تتراوح جراحة سرطان الحنجرة بين إزالة الورم بالليزر عبر الفم في المراحل المبكرة واستئصال الحنجرة الجزئي أو الكامل في الحالات المتقدمة، مع العلاج الكيميائي الإشعاعي كبديل رئيسي قد يحفظ الحنجرة. يشرح هذا الدليل كيف تحدد المرحلة الخيار العلاجي، والدراسات التي دعمت الحفاظ على الحنجرة، والصوت بعد الجراحة، والتعافي، ومدة الإقامة في إسطنبول.
عن هذا القسم
الأنف والأذن والحنجرة
سرطان الحنجرة المكتشف مبكرًا قابل للشفاء، ويعالج عند كثير من المرضى بالليزر عبر الفم دون أي شق في الرقبة. أما في الحالات المتقدمة، فإن الاختيار بين الجراحة والعلاج الكيميائي الإشعاعي هو ما يحدد إمكانية الحفاظ على الحنجرة.
يسبب سرطان الحنجرة بحة في الصوت في وقت مبكر عندما يبدأ في الحبلين الصوتيين، ولذلك يكتشف الأطباء كثيرًا من هذه الأورام وهي صغيرة. في الأورام المبكرة، تُزال الآفة عبر الفم بالجراحة الميكروسكوبية بالليزر تحت المجهر، وقد وجدت التحليلات التجميعية أن هذه الطريقة تحفظ الحنجرة ومعدلات البقاء بما لا يقل عن العلاج الإشعاعي. وفي الأورام المتقدمة، أظهرت دراسات أمريكية مرجعية أن العلاج الكيميائي مع الإشعاع يمكن أن يحفظ الحنجرة عند كثير من المرضى دون خفض معدلات البقاء، في حين أن الأورام التي دمرت الغضروف تستجيب بشكل أفضل عند البدء بالجراحة. ويتخذ القرار جراحو الرأس والرقبة وأطباء الأورام الإشعاعية وأطباء الأورام الطبية معًا. أرسل لنا نتيجة الخزعة والصور الشعاعية وفيديو تنظير الحنجرة، وسيخبرك فريق الرأس والرقبة بالعلاج المناسب لحالتك والمدة التي ينبغي أن تخطط لها.
64%
نسبة المرضى الذين حافظوا على الحنجرة بعد العلاج الكيميائي والإشعاعي، مع معدلات بقاء مماثلة
6.3 مرات
ارتفاع أرجحية الحفاظ على الحنجرة مع جراحة الليزر مقارنة بالعلاج الإشعاعي في سرطان المزمار T1
من 5 أيام إلى 3 أسابيع
مدة الإقامة في إسطنبول، من جراحة الليزر إلى استئصال الحنجرة
يمكن لخطة علاجية تعتمد على العلاج الكيميائي التحضيري والعلاج الإشعاعي النهائي أن تكون فعالة في الحفاظ على الحنجرة عند نسبة عالية من المرضى، دون المساس بمعدل البقاء الكلي.
تجربة عشوائية من إدارة شؤون المحاربين القدامى شملت 332 مريضًا، New England Journal of Medicine، 1991
أعراض تستوجب فحص الحنجرة
بحة الصوت التي تستمر أكثر من ثلاثة أسابيع، خاصة عند المدخنين، والألم عند البلع، وكتلة في الرقبة، وألم يمتد إلى الأذن، والسعال المصحوب بالدم، أو التنفس المصحوب بصوت، كلها تستوجب فحص الحنجرة عند أخصائي الأنف والأذن والحنجرة.
قد يكون انخفاض معدلات البقاء المسجل لدى مرضى سرطان الحنجرة في منتصف التسعينيات مرتبطًا بتغيرات في أنماط العلاج.
مراجعة قاعدة البيانات الوطنية للسرطان لـ 158,426 حالة، The Laryngoscope، 2006
1
التشخيص
تنظير الحنجرة في العيادة، ثم خزعة تحت التخدير العام تحدد أيضًا مدى امتداد الورم.
2
تحديد المرحلة
تصوير مقطعي أو رنين مغناطيسي للرقبة وتصوير للصدر، وأحيانًا PET-CT، لقياس الورم وتقييم الغضروف والبحث عن انتشار إلى العقد اللمفية.
3
قرار الفريق الطبي
يتفق الجراحون وأطباء الأورام الإشعاعية وأطباء الأورام الطبية وأخصائيو تأهيل النطق والمريض على الخطة، مع الموازنة بين الشفاء والصوت والبلع.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
الخيارات العلاجية بحسب المرحلة
المرحلة
الخيارات الرئيسية
مبكرة، T1 و T2
جراحة الليزر عبر الفم أو العلاج الإشعاعي وحده
متقدمة مع حنجرة عاملة، T3 وبعض حالات T4
العلاج الكيميائي الإشعاعي، أو الجراحة مع العلاج الإشعاعي
متقدمة مع تدمير الغضروف، T4
استئصال الحنجرة الكامل مع العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي الإشعاعي
علاج سرطان الحنجرة في مراحله المبكرة
الجراحة الميكروسكوبية بالليزر عبر الفم
تزيل جراحة الليزر عبر الفم أورام الحبلين الصوتيين الصغيرة دون أي شق في الرقبة.
كيف تُجرى
تحت التخدير العام، يُمرَّر أنبوب معدني من الفم إلى الحنجرة، ويعمل الجراح من خلاله بالمجهر وليزر ثاني أكسيد الكربون، فيزيل الورم مع هامش من النسيج السليم. ويفحص أخصائي التشريح المرضي النسيج المستأصل تحت المجهر للتأكد من خلو جميع الحدود من الخلايا السرطانية، ويعود المرضى إلى منازلهم في اليوم التالي ويتناولون الطعام فورًا.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
جراحة الليزر مقابل العلاج الإشعاعي في سرطان المزمار T1، 16 دراسة
النتيجة
نسبة الأرجحية لصالح جراحة الليزر
البقاء الكلي
1.52
البقاء الخاص بالمرض
2.70
الحفاظ على الحنجرة
6.31
السيطرة الموضعية
لا فرق
جراحة الليزر مناسبة للأورام الصغيرة التي يمكن للجراح رؤيتها بالكامل عبر الأنبوب، وتُبقي العلاج الإشعاعي خيارًا احتياطيًا.
العلاج الإشعاعي مناسب للأورام التي يصعب الوصول إليها بصريًا، مثل الأورام في مقدمة الحبلين الصوتيين عند بعض التكوينات التشريحية.
جودة الصوت بعد الطريقتين متشابهة في الأورام الصغيرة، وقد تختلف في الأورام الأكبر.
1
يوم الجراحة
الدخول إلى المستشفى، تخدير عام، وجراحة بالليزر تستغرق من 30 إلى 90 دقيقة.
2
اليوم التالي
الخروج من المستشفى مع تناول الطعام كالمعتاد، وإراحة الصوت لبضعة أيام.
3
النتائج
تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) خلال أسبوع. وإذا كان أحد الهوامش قريبًا من الورم، يلي ذلك إجراء ليزر قصير ثانٍ أو علاج إشعاعي.
الصوت بعد الجراحة
تظهر بحة الصوت في البداية، ثم يتحسن الصوت خلال أسابيع إلى أشهر مع شفاء الحبل الصوتي، ويساعد تأهيل النطق في ذلك. ويحافظ المرضى ذوو الأورام الصغيرة على صوت صالح للاستخدام في الغالبية الكبيرة من الحالات.
الحفاظ على الحنجرة في السرطان المتقدم
الدراسات المرجعية
غيّرت دراستان أمريكيتان طريقة العلاج. قارنت الأولى العلاج الكيميائي المتبوع بالإشعاع مع استئصال الحنجرة الكامل والإشعاع. وقارنت الثانية ثلاث خطط غير جراحية، وأثبتت أن العلاج الكيميائي المتزامن مع الإشعاع هو المعيار للحفاظ على الحنجرة عند المرضى المناسبين.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
دراسات الحفاظ على الحنجرة
الدراسة
المرضى
النتائج الرئيسية
إدارة شؤون المحاربين القدامى، 1991
332 مريضًا، المرحلتان III و IV
البقاء لعامين 68% في المجموعتين، والحفاظ على الحنجرة عند 64% من مجموعة العلاج الكيميائي
RTOG 91-11، نتائج 10 سنوات، 2013
520 مريضًا، المرحلتان III و IV
حقق سيسبلاتين المتزامن مع الإشعاع أفضل معدل للحفاظ على الحنجرة، مع بقاء كلي متقارب بين الخطط العلاجية
الحالات التي تكون الجراحة فيها الخيار الأول الأفضل
استئصال الحنجرة الجزئي
يزيل استئصال الحنجرة الجزئي أورامًا متوسطة مختارة، إما بجراحة مفتوحة أو عبر الفم، ويحافظ على جزء من الحنجرة وعلى الكلام والبلع الطبيعيين. ويحتاج كثير من المرضى إلى أنبوب تنفس مؤقت حتى يزول التورم.
استئصال الحنجرة الكامل
عندما يدمر الورم الغضروف الدرقي، أو ينتشر خارج الحنجرة، أو يترك الحنجرة غير قادرة على حماية المجرى الهوائي، فإن إزالة الحنجرة بالكامل مع علاج إشعاعي بعدها تمنح أفضل فرصة للشفاء. ثم تفتح القصبة الهوائية في مقدمة الرقبة، ولا يمر التنفس بعد ذلك عبر الأنف والفم.
تدمير الغضروف بالورم، أو انتشاره إلى الأنسجة الرخوة في الرقبة.
حنجرة فقدت وظيفتها.
عودة السرطان بعد العلاج الإشعاعي، حيث تكون الجراحة الإنقاذية الخيار الرئيسي.
صمام صغير يُوضع بين القصبة الهوائية والمريء يتيح للغالبية استعادة الكلام في غضون أسابيع.
الحنجرة الكهربائية التي تُسند إلى الرقبة، أو الكلام المريئي، خيارات بديلة.
مرشح يُوضع على فتحة التنفس يدفئ الهواء ويرطبه ويحمي الرئتين.
ما أظهرته البيانات الوطنية الأمريكية
وجدت مراجعة لـ 158,426 حالة في قاعدة البيانات الوطنية للسرطان أن معدلات البقاء في سرطان الحنجرة انخفضت بين منتصف الثمانينيات ومنتصف التسعينيات، مع تحول العلاج من الجراحة نحو العلاج الكيميائي الإشعاعي. وفي أورام T3 دون إصابة العقد اللمفية، كان البقاء النسبي لخمس سنوات 65.2% بعد الجراحة مع الإشعاع و 59.2% بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي. أما في أورام المزمار T3 وحدها، فكانت النتيجتان متطابقتين. ودعا الباحثون إلى مزيد من الدراسة، والدرس الذي تستخلصه معظم الفرق هو الاختيار الدقيق للمرضى، مع البدء بالجراحة في الأورام التي دمرت الغضروف.
تحسنت السيطرة الموضعية والإقليمية والحفاظ على الحنجرة بشكل ملحوظ مع سيسبلاتين المتزامن مع العلاج الإشعاعي مقارنة بمجموعة العلاج التحضيري أو العلاج الإشعاعي وحده.
النتائج طويلة الأمد لدراسة RTOG 91-11، Journal of Clinical Oncology، 2013
نتائج RTOG على مدى عشر سنوات
في دراسة RTOG 91-11، تلقى 520 مريضًا بسرطان المزمار أو فوق المزمار في المرحلة III أو IV علاجًا كيميائيًا تحضيريًا ثم إشعاعًا، أو إشعاعًا مع سيسبلاتين في الوقت نفسه، أو إشعاعًا وحده. وقد حسّنت خطتا العلاج الكيميائي البقاء دون استئصال الحنجرة مقارنة بالإشعاع وحده، وحقق العلاج المتزامن أفضل معدل للحفاظ على الحنجرة، ولم يختلف البقاء الكلي بشكل ملحوظ. وكانت الوفيات غير المرتبطة بالسرطان أعلى بعد العلاج المتزامن، وهو تنبيه إلى أن هذا النهج المكثف يناسب المرضى ذوي الحالة العامة الجيدة.
التعافي وتأهيل الصوت ومدة الإقامة
يعتمد التعافي على نوع العملية.
التعافي بعد جراحة الليزر واستئصال الحنجرة الجزئي
بعد جراحة الليزر، يخرج المرضى من المستشفى في اليوم التالي. وبعد استئصال الحنجرة الجزئي، يستغرق التعافي أسبوعًا إلى أسبوعين في المستشفى، مع أخصائي نطق وبلع يدرب المريض على البلع الآمن قبل إزالة أنبوب التنفس.
الصوت بعد استئصال الحنجرة الكامل
يضع الجراح صمام الصوت أثناء العملية أو في وقت لاحق، ويدرب أخصائي النطق المريض على تغطية فتحة التنفس والكلام. وتعود القدرة على المحادثة في غضون أسابيع عند الغالبية. ويحتاج الصمام إلى تغيير كل بضعة أشهر في العيادة، وتتعلم الأسرة العناية بفتحة التنفس قبل الخروج من المستشفى، فتتدرب على التنظيف وتغيير المرشح وما يجب فعله عند حدوث تسرب في الصمام، حتى تخرج واثقة وقادرة على التعامل مع الأمر في بلدك بمساعدة ممرض أو أخصائي نطق محلي يتلقى تقريرًا مكتوبًا بنوع الصمام ومقاسه.
المتابعة
تنظير الحنجرة كل شهر إلى ثلاثة أشهر في العامين الأولين، حيث تظهر معظم حالات النكس، ثم كل بضعة أشهر، مع إجراء الصور الشعاعية عند الحاجة. وتتحقق تحاليل الدم من وظيفة الغدة الدرقية بعد العلاج الإشعاعي للرقبة.
تستمر المتابعة لمدة خمس سنوات.
أهمية التوقف عن التدخين
التدخين هو السبب الرئيسي لسرطان الحنجرة، والتوقف عنه يحسّن الشفاء ونجاح العلاج الإشعاعي وفرصة تجنب سرطان ثانٍ. ويعد دعم الإقلاع عن التدخين جزءًا من العلاج.
مدة الإقامة والتكلفة وتنظيم الرحلة
خطط لإقامة من خمسة إلى سبعة أيام في إسطنبول لجراحة الليزر، وأسبوعين إلى ثلاثة أسابيع لاستئصال الحنجرة الجزئي أو الكامل، ونحو سبعة أسابيع إذا كان العلاج الإشعاعي سيُجرى هنا. ويمكنك السفر والعودة إلى بلدك بعد أن يفحص الجراح الحنجرة، وبعد استئصال الحنجرة يشترط أن تكون فتحة التنفس مستقرة وأن تكون قادرًا على العناية بها. وتعتمد التكلفة على نوع العملية ومدة الإقامة في المستشفى وأي ترميم والعلاج الإشعاعي. ونحدد لك الرقم الخاص بحالتك بعد المراجعة المجانية لملفك الطبي.
ينظم منسق واحد زيارتك، من خطاب الدعوة للحصول على التأشيرة الذي يُرسل قبل عشرة أيام إلى التوصيل وفندق قريب من المستشفى لك ولمرافقك. ويعمل الفريق بسبع لغات مع توفر وجبات حلال وغرفة للصلاة، ويمكن تعيين طبيبة بناءً على الطلب عندما يسمح الجدول بذلك. وبعد عودتك إلى بلدك، يراجع فريق الرأس والرقبة نتائج تنظير الحنجرة والصور الشعاعية من أطبائك المحليين ويبقى متاحًا على رقم WhatsApp نفسه.
يشير تحليلنا التجميعي إلى أن الجراحة الميكروسكوبية بالليزر عبر الفم هي الأسلوب الأفضل من حيث البقاء الكلي والبقاء الخاص بالمرض والحفاظ على الحنجرة.
تحليل تجميعي لـ 16 دراسة، Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery، 2019
أسئلة شائعة عن جراحة سرطان الحنجرة
هل يمكن شفاء سرطان الحنجرة؟
كثير من حالات السرطان المبكر تُشفى بجراحة الليزر أو بالعلاج الإشعاعي وحده. أما الحالات المتقدمة فتعالج بالعلاج الكيميائي الإشعاعي أو بالجراحة، مع تحقق الشفاء في نسبة كبيرة من المرضى.
هل جراحة الليزر بنفس جودة العلاج الإشعاعي في السرطان المبكر؟
في سرطان المزمار T1، وجدت التحليلات التجميعية أن جراحة الليزر حافظت على الحنجرة وعلى معدلات البقاء بما لا يقل عن العلاج الإشعاعي، ودون أي شق في الرقبة.
هل سأفقد صوتي؟
لا، لا يحدث ذلك مع جراحة الليزر أو استئصال الحنجرة الجزئي في الغالبية الكبيرة من الحالات. وبعد استئصال الحنجرة الكامل، يتيح صمام الصوت للغالبية استعادة الكلام في غضون أسابيع.
متى يكون استئصال الحنجرة الكامل ضروريًا؟
عندما يدمر الورم الغضروف، أو ينتشر خارج الحنجرة، أو يترك الحنجرة غير قادرة على حماية المجرى الهوائي، أو عند عودة السرطان بعد العلاج الإشعاعي.
كم ستكون مدة إقامتي في إسطنبول؟
من خمسة إلى سبعة أيام لجراحة الليزر، وأسبوعين إلى ثلاثة أسابيع لاستئصال الحنجرة.
هل يمكن لعائلتي القدوم معي؟
نعم، ومساعدتهم مهمة.
المراجع
Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group, Wolf GT, Fisher SG, et al. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. New England Journal of Medicine. 1991;324(24):1685-1690.
Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(7):845-852.
Hoffman HT, Porter K, Karnell LH, et al. Laryngeal cancer in the United States: changes in demographics, patterns of care, and survival. Laryngoscope. 2006;116(9 Pt 2 Suppl 111):1-13.
Mo HL, Li J, Yang X, et al. Transoral laser microsurgery versus radiotherapy for T1 glottic carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Lasers in Medical Science. 2017;32(2):461-467.
Vaculik MF, MacKay CA, Taylor SM, et al. Systematic review and meta-analysis of T1 glottic cancer outcomes comparing CO2 transoral laser microsurgery and radiotherapy. Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2019;48(1):44.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المساعد الدكتور Muhammet Sinan DAĞDEVİREN، الأذن والأنف والحنجرة.
