأربعة معًا لطبيبك. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك.

قراءة عرض السعر

لا يظهر أي رقم في هذه الصفحة. فهناك سبعة أمور يجب أن تكون مكتوبة قبل أن يكون لأي رقم معنى، وفي هذه العملية تكون بنود المضاعفات أهم من الرقم الإجمالي.

اسم العملية المحددة. عملية ويبل واستئصال البنكرياس البعيد عمليتان مختلفتان بمدد إقامة مختلفة ومعدلات تسرب مختلفة ووفيات مختلفة. وكلمة استئصال البنكرياس وحدها لا تخبرك بشيء.

الليالي المشمولة، وتكلفة الليلة الإضافية. تراوحت الإقامة في التجارب العشوائية من 7 إلى 17 يومًا قبل أي مضاعفة. والتسرب يضيف أسابيع، وهذا أهم بند في العرض.

هل علاج التسرب مشمول. بما في ذلك أنبوب التصريف الذي يضعه أخصائي الأشعة، والسد الوعائي للنزف المتأخر، والعناية المركزة، والعودة إلى غرفة العمليات. اسأل عن كل منها بالاسم.

هل يغير استئصال الوريد السعر. يُقرر أثناء العملية وليس نادرًا، لذلك فالعرض الذي لا يذكره قد ترك السؤال مفتوحًا.

هل تكلف الجراحة الروبوتية أكثر. وإن كانت كذلك، فما الذي تضيفه، علمًا أن المقارنة العشوائية وجدت يومين أقل في المستشفى دون فرق في المضاعفات.

هل تقرير الأنسجة مشمول في السعر. تُفحص كل عينة، والتقرير يحدد علاجك الكيميائي، فهذه وثيقة يجب أن تغادر ومعك نسختها لا إضافة اختيارية.

ما هو غير مشمول. الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السياحة العلاجية تشمل عمومًا التنقلات والفحوص وأتعاب الجراح والتخدير وغرفة العمليات والليالي المخططة وتقرير الأنسجة ومترجمًا ومراجعة قبل المغادرة، وتستثني عمومًا تذاكر الطيران والتأمين والعلاج الكيميائي والمضاعفات والليالي الإضافية ومكملات الإنزيمات والمتابعة بعد الأسابيع الأولى.

الأسئلة الشائعة حول استئصال البنكرياس

هل يهم المكان الذي أُجري فيه هذه العملية؟

أكثر مما في أي عملية أخرى تقريبًا. فعبر 8,534 عملية استئصال في سويسرا، كانت الوفيات المعدّلة بعد عملية ويبل أعلى في المستشفيات قليلة العمليات بنسبة أرجحية 1.45. وفي تعاون ميشيغان بلغت المضاعفات 27.8% مقابل 17.8%، بينما بلغت الوفيات 6.2% مقابل 0.8%. فالفجوة في النجاة من المضاعفات لا في تجنبها.

ما الناسور البنكرياسي؟

تسرب الإنزيمات الهضمية من الوصلة التي أُعيد فيها وصل البنكرياس. ويُعرّف دوليًا بسائل في أنبوب التصريف يحتوي على أميلاز يزيد على ثلاثة أضعاف الحد الأعلى الطبيعي في الدم، مع تغيير في رعايتك. وتتراوح معدلات التسربات ذات الأهمية السريرية بين 13% و21% تقريبًا.

هل يمكن التنبؤ بخطر التسرب لدي؟

نعم. يستخدم مقياس من عشر نقاط جرى التحقق منه طراوة الغدة وحجم القناة والتشخيص والنزف. وفي دراسة التحقق على 212 مريضًا، لم يُصب أي من حصلوا على صفر بتسرب معتبر، وأصيب به كل من حصلوا على تسعة أو عشرة. اطلب معرفة درجتك.

هل ينبغي أن يسبق العلاج الكيميائي العملية؟

أصبح هذا النهج المفضل بشكل متزايد. وجدت تجربة شملت 246 مريضًا نسبة خطر وفاة 0.73 مع البدء بالعلاج، وبقاءً لخمس سنوات بلغ 20.5% مقابل 6.5%. ووجد تحليل مجمّع لست تجارب أن فرق البقاء لم يبلغ الدلالة، بينما تحسن الاستئصال الكامل.

هل يمكن إجراء عملية ويبل بالجراحة طفيفة التوغل؟

نعم على أيدٍ متمرسة. وجدت تجربتان صغيرتان إقامة أقصر ومضاعفات خطيرة أقل. وأُوقفت تجربة ثالثة بقرار من لجنة السلامة بعد وفيات مرتبطة بالمضاعفات بلغت 10% مقابل 2%، وذكر الباحثون الخبرة وعدد العمليات تفسيرين محتملين. ويستقر منحنى التعلم المنشور عند 61 حالة.

هل حُسمت مسألة الجراحة طفيفة التوغل في الاستئصالات من الجهة اليسرى؟

نعم. وجدت تجربة شملت 108 مرضى تعافيًا خلال 4 أيام مقابل 6 مع نزف أقل، ووجدت تجربة دولية شملت 258 مريضًا بالسرطان استئصالًا كاملًا لدى 73% مقابل 69%، محققةً عدم الدونية، مع عدد متطابق من العقد المستأصلة وبقاء متطابق.

هل سأصاب بالسكري؟

يعتمد ذلك على العملية. فبتجميع 18 دراسة شملت 2,356 مريضًا، حدث السكري الجديد بعد الاستئصال من الجهة اليسرى لدى 29%. وبين 245 ناجيًا على المدى الطويل من عملية ويبل بلغ 10.6%. أما بعد استئصال البنكرياس الكلي فهو حتمي وأصعب ضبطًا.

هل سأحتاج إلى كبسولات الإنزيمات؟

على الأرجح جدًا. بين 186 مريضًا، أصاب نقص الإنزيمات في السنة الأولى 75.0% ممن وُصل البنكرياس لديهم بالمعدة و45.7% ممن وُصل بالأمعاء. وكان نصف 245 ناجيًا على المدى الطويل ما زالوا يتناولون الكبسولات بعد فترة وسيطة بلغت تسع سنوات.

وجد التصوير لدي كيسًا صغيرًا. هل أحتاج إلى جراحة؟

في الغالب لا، إن كان يشمل فرعًا جانبيًا فقط. ففي سلسلة شملت 142 مريضًا، ارتبطت الأكياس الجانبية الأصغر من عشرين مليمترًا بخطر 8% للحاجة إلى الجراحة في النهاية، وخطر 2% للتحول إلى ورم خبيث. أما الكيس الذي يشمل القناة الرئيسية فيُعامل بطريقة مختلفة تمامًا.

كم يجب أن أبقى في تركيا؟

من اثنين وعشرين إلى ثمانية وعشرين يومًا لعملية ويبل. فالتسرب يظهر في الأسبوع الأول والنزف المتأخر يليه بأيام، وتقرير الأنسجة يستغرق من أسبوع إلى أسبوعين، والأكل يجب أن يكون منتظمًا قبل الرحلة الطويلة.

المراجع

Van Buren G, Bloomston M, Hughes SJ, Winter J, Behrman SW, Zyromski NJ, Vollmer C, Velanovich V, Riall T, Muscarella P, Trevino J, Nakeeb A. A randomized prospective multicenter trial of pancreaticoduodenectomy with and without routine intraperitoneal drainage. Annals of Surgery. 2014;259(4):605-612.
McMillan MT, Fisher WE, Van Buren G, McElhany A, Bloomston M, Hughes SJ, Winter J, Behrman SW, Zyromski NJ, Velanovich V, Brown K, Morgan KA, Vollmer C. The value of drains as a fistula mitigation strategy for pancreatoduodenectomy, something for everyone, results of a randomized prospective multi-institutional study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2015;19(1):21-30.
Bassi C, Molinari E, Malleo G, Crippa S, Butturini G, Salvia R, Talamini G, Pederzoli P. Early versus late drain removal after standard pancreatic resections, results of a prospective randomized trial. Annals of Surgery. 2010;252(2):207-214.
Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Adham M, Allen P, Andersson R, Asbun HJ, Besselink MG, Conlon K, Del Chiaro M. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula, 11 years after. Surgery. 2017;161(3):584-591.
Callery MP, Pratt WB, Kent TS, Chaikof EL, Vollmer CM. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 2013;216(1):1-14.
Ecker BL, McMillan MT, Asbun HJ, Ball CG, Bassi C, Beane JD, Behrman SW, Berger AC, Dickson EJ, Bloomston M, Callery MP, Christein JD. Characterization and optimal management of high-risk pancreatic anastomoses during pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 2018;267(4):608-616.
Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, Neoptolemos JP, Padbury RT, Sarr MG, Traverso LW, Yeo CJ, Buchler MW. Delayed gastric emptying after pancreatic surgery, a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery. Surgery. 2007;142(5):761-768.
Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, Neoptolemos JP, Padbury RT, Sarr MG, Yeo CJ, Buchler MW. Postpancreatectomy hemorrhage, an International Study Group of Pancreatic Surgery definition. Surgery. 2007;142(1):20-25.
Keck T, Wellner UF, Bahra M, Klein F, Sick O, Niedergethmann M, Wilhelm TJ, Farkas SA, Borner T, Bruns C, Kleespies A, Kleeff J. Pancreatogastrostomy versus pancreatojejunostomy for reconstruction after pancreatoduodenectomy (RECOPANC). Annals of Surgery. 2016;263(3):440-449.
Eguchi H, Iwagami Y, Matsushita K, Tomimaru Y, Akita H, Noda T, Gotoh K, Kobayashi S, Nagano H, Mori M, Doki Y. Randomized clinical trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy regarding incidence of delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy. Langenbeck's Archives of Surgery. 2020;405(7):921-928.
Allen PJ, Gonen M, Brennan MF, Bucknor AA, Robinson LM, Pappas MM, Carlucci KE, D'Angelica MI, DeMatteo RP, Kingham TP, Fong Y, Jarnagin WR. Pasireotide for postoperative pancreatic fistula. The New England Journal of Medicine. 2014;370(21):2014-2022.
Huttner FJ, Fitzmaurice C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G, Buchler MW, Diener MK. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy versus pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2(2):CD006053.
Shi N, Liu SL, Li YT, You L, Dai MH, Zhao YP. Splenic preservation versus splenectomy during distal pancreatectomy, a systematic review and meta-analysis. Annals of Surgical Oncology. 2016;23(2):365-374.
Scholten L, Stoop TF, Del Chiaro M, Busch OR, van Eijck C, Molenaar IQ, de Vries JH, Besselink MG. Systematic review of functional outcome and quality of life after total pancreatectomy. British Journal of Surgery. 2019;106(13):1735-1746.
Finkelstein P, Sharma R, Picado O, Gadde R, Stuart H, Ripat C, Livingstone AS, Sleeman D, Merchant N, Yakoub D. Pancreatic neuroendocrine tumors, analysis of overall survival of nonsurgical management versus surgical resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2017;21(5):855-866.
Zwart ES, Yilmaz BS, Halimi A, Ahola R, Kurlinkus B, Laukkarinen J, Ceyhan GO. Venous resection for pancreatic cancer, a safe and feasible option, a systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2022;22(6):803-809.
Partelli S, Mazza M, Andreasi V, Muffatti F, Crippa S, Tamburrino D, Falconi M. Management of small asymptomatic nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumors, limitations to apply guidelines into real life. Surgery. 2019;166(2):157-163.
Yang Z, Zhang D, Shi G. Reappraisal of a 2-cm cutoff size for the management of nonfunctional pancreatic neuroendocrine tumors, a population-based study. Frontiers in Endocrinology. 2022;13:928341.
Hipp J, Mohamed S, Pott J, Sick O, Makowiec F, Hopt UT, Fichtner-Feigl S, Wittel UA. Management and outcomes of intraductal papillary mucinous neoplasms. BJS Open. 2019;3(4):490-499.
Versteijne E, van Dam JL, Suker M, Janssen QP, Groothuis K, Akkermans-Vogelaar JM, Besselink MG, Bonsing BA, Buijsen J, Busch OR, Creemers GM, van Dam RM. Neoadjuvant chemoradiotherapy versus upfront surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer, long-term results of the Dutch randomized PREOPANC trial. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(11):1220-1230.
Uson Junior PLS, Dias E Silva D, de Castro NM, da Silva Victor E, Rother ET, Araujo SEA, Borad MJ, Moura F. Does neoadjuvant treatment in resectable pancreatic cancer improve overall survival, a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. ESMO Open. 2023;8(1):100771.
Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, Hartmann JT, Gellert K, Ridwelski K, Niedergethmann M, Zulke C, Fahlke J, Arning MB, Sinn M, Hinke A, Riess H. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pancreatic cancer, the CONKO-001 randomized trial. JAMA. 2013;310(14):1473-1481.
Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, Psarelli EE, Valle JW, Halloran CM, Faluyi O, O'Reilly DA, Cunningham D, Wadsley J, Darby S, Meyer T. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4). The Lancet. 2017;389(10073):1011-1024.
Conroy T, Hammel P, Hebbar M, Ben Abdelghani M, Wei AC, Raoul JL, Chone L, Francois E, Artru P, Biagi JJ, Lecomte T, Assenat E. FOLFIRINOX or gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. The New England Journal of Medicine. 2018;379(25):2395-2406.
Bergquist JR, Ivanics T, Shubert CR, Habermann EB, Smoot RL, Kendrick ML, Nagorney DM, Farnell MB, Truty MJ. Type of resection does not affect the national failure to provide post-resection adjuvant chemotherapy in localized pancreatic cancer. Annals of Surgical Oncology. 2017;24(6):1731-1738.
Ellis RJ, Ho JW, Schlick CJR, Merkow RP, Bentrem DJ, Bilimoria KY, Yang AD. National use of chemotherapy in initial management of stage I pancreatic cancer and failure to perform subsequent resection. Annals of Surgical Oncology. 2020;27(3):909-918.
de Rooij T, van Hilst J, van Santvoort H, Boerma D, van den Boezem P, Daams F, van Dam R, Dejong C, van Duyn E, Dijkgraaf M, van Eijck C, Festen S. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy (LEOPARD), a multicenter patient-blinded randomized controlled trial. Annals of Surgery. 2019;269(1):2-9.
Korrel M, Vissers FL, van Hilst J, de Rooij T, Dijkgraaf MG, Festen S, Groot Koerkamp B, Busch OR, Luyer MD, Sandstrom P, Abu Hilal M, Besselink MG, Bjornsson B. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy, an individual patient data meta-analysis of two randomized controlled trials. HPB. 2021;23(3):323-330.
Korrel M, Jones LR, van Hilst J, Balzano G, Bjornsson B, Boggi U, Bratlie SO, Busch OR, Butturini G, Capretti G, Casadei R, Edwin B. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy for resectable pancreatic cancer (DIPLOMA), an international randomised non-inferiority trial. The Lancet Regional Health Europe. 2023;31:100673.
van Hilst J, de Rooij T, Bosscha K, Brinkman DJ, van Dieren S, Dijkgraaf MG, Gerhards MF, de Hingh IH, Karsten TM, Lips DJ, Luyer MD, Busch OR, Festen S, Besselink MG. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2), a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial. The Lancet Gastroenterology and Hepatology. 2019;4(3):199-207.
Poves I, Burdio F, Morato O, Iglesias M, Radosevic A, Ilzarbe L, Visa L, Grande L. Comparison of perioperative outcomes between laparoscopic and open approach for pancreatoduodenectomy, the PADULAP randomized controlled trial. Annals of Surgery. 2018;268(5):731-739.
Palanivelu C, Senthilnathan P, Sabnis SC, Babu NS, Srivatsan Gurumurthy S, Anand Vijai N, Nalankilli VP, Praveen Raj P, Parthasarathy R, Rajapandian S. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. British Journal of Surgery. 2017;104(11):1443-1450.
Liu Q, Li M, Gao Y, Jiang T, Han B, Zhao G, Lin C, Lau WY, Zhao Z, Liu R. Effect of robotic versus open pancreaticoduodenectomy on postoperative length of hospital stay and complications for pancreatic head or periampullary tumours, a multicentre, open-label randomised controlled trial. The Lancet Gastroenterology and Hepatology. 2024;9(5):428-437.
Tyutyunnik P, Klompmaker S, Lombardo C, Lapshyn H, Menonna F, Napoli N, Wellner U, Izrailov R, Baychorov M, Besselink MG, Abu Hilal M, Fingerhut A. Learning curve of three European centers in laparoscopic, hybrid laparoscopic, and robotic pancreatoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 2022;36(2):1515-1526.
Gavriilidis P, Lim C, Menahem B, Lahat E, Salloum C, Azoulay D. Robotic versus laparoscopic distal pancreatectomy, the first meta-analysis. HPB. 2016;18(7):567-574.
Healy MA, Krell RW, Abdelsattar ZM, McCahill LE, Kwon D, Frankel TL, Hendren S, Campbell DA, Wong SL. Pancreatic resection results in a statewide surgical collaborative. Annals of Surgical Oncology. 2015;22(8):2468-2474.
El Amrani M, Lenne X, Clement G, Turrini O, Theis D, Pruvot FR, Bruandet A, Truant S. Referring patients to expert centers after pancreatectomy is too late to improve outcome, inter-hospital transfer analysis in nationwide study of 19,938 patients. Annals of Surgery. 2020;272(5):723-730.
Kuemmerli C, Schneider MA, Joliat GR, Moeckli B, Ukegjini K, Bolli M, Worni M, Birrer DL. Trends in pancreatic surgery in Switzerland, a survey and nationwide analysis over two decades. Langenbeck's Archives of Surgery. 2022;407(8):3423-3435.
Roussel E, Clement G, Lenne X, Pruvot FR, Schwarz L, Theis D, Truant S, El Amrani M. Is centralization needed for patients undergoing distal pancreatectomy, a nationwide study of 3314 patients. Pancreas. 2019;48(9):1188-1194.
Capretti G, Balzano G, Gianotti L, Stella M, Ferrari G, Baccari P, Zuliani W, Braga M, Zerbi A. Management and outcomes of pancreatic resections performed in high-volume referral and low-volume community hospitals lead by surgeons who shared the same mentor, the importance of training. Digestive Surgery. 2018;35(1):42-48.
Roeyen G, Jansen M, Ruyssinck L, Chapelle T, Vanlander A, Bracke B, Hartman V, Ysebaert D, Berrevoet F. Pancreatic exocrine insufficiency after pancreaticoduodenectomy is more prevalent with pancreaticogastrostomy than with pancreaticojejunostomy, a retrospective multicentre observational cohort study. HPB. 2016;18(12):1017-1022.
Yu J, Sun R, Han X, Liu Z. New-onset diabetes mellitus after distal pancreatectomy, a systematic review and meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2020;30(11):1215-1222.
Fong ZV, Alvino DM, Fernandez-Del Castillo C, Nipp RD, Traeger LN, Ruddy M, Lubitz CC, Johnson CD, Chang DC, Warshaw AL, Lillemoe KD, Ferrone CR. Health-related quality of life and functional outcomes in 5-year survivors after pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 2017;266(4):685-692.
Tan E, Song J, Lam S, D'Souza M, Crawford M, Sandroussi C. Postoperative outcomes in elderly patients undergoing pancreatic resection for pancreatic adenocarcinoma, a systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery. 2019;72:59-68.

ملاحظة المحرر

كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المشارك الدكتور Fatih CERAN، الجراحة التجميلية والترميمية.

روجع طبيًا بواسطة

الأستاذ المشارك الدكتور Fatih CERAN

الجراحة التجميلية والترميمية

علاجات ذات صلة

عرض الكل