جراحة القلب والأوعية الدموية

رأب الشريان التاجي

لدى 5,179 مريضًا بمرض شرايين تاجية مستقر، لم يخفض فتح التضيقات النوبات القلبية أو الوفيات. أما لدى شخص يمر بنوبة قلبية فالإجراء نفسه ينقذ الأرواح. وتقريبًا كل جدال حول الدعامات يأتي من الخلط بين هاتين الحالتين.

عن هذا القسم

لدى 5,179 مريضًا بمرض شرايين تاجية مستقر واختبار جهد إيجابي، لم يخفض فتح التضيقات النوبات القلبية أو الوفيات، وبعد سبع سنوات كانت المجموعتان ما زالتا متساويتين، إذ بلغت الوفيات 12.7% بعد النهج التداخلي و13.4% بعد العلاج الدوائي وحده. أما الإجراء نفسه حين يُجرى لشخص في خضم نوبة قلبية فينقذ الأرواح. والجملتان صحيحتان، وتصفان العملية نفسها، وتقريبًا كل جدال يخوضه المرضى حول الدعامات يأتي من الخلط بينهما.

استشارة أولية مجانية

اسأل عما ستفعله الدعامة لك فعلًا

كون حالتك مستقرة أو غير مستقرة يحدد معظم الأمر، وكذلك شدة ألم الصدر لديك، ومقدار الأدوية التي تتناولها بالفعل. أرسل صور القسطرة التشخيصية إن كنت قد أجريتها، وأي اختبار جهد أو أشعة مقطعية للشرايين التاجية، وتخطيط قلب حديثًا، ونتائج تحاليل الدم، وقائمة أدويتك كاملة بجرعاتها. ويراجع طبيب قلب الملف ويخبرك بما ستغيّره الدعامة وما لن تغيّره، وما البدائل بما فيها الأقراص وجراحة المجازة. بلا رسوم ولا التزام، ويرد عليك منسق بلغتك.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 أرسل صور القسطرة التشخيصية للمراجعة +90 549 648 55 11

إجراءان باسم واحد

رأب الشريان التاجي يعني إدخال سلك في أحد شرايين القلب، ونفخ بالون صغير داخل التضيق، وترك أنبوب شبكي معدني لإبقائه مفتوحًا. والخطوات التقنية واحدة أيًا كان المريض على الطاولة. أما ما يختلف تمامًا فهو سبب إجرائه.

في النوبة القلبية يكون الشريان قد انسد والعضلة تموت دقيقة بعد دقيقة، وفتحه يوقف ذلك. أما في المرض المستقر فالشريان متضيق لكن لا شيء يموت، وفتحه يعالج العَرَض لا المرض.

كل ما يقرؤه المريض عن الدعامات يصبح مفهومًا متى اتضح هذا التقسيم، وقليل منه مفهوم قبل ذلك. فالعنوان الصحفي الذي يقول إن الدعامات لا تنفع يصف المرض المستقر، وطبيب القلب الذي يقول إن دعامة أنقذت حياة شخص يصف نوبة قلبية. وكلاهما ينقل الأدلة بدقة، وكلاهما يصف مريضًا مختلفًا عن الآخر. ولا يكذب أي منهما، لكن القارئ الذي لا يعرف أي الحالتين تُناقش سيخرج معتقدًا أن هذا المجال في فوضى وهو ليس كذلك. وهناك فئة وسطى أيضًا. فألم الصدر غير المستقر والنوع الأصغر من النوبات القلبية يقعان بين الحالتين، والأدلة هناك تدعم التصرف السريع وإن كانت العجلة تُقاس بالأيام لا بالدقائق. فإن استخدم طبيبك عبارة الذبحة الصدرية غير المستقرة أو النوبة القلبية دون ارتفاع مقطع ST، فأنت في هذه الفئة الوسطى، وأدلة المرض المستقر أدناه لا تصف حالتك.

المرض المستقر

وزّعت أكبر تجربة أُجريت على الإطلاق حول هذا السؤال 5,179 مريضًا لديهم نقص تروية متوسط أو شديد في الفحوص عشوائيًا، إما على قسطرة تشخيصية مبكرة مع دعامة أو مجازة حيث أمكن، وإما على العلاج الدوائي أولًا مع إجراء فقط إن فشلت الأقراص. وتلقى الجميع في المجموعتين علاجًا دوائيًا كاملًا. فاقرأ النتائج أدناه مجموعة واحدة، لأن العنوان الرئيسي والتحفظات موزعة على صفوف مختلفة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الإجراء المبكر مقابل العلاج الدوائي أولًا لدى 5,179 مريضًا بمرض مستقر
النتيجة	الإجراء أولًا	العلاج الدوائي أولًا	القراءة
الأحداث القلبية بعد ستة أشهر	5.3%.	3.4%.	أسوأ في البداية مع الإجراء، والفارق البالغ 1.9 نقطة كان حقيقيًا. والضرر هنا هو الإجراء نفسه.
الأحداث القلبية بعد خمس سنوات	16.4%.	18.2%.	فارق 1.8 نقطة في الاتجاه المعاكس، بمدى يمتد من فائدة إلى ضرر. ولم تُثبت التجربة أي مكسب.
الوفيات خلال التجربة	145 وفاة.	144 وفاة.	متطابقة، بنسبة خطر 1.05 على مدى وسيط يزيد قليلًا على ثلاث سنوات.
الوفيات بعد سبع سنوات	12.7%.	13.4%.	ما زالت متطابقة، بنسبة خطر 1.00 تمامًا. وكانت الوفيات القلبية أقل بعد الإجراء، والوفيات الأخرى أعلى.
الذبحة الصدرية لدى من كانت تصيبهم يوميًا أو أسبوعيًا	تحسن بـ8.5 نقطة بعد ثلاثة أشهر.	تحسن بـ0.1 نقطة.	هنا تثبت الدعامة جدواها. ففائدتها في الأعراض كبيرة لدى من لديهم أعراض.
الذبحة الصدرية لدى من لم تكن لديهم	تغيّر يكاد يكون معدومًا.	تغيّر يكاد يكون معدومًا.	نحو ثلث المشاركين في التجربة لم يكن لديهم ألم في الصدر في البداية، ولم يكسبوا شيئًا يمكن قياسه.

أرقام السنوات السبع تستحق سطرًا إضافيًا، لأنها تُقتبس أحيانًا بانتقائية. فقد كانت الوفيات لأسباب قلبية أقل بعد الإجراء المبكر، بنسبة 6.4% مقابل 8.6%، وكانت الوفيات لكل الأسباب الأخرى أعلى، بنسبة 5.6% مقابل 4.4%. ويلغي الرقمان أحدهما الآخر، ولهذا لم يتغير المجموع، واقتباس الأول دون الثاني يشوّه صورة التجربة.

تجربة الإجراء الوهمي

تخفيف الأعراض أصعب ما في الطب قياسًا بصدق، لأن المريض الذي يعرف أن أنبوبًا معدنيًا وُضع للتو في شريان قلبه يشعر بتحسن لأسباب لا علاقة لها بجريان الدم. وقد فعل طب القلب أمرًا غير معتاد حيال ذلك، إذ أجرى تجربة مقارنة بإجراء وهمي.

ثلاثمئة وواحد من المرضى المصابين بذبحة صدرية مستقرة وتضيق شديد فعلًا خضعوا للتهدئة، ووُضعت لهم قسطرة، ثم تلقوا دعامة أو لم يتلقوها دون أن يعرفوا أيهما. وأوقف الجميع أدوية الذبحة الصدرية مسبقًا، فكانت المقارنة بين الدعامة ولا شيء على الإطلاق. وبعد اثني عشر أسبوعًا بلغ متوسط درجة أعراض الذبحة الصدرية 2.9 في مجموعة الدعامة و5.6 في مجموعة الإجراء الوهمي، على مقياس تعني فيه الدرجة الأعلى حالة أسوأ، وبلغت نسبة الأرجحية لصالح الدعامة 2.21.

هذه نتيجة حقيقية ومهمة، لكنها أضيق مما تبدو. فقد استمرت التجربة اثني عشر أسبوعًا وقاست الأعراض فقط. وكان مرضاها قد أوقفوا كل أقراصهم، فهي لا تخبرك هل تتفوق الدعامة على العلاج الدوائي الجيد، ولا تقول شيئًا على الإطلاق عن النوبات القلبية أو البقاء، وهو سؤال لم تُصمَّم التجربة للإجابة عنه أصلًا. وإذا جُمعت مع التجربة الأكبر السابقة اتسقت الصورة. فالدعامة في المرض المستقر علاج لألم الصدر، وهي فعالة، وأفضل من إجراء وهمي مقنع، لكنها لا تطيل العمر.

الدعامات مقابل المجازة

حين تكون عدة شرايين مريضة، أو حين يكون الشريان الرئيسي الأيسر مصابًا، لا تكون المقارنة بين الدعامة والأقراص، بل بين الدعامة والعملية الجراحية، والجواب يعتمد على الشرايين المصابة لا على تفوق عام لأحدهما على الآخر.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما توصلت إليه المقارنات العشوائية مع جراحة المجازة
الحالة	ما وُجد	ما يعنيه ذلك لك
ثلاثة شرايين مريضة، بعد عشر سنوات	الوفاة لدى 28% بعد الدعامة و21% بعد الجراحة، بنسبة خطر 1.42.	الجراحة تتفوق هنا، وبفارق يكفي لأن تُعرض عليك وتُشرح لا أن تُذكر عابرًا.
مرض الشريان الرئيسي الأيسر، بعد عشر سنوات	الوفاة لدى 27% بعد الدعامة و28% بعد الجراحة، بنسبة خطر 0.92.	لا فرق في تلك التجربة. وهذا هو الموضع الوحيد الذي صمدت فيه الدعامة في البقاء على مدى عقد.
مرض الشريان الرئيسي الأيسر، بعد خمس سنوات في تجربة أحدث	بلغت النتيجة المركبة 22.0% مقابل 19.2%، دون فرق دال. وبلغت الوفاة لأي سبب 13.0% مقابل 9.9%.	الأدلة في مرض الشريان الرئيسي الأيسر ليست مجمعة، وهذا سبب لأن ينظر فريق القلب في حالتك بدلًا من تطبيق قاعدة.
الإجراءات الإضافية لاحقًا	بلغت إعادة التوعية 16.9% بعد الدعامة و10.0% بعد الجراحة في التجربة نفسها.	الدعامة تعني عودات أكثر إلى مختبر القسطرة لاحقًا، أيًا كانت نتيجة مقارنة البقاء، وهذا يستحق الموازنة إن كنت تعيش بعيدًا عن مختبر قسطرة.
السكتة الدماغية	كانت الأحداث الوعائية الدماغية أقل بعد الدعامة، بنسبة 3.3% مقابل 5.2%.	الموازنة تسير في الاتجاهين، وهذا هو العمود الأهم لبعض المرضى.

ثمة تحفظ يرافق أرقام السنوات العشر. فالدعامات المستخدمة في تلك التجربة كانت من تصميم الجيل الأول وزُرعت بين عامي 2005 و2007، وقد تغيرت تقنية الدعامات كثيرًا منذ ذلك الحين، فلا يُعرف هل تسد الدعامة الحديثة الفجوة في مرض الشرايين الثلاثة، ولا ينبغي لأحد أن يقول لك إنها سدّتها.

أثناء النوبة القلبية

كل ما سبق يتعلق بمريض لديه وقت للتفكير. أما في النوبة القلبية الكبرى فالشريان مسدود، والعضلة التي يغذيها تموت، ويصبح السؤال كله: ما أسرع طريقة لإزالة الانسداد؟

جمعت أدلة كلاسيكية 23 تجربة عشوائية شملت 7,739 مريضًا، وقارنت فتح الشريان آليًا بإذابة الجلطة بالأدوية، فحدثت الوفاة على المدى القصير لدى 7% ممن عولجوا بالرأب و9% ممن أُعطوا أدوية إذابة الجلطات. وحدثت نوبة قلبية ثانية لدى 3% مقابل 7%، وسكتة دماغية لدى 1% مقابل 2%، والثلاثة مجتمعة لدى 8% مقابل 14%. وكانت كل هذه الفروق مقنعة إحصائيًا.

هذا التحليل قديم الآن، واستخدم الرأب بالبالون في حقبة سبقت الدعامات الحديثة، وكان كل مرضاه مؤهلين لأدوية إذابة الجلطات، فلا ينبغي قراءة الأرقام المطلقة على أنها توقع لما سيحدث لك اليوم. أما ما يبقى فهو الاتجاه، وقد أرسى معيار الرعاية الذي يعمل به كل نظام إسعاف في العالم اليوم، وهو إيصال المريض المصاب بشريان مسدود إلى مختبر القسطرة بأسرع ما يمكن. ومعناه العملي بسيط ويستحق أن يُقال بوضوح: ألم الصدر الشديد الذي يستمر أكثر من بضع دقائق ويصاحبه تعرق أو ضيق تنفس أو غثيان أو ألم يمتد إلى الذراع أو الفك حالة طارئة تستدعي سيارة إسعاف لا موعدًا. فالوقت عضلة، والعلاج الموصوف في هذا القسم لا ينفع إلا ما دامت هناك عضلة يمكن إنقاذها.

المضاعفات المحتملة

تضرر عضلة القلب أثناء الإجراء. قد يُفقد قدر صغير من العضلة حين ينضغط فرع شرياني أو تنتقل رواسب مع الدم. وهذا هو السبب الرئيسي في أن التجربة الكبيرة للمرض المستقر أظهرت أحداثًا أكثر في الأشهر الستة الأولى لدى المرضى المحالين إلى الإجراء، وهو الضرر الذي يجب موازنته مع المكسب في الأعراض.
نزيف أو ضرر في موضع إدخال القسطرة. الكدمات شائعة. والدخول عبر المعصم بدلًا من المغبن جعل النزيف الخطير أقل تكرارًا بكثير، ويستحق أن تسأل عن المسار المخطط له في حالتك.
تكوّن جلطة داخل الدعامة. غير شائع لكنه خطير، ويظهر في صورة نوبة قلبية. ومميعات الدم الموصوفة أدناه موجودة كلها تقريبًا لمنعه، ولهذا فإن إيقافها مبكرًا خطير بطريقة لا تنطبق على إيقاف معظم الأقراص.
عودة التضيق داخل الدعامة. نسيج ندبي ينمو عبر الشبكة على مدى أشهر. وقد قللت الدعامات الحديثة المغطاة بالدواء ذلك كثيرًا دون أن تلغيه، وغالبًا ما يعلن عن نفسه بعودة ألم الصدر الذي كان لديك من قبل.
إصابة الكلى بسبب الصبغة. الصبغة مرهقة للكلى التي تعاني ضغطًا أصلًا. والسوائل قبل الإجراء وبعده وأقل جرعة مفيدة هي وسائل الحماية المعتادة، وينبغي فحص وظائف الكلى لديك قبل أن يحجز لك أحد.
تمزق الشريان. نادر، ويُلاحظ فورًا على الشاشة، ويُعالج بوضع دعامة فوق التمزق، وإن كان يعني في حالات نادرة جدًا الانتقال إلى جراحة مجازة طارئة، وهذا أحد أسباب إجراء هذه العمليات حيث يوجد فريق جراحة قلب.
السكتة الدماغية. نادرة في هذا السياق، وأقل منها بعد جراحة المجازة في التجارب التي قارنت بينهما مباشرة.

يوم الإجراء

تبقى مستيقظًا. تخدير موضعي في المعصم أو المغبن، وتهدئة خفيفة إن رغبت. وستتمكن من التحدث إلى الفريق طوال الوقت، ويشاهد كثير من المرضى شرايينهم على الشاشة.

إدخال أنبوب رفيع في الشريان. يكون غالبًا عبر المعصم الآن، وهو أكثر راحة بعد الإجراء وأقل نزيفًا من المغبن. وتُوجَّه القسطرة صعودًا إلى القلب، ولا تشعر بشيء أثناء مرورها لأن الشرايين لا إحساس في داخلها.

الصبغة تُظهر التضيقات. تُحقن الصبغة في كل شريان فيظهر على الأشعة السينية. وبعض التضيقات التي تبدو شديدة في الصورة يتبين أنها لا تحد من الجريان، ولهذا كثيرًا ما يُمرَّر سلك قياس الضغط عبر التضيق لمعرفة هل له أثر فعلي.

نفخ البالون. نفخة قصيرة تضغط اللويحة على الجدار. وقد تشعر بألم الصدر المألوف لديك بضع ثوانٍ أثناء انسداد الشريان بالبالون، ويزول بمجرد تفريغه. فأخبر الفريق إن شعرت به، فهم يتوقعون أن تخبرهم.

وضع الدعامة وتوسيعها. يُفتح أنبوب شبكي مغطى بالدواء على الجدار، ثم يُوسَّع أكثر ببالون ثانٍ أصلب كي ينغرس جيدًا. ويُستخدم أحيانًا التصوير من داخل الشريان للتأكد من انفتاحه الكامل، وهذا أهم مما يبدو.

رباط على المعصم وبضع ساعات من الاستلقاء. يُفرَّغ رباط المعصم تدريجيًا على مدى ساعتين تقريبًا. أما الدخول عبر المغبن فيعني الاستلقاء مدة أطول. ويعود معظم مرضى الحالات المخطط لها إلى منازلهم في اليوم نفسه أو صباح اليوم التالي، ويأكلون ويمشون خلال ساعات.

مميعات الدم

الدعامة معدن مكشوف إلى أن تنمو بطانة الشريان فوقها، وحتى ذلك الحين قد يتجلط الدم عليها. ولذلك يُعطى دواءان مضادان للصفائح معًا لمنع ذلك. ومدة تناولهما معًا من أكثر الأسئلة دراسة في طب القلب، والجواب يزداد قصرًا.

سبب أن المدة الأطول ليست أكثر أمانًا ببساطة

قارنت تجربة شملت 9,961 مريضًا أتموا عامًا دون مشكلات بين الاستمرار على الدواء الثاني ثمانية عشر شهرًا أخرى وإيقافه. فانخفضت الجلطات داخل الدعامة من 1.4% إلى 0.4%، والنوبات القلبية من 4.1% إلى 2.1%، وكلاهما انخفاض كبير، في حين ارتفع النزيف المتوسط أو الشديد من 1.6% إلى 2.5%، وبلغت الوفاة لأي سبب 2.0% مع العلاج الأطول مقابل 1.5% دونه. فالدواءان معًا يشتريان الحماية من التجلط ويدفعان ثمنها نزيفًا، وهذا هو جوهر هذا القرار كله.

النهج الأحدث

بجمع ست تجارب شملت 23,256 مريضًا، اختبر الباحثون إيقاف الأسبرين بعد نحو ثلاثة أشهر والاستمرار على دواء واحد أقوى مضاد للصفائح، فلم تكن الأحداث القلبية الكبرى والسكتات أسوأ، بنسبة 2.8% مقابل 3.2%. وانخفض النزيف الخطير إلى أقل من النصف، من 2.1% إلى 0.9%، وكانت الوفاة لأي سبب أقل أيضًا، بنسبة 0.9% مقابل 1.2%. واستُبعد من كل هذه التجارب المرضى الذين يحتاجون إلى الوارفارين أو دواء مشابه لسبب آخر، فلا ينطبق شيء من ذلك عليهم.

ما تحتاج إلى فعله فعلًا

لا توقف أيًا من الدواءين من تلقاء نفسك أبدًا. فقد وجدت التجربة السابقة زيادة في جلطات الدعامة والنوبات القلبية في الأشهر الثلاثة التي تلت إيقاف الدواء الثاني حتى حين كان الإيقاف مخططًا له، ولهذا فإن طبيب الأسنان أو الجراح الذي يطلب منك إيقافهما مؤقتًا ينبغي أن يتحدث إلى طبيب قلبك لا إليك. واحصل على الخطة مكتوبة قبل العودة بالطائرة إلى بلدك، متضمنة اسمي الدواءين، وجرعتيهما، وتاريخ إيقاف الثاني، واسم من سيراجعها.

الفئات الأكثر استفادة

كل من يمر بنوبة قلبية كبرى. أوضح دواعي الإجراء في طب القلب كله، حيث تُحسب الدقائق والفائدة هي البقاء لا الراحة.
كل من لديه أعراض غير مستقرة. ألم الصدر أثناء الراحة، أو ألم يزداد سوءًا بسرعة، أو نوبة قلبية أصغر. والتصرف خلال أيام مدعوم هنا، وإن كانت الساعة تسير أبطأ مما في النوبة الكبرى.
من لديه ذبحة صدرية متكررة رغم الأقراص الجيدة. هنا تكون أدلة المرض المستقر إيجابية فعلًا. فقد كسب المرضى الذين يعانون ألم الصدر يوميًا أو أسبوعيًا 8.5 نقطة على مقياس الأعراض، مقابل شبه لا شيء لمن عولجوا بالأدوية وحدها.
من لا يتحمل الأدوية. أدوية الذبحة الصدرية تسبب التعب والدوار وبطء النبض، والمريض الذي لا يستطيع تناول ما يكفي منها في وضع مختلف عمن لم يجربها قط.
المريض الذي ثبت أن تضيقه مؤثر. قياس سلك الضغط عبر التضيق يميز بين التضيقات التي تحد من جريان الدم وتلك التي تبدو لافتة في الصورة فحسب.

لاحظ من غاب عن هذه القائمة: الشخص الذي لا أعراض لديه، أو أعراضه مضبوطة بالأقراص أصلًا، واكتُشف تضيقه في تصوير. فالأدلة تقول إن الدعامة لن تضيف سنوات إلى عمره، والطبيب الذي يقول غير ذلك يتجاوز ما تدعمه التجارب.

التضيقات الأخرى

الحالة

يصل شخص مصابًا بنوبة قلبية، فيُفتح الشريان المسدود، وتُظهر الصور شريانين أو ثلاثة أخرى فيها تضيقات مهمة لم تكن سبب النوبة. وهل ينبغي علاجها أيضًا، ومتى إن كان الجواب نعم، سؤال حقيقي.

ما وجدته التجربة

وُزّع نحو أربعة آلاف مريض من هذا النوع عشوائيًا على وضع دعامات للتضيقات الأخرى أيضًا أو علاج الشريان المسبب وحده. وعلى مدى وسيط ثلاث سنوات، حدثت الوفاة لأسباب قلبية أو نوبة قلبية أخرى لدى 7.8% من مجموعة العلاج الكامل و10.5% من مجموعة الشريان المسبب وحده، بنسبة خطر 0.74.

الرقم الأكبر، ولماذا هو أصغر مما يبدو

مقياس ثانٍ يضيف الإجراءات التي أُجريت لاحقًا بسبب الأعراض بلغ 8.9% مقابل 16.7%، بنسبة خطر 0.51. وهذا الرقم يُقتبس كثيرًا، لكنه يحتسب جزئيًا إجراءات كانت المجموعة المعالجة قد خضعت لها بالفعل، فهو ليس مقياسًا للحماية من الضرر.

ما لا تحسمه

لا يذكر الملخص المنشور رقمًا للوفاة لأي سبب، فهذه التجربة تدعم علاج التضيقات الأخرى بعد النوبة القلبية، لكنها لا تثبت أن ذلك يطيل العمر. ولم يُحدث التوقيت فرقًا، أي يمكن إجراؤه خلال الإقامة نفسها أو بعد بضعة أسابيع.

نقطة واحدة مهمة للمريض هنا: هذه الأدلة تخص الحالات الطارئة. ولا تقول شيئًا عن البحث عن التضيقات ووضع دعامات لها لدى شخص مستقر، وهي الحالة التي تناولتها التجارب في أعلى هذه الصفحة.

أسئلة ينبغي طرحها

هل حالتي مستقرة أم غير مستقرة؟ السؤال الوحيد الذي يحدد أي نصف من هذه الصفحة ينطبق عليك، والذي لا يطرحه معظم المرضى أبدًا.
هل هذا الإجراء ليخفف أعراضي أم ليطيل عمري؟ اطرحه بهذه الكلمات تمامًا. فالجواب الصريح يخبرك الكثير عن الطبيب وعن الخطة معًا.
هل قيس التضيق بسلك الضغط؟ إن لم يُقس فاسأل لماذا، لأن الصورة المقدّرة بالعين كثيرًا ما تبالغ في تقدير مدى تقييد التضيق للجريان.
هل أتناول أفضل علاج دوائي ممكن أصلًا؟ قارنت تجارب المرض المستقر الدعامة بالعلاج الدوائي الكامل، والمريض الذي يتناول جرعة صغيرة واحدة من دواء واحد لم يتلقَّ هذا العلاج.
كم شريانًا مصابًا، وهل استُشير جراح؟ مرض الشرايين الثلاثة هو الحالة التي حققت فيها جراحة المجازة ميزة في البقاء بعد عشر سنوات، وينبغي أن يجري هذا الحديث قبل وضع الدعامة.
كم سأحتاج إلى مميعَي الدم معًا؟ احصل على اسمي الدواءين وجرعتيهما وتاريخ إيقاف الثاني مكتوبة قبل أن تغادر.
المعصم أم المغبن؟ المسار عبر المعصم أقل نزيفًا ويتيح لك الجلوس أسرع، وهناك أسباب وجيهة لاختيار المغبن في بعض الحالات. فاسأل أيهما سيُستخدم ولماذا.

متى تكون المجازة أفضل

ثلاثة شرايين مريضة

بعد عشر سنوات توفي 28% من مرضى الدعامات مقابل 21% من مرضى الجراحة. وهذا أوضح فارق في البقاء في هذا المجال. ومكان الجراح في النقاش محفوظ متى كانت الأوعية الثلاثة كلها مصابة.

بنية تشريحية معقدة

الأجزاء المريضة الطويلة، والشرايين المسدودة كليًا منذ وقت طويل، والكالسيوم الكثيف، والتضيقات عند نقاط التفرع، كلها تجعل الدعامة أصعب وأقل دوامًا. أما الجراحة فتتجاوز المشكلة بدلًا من العمل من خلالها.

ضعف عضلة القلب

حين تكون وظيفة الضخ منخفضة وعدة شرايين مصابة، كانت الجراحة عمومًا هي النهج الموصى به، وهذا نقاش لفريق القلب لا لمن أجرى قسطرتك التشخيصية.

صمام يحتاج أيضًا إلى علاج

إن كان أحد الصمامات يحتاج إلى استبدال أو إصلاح على أي حال، فإن إجراء المجازة للشرايين في العملية نفسها أفضل من علاجين منفصلين.

للجراحة أثمانها أيضًا، وقد أظهرتها التجارب نفسها. فالسكتة الدماغية كانت أقل بعد الدعامة، بنسبة 3.3% مقابل 5.2% في إحدى مقارنات الشريان الرئيسي الأيسر، والتعافي من العملية يستغرق أسابيع لا أيامًا. والحديث السليم يذكر الجانبين.

التعافي والعودة بالطائرة

التعافي هنا هو الأسرع بين كل العلاجات الموصوفة في هذا الموقع. فالإجراء المخطط له عبر المعصم يعني كثيرًا العودة إلى المنزل في اليوم نفسه، ودائمًا تقريبًا بحلول الصباح التالي. وستأكل خلال ساعة وتمشي خلال بضع ساعات.

موضع الدخول هو ما يحدد القيود في الأسبوع الأول. فثقب المعصم يعني تجنب القبض بقوة أو رفع الأثقال بتلك الذراع بضعة أيام، ومراقبة أي تورم في الساعد. وثقب المغبن يعني الاستلقاء مدة أطول في المستشفى، وتجنب الإجهاد والسلالم يومين تقريبًا، والإبلاغ عن أي كتلة نابضة. والكدمات في الموضعين طبيعية، وتنتشر قبل أن تتلاشى. وتُستأنف القيادة بعد نحو أسبوع من الإجراء المخطط له، وفي وقت أبعد بعد النوبة القلبية، والعودة إلى العمل تتبع النمط نفسه. وإعادة التأهيل القلبي هي الجزء الذي يتجاهله المرضى ولا ينبغي لهم ذلك، لأن التمارين تحت الإشراف بعد النوبة القلبية أو الدعامة تفيد سنواتك العشر القادمة أكثر مما تفيدها الدعامة نفسها. ويُسمح بالسفر بالطائرة عادة خلال أيام قليلة من الإجراء المخطط له، وبعد نحو أسبوعين في حالة النوبة القلبية، بشرط استقرار موضع الثقب وعدم وجود ألم في الصدر وسلامة نتيجة فحص وظائف الكلى إن أُجري. ويفحصك طبيب ويكتب هذا التاريخ. واحمل بطاقة الدعامة واسمي دواءيك في حقيبة اليد، فلا أحد يريد أن يستعيدهما من الذاكرة في قسم طوارئ في بلد أجنبي.

الأدوية هي العلاج الآن. فالستاتينات وأدوية ضغط الدم وثنائي مضادات الصفائح هي التي تقي من الحدث التالي، والدعامة لا تؤدي شيئًا من ذلك. والمرضى الذين يفهمون هذا يتناولون أقراصهم، أما من يعتقدون أن الشريان قد أُصلح فقد لا يفعلون، والفرق بين المجموعتين خلال العقد التالي أكبر من الفرق الذي يمكن أن يحدثه أي إجراء في هذه الصفحة.

قراءة عرض السعر

لا يظهر أي رقم في هذه الصفحة. فالمبلغ هنا يعتمد كليًا تقريبًا على عدد الدعامات التي يتبين أنك تحتاجها ومدى تعقيد التضيقات، ولا يُعرف أي منهما قبل أن ينظر طبيب قلب في شرايينك. وهناك ستة أمور ينبغي تثبيتها كتابيًا: هل القسطرة التشخيصية داخل المبلغ، علمًا بأن كثيرًا من المرضى يصلون متوقعين دعامة ثم يُقال لهم إنهم لا يحتاجونها. وكم دعامة يفترضها السعر وما كلفة كل دعامة إضافية، لأن إجراءً بثلاث دعامات منتج مختلف عن إجراء بدعامة واحدة. وهل يشمل قياس سلك الضغط والتصوير من داخل الشريان، وكلاهما إضافة في كثير من العروض وكلاهما يحسّن القرار. وكم ليلة محسوبة. وما مصير السعر إن أظهرت القسطرة التشخيصية أن جراحة المجازة هي الجواب الأفضل، وهي نتيجة واقعية لا ينبغي أن تكلفك المبلغ كاملًا. وهل تشمل الأدوية التي تعود بها ورسالة الخروج.

حالتك الخاصة تؤثر في المجموع هنا أقل مما في معظم العلاجات، لأن الإجراء المخطط له قصير والإقامة وجيزة. وأمراض الكلى، وجراحة المجازة السابقة، والشريان المسدود كليًا، والسكري، هي الأمور الأربعة التي تحوّل الحالة الروتينية إلى حالة أطول في أغلب الأحيان.

الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السياحة العلاجية لإجراءات الشرايين التاجية تشمل عمومًا النقل من المطار، والفحوص السابقة للإجراء، وأتعاب الطبيب المنفذ، ومختبر القسطرة، وعددًا محددًا من الدعامات، والليالي المخطط لها، ومترجمًا، والمراجعة قبل المغادرة. وتستثني عمومًا تذاكر الطيران والتأمين والدعامات الإضافية فوق ذلك العدد وعلاج المضاعفات والليالي الإضافية والإقامة الفندقية الزائدة على العدد المتفق عليه. فاقرأ ما يصلك مقارنة بالقائمتين.

القدوم إلى إسطنبول

تكفي خمسة إلى سبعة أيام للإجراء المخطط له. يستغرق التقييم يومًا أو يومين، والإجراء نفسه فترة بعد الظهر، وتليه عادة ليلة واحدة في المستشفى، والباقي انتظار قصير حتى يُسمح لك بالسفر. أرسل قائمة الأدوية أولًا مع الجرعات. فهي تبدو أمرًا عاديًا، لكنها الوثيقة التي تغيّر التوصية أكثر من غيرها، لأن أدلة المرض المستقر تقارن الدعامة بالعلاج الدوائي السليم، والمريض الذي لم يُعطَ قط جرعة كاملة من أي دواء لم يتلقَّ هذا العلاج بعد. وأضف أي صور قسطرة تشخيصية، أو اختبار جهد، أو أشعة مقطعية للشرايين التاجية، وتخطيط قلب حديثًا، ونتائج وظائف الكلى. وإن كانت لديك دعامة سابقة فإن رسالة الخروج التي تذكر نوعها وموضعها مهمة. وسنخبرك بوضوح في أي الحالتين المذكورتين أعلى هذه الصفحة أنت، وما الذي ستغيّره الدعامة لك وما لن تغيّره. وحين تكون عدة شرايين مصابة، ينضم جراح قلب إلى هذا النقاش. ويتولى منسق واحد ملفك من أول رسالة حتى الخروج، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب لغات أخرى عند الطلب. واذكر في رسالتك الأولى إن كنت تفضل طبيبة.

يمكن لمرافق أن يبيت معك في الجناح، حيث تضم الغرف سريرًا للمرافق. وتشمل وجبات مطبخ المستشفى الأنظمة الحلال والنباتية والخاصة بمرضى السكري، ويتوفر مصلى. ويحجز مكتب المرضى الدوليين الإقامة لكما، ويرتب النقل من المطار والتنقل اليومي، ويُعد تأكيد الموعد ورسالة الدعوة التي تذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج لطلب التأشيرة العلاجية، وذلك عادة قبل السفر بنحو عشرة أيام.

احمل معك إلى بلدك ملفًا كاملًا لا ملخصًا. وينبغي أن يذكر كل دعامة بنوعها ومقاسها والشريان الذي توجد فيه، ويتضمن صور الشرايين قبل الإجراء وبعده، ويحدد دواءي مضادات الصفائح بجرعتيهما وتاريخ إيقاف الثاني، ويسرد كل دواء آخر مع هدفه، ويسجل وظائف الكلى قبل الإجراء وبعده، ويحدد موعد أول مراجعة لك في بلدك. ووجّهه إلى طبيب قلب واحجز هذا الموعد قبل أن تغادر، لأن الأشهر التي تلي عودتك إلى بلدك هي الفترة التي تحتاج فيها الأدوية إلى تعديل، والتي تظهر فيها أي عودة للأعراض. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، فيصل سؤالك عن كدمة أو قرص دواء إلى شخص لديه ملاحظاتك. وتواصل معنا عند تورم المعصم أو المغبن أو ظهور كتلة نابضة فيه، أو نزيف لا تستطيع إيقافه، أو أي عودة لألم الصدر. أما ألم الصدر الذي يستمر أكثر من بضع دقائق مع تعرق أو ضيق تنفس فيستدعي سيارة إسعاف لا رسالة، أينما كنت في العالم.

الأسئلة الشائعة حول رأب الشريان التاجي

هل ستمنع الدعامة إصابتي بنوبة قلبية؟

في المرض المستقر، لا، وفق أفضل الأدلة المتاحة. فقد وجدت تجربة شملت 5,179 مريضًا من هذا النوع أنه لا انخفاض في النوبات القلبية أو الوفيات، إذ بلغت الوفيات بعد سبع سنوات 12.7% بعد النهج التداخلي و13.4% بعد العلاج الدوائي وحده. أما أثناء النوبة القلبية الفعلية فالجواب مختلف تمامًا، وفتح الشريان بسرعة ينقذ الأرواح.

فلماذا يعرضها علي طبيبي إذن؟

على الأرجح من أجل أعراضك، وهذا سبب وجيه. فالمرضى المصابون بذبحة صدرية يومية أو أسبوعية تحسنوا 8.5 نقطة على مقياس الأعراض بعد الإجراء، مقابل 0.1 نقطة مع العلاج الدوائي وحده. فاسأل مباشرة هل الهدف أن تشعر بتحسن أم أن تعيش أطول، وتوقع جوابًا واضحًا.

هل يمكن أن تكون الفائدة مجرد إيحاء نفسي؟

سؤال وجيه، وقد اختبره طب القلب. فقد أُعطي ثلاثمئة وواحد من المرضى عشوائيًا إما دعامة وإما إجراءً وهميًا دون أن يعرفوا أيهما، وبعد اثني عشر أسبوعًا سجلت مجموعة الدعامة 2.9 على مقياس الذبحة الصدرية مقابل 5.6 لمجموعة الإجراء الوهمي. ففائدة الأعراض حقيقية، وتتفوق على إجراء وهمي مقنع.

الدعامة أم جراحة المجازة؟

يعتمد ذلك على الشرايين المصابة. فمع ثلاثة أوعية مريضة بلغت الوفيات بعد عشر سنوات 28% بعد الدعامة و21% بعد الجراحة. وفي مرض الشريان الرئيسي الأيسر وحده، لم تجد إحدى التجارب فرقًا بعد عشر سنوات. والإجراءات المتكررة أكثر شيوعًا باستمرار بعد الدعامة، والسكتات أندر. فاطلب نقاشًا في فريق القلب يضم جراحًا.

كم سأتناول مميعَي الدم معًا؟

بين ثلاثة أشهر واثني عشر شهرًا لمعظم الناس، والاتجاه نحو مدة أقصر. فبجمع ست تجارب شملت 23,256 مريضًا، أدى إيقاف الأسبرين بعد نحو ثلاثة أشهر والاستمرار على دواء واحد أقوى إلى خفض النزيف الخطير إلى النصف دون زيادة الأحداث القلبية. فاحصل على خطتك الخاصة مكتوبة ولا تغيّرها بنفسك أبدًا.

ماذا لو احتجت إلى علاج أسنان أو عملية جراحية؟

أخبر من يعالجك بأن لديك دعامة، واطلب منه التواصل مع طبيب قلبك قبل إيقاف أي شيء. فقد ارتفعت جلطات الدعامة والنوبات القلبية في الأشهر التي تلت سحب الدواء الثاني حتى حين كان ذلك مخططًا له، فهذا حديث بين الأطباء لا قرار يُتخذ في غرفة الانتظار.

هل تبلى الدعامة؟

المعدن يبقى بشكل دائم، وتنمو بطانة الشريان فوقه خلال أشهر. وما قد يحدث هو أن يضيّقها نسيج ندبي من جديد، وقد جعلت الدعامات الحديثة المغطاة بالدواء ذلك أقل شيوعًا بكثير، ويعلن عن نفسه بعودة ألم الصدر الذي كان لديك من قبل. وهذا سبب للإبلاغ عن الأعراض فورًا، لا سبب لتوقع المشكلات.

كم ينبغي أن أبقى في تركيا؟

خمسة إلى سبعة أيام للإجراء المخطط له. يستغرق التقييم يومًا أو يومين، وتلي الإجراء عادة ليلة واحدة في المستشفى، ويُسمح بالسفر عمومًا خلال أيام قليلة متى استقر موضع الثقب ولم يعد ألم الصدر.

المراجع

Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O'Brien SM, Boden WE, Chaitman BR, Senior R, Lopez-Sendon J, Alexander KP, Lopes RD, Shaw LJ, Berger JS, Newman JD, Sidhu MS, Goodman SG, Ruzyllo W, Gosselin G, Maggioni AP, White HD, Bhargava B, Min JK, Mancini GBJ, Berman DS, Picard MH, Kwong RY, Ali ZA, Mark DB, Spertus JA, Krishnan MN, Elghamaz A, Moorthy N, Hueb WA, Demkow M, Mavromatis K, Bockeria O, Peteiro J, Miller TD, Szwed H, Doerr R, Keltai M, Selvanayagam JB, Steg PG, Held C, Kohsaka S, Mavromichalis S, Kirby R, Jeffries NO, Harrell FE, Rockhold FW, Broderick S, Ferguson TB, Williams DO, Harrington RA, Stone GW, Rosenberg Y. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. The New England Journal of Medicine. 2020;382(15):1395-1407.
Hochman JS, Anthopolos R, Reynolds HR, Bangalore S, Xu Y, O'Brien SM, Mavromichalis S, Chang M, Contreras A, Rosenberg Y, Kirby R, Bhargava B, Senior R, Banfield A, Goodman SG, Lopes RD, Pracon R, Lopez-Sendon J, Maggioni AP, Newman JD, Berger JS, Sidhu MS, White HD, Troxel AB, Harrington RA, Boden WE, Stone GW, Mark DB, Spertus JA, Maron DJ. Survival after invasive or conservative management of stable coronary disease. Circulation. 2023;147(1):8-19.
Rajkumar CA, Foley MJ, Ahmed-Jushuf F, Nowbar AN, Simader FA, Davies JR, O'Kane PD, Haworth P, Routledge H, Kotecha T, Gamma R, Clesham G, Williams R, Din J, Nijjer SS, Curzen N, Ruparelia N, Sinha M, Dungu JN, Ganesananthan S, Khamis R, Mughal L, Kinnaird T, Petraco R, Spratt JC, Sen S, Sehmi J, Collier DJ, Sohaib A, Keeble TR, Cole GD, Howard JP, Francis DP, Shun-Shin MJ, Al-Lamee RK. A placebo-controlled trial of percutaneous coronary intervention for stable angina. The New England Journal of Medicine. 2023;389(25):2319-2330.
Spertus JA, Jones PG, Maron DJ, O'Brien SM, Reynolds HR, Rosenberg Y, Stone GW, Harrell FE, Boden WE, Weintraub WS, Baloch K, Mavromatis K, Diaz A, Gosselin G, Newman JD, Mavromichalis S, Alexander KP, Cohen DJ, Bangalore S, Hochman JS, Mark DB. Health-status outcomes with invasive or conservative care in coronary disease. The New England Journal of Medicine. 2020;382(15):1408-1419.
Mehta SR, Wood DA, Storey RF, Mehran R, Bainey KR, Nguyen H, Meeks B, Di Pasquale G, Lopez-Sendon J, Faxon DP, Mauri L, Rao SV, Feldman L, Steg PG, Avezum A, Sheth T, Pinilla-Echeverri N, Moreno R, Campo G, Wrigley B, Kedev S, Sutton A, Oliver R, Rodes-Cabau J, Stankovic G, Welsh R, Lavi S, Cantor WJ, Wang J, Nakamya J, Bangdiwala SI, Cairns JA. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. The New England Journal of Medicine. 2019;381(15):1411-1421.
Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Mack MJ, Holmes DR, Curzen N, Davierwala P, Noack T, Milojevic M, Dawkins KD, da Costa BR, Juni P, Head SJ. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease, 10-year follow-up of the multicenter randomized controlled SYNTAX trial. The Lancet. 2019;394(10206):1325-1334.
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction, a quantitative review of 23 randomized trials. The Lancet. 2003;361(9351):13-20.
Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, Pocock SJ, Morice MC, Puskas J, Kandzari DE, Karmpaliotis D, Brown WM, Lembo NJ, Banning A, Merkely B, Horkay F, Boonstra PW, van Boven AJ, Ungi I, Bogats G, Mansour S, Noiseux N, Sabate M, Pomar J, Hickey M, Gershlick A, Buszman PE, Bochenek A, Schampaert E, Page P, Modolo R, Gregson J, Simonton CA, Mehran R, Kosmidou I, Genereux P, Crowley A, Dressler O, Serruys PW. Five-year outcomes after PCI or CABG for left main coronary disease. The New England Journal of Medicine. 2019;381(19):1820-1830.
Valgimigli M, Hong SJ, Gragnano F, Chalkou K, Franzone A, da Costa BR, Baber U, Kim BK, Jang Y, Chen SL, Stone GW, Hahn JY, Windecker S, Gibson MC, Song YB, Ge Z, Vranckx P, Mehta S, Gwon HC, Lopes RD, Dangas GD, McFadden EP, Angiolillo DJ, Leonardi S, Heg D, Calabro P, Juni P, Mehran R, Hong MK. De-escalation to ticagrelor monotherapy versus 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with and without acute coronary syndromes, a systematic review and individual patient-level meta-analysis of randomized trials. The Lancet. 2024;404(10456):937-948.
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG, Normand SL, Braunwald E, Wiviott SD, Cohen DJ, Holmes DR, Krucoff MW, Hermiller J, Dauerman HL, Simon DI, Kandzari DE, Garratt KN, Lee DP, Pow TK, Ver Lee P, Rinaldi MJ, Massaro JM. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. The New England Journal of Medicine. 2014;371(23):2155-2166.

ملاحظة المحرر

كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل Servet Batıt، أمراض القلب.

روجع طبيًا بواسطة

Servet Batıt

أمراض القلب

علاجات ذات صلة

عرض الكل