جراحة سرطان الرحم

تجربتان طرحتا السؤال نفسه عن جراحة المنظار. في الرحم كانت آمنة. وفي عنق الرحم لم تكن كذلك.

طرحت تجربتان عشوائيتان السؤال نفسه عن جراحة المنظار في سرطانات النساء وأعطتا جوابين متعاكسين. ففي سرطان الرحم، وُزعت 760 امرأة بين استئصال الرحم بالمنظار والاستئصال المفتوح، وجاء البقاء دون مرض بعد أربع سنوات ونصف 81.6% مقابل 81.3%.

ما تتضمنه العملية

سرطان الرحم، أي السرطان الناشئ في بطانة الرحم، يُعالج أولًا بالجراحة في الغالبية العظمى من الحالات. والعملية المعيارية تستأصل الرحم وعنق الرحم معًا، مع قناتي فالوب والمبيضين، وتأخذ عينات من العقد اللمفية الحوضية أو تحددها حين تبرر درجة الورم وعمق الغزو ذلك. وتُرسل غسالة من تجويف البطن إلى المختبر مع العينة. وبالنسبة لامرأة مصابة بمرض مبكر منخفض الدرجة، كثيرًا ما تكون هذه العملية الواحدة هي علاج السرطان كله، دون أي شيء يليها سوى مواعيد المراقبة.

ومعدلات الشفاء في هذه المجموعة من أعلى المعدلات في علم الأورام.

أمران يميزان هذه العملية عن استئصال الرحم الذي يُجرى بسبب الأورام الليفية أو النزف الغزير، وكلاهما مهم عند اختيار مكان إجرائها. فيجب أن تُخرج العينة سليمة، دون تقطيع الرحم داخل البطن، لأن تقطيع السرطان ينثره. ويجب أن يكون الجراح مستعدًا لتحديد مرحلة المرض بشكل صحيح في الجلسة نفسها، وهذا يعني معرفة متى تؤخذ العقد، ومتى تؤخذ عينة من الثرب، وكيف يُقرأ المقطع المجمد إذا كانت الوحدة تستخدمه. فطبيب النساء العام قد يجري استئصالًا نظيفًا تقنيًا للرحم ومع ذلك يترك السرطان دون تحديد كافٍ لمرحلته، وهذا يغيّر العلاج الذي يلي ومدى نجاحه.

المنظار أم الجراحة المفتوحة، والتجربة التي تربك الناس

جراحة المنظار لسرطان الرحم، سواء بالمنظار التقليدي أو بالروبوت، هي النهج المعياري في أوروبا وأمريكا الشمالية وتركيا، والدليل وراءها تجربة عشوائية لا ادعاء تسويقي.

التجربة في سرطان الرحم

وفقًا لقاعدة PubMed، وُزعت 760 امرأة مصابة بسرطان الرحم بطاني المنشأ من المرحلة الأولى عشوائيًا على استئصال الرحم الكلي بالمنظار أو استئصال الرحم البطني الكلي في 20 مركزًا لسرطانات النساء. وبعد أربع سنوات ونصف، بلغ البقاء دون مرض 81.6% في مجموعة المنظار و81.3% في مجموعة الجراحة المفتوحة، بفرق 0.3 نقطة مئوية استوفى معيار التكافؤ في التجربة، مع حدوث النكس لدى 8.1% و7.9% على التوالي (Janda et al, 2017). فجاءت الشقوق الأصغر وفقدان الدم الأقل والإقامة الأقصر دون أي ثمن في نتائج السرطان.

التجربة في سرطان عنق الرحم

ثم غيّرت تجربة ثانية النقاش، وما زال الارتباك الذي أحدثته يصل إلى غرف الاستشارة. فتفهرس قاعدة PubMed دراسة شملت 631 امرأة مصابة بسرطان عنق الرحم المبكر، وُزعن عشوائيًا على استئصال الرحم الجذري طفيف التوغل أو المفتوح، وبلغ فيها البقاء دون مرض بعد أربع سنوات ونصف 86.0% مع المنظار و96.5% مع الجراحة المفتوحة، بفجوة 10.6 نقطة مئوية. وكانت نسبة الخطر للنكس أو الوفاة بسبب سرطان عنق الرحم 3.74، وجاء معدل البقاء الإجمالي لثلاث سنوات 93.8% مقابل 99.0% (Ramirez et al, 2018). وانقلبت الممارسة في سرطان عنق الرحم خلال أشهر.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

كثيرًا ما تصل مريضات قرأن عن نتيجة عنق الرحم ويطلبن جراحة مفتوحة لسرطان الرحم، والطلب يستحق جوابًا حقيقيًا لا مجرد طمأنة. فالتفسيرات المرجحة لنتيجة عنق الرحم خاصة بتلك العملية، وأهمها استخدام أداة تحريك داخل المهبل، وفتح النسيج الحامل للورم على تجويف البطن أثناء التسليخ الجذري، ولا يشكل أي منهما جزءًا من استئصال الرحم المعياري المجرى لسرطان الرحم. فالأدلة الخاصة بعضو لا تنتقل إلى عضو آخر. والتجربتان غير قابلتين للتبادل.

وما زال للجراحة المفتوحة مكانها هنا. فالرحم الكبير جدًا الذي لا يمكن إخراجه سليمًا عبر المهبل، أو الالتصاقات الكثيفة من عمليات سابقة، أو المرض المتقدم الذي يحتاج إلى تنظيف أوسع، أو الصدر الذي لا يتحمل وضعية الرأس إلى الأسفل التي يتطلبها المنظار، كلها تشير نحو الشق التقليدي. والاختيار يعود إلى الجراح الذي رأى صورك.

العقد الحارسة ونسبة الـ3%

معرفة هل وصل السرطان إلى العقد اللمفية تغيّر العلاج الذي يلي، ولسنوات طويلة كانت الطريقة الوحيدة لمعرفة ذلك نزع سلاسل العقد الحوضية، وهي عملية تترك نسبة من النساء بتورم دائم في الساق. ثم حل تحديد العقدة الحارسة محلها. فتُحقن صبغة خضراء متألقة في عنق الرحم في بداية العملية، فتسلك القنوات اللمفية نفسها التي كان الورم سيسلكها، وتضيء أول عقدة في كل جهة، فيستأصلها الجراح ويرسلها لفحص مفصل. ووفقًا لقاعدة PubMed، تلقت 385 امرأة خضعن لتحديد المرحلة بالروبوت الصبغة ثم خضعن لتجريف كامل للعقد كي يمكن مقارنة الطريقتين مباشرة. ووُجدت عقدة حارسة واحدة على الأقل لدى 86% منهن. وبين النساء اللواتي كان لديهن سرطان في العقد ونجح التحديد لديهن، كشفت العقدة الحارسة المرض في 35 من 36 حالة، أي حساسية 97.2% وقيمة تنبؤية سلبية 99.6% (Rossi et al, 2017).

وحين تفشل الصبغة في تحديد جهة من الحوض، يكون الإجراء المعياري استئصال العقد في تلك الجهة بالطريقة التقليدية. تأكدي مما تفعله الوحدة في هذه الحالة.

التقرير الذي يحدد كل ما يلي

الجراحة تستأصل السرطان. وتقرير الأنسجة يحدد ما يحدث بعد ذلك، وفي سرطان الرحم تغيّر هذا التقرير في العقد الأخير أكثر مما تغيرت العملية. فإلى جانب النتائج المألوفة، أي الدرجة، وعمق غزو الورم في جدار العضلة، وهل وصل إلى عنق الرحم، وهل أصيبت القنوات اللمفية، تصنف المختبرات اليوم الورم في واحدة من أربع مجموعات جزيئية. وهذه المجموعات تفصل بين النتائج بحدة أكبر بكثير مما فعلته الدرجة وحدها في أي وقت.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ولكل من تسافر من أجل الجراحة، لهذا جانب عملي. تأكدي قبل العملية من أن المختبر يجري التصنيف الجزيئي وأن النتيجة تظهر في التقرير النهائي، لأن التقرير الذي يخلو منه يترك طبيب الأورام الذي يتابعك يتخذ قرار العلاج المساعد بناءً على معلومات ناقصة، وتكرار الفحص في بلدك يعني ملاحقة كتل أنسجة محفوظة في بلد آخر لدى مختبر غير ملزم بالإفراج عنها بسرعة. والكيمياء النسيجية المناعية نفسها غير مكلفة ومتاحة على نطاق واسع. والجزء الذي ينساه الناس هو ترتيب وصولها إلى التقرير الذي يحملونه إلى بلدهم.

الوزن، ولماذا يهم هنا

يرتبط سرطان الرحم بوزن الجسم ارتباطًا أقوى من أي ورم آخر تقريبًا، لذا فإن نسبة كبيرة من النساء اللواتي يخضعن لهذه العملية يحملن وزنًا زائدًا كبيرًا، والتظاهر بغير ذلك لا يساعد أحدًا. والجراحة المفتوحة في هذا السياق تحمل معدلًا أعلى بشكل ملحوظ لعدوى الجرح وتفككه، مع إقامة أطول وعودة أبطأ إلى المشي، بينما يتجنب المنظار الشق الطويل تمامًا، وتحمل منصة الروبوت ميزة إضافية حين يكون جدار البطن سميكًا، لأن الأدوات تحافظ على موضعها دون أن يصارع الجراح قوة رافعة طويلة عبر جدار عميق. والفجوة كبيرة.

لذا فإن النساء الأكثر استفادة من جراحة المنظار كثيرًا ما يكنّ من قد يتردد الجراح في محاولتها لديهن.

هناك قيدان حقيقيان، ويستحقان النقاش لا الطمأنة.

• يحتاج المنظار إلى وضع المريضة في وضعية الرأس إلى الأسفل بانحدار شديد لفترة طويلة، وهذا يحمّل الرئتين والقلب، لذا يكون لتقييم التخدير وزن أكبر من المعتاد، ويستبعد هذا النهج أحيانًا.
• نسبة من عمليات المنظار تتحول إلى الجراحة المفتوحة في منتصفها، وهو قرار يُتخذ من أجل السلامة، ومكانه حوار الموافقة كاحتمال لا كفشل.

اطلبي معدل التحول إلى الجراحة المفتوحة الخاص بالوحدة لدى مريضات ببنية جسم مماثلة.

الحفاظ على الرحم، ومن تستطيع ذلك

بعض الشابات المصابات بسرطان الرحم يرغبن في الحمل، ولفئة ضيقة منهن يمكن أن يبقى الرحم، لبعض الوقت على الأقل. والمعايير صارمة. سرطان بطاني المنشأ من الدرجة الأولى، ولا غزو لجدار العضلة في رنين مغناطيسي جيد الجودة، ولا دليل على مرض خارج الرحم، وامرأة تقبل المراقبة الدقيقة واستئصال الرحم بعد اكتمال الإنجاب أو فشل العلاج.

والعلاج في هذا السياق يعني البروجستين، بالأقراص أو بلولب يفرز الهرمون، مع أخذ عينة متكررة من البطانة كل ثلاثة إلى ستة أشهر لتأكيد زوال السرطان. وعادة ما يتبعه علاج للخصوبة، لأن معدلات الحمل دون مساعدة منخفضة في هذه الفئة.

وكل من تفكر في هذا الطريق تحتاج إلى اختصاصي أورام نسائية واختصاصي خصوبة في الحوار نفسه، وتحتاج إلى أن تسمع بوضوح أن هذا النهج يقايض زيادة صغيرة في الخطر بفرصة الحمل. والنساء خارج هذه المعايير لسن مرشحات، والعيادة المستعدة لعرضه دون الرنين المغناطيسي وتحديد الدرجة في يدها تعرض شيئًا آخر غير رعاية السرطان.

يوم العملية والليالي الأولى

يتبع استئصال الرحم بالمنظار للسرطان التسلسل نفسه في كل وحدة تقريبًا، ومعرفته مسبقًا تزيل معظم الخوف المرتبط بذلك اليوم.

يبقى فقدان الدم في عملية المنظار متواضعًا بما يكفي لأن يكون نقل الدم نادرًا، وإن كان الرحم الكبير أو الالتصاقات الكثيفة من جراحة سابقة يطيلان العملية ويرفعانه. وتكفي ليلة أو ليلتان في الجناح لمعظم حالات المنظار. أما العملية المفتوحة فتمتد إلى أربع أو خمس.

المضاعفات المحتملة

تبقى المضاعفات الخطيرة غير شائعة بعد جراحة المنظار لسرطان الرحم. فهذه العملية تقع في الطرف الأكثر أمانًا من جراحة السرطان دون أن تكون بسيطة، وتحدث إصابة المثانة أو الحالب أو الأمعاء لدى أقلية صغيرة من الحالات، وتُكتشف وتُصلح أثناء العملية نفسها في معظمها، بينما يشكل النزف الذي يحتاج إلى نقل دم، وعدوى قبة المهبل، وتجمع السوائل في الحوض معظم الباقي. وتستحق ثلاث مشكلات أخرى أن تُسمّى، لأن النساء يواجهنها بعد الخروج ولا يتوقعنها.

• تفكك قبة المهبل، حين ينفتح الجزء العلوي من المهبل. وهو نادر، ويحتاج إلى عناية طارئة، وهو سبب عدم إدخال أي شيء إلى المهبل لمدة ستة أسابيع.
• تورم الساق بسبب الوذمة اللمفية، الذي يلي استئصال العقد، وأصبح أقل شيوعًا بكثير منذ أن حل تحديد العقدة الحارسة محل التجريف الكامل، لكنه ما زال يحدث.
• الجلطات في الساق أو الرئة، التي تبقى خطرًا بعد أي جراحة لسرطانات الحوض، لذا تستمر حقن مميعات الدم لفترة بعد مغادرتك المستشفى.

استئصال المبيضين يُحدث سن اليأس فورًا لدى امرأة لم تبلغه بعد. فتبدأ الهبات الساخنة واضطراب النوم خلال أيام، وإمكانية العلاج الهرموني البديل بعد ذلك تعتمد على نوع الورم وتقييم طبيب الأورام لحالتك، وهو حوار مكانه الاستشارة ما دام هناك وقت للتخطيط وفق الجواب.

التعافي، أسبوعًا بأسبوع

التعافي بعد جراحة المنظار أسرع بكثير منه بعد العملية المفتوحة، والفرق يظهر خلال الأسبوعين الأولين. ففي الأسبوع الأول تؤلم مواضع المنافذ، ويهيمن التعب، والمشي القصير عدة مرات يوميًا أفضل من محاولة طويلة واحدة. وبحلول الأسبوع الثاني والثالث تستطيع معظم النساء صعود الدرج والأعمال المنزلية الخفيفة والقيادة حين لا يجعلهن التوقف المفاجئ يجفلن، لكن من ما زالت تتناول مسكنات قوية ينبغي أن تبتعد عن السيارة. ويبقى رفع الأثقال مقيدًا لستة أسابيع، ولا يُدخل أي شيء إلى المهبل خلال الأسابيع الستة نفسها ريثما تلتئم القبة، ويشمل ذلك الجماع والسدادات القطنية والسباحة، والنزف الخفيف أو الإفرازات البنية خلال تلك الفترة متوقعان لا مقلقان. ويُستأنف العمل المكتبي بين الأسبوع الرابع والسادس. أما بعد العملية المفتوحة فيقع المعلم نفسه أقرب إلى الأسبوع الثامن أو العاشر.

ما يستدعي الاتصال في اليوم نفسه

أي من أمرين يستدعي الاتصال في اليوم نفسه. النزف الغزير بدم أحمر طازج من المهبل، والساق التي تتورم أو تؤلم من جهة واحدة، وكلاهما يحتاج إلى تقييم في اليوم نفسه أينما كنت.

السفر من أجل العملية

تكفي عشرة أيام إلى أربعة عشر يومًا في البلد لحالة المنظار براحة، مع يومين أو ثلاثة في البداية لمراجعة التصوير وتحاليل الدم وتقييم التخدير والاستشارة نفسها، وليلة أو ليلتين للإقامة في المستشفى، والباقي لمراجعة الجرح وتقييم السماح بالسفر قبل المغادرة. والعملية المفتوحة تمد الخطة إلى ثلاثة أسابيع. احجزي رحلة العودة بمرونة وأكديها بعد أن يسمح لك الفريق الجراحي، لأن التاريخ الثابت المشترى مسبقًا يحوّل أي تأخير صغير إلى تأخير مكلف. وهناك مشكلة توقيت تفاجئ الجميع تقريبًا. فتقرير الأنسجة النهائي، والتصنيف الجزيئي إن كان سيُجرى، يستغرق من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع ليصدر، لذا فإن التقرير الذي يحدد هل تحتاجين إلى علاج إشعاعي أو كيميائي سيصل بعد عودتك بالطائرة إلى بلدك. والانتظار في البلد من أجله يضيع أسابيع. أما الترتيب المسبق لإرساله مباشرة إلى طبيب الأورام الذي يتابعك، بلغة يقرؤها، فلا يكلف شيئًا ويوفر التأخير.

إحضار مرافق يجعل الرحلة أسهل، والأيام الأولى في البلد بعدها أسهل أيضًا، وإن كانت هذه العملية لا تتطلب مرافقًا كما يتطلبه التنظيف المفتوح للسرطان. وفي الغرفة سرير للمرافق إن سافر أحد معك. اطلبي تقرير الأنسجة بالإنجليزية، واسألي كم يوم عمل يستغرق، لأن هذا التاريخ لا الجراحة هو ما يحدد عادة مدة إقامتك.

العوامل المؤثرة في التكلفة

أربعة أمور تؤثر في الرقم أكثر من أي شيء آخر. هل العملية بالمنظار أم بالروبوت أم مفتوحة، لأن منصة الروبوت تحمل تكاليف مستهلكات لكل حالة لا تحملها الطرق الأخرى. وهل يُجرى تحديد العقدة الحارسة، الذي يضيف الصبغة المتألقة ونظام التصوير. وكم ليلة تمتد الإقامة، وهو ما يحدده النهج إلى حد كبير. ومدى اتساع فحص الأنسجة، لأن التصنيف الجزيئي والكيمياء النسيجية المناعية وفحص عقد متعددة تكلف أكثر من تقرير عينة بسيط. وعوامل المريضة تؤثر فيه أيضًا، خاصة الوزن والجراحة البطنية السابقة والحالات الطبية الأخرى التي تطيل تقييم التخدير. وتغطي الباقات المنشورة في هذه السوق عادة أتعاب الجراح وطبيب التخدير، ووقت غرفة العمليات، وعددًا محددًا من الليالي، والتصوير وتحاليل الدم قبل العملية، وفحص الأنسجة المعياري، والتنقلات مع الترجمة، بينما تقع تذاكر الطيران، والسكن بعد الليالي المحددة، وعلاج المضاعفات، والعلاج الإشعاعي أو الكيميائي بعد ذلك، وأحيانًا الفحص الجزيئي نفسه، خارجها.

وهذا الاستثناء الأخير هو الذي ينبغي التحقق منه.

قبل قبول عرض السعر، تأكدي من أن المساعدة بالروبوت تغيّر الرقم وبكم، وهل تحديد العقدة الحارسة مشمول، وهل يغطي العرض فحص الأنسجة الكامل مع التصنيف الجزيئي أم التقرير الأساسي فقط، وكم تكلف الليلة الإضافية إذا تحول الجراح إلى الجراحة المفتوحة. والجراح الذي راجع صورك وخزعتك يستطيع الإجابة عن ذلك كله، وهذه المراجعة مجانية.

بعد العودة إلى بلدك، والمتابعة

خمسة أمور ترافقك إلى بلدك، وغياب أي منها يكلف أسابيع.

1. تقرير العملية، الذي يسجل ما استُؤصل وبأي نهج.
2. تقرير الأنسجة الكامل، مع المرحلة والدرجة وعمق الغزو وغزو الأوعية اللمفية وحالة العقد.
3. التصنيف الجزيئي، حين يجريه المختبر.
4. نسخة من التصوير على قرص أو وحدة تخزين، مع ملفات الصور الفعلية.
5. بيان مكتوب بما يوصي به الفريق المعالج بعد ذلك، لأن توصية الجراحين الذين رأوا المرض تحمل وزنًا لدى طبيب أورام لم يره.

وبعد عودتك، تقوم المتابعة على الفحص السريري لمعظم النساء، بمراجعة سريرية كل ثلاثة إلى ستة أشهر خلال أول سنتين، تتباعد بعد ذلك، مع ترتيب التصوير فقط حين تثير الأعراض أو نتيجة فحص سؤالًا. والتصوير وفق جدول ثابت لا يضيف الكثير هنا. وأي نزف من المهبل بعد العلاج يحتاج إلى إبلاغ في الأسبوع نفسه.

وللمتابعة عن بُعد مع الجراح الذي أجرى العملية قيمة خاصة في الأشهر الأولى، لأن من كان في غرفة العمليات يستطيع تفسير نتيجة غير متوقعة في تصوير كُتب تقريره قرب مكان سكنك بشكل أكثر فائدة بكثير ممن يقرؤه دون أي خلفية. اتفقي على طريقة هذا التواصل قبل أن تغادري.

المراجعة مجانية ولا تُلزمك بشيء. أرسلي تقرير خزعة بطانة الرحم أو الكحت مع درجة الورم ونوعه، والرنين المغناطيسي للحوض وأي تصوير مقطعي مع الصور الفعلية، وملاحظة عن طولك ووزنك وحالاتك الطبية الأخرى. وستخبرك اختصاصية أو اختصاصي أورام النساء بالنهج المناسب لحالتك، وهل ينطبق تحديد العقدة الحارسة، وما الذي تتضمنه العملية.

الأسئلة الشائعة

المراجع

1. Janda M, Gebski V, Davies LC, et al. Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer. A randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(12):1224-1233.
2. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med. 2018;379(20):1895-1904.
3. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, Cantrell L, Schuler K, et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial). A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol. 2017;18(3):384-392.
4. León-Castillo A, de Boer SM, Powell ME, Mileshkin LR, Mackay HJ, et al. Molecular classification of the PORTEC-3 trial for high-risk endometrial cancer. Impact on prognosis and benefit from adjuvant therapy. J Clin Oncol. 2020;38(29):3388-3397.