جراحة المنظار النسائية

استشارة أولية مجانية

اعرفي النهج الذي يستدعيه تشريحك الخاص

المراجعة مجانية ولا تُلزمك بشيء. أرسلي أي تصوير للحوض بالموجات فوق الصوتية أو بالرنين المغناطيسي مع الصور الفعلية، والتقرير الذي يصف حجم الأورام الليفية أو الأكياس وموضعها، وملاحظة عن العمليات البطنية أو الحوضية السابقة والولادات القيصرية، وملخصًا للعلاجات التي جُربت. وستخبرك طبيبة أو طبيب النساء هل يناسب حالتك المنظار أم النهج المهبلي أم الجراحة المفتوحة، وما يتضمنه كل منها.

ما يفعله المنظار في أمراض النساء

المنظار يعني الجراحة داخل البطن عبر عدة شقوق بطول خمسة إلى اثني عشر مليمترًا، تمر الكاميرا عبر أحدها والأدوات الطويلة عبر الأخرى، بينما يُبقي غاز ثاني أكسيد الكربون جدار البطن بعيدًا عن الأعضاء، ويعمل الجراح من الصورة على الشاشة بدل الرؤية المباشرة في جرح مفتوح. والمبادئ لا تتغير. فما يُستأصل أو يُصلح أو يُرمم يتبع الجراحة المفتوحة تمامًا.

وتُجرى اليوم تقريبًا كل الجراحات النسائية الحميدة بهذه الطريقة.

• استئصال الرحم. استئصال الرحم، مع البوقين والمبيضين أو دونهما، بسبب النزف الغزير أو الأورام الليفية أو العضال الغدي أو الهبوط.
• استئصال الأورام الليفية. استئصال الأورام الليفية مع إبقاء الرحم في مكانه، للنساء اللواتي يردن الحفاظ على إمكانية الحمل أو ببساطة الحفاظ على العضو.
• استئصال كيس المبيض واستئصال المبيض. استئصال كيس من المبيض، أو استئصال المبيض نفسه.
• جراحة بطانة الرحم المهاجرة. استئصال البؤر أو كيّها، وقطع الالتصاقات، وفي الحالات المتقدمة العمل على الأمعاء أو المثانة أو الحالب إلى جانب جراح قولون ومستقيم أو جراح مسالك بولية.
• جراحة قناتي فالوب. علاج الحمل خارج الرحم، واستئصال استسقاء البوق قبل علاج الخصوبة، والتعقيم.
• إصلاح الهبوط. تثبيت قبة المهبل بالعجز، الذي يرفع قبة المهبل ويثبتها بالعظم العجزي بشبكة.

عمليات السرطان تتبع قواعد مختلفة ولها نقاشها الخاص، لذا يبقى هذا المقال مع الأمراض الحميدة طوال الوقت.

المنظار أم المهبل أم الجراحة المفتوحة

تقدم إعلانات السياحة العلاجية هذا كاختيار ثنائي بين جراحة المنظار الحديثة والجراحة المفتوحة القديمة، وهذا التأطير يُسقط الخيار الذي تفضله الأدلة فعلًا. فهناك ثلاثة طرق لاستئصال الرحم. عبر جدار البطن كعملية مفتوحة، وعبر عدة منافذ صغيرة بالمنظار، وعبر المهبل دون أي شق في البطن على الإطلاق. وقد اختُبر كل منها مقابل الآخرين في تجارب عشوائية، والنتائج ليست ما توحي به الكتيبات. فوفقًا لقاعدة PubMed، قارنت مراجعة كوكرين لـ47 تجربة عشوائية شملت 5102 امرأة بينها مباشرة. وعادت النساء اللواتي خضعن لاستئصال الرحم بالمنظار إلى النشاط الطبيعي أسرع بمتوسط 13.6 يومًا ممن خضعن للجراحة المفتوحة، مع عدوى جروح أقل ونوبات حمى أقل، على حساب عملية أطول وأرجحية إصابة المسالك البولية أعلى بـ2.4 مرة. وتفوق استئصال الرحم المهبلي على النهجين كليهما في التعافي، ولم يجد المراجعون أي أفضلية للمنظار عليه (Aarts et al, 2015).

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اللجوء إلى المنظار في كل حالة تطبيق لتفضيل شخصي. أما شرح سبب استبعاد الطريق المهبلي في حالتك فهو تطبيق للأدلة، وطلب هذا الشرح قبل الموافقة على أي شيء أمر معقول.

الروبوت، وما وجدته التجارب

المساعدة بالروبوت تعني عملية المنظار نفسها تُجرى بأدوات يُتحكم فيها من وحدة تحكم بدل أن يمسكها الجراح بيديه مباشرة. وترافقها ثلاث مزايا هندسية، وهي حقيقية.

• تنثني المفاصل عند أطراف الأدوات، وهذا مهم في المساحات العميقة الضيقة.
• الرؤية ثلاثية الأبعاد لا مسطحة.
• يُصفّى الارتعاش من كل حركة.

يبقى الروبوت أداة. والجراح هو العامل الذي يغيّر النتائج.

ولهذا ينبغي للوحدة التي تتقاضى رسومًا إضافية مقابل وحدة التحكم أن تستطيع أن تقول ما الذي تشتريه هذه الرسوم في حالتك تحديدًا لا بشكل عام.

وتلك المزايا أهم ما تكون في الخياطة المعقدة والمساحات التي تصلها الأداة المستقيمة بصعوبة. أما في الجراحة النسائية الحميدة الروتينية، فالأدلة العشوائية لا تُظهر فائدة للمريضة. فقد وجدت مراجعة كوكرين نفسها عدم وجود فرق بين استئصال الرحم بالروبوت وبالمنظار التقليدي في العودة إلى الأنشطة الطبيعية أو إصابة الأحشاء أو المضاعفات الكبرى طويلة الأمد، ولاحظت أن الدراسات لم تذكر حتى الرضا أو جودة الحياة.

الأورام الليفية والتقطيع والسرطان النادر

الورم الليفي أو الرحم الأكبر من أن يمر عبر منفذ بقطر اثني عشر مليمترًا يجب تصغيره قبل أن يخرج من البطن. والتقطيع يفعل ذلك، بقطع النسيج إلى شرائح يمكن سحبها عبر فتحة صغيرة. وتأتي الصعوبة من عدد قليل من الكتل التي تبدو وتتصرف كأورام ليفية، ثم يتبيّن تحت المجهر أنها ساركوما عضلية ملساء، وهو سرطان سينثره التقطيع داخل البطن.

تختلف التقديرات بين الفئات السكانية وترتفع بشدة مع العمر، لذا لا يحسم رقم واحد المسألة، والخلاصة العملية تصح أيًا كان الرقم المستخدم، وهي أن التصوير لا يستطيع التمييز بشكل موثوق بين الورم الليفي والساركوما قبل الجراحة، ولذلك ينصب التركيز على طريقة خروج النسيج من الجسم. فالتنبؤ غير متاح. أما الاحتواء فمتاح.

التقطيع المحتوى يجيب عن المشكلة، وقد اعتمدته معظم الوحدات. فتوضع العينة في كيس محكم داخل البطن، ويحدث القطع داخله. فلا يتسرب شيء. والبدائل تكون بتوسيع بسيط لأحد الشقوق، أو الإخراج عبر المهبل، وكلاهما يُخرج العينة كاملة. تأكدي من الطريقة التي يستخدمها جراحك. وتعاملي مع التقطيع الكهربائي غير المحتوى كسبب لطرح مزيد من الأسئلة.

بطانة الرحم المهاجرة، وما يمكن أن تعد به الجراحة

يرتبط المنظار ببطانة الرحم المهاجرة أكثر من أي حالة أخرى، وبطانة الرحم المهاجرة تجتذب أيضًا الوعود التي تسبق الأدلة بأكبر مسافة. فتفهرس قاعدة PubMed مراجعة كوكرين لـ14 تجربة عشوائية شملت 1563 امرأة، قارنت العلاج بالمنظار بتنظير البطن التشخيصي وحده وبتقنيات منظار أخرى. وكانت النتيجة المتعلقة بالخصوبة متينة إلى حد معقول. فالعلاج بالمنظار يحسّن على الأرجح معدل الحمل الحي داخل الرحم، بنسبة أرجحية 1.89 عبر ثلاث تجارب شملت 528 امرأة، وقُيّمت الأدلة بأنها متوسطة الجودة (Bafort et al, 2020). أما النتيجة المتعلقة بالألم فلم تكن متينة على الإطلاق. فالأدلة التي تقارن الألم الإجمالي بعد العلاج بتنظير البطن التشخيصي وحده جاءت من تجارب منفردة بعدد قليل من المشاركات، وقُيّمت بأنها منخفضة الجودة جدًا، والجدل الطويل حول تفوق الاستئصال على الكي لم تكن وراءه أي تجربة كافية أيضًا.

ولا شيء من ذلك يعني أن الجراحة لا تساعد في الألم. فكثير من النساء يتحسنّ بعدها. بل يعني أن التجارب أصغر وأقل من أن تثبت حجم الفائدة، والعيادة التي تعد برقم محدد لتخفيف الألم تتجاوز ما يستطيع أي أحد دعمه حاليًا. وحين يكون الهدف الخصوبة، تقوى الأدلة ويسهل النقاش.

وبطانة الرحم المهاجرة العميقة التي تصيب الأمعاء أو المثانة أو الحالب عملية مختلفة مرة أخرى، تحتاج إلى جراح قولون ومستقيم أو جراح مسالك بولية في غرفة العمليات، ووحدة تجري هذا العمل بانتظام. تأكدي من الفئة التي تقع فيها حالتك قبل السفر إلى أي مكان.

حين يكون المنظار الخيار الخطأ

خمسة مواقف تدفع القرار بعيدًا عن المنظار، والوحدة التي لا تذكر أيًا منها أبدًا تبيع لا تنصح.

1. رحم كبير بما يكفي ليملأ البطن ولا يترك للكاميرا مكانًا للعمل.
2. التصاقات كثيفة من عدة عمليات مفتوحة سابقة، تجعل الدخول الآمن صعبًا، وتطيل العملية كثيرًا، وترفع احتمال إصابة أمعاء التصقت بجدار البطن.
3. مرض في القلب أو الرئتين لا يتحمل فترة طويلة من الإمالة الشديدة مع الرأس إلى الأسفل والبطن منتفخ.
4. أي اشتباه بالسرطان في كتلة كانت ستُقطع لولا ذلك.
5. طريق مهبلي متاح وأبسط، تفضله الأدلة حيث يسمح التشريح.

التحول من المنظار إلى الجراحة المفتوحة في منتصف العملية يحدث لدى أقلية صغيرة من الحالات، ومكانه حوار الموافقة كاحتمال مخطط له. والجراح الذي يتحول حين تكون الرؤية ضعيفة يمارس حكمًا سريريًا، والبديل هو الإصرار في ظروف تحدث فيها الإصابات.

يوم العملية، والعودة إلى المنزل في المساء نفسه

يحدث الدخول إلى المستشفى صباح يوم الجراحة في كل حالات المنظار الحميدة تقريبًا. وتحت التخدير العام يدخل المنفذ الأول، عادة عبر السرة، ويُنفخ البطن بغاز ثاني أكسيد الكربون، وتُوضع بقية المنافذ تحت الرؤية المباشرة. وتُمال الطاولة بحيث يكون الرأس إلى الأسفل كي تبتعد الأمعاء عن الحوض. وتصرّف قسطرة المثانة أثناء العملية، وتُزال قبل أن تستيقظي أو بعد ذلك بقليل. وتكفي ساعة لتنظير البطن التشخيصي أو استئصال كيس بسيط، وساعة إلى ساعتان لاستئصال رحم بسيط، وثلاث ساعات أو أكثر لاستئصال أورام ليفية معقد أو حالة متقدمة من بطانة الرحم المهاجرة بمشاركة جراح ثانٍ.

ثم يأتي الجزء الذي يفاجئ الناس. ألم الكتف.

ثاني أكسيد الكربون المتبقي يهيج الحجاب الحاجز، الذي يشترك في التغذية العصبية مع رأس الكتف، فيقرأ الدماغ الإشارة كأنها آتية من الكتف، ويستمر الإحساس يومًا أو يومين، ويخف بالمشي، ولا علاقة له إطلاقًا بالكتف نفسه. ولا أحد يحذر النساء منه.

الليلة الواحدة في المستشفى شائعة بعد استئصال الرحم، ولا حاجة إلى أي ليلة لتنظير البطن التشخيصي أو استئصال كيس بسيط.

المخاطر الخاصة بجراحة المنظار

تبقى المضاعفات الخطيرة غير شائعة، والمخاطر الخاصة بالمنظار تختلف عن مخاطر الجراحة المفتوحة بطرق تستحق الفهم قبل الموافقة. فإصابة المثانة أو الحالب هي التي تبرزها بيانات كوكرين، إذ تحدث بأرجحية أعلى بـ2.4 مرة من الجراحة المفتوحة عبر تجارب استئصال الرحم، وتحدث لسبب تشريحي بسيط، وهو أن الحالب يمر على بعد أقل من سنتيمتر من النقطة التي يجب فيها قطع التروية الدموية للرحم. فإذا اكتُشفت أثناء العملية تُصلح في الحال. وإذا اكتُشفت بعدها فهي تعني إجراءً ثانيًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

إصابات الدخول مختلفة في طبيعتها. فهي تشمل الأمعاء أو أوعية دموية كبيرة، وهي نادرة، وتحدث عند دخول المنفذ الأول، قبل أن يمكن رؤية أي شيء في الداخل، ولهذا ينقل الجراحون موضع الدخول بعيدًا عن السرة لدى النساء اللواتي لديهن ندبة سابقة في خط الوسط.

ويشكل النزف الذي يحتاج إلى نقل دم، والعدوى في موضع منفذ أو في الحوض، والفتق عبر موضع منفذ أكبر معظم الباقي. وحين يُستأصل الرحم، يُخاط الجزء العلوي من المهبل ويُغلق، وقد ينفتح هذا الإغلاق في الأسابيع التالية، لذا لا يُدخل أي شيء إلى المهبل لمدة ستة أسابيع. وتبقى الجلطات في الساق أو الرئة ممكنة بعد أي جراحة حوضية. والمشي المبكر هو أكثر ما يقي منها فعالية. والالتصاقات تتكون بعد كل عملية بطنية، وتتكون بعد المنظار أقل مما تتكون بعد الجراحة المفتوحة، لكن لا أحد يستطيع أن يعد امرأة بأنها لن تُصاب بها.

العودة إلى الحياة الطبيعية

ألم الغازات، وألم رأس الكتف، وتعب أكثر مما يوحي به حجم الشقوق، كلها تملأ الأيام الثلاثة الأولى، والمشي القصير المتكرر في الغرفة يفيد الثلاثة أكثر من الاستلقاء دون حركة، والمسكنات البسيطة المأخوذة بانتظام أفضل من انتظار تصاعد الألم. وخلال الأسبوعين الأولين تصبح مواضع المنافذ مريحة، وتعود الشهية، وتصبح القيادة ممكنة حين لا يجعلك التوقف المفاجئ تجفلين، وهو ما يقع لدى معظم النساء في الأسبوع الثاني بعد الإجراء التشخيصي والثالث بعد استئصال الرحم. ويبقى رفع الأثقال مقيدًا من أربعة إلى ستة أسابيع كي تُغلق مواضع المنافذ كما ينبغي، وحين يُستأصل الرحم لا يُدخل أي شيء إلى المهبل لمدة ستة أسابيع. ويُستأنف العمل المكتبي بين الأسبوع الثاني والرابع بحسب العملية. أما بعد الجراحة المفتوحة المقابلة فيستغرق ذلك من ستة إلى ثمانية أسابيع.

ما يستدعي الاتصال في اليوم نفسه

أمران يستدعيان التواصل مع أحد في اليوم نفسه. موضع منفذ يصبح ساخنًا وأحمر ومؤلمًا بشكل متزايد، وألم بطني يزداد سوءًا بدل أن يخف بعد اليوم الثالث، لأن الثاني قد يكون أول علامة على إصابة اكتُشفت متأخرة.

التخطيط للرحلة

تكفي سبعة أيام إلى عشرة في البلد لإجراء بسيط بالمنظار، مع يوم أو يومين في البداية لمراجعة التصوير وتحاليل الدم وتقييم التخدير والاستشارة نفسها، ولا ليلة أو ليلة واحدة في المستشفى، والباقي لفحص الجرح وتقييم السماح بالسفر قبل المغادرة. والحالات المعقدة تستغرق مدة أطول. فاستئصال أورام ليفية متعددة، أو بطانة الرحم المهاجرة المتقدمة مع إصابة الأمعاء، يمد الخطة إلى أسبوعين أو ثلاثة. والسفر المبكر جدًا بعد جراحة البطن يرفع خطر الجلطات، لذا فإن موعد المغادرة يعود إلى الفريق الجراحي لا إلى شركة الطيران. رتبي ثلاثة أمور قبل أن تسافري. شخص يبقى معك في الليلتين الأوليين. وهذا أهم ما يكون حين يُخطط للخروج في اليوم نفسه. وشخص مسمى في بلدك يستطيع رؤيتك إذا أصيب موضع منفذ بعدوى في الأسبوع الثاني. وخطة لتقرير الأنسجة، الذي يكون في استئصال الأورام الليفية أو الكيس الوثيقة التي تؤكد ماهية النسيج فعلًا، والذي يصدر بعد مغادرة معظم المريضات الدوليات.

وهذا الأمر الأخير أهم مما يبدو، لأن تقرير الأنسجة هو الوثيقة التي قد تكشف سرطانًا غير متوقع في نسيج افترض الجميع أنه حميد. اطلبيه بالإنجليزية، واسألي كم يوم عمل يستغرق. فهذا التاريخ يحدد أمرًا عمليًا، وهو هل تنتظرين في البلد من أجل النتيجة أم تُرسل إلى طبيبك بعد عودتك بالطائرة.

العوامل المؤثرة في السعر

أربعة أمور تميز عرض سعر عن آخر. أي عملية يجريها الجراح، لأن تنظير البطن التشخيصي واستئصال الرحم بالمنظار مع فك التصاقات واسع لا يكادان يشتركان في شيء من حيث وقت غرفة العمليات. وهل تُستخدم المساعدة بالروبوت، التي تحمل تكاليف مستهلكات لكل حالة، وكثيرًا ما تظهر في بند منفصل في الفاتورة. وما الأدوات التي تُستخدم لمرة واحدة وتستهلكها العملية، بما فيها أجهزة الطاقة والدبابيس وأكياس الاحتواء. وكم ليلة تمتد الإقامة، وهو ما تحدده العملية والتعافي معًا.

ما تشمله الباقة المنشورة عادة

وزن الجسم، والندوب من عمليات سابقة، وأي حالة تعقّد التخدير، كلها ترفع الرقم أيضًا. والباقة المنشورة هنا تشمل عادة الجراح وطبيب التخدير، ووقت غرفة العمليات، وعددًا متفقًا عليه من الليالي، والتصوير وتحاليل الدم قبل الجراحة، والعمل المخبري على ما يُستأصل، والتنقلات مع مترجم، وتترك تذاكر الطيران والليالي الإضافية وعلاج المضاعفات وأي إجراء متكرر لتُدفع بشكل منفصل.

قبل قبول عرض السعر، تأكدي ماذا يحدث ماليًا إذا تحولت العملية من المنظار إلى الجراحة المفتوحة، وهل تغيّر المساعدة بالروبوت الرقم وبكم، وهل فحص الأنسجة وإرساله إلى طبيبك مشمولان، وكم ليلة يفترض العرض مع كلفة كل ليلة إضافية. ولا يمكن الإجابة عن أي من ذلك بقائمة أسعار. بل يحتاج إلى جراح فتح صورك. وهذه المراجعة مجانية.

بعد العودة إلى بلدك، والمتابعة

احملي أربعة أمور. تقرير العملية الذي يصف ما وُجد وما نُفذ، وتقرير الأنسجة لأي شيء استُؤصل، ونسخة من التصوير، وملاحظة مكتوبة بكل قيد مع تاريخ انتهائه. وحين تُستخدم شبكة لإصلاح الهبوط، فإن الشركة المصنّعة والطراز مكانهما سجلاتك بشكل دائم، والمرأة التي لا تستطيع تسمية الغرسة التي لديها بعد سنوات قد خذلتها الأوراق لا الجراحة. وبعد عودتك، تبقى المتابعة في جراحة المنظار الحميدة قصيرة. فمراجعة واحدة بعد أربعة إلى ستة أسابيع تحسم معظم الحالات، وتُرتب إما مع الفريق الجراحي عن بُعد وإما مع طبيبك، والمتابعة عن بُعد تنجح جيدًا هنا لأن هناك القليل مما يُفحص والكثير مما يُناقش. وحين تُعالج بطانة الرحم المهاجرة، يستمر الحوار، لأن الجراحة جزء من خطة أطول تشمل العلاج الدوائي، ورعاية الخصوبة حين يكون ذلك مناسبًا.

وهناك تعليمات واحدة تبقى بعد كل التعليمات الأخرى. فأي ألم بطني جديد أو حمى أو إفرازات من الجرح خلال الشهر الأول تذهب إلى طبيب لا إلى محرك بحث، ووجود اسم ورقم شخص يعرف حالتك أصلًا يحوّل ذلك من قرار مخيف إلى قرار سهل. احصلي على الرقم قبل أن تغادري.

الأسئلة الشائعة