الجراحة العامة

عملية ويبل - Whipple، استئصال رأس البنكرياس والاثني عشر

تُجرى العملية نفسها لخمسة تشخيصات مختلفة بنتائج مختلفة جدًا، ومعظم الناس يصلون وهم يظنون أن تشخيصهم هو الأسوأ. ما الذي يُستأصل ولماذا، وما الذي تسببه الوصلات الثلاث الجديدة لاحقًا، وما الذي يقوله الناجون بعد سنوات.

عن هذا القسم

بين 137 شخصًا شملهم استبيان بعد ثلاث سنوات أو أكثر من عملية ويبل بسبب سرطان البنكرياس، قال 91% إنهم سيخضعون للجراحة مرة أخرى، وكان لدى 99% عرض هضمي واحد على الأقل، وقال 83% إن هذه الأعراض لم تؤثر في جودة حياتهم أو أثرت تأثيرًا طفيفًا. وهذا المزيج هو الملخص الصادق لهذه العملية، وتشرح هذه الصفحة ما تتضمنه فعلًا، ولماذا يُجرى الإجراء نفسه لخمسة أمراض مختلفة جدًا، وكيف تكون الحياة مع التشريح المعاد بناؤه بعد ذلك.

استشارة أولية مجانية

اسأل أي التشخيصات الخمسة هو تشخيصك، وما الذي يغيره ذلك

أرسل صور التصوير المقطعي نفسها لا التقارير وحدها، إضافةً إلى نتيجة أي خزعة أو تنظير بالموجات فوق الصوتية يحدد النسيج الذي نشأ منه الورم، والبيليروبين وتحاليل الكبد، وهل وُضعت دعامة في القناة الصفراوية ومتى، ووزنك الحالي ووزنك قبل ستة أشهر، وهل لديك السكري ومنذ متى، وقائمة أدويتك، وتفاصيل أي جراحة سابقة في البطن. يقرأ جراح البنكرياس وطبيب الأورام الملف معًا، ويخبرانك بطبيعة الورم، والتسلسل المناسب، والتوقع الواقعي لتشخيصك تحديدًا. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادةً في يوم العمل نفسه.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 أرسل صور الأشعة والتقارير +90 549 648 55 11

ما الذي يُستأصل

كثيرًا ما يُصدم المرضى بحجم ما يُستأصل بسبب ورم بدا صغيرًا. وأربع حقائق تفسر ذلك، وتفسر معظم ما تبقى من هذه الصفحة أيضًا.

خمسة أعضاء تشترك في إمداد دموي واحد

رأس البنكرياس والاثنا عشر والجزء السفلي من القناة الصفراوية والمرارة تتغذى من الشرايين الصغيرة نفسها وتُصرَّف عبر الأوردة نفسها. واستئصال رأس البنكرياس يقطع الإمداد الدموي عن الاثني عشر، لذلك يجب استئصال الاثني عشر معه. وهذا هو التفسير كله، وهو تفسير تشريحي لا علاقة له بالورم.

ثم يجب إعادة وصل ثلاثة أشياء

يحتاج كل من البنكرياس المتبقي والقناة الصفراوية المقطوعة والمعدة إلى وصلة جديدة بالأمعاء الدقيقة. وهذه الوصلات الثلاث هي النصف الثاني من العملية، وتستغرق نحو الوقت الذي يستغرقه الاستئصال، وهي مسؤولة عن كل ما يحدث من مضاعفات تقريبًا بعد ذلك، في الأسبوع الأول وفي السنوات التالية.

مخرج المعدة يُحفظ أحيانًا ولا يُحفظ أحيانًا

توجد نسختان من العملية، إحداهما تستأصل الجزء السفلي من المعدة والأخرى تحفظه مع صمام مخرجه. والبقاء متماثل في الحالتين. ومعرفة النسخة التي يفضلها جراحك مفيدة، لأنها تغير سلوك المعدة في الأسبوعين الأولين، وهي مسجلة في تقرير العملية الذي ينبغي أن تأخذه معك إلى بلدك.

كانت تقتل ربع من يخضعون لها

نشر جراح أمريكي أول ألف عملية ويبل متتالية أجراها بين 1969 و2003، وأفاد بأن الوفيات في المستشفى كانت نحو 25% قبل الثمانينيات. أما عبر السلسلة كلها البالغة 1,000 عملية فكانت 1%. وانخفضت المدة الوسيطة للعملية من 8.8 ساعات في السبعينيات إلى 5.5 ساعات في العقد الأول من الألفية الثالثة، والمدة الوسيطة للإقامة في المستشفى من 17 يومًا إلى 9.

خمسة أمراض مختلفة

هذا أهم ما في الصفحة، وأكثر ما يخطئ فيه المرضى، لأن عملية ويبل تستأصل كتلة من النسيج تلتقي فيها أربعة أعضاء، ويمكن أن يبدأ الورم في أي منها. فسرطان رأس البنكرياس هو الأشيع والأخطر بفارق واضح، أما سرطان الأمبولة، وهي الفتحة الصغيرة التي تصب فيها قناتا البنكرياس والصفراء في الاثني عشر، فيتصرف بشكل مختلف تمامًا. وكذلك سرطان الجزء السفلي من القناة الصفراوية، وكذلك سرطان الاثني عشر نفسه. والعملية متطابقة في الأربعة، والندبة متطابقة، والتعافي متطابق، أما التوقعات فليست كذلك.

لذلك فإن إخبارك بأنك ستخضع لعملية ويبل لا يخبرك بشيء تقريبًا عن مآل حالتك، وكثير من الخوف الذي يحمله الناس يأتي من القراءة عن سرطان البنكرياس بينما لديهم شيء آخر. فإن كانت خزعتك أو تقرير الأنسجة لديك يذكر الأمبولة أو الاثني عشر أو القناة الصفراوية لا البنكرياس، فالأرقام في القسم التالي هي التي تنطبق عليك. اسأل أي الخمسة هو ورمك، واطلب ذلك مكتوبًا، واسأل مجددًا بعد العملية، لأن تقرير الأنسجة النهائي يعيد أحيانًا تصنيف ما أشارت إليه الخزعة. وإعادة التصنيف هذه قد تكون في الاتجاهين، وأن يتبين أن ورمًا بدا سرطان بنكرياس في عينة الإبرة هو ورم أمبولي في العينة الكاملة من أفضل الأخبار التي يمكن أن يتلقاها أحد في هذا المرض.

البقاء بحسب التشخيص

هذه الأرقام مأخوذة من أربع دراسات منفصلة لا من جدول واحد، فاقرأها على أنها أربع لقطات تشير إلى الاتجاه نفسه لا ترتيبًا واحدًا.

سرطان الأمبولة مقابل سرطان رأس البنكرياس. بين 501 مريض خضعوا لعملية ويبل في مركز واحد، بلغ البقاء لخمس سنوات 32.8% للسرطانة الغدية في الأمبولة و6.5% للسرطانة الغدية في رأس البنكرياس. ومن بين 109 مرضى عاشوا خمس سنوات أو أكثر، كان لدى 76.1% أورام أمبولية.
سرطان الاثني عشر يقع في الوسط ويعتمد على الموضع الدقيق. عبر 52 مريضًا متتاليًا، أعطى سرطان الاثني عشر الناشئ عند الأمبولة متوسط بقاء 41.5 شهرًا وبقاءً لخمس سنوات 52%، بينما أعطى سرطان الاثني عشر الناشئ في موضع آخر 21 شهرًا و27.3%.
سرطان الجزء السفلي من القناة الصفراوية يقع بين الاثنين. بمراجعة 1,017 عينة من عمليات ويبل، حدد أخصائيو علم الأمراض 52 ورمًا نشأ في القناة الصفراوية داخل البنكرياس، ووجدوا البقاء أفضل بشكل ملحوظ من سرطان البنكرياس وأسوأ بشكل ملحوظ من سرطان الأمبولة، ولم تذكر تلك الدراسة نسبًا مئوية للمقارنة، لذلك لا نذكر هنا رقمًا للبقاء لخمس سنوات.
في سرطان البنكرياس، العقد اللمفية هي العامل الطاغي. بين 134 مريضًا، بلغ البقاء الإجمالي لخمس سنوات 18.6%، وانقسم إلى 55.6% لمن لم تكن لديهم عقد مصابة و12.9% لمن كانت لديهم عقد مصابة. وحين احتوى أكثر من 15% من العقد المستأصلة على السرطان، بلغ البقاء لخمس سنوات 5.2%.
الهوامش مهمة إلى جانب العقد. في سلسلة الألف مريض، بلغ البقاء لخمس سنوات لدى 405 مرضى أُجريت لهم العملية بسبب سرطان رأس البنكرياس 18% إجمالًا، و32% حين كانت العقد سليمة، و41% حين كانت العقد والهوامش سليمة معًا.
وفي سرطان الأمبولة، يقسمه نوع الخلايا مرة أخرى. عبر 214 مريضًا، بلغ متوسط البقاء لدى من كان ورمهم ذا نمط معوي 156 شهرًا مقابل 118 شهرًا للنمط البنكرياسي الصفراوي أو المختلط، ووجدت دراسة منفصلة شملت 114 مريضًا أن التمايز البنكرياسي الصفراوي ارتبط بنسبة خطر وفاة 3.1، بفاصل من 1.8 إلى 5.1.

سببان غير السرطان

كيس أو نمو لم يتحول إلى ورم خبيث

نسبة كبيرة من عمليات ويبل تُجرى لآفات لم تصبح سرطانًا بعد، وهنا يكون التوازن بين الفائدة والضرر في أدق حالاته. فعبر 748 عملية من هذا النوع سُجلت في قاعدة بيانات أمريكية للجودة، كانت 72.3% منها لأورام كيسية تنمو داخل قنوات البنكرياس، وتوزع الباقي بين الأكياس المخاطية والأكياس المصلية والأورام الصلبة الحليمية الكاذبة. وبلغت المدة الوسيطة للإقامة 8 أيام، وحدثت مضاعفات كبرى لدى 18.0%، وأُعيد إدخال 20.5% إلى المستشفى، بينما بين 37 مريضًا في سن 80 فما فوق حدثت مضاعفات كبرى لدى 29.7%، وخرج 24.3% إلى مكان غير منازلهم. وقال الباحثون ذلك بوضوح، وهو أن ضرر العملية لدى أكبر المرضى سنًا قد يفوق فائدة الوقاية من السرطان التي تُجرى من أجلها. فإن عُرضت عليك عملية ويبل لشيء ليس سرطانًا، فهذه المقايضة هي النقاش الواجب، وينبغي أن يشمل شكل المراقبة البديلة ومدى سرعة تغير الآفة في صور التصوير الموجودة لديك.

التهاب البنكرياس المزمن

الالتهاب طويل الأمد في البنكرياس قد يُحدث كتلة التهابية في الرأس تسبب ألمًا مستعصيًا وتسد القناة الصفراوية، وتُعرض الجراحة حين يفشل كل شيء آخر. وزعت تجربة أوروبية في 18 مستشفى عشوائيًا 250 مريضًا من هذا النوع على عملية ويبل أو على عملية تفرّغ رأس البنكرياس مع الحفاظ على الاثني عشر، ثم قاست الأداء الجسدي على مدى سنتين. فكانت الدرجات 75.3 مقابل 73.0، بفارق متوسط 2.3 نقطة وفاصل ثقة يمتد من سالب 6.6 إلى 2.0، أي لا فرق إطلاقًا. وحدثت أحداث ضائرة خطيرة لدى 52% من مجموعة ويبل و64% من مجموعة الحفاظ على الاثني عشر، ووجدت تجربة عشوائية أصغر شملت 85 مريضًا سيطرة متطابقة على الألم بعد أكثر من خمس سنوات، بلغت 67% في الذراعين، مع معدلات متطابقة للسكري. وبتجميع خمس تجارب و269 مريضًا، صنفت مراجعة كوكرين الأدلة على أنها منخفضة أو منخفضة جدًا، ولم تجد فرقًا معتبرًا في الوفيات أو جودة الحياة أو السكري. والنتيجة الوحيدة التي بلغت حافة الدلالة كانت العمل في أطول متابعة، إذ بلغ 69.4% بعد العملية المحافظة على الاثني عشر و45.1% بعد عملية ويبل، مع حد أدنى لفاصل الثقة يقع عند الواحد تمامًا.

قبل العملية

خمسة أمور تحدث أو ينبغي النظر فيها بين التشخيص والتخدير، واثنان منها أكثر إثارة للخلاف مما يبدو.

الدعامة في القناة الصفراوية ليست فكرة جيدة تلقائيًا. وزعت تجربة هولندية 202 مريض مصاب باليرقان عشوائيًا على الجراحة خلال أسبوع أو على التصريف أولًا ثم الجراحة، فحدثت مضاعفات خطيرة خلال 120 يومًا لدى 39% مقابل 74%، بخطر نسبي 0.54 وفاصل ثقة من 0.41 إلى 0.71. ونجح التصريف في 94% من المحاولات وسبب مضاعفة لدى 46%.
إن كانت الدعامة ضرورية على أي حال، فنوعها مهم. بتجميع خمس دراسات شملت 704 مرضى، احتاج من وُضعت لهم دعامة معدنية إلى تنظير متكرر قبل الجراحة بنسبة 3.4% مقابل 14.8% مع الدعامة البلاستيكية، وأصيبوا بتسرب البنكرياس بعد العملية بنسبة 5.1% مقابل 11.8%. ولم تكن إلا دراسة واحدة من الخمس عشوائية.
المكملات الغذائية قبل الجراحة تفيد بشكل متواضع. بتجميع خمس تجارب عشوائية، قلل مكمل فموي معدِّل للمناعة المضاعفات عمومًا بخطر نسبي 0.74 والعدوى بخطر نسبي 0.60، دون أن يحدث فرقًا في تسرب البنكرياس أو المضاعفات الكبرى أو الوفاة. ووجد تحليل منفصل لأربع تجارب شملت 299 مريضًا خطرًا نسبيًا للعدوى بلغ 0.58.
التمارين قبل الجراحة اختُبرت وكانت نتيجة التجربة سلبية. قارنت تجربة عشوائية شملت 151 مريضًا برنامج تمارين منزليًا منظمًا أثناء العلاج الكيميائي بالرعاية المعتادة المعززة، فتحسنت مسافة المشي في المجموعتين، بـ18.6 مترًا في إحداهما و27.3 مترًا في الأخرى، دون فرق بينهما. وافهم ذلك على أن النشاط يفيد وأن البرنامج الرسمي لم يضف شيئًا مقيسًا.
الكتلة العضلية تتنبأ بما يحدث بعد العملية. في دراسة من مركز واحد شملت 179 مريضًا خضعوا لعملية ويبل بسبب سرطان البنكرياس، كانت لدى 46.4% كتلة عضلية منخفضة في صور التصوير، وارتبط ذلك بنسبة خطر وفاة 5.67 بفاصل من 3.58 إلى 8.98. وهذا تأثير كبير جدًا من مركز واحد، والقراءة المفيدة له اتجاهية لا رقمية.

يوم العملية

من خمس إلى ثماني ساعات في معظم السلاسل الحديثة، ولليوم مسار يستحق أن تعرفه مسبقًا.

الساعة الأولى تحدد هل تستمر العملية

يُفتح البطن أو يُدخل إليه عبر فتحات صغيرة، ويُفحص الكبد والبطانة بحثًا عن بؤر لم يُظهرها أي تصوير. والعثور على واحدة ينهي العملية عندها في الغالب. وهذه نتيجة مؤلمة لكنها ليست فشلًا، ومعرفة أنها قد تحدث مسبقًا تجعل سماعها بعد ذلك أسهل بكثير.

الساعات الوسطى للشريان

فصل الورم عن الشريان الممتد خلف البنكرياس هو الخطوة التي تحدد هل يمكن إكمال العملية وهل سيكون الهامش سليمًا. وهي خطوة لا تحتمل الاستعجال بطبيعتها. ويُقضى معظم وقت العملية هنا لا في الاستئصال نفسه.

عدد العقد اللمفية المستأصلة حسمته التجارب

وزعت تجربة صينية 170 مريضًا عشوائيًا على تجريف قياسي أو موسع للعقد اللمفية، فوجدت بقاءً لثلاث سنوات بلغ 27.16% مقابل 24.72%، ومتوسط بقاء بلغ 18 شهرًا مقابل 15. وكان البقاء بعد سنة أسوأ بعد العملية الموسعة، إذ بلغ 75.31% مقابل 58.43%، ولم يكمل عدد أكبر من هؤلاء المرضى علاجهم الكيميائي. وبتجميع خمس تجارب و724 مريضًا، أضافت العملية الموسعة 63 دقيقة، وارتبطت بنسبة أرجحية 12.2 للإسهال المطول حين جُرّدت الأعصاب المحيطة بالشريان أيضًا.

الساعات الأخيرة لإعادة البناء

ثلاث وصلات جديدة، وأنابيب تصريف توضع بجوارها، وإرسال العينة إلى أخصائي علم الأمراض. وتستيقظ في العناية المركزة أو وحدة الرعاية العالية في معظم الوحدات، مع قسطرة بولية وأنابيب تصريف وخط وريدي في رقبتك أو ذراعك. وكل ذلك روتيني وليس علامة على حدوث خطأ.

الوصلات الثلاث

كل ما يحدث لك تقريبًا بعد العملية، في الأسبوع الأول وفي العقود التالية، يعود إلى إحدى هذه الوصلات الثلاث، ومعرفة كل منها تحول العرض المبهم إلى سؤال محدد.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

طرق إعادة البناء الثلاث، وما تسببه كل منها لاحقًا
الوصلة	وظيفتها	ما تسببه لاحقًا
البنكرياس بالأمعاء أو بالمعدة	تحمل الإنزيمات الهضمية إلى الأمعاء. وهي أضعف الوصلات الثلاث، وهي التي تهيمن على الأسبوع الأول.	نقص الإنزيمات لاحقًا. وكانت عوامل الخطر في دراسة شملت 189 مريضًا هي البنكرياس الصلب والوصل بالمعدة بدلًا من الأمعاء.
القناة الصفراوية بالأمعاء	تحمل الصفراء إلى الأمعاء، حيث تصل الآن دون المرور بصمام.	التضيق والالتهاب. ففي سلسلة من الوصلات الصفراوية المعوية، أصاب التهاب القنوات الصفراوية 18.5%، والتضيق الحميد 8.4%.
المعدة بالأمعاء	تعيد مرور الطعام. وهي أكثر الوصلات الثلاث تسامحًا على المدى القصير.	القرح عند الوصلة. فبين 1,338 مريضًا، أصيب 5.4% بقرحة مصحوبة بأعراض، ثلثاهم خلال 16 شهرًا.
الوصلات الثلاث معًا	تُنشئ طرفًا من الأمعاء يحمل الصفراء وعصارة البنكرياس، وقد ينسد أحيانًا.	انسداد الطرف الوارد، ووُجد لدى 13% من 186 مريضًا بعد فترة وسيطة بلغت 1.2 سنة، مع أن ثلث تلك الحالات كان سببه عودة السرطان.
لماذا يستحق هذا الجدول الاحتفاظ به	الأعراض بعد سنوات تكون عادةً ميكانيكية لا غامضة.	الطبيب الذي لم يرَ تشريح عملية ويبل المعاد بناؤه من قبل سيجد هذه القائمة أنفع بكثير من وصف أعراضك.

القسم يومًا بيوم

في تدقيق وطني، حقق نحو 58% ممن خضعوا لهذه العملية ما يسميه الجراحون النتيجة المثالية، أي دون تسرب ودون مضاعفة خطيرة ودون إعادة دخول إلى المستشفى ودون وفاة. أما الـ42% الآخرون فحدثت لديهم مشكلة ما، ومعظمها يمكن التعامل معه.

اليومان الأول والثاني

الجلوس خارج السرير، وأخذ تمارين التنفس بجدية، وإزالة الخطوط واحدًا تلو الآخر. ويُفحص سائل أنبوب التصريف لإنزيمات البنكرياس. وستشعر بأنك أسوأ مما تتوقع وأفضل مما يوحي به عدد الأنابيب.

من اليوم الثالث إلى السابع

الفترة التي يظهر فيها تسرب البنكرياس، وهي السبب في أن أحدًا لا يعود إلى منزله في الأسبوع الأول. وتسارع نبض القلب الذي يستمر هو أبكر علامة، ويظهر قبل أن تشعر بأي توعك. أما سائل أنبوب التصريف العكر أو الحليبي فيشير إلى مشكلة مختلفة وأقل خطورة بكثير، أصابت 10.4% من 3,324 عملية بنكرياس، وزالت بالعلاج التحفظي خلال أسبوعين في 87.7% من الحالات التي حدثت فيها وحدها.

المعدة هي الأبطأ عادةً

عدم القدرة على الأكل بشكل طبيعي بنهاية الأسبوع الأول شائع بما يكفي ليكون له تعريف دولي خاص، ويزول لدى الجميع تقريبًا. وهو أمر مزعج لا خطير، ويؤخر الخروج من المستشفى أكثر من أي شيء آخر، ولا يتنبأ بنتيجة أسوأ على المدى الطويل.

ملاحظة صريحة عن معدلات المضاعفات

طُلب من اثنين وخمسين جراحًا متمرسًا من 13 مركزًا كثير العمليات تصنيف المضاعفات نفسها، فبلغ الاتفاق على الحالات الموحدة 68% باستخدام مقياس من مستويين و55% باستخدام مقياس من ثلاثة مستويات، بينما بلغ الاتفاق داخل المركز الواحد 84%. فمعدلات المضاعفات المنشورة تعتمد جزئيًا على من يتولى التصنيف، وهذا أمر يستحق التذكر عند مقارنة أرقام مستشفيين.

الأنابيب والعودة إلى الأكل

دُرس سؤالان عن الأسبوع الأول دراسة جيدة، وجاءت الأجوبة عكس ما كانت تفعله معظم الوحدات سابقًا.

أنبوب الأنف كثيرًا ما يكون غير ضروري. قارن مركز فرنسي 40 مريضًا عولجوا دونه بـ99 مريضًا عولجوا معه، وأفاد بإقامة في المستشفى بلغت 10 أيام مقابل 14، وتأخر معتبر في إفراغ المعدة بنسبة 7.5% مقابل 45.5%. وكانت تلك الدراسة مقارنة استرجاعية قبل وبعد، ودعا الباحثون أنفسهم إلى تجربة عشوائية، فاعتبر الاتجاه مشجعًا وحجم التأثير غير مثبت.
الأكل بالفم مبكرًا أفضل من التغذية بالأنبوب. وزعت تجربة 120 مريضًا عشوائيًا على ثلاث مجموعات، فوجدت تأخرًا في الإفراغ ذا أهمية سريرية لدى 10.0% ممن تغذوا بالفم، و17.5% ممن تغذوا بأنبوب إلى الصائم، و32.5% ممن أُعطوا السوائل وحدها. وكانت المضاعفات عمومًا أعلى في المجموعة التي لم تتناول أي طعام.
والتغذية الروتينية بالأنبوب أسوأ فعلًا. وزعت تجربة فرنسية متعددة المراكز 204 مرضى عشوائيًا على التغذية المبكرة عبر أنبوب أنفي صائمي أو على التغذية الوريدية، فحدثت المضاعفات لدى 77.5% مقابل 64.4%، وتسرب البنكرياس لدى 48.1% مقابل 27.7%. وخلص الباحثون بوضوح إلى أن هذه التقنية لا ينبغي التوصية بها.
أنابيب التصريف كثيرًا ما تعود معك إلى بلدك. هذا شائع ويمكن التعامل معه، ويحتاج إلى شخص محدد مسؤول عن إزالته، مع خطة لما يجب فعله إن تغير لون السائل أو كميته. اطلب تلك الخطة مكتوبة لا طمأنة شفهية.
برنامج التعافي الرسمي يقصّر الإقامة. بمقارنة 250 مريضًا عولجوا وفق هذا البرنامج بـ125 مريضًا عولجوا بالطريقة التقليدية في المركز نفسه، بلغت المدة الوسيطة للإقامة 10 أيام مقابل 13، وبلغت نسبة من حققوا النتيجة المثالية 56.4% مقابل 44.0%، بينما كانت معدلات المضاعفات الإجمالية متطابقة تقريبًا عند 62.0% و61.6%.

العودة إلى بلدك

متى يمكنك السفر

بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع من العملية لمن جاء من الخارج، ومدة أطول إن حدث أي تعقيد. وتحدد هذه المدة ثلاثة أمور منفصلة لا الجرح. فتسرب البنكرياس يظهر في الأسبوع الأول والنزف المتأخر يلي التسرب بأيام، لذلك يجب أن تبقى شبكة الأمان قائمة خلال الأمرين. وتقرير الأنسجة يستغرق من أسبوع إلى أسبوعين ويحدد العلاج التالي، أي أن المغادرة قبل صدوره مغادرة دون الوثيقة التي تحدد سنتك القادمة. ويجب أن يصبح الأكل منتظمًا، لأن الرحلة الطويلة مع معدة ما زالت ترفض الإفراغ تجربة بائسة فعلًا وخطيرة أحيانًا. وتتراوح إعادة الدخول إلى المستشفى بعد هذه العملية بين 10% و20% بحسب الفئة المدروسة، وأكثر أسبابها شيوعًا تجمع سائل ملتهب في البطن، وهو بالضبط ما لا تريد أن يحدث لك وأنت فوق المحيط.

ما يعود معك إلى بلدك

أربع وثائق وثلاثة ترتيبات، والسبب في سردها أن الحصول على كل منها أسهل وأنت ما زلت في القسم منه عبر البريد الإلكتروني من بلد آخر بعد ثلاثة أسابيع. تقرير العملية الذي يذكر النسخة التي أُجريت من العملية، وكيف وُصل البنكرياس، وهل وُجد أي شيء غير متوقع. وتقرير الأنسجة الذي يذكر النسيج الذي نشأ منه الورم والهوامش والعقد اللمفية. وملخص الخروج. وخطة متابعة مكتوبة عليها أسماء وتواريخ. أما الترتيبات الثلاثة فهي موعد لدى طبيب الأورام يُحجز قبل العودة بالطائرة، وكمية من كبسولات إنزيمات البنكرياس مع تعليمات تناولها، وشخص محدد مسؤول عن أي أنبوب تصريف ما زال في مكانه. وإن كنت ستعود إلى بلدك مع دعامة أو أنبوب تصريف، فأضف تفاصيل المنتج، لأن البحث عن قطع مطابقة عبر الحدود مهمة لا يريدها أحد في الأسبوع الثاني.

التشريح المعاد بناؤه

هضم الطعام

كان رأس البنكرياس يصنع جزءًا كبيرًا من إنزيماتك الهضمية، وكان الاثنا عشر المكان الذي تختلط فيه بالطعام، لذلك تغير نصفا هذا الترتيب كلاهما. والبراز الدهني الطافي والغازات والانتفاخ والوزن الذي يستمر في الانخفاض علامات على عدم إنتاج ما يكفي، وتُعالج بكبسولات تُؤخذ مع كل وجبة لا بالتحمل. وبين 137 ناجيًا على المدى الطويل، أبلغ 53% عن قصور البنكرياس و45% عن الارتجاع. وفي دراسة شملت 39 مريضًا قُيّموا بعد أكثر من سنة من الجراحة، كان 30.8% ما زالوا يعانون من البراز الدهني، وكانت لدى هؤلاء قناة بنكرياسية متبقية أوسع في صور التصوير، وهذا يشير إلى أن البنكرياس المتبقي توقف عن العمل بصمت. اطلب كبسولات الإنزيمات إن ظهرت الأعراض بدلًا من انتظار أن تُعرض عليك، واطلب زيادة الجرعة إن لم تنجح، واطلب أخصائي تغذية، لأن أكثر الأخطاء شيوعًا بعد هذه العملية قبول استمرار فقدان الوزن على أنه أمر محتوم.

الوصلات

تجري الصفراء الآن إلى الأمعاء الدقيقة دون المرور بصمام، ويصل الطعام الآن إلى الأمعاء الدقيقة دون المرور بالاثني عشر. ويترتب على ذلك ثلاث نتائج، والثلاث قابلة للعلاج. فالبكتيريا قد تصعد عبر الطرف الصفراوي وتسبب حمى مع قشعريرة ورعشة، وهذا التهاب القنوات الصفراوية، ويحتاج إلى مضادات حيوية بسرعة لا إلى موعد في الأسبوع القادم. والوصلة بين القناة الصفراوية والأمعاء قد تضيق ببطء على مدى سنوات، فتسبب اليرقان أو التهابات متكررة، وتُعالج عادةً على يد أخصائي أشعة عبر الجلد لا بعملية أخرى. وقد تتكون قرحة عند الوصلة بين المعدة والأمعاء، وقد أصابت 5.4% من 1,338 مريضًا في إحدى السلاسل، ظهر ربعها خلال أربعة أشهر وثلثاها خلال ستة عشر شهرًا. وهذه النتيجة الأخيرة هي سبب استمرار أقراص تثبيط الحمض غالبًا لأكثر من سنة، والسؤال قبل إيقافها مبكرًا أفضل من إيقافها بصمت.

المعنى الحقيقي لهامش R1

سيذكر تقرير الأنسجة لديك أن الهوامش سليمة أو مصابة، ويُكتب ذلك عادةً R0 أو R1، وهذا الحرف الواحد سيشكل شعورك تجاه العملية كلها. وهو يستحق الشرح، لأنه يعني أشياء مختلفة في مستشفيات مختلفة.

أدخلت مجموعة بريطانية طريقة موحدة لفحص عينات عملية ويبل، بصبغ كل هامش بلون مختلف، وتقطيع العينة في مستوى ثابت، وأخذ عينات منها بشكل واسع، واعتبار الهامش مصابًا حين يقترب الورم منه لمسافة مليمتر واحد. ووفق هذا البروتوكول، كان الهامش مصابًا في 22 من 26 عينة لسرطان البنكرياس. ووفق الطريقة السابقة غير الموحدة في المؤسسة نفسها، كان معظمها قد سُجل على أنه سليم.

الأورام لم تتغير. الفحص هو الذي تغير. وفي السلسلة الموحدة تنبأت حالة الهامش بالبقاء، بينما لم تتنبأ به في السلسلة غير الموحدة، وهذا يخبرك بأن التقارير السابقة كانت تسجل شيئًا قريبًا من الضجيج. ويترتب على ذلك أمران بالنسبة لك. فالمستشفى الذي يذكر معدلًا منخفضًا جدًا للهوامش المصابة قد يكون ببساطة يفحص العينات بدقة أقل، لذلك فالرقم المنخفض ليس علامة جيدة تلقائيًا. والهامش المصاب في عينة حديثة فُحصت بعناية أشيع بكثير وأقل كارثية بكثير مما يوحي به الحرف، لأنه يعني عادةً أن خلايا الورم كانت على بعد مليمتر من سطح ما لا أن سرطانًا مرئيًا تُرك. اسأل أي بروتوكول يستخدمه قسم علم الأمراض لديهم، وهل طُبقت قاعدة المليمتر الواحد.

المضاعفات المتأخرة

معظم ما يزعج الناس بعد هذه العملية يحدث بعد أشهر أو سنوات، بعد وقت طويل من توقف الفريق الجراحي عن المتابعة، وكله تقريبًا ميكانيكي وقابل للعلاج.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

المشكلات المتأخرة بعد عملية ويبل، ومتى تظهر، وكيف تُعالج
المشكلة	مدى شيوعها وتوقيتها	ما يُفعل
قرحة عند وصلة المعدة	5.4% من 1,338 مريضًا. ربعها خلال أربعة أشهر، وثلثاها خلال ستة عشر شهرًا.	التنظير الداخلي وتثبيط الحمض. وارتبط العلاج الوقائي الأطول بقرح أقل في تلك الدراسة.
انسداد الطرف الصفراوي البنكرياسي	13% من 186 مريضًا، بعد فترة وسيطة بلغت 1.2 سنة. وكان ثلث تلك الحالات بسبب عودة السرطان.	التنظير الداخلي، أو دعامة توضع عبر الجلد، أو الجراحة أحيانًا. ويشمل الفحص دائمًا التحقق من عودة المرض.
التهاب القنوات الصفراوية	18.5% في سلسلة من 189 إعادة بناء صفراوية معوية، و5% في سلسلة اقتصرت على عمليات ويبل.	مضادات حيوية بشكل عاجل. فالحمى مع القشعريرة والرعشة بعد عملية ويبل مشكلة تُعالج في اليوم نفسه لا في الأسبوع التالي.
تضيق وصلة القناة الصفراوية	8.4% في تلك السلسلة الصفراوية نفسها، و4% تضيقات في المفاغرة في سلسلة ويبل. وعادةً بعد سنوات.	توسيع يجريه أخصائي الأشعة عبر الجلد، وغالبًا أكثر من مرة. وإعادة العملية غير شائعة.
قصور الإنزيمات	أبلغ عنه 53% من الناجين على المدى الطويل. واستمر البراز الدهني لأكثر من سنة لدى 30.8% في سلسلة صغيرة.	كبسولات الإنزيمات مع كل وجبة، بجرعة تُعدّل حتى يعود البراز طبيعيًا. ونقص الجرعة أشيع من فشل الدواء.
فتق في الجرح	إلى جانب تضيق القناة الصفراوية، أحد أكثر سببين شيوعًا لإعادة الدخول إلى المستشفى بعد 90 يومًا في سلسلة شملت 997 مريضًا.	الإصلاح حين يسبب أعراضًا. وتجنب حمل الأثقال في الأسابيع الستة الأولى هو الجزء الذي بيدك.

العظام والفيتامينات

تحتاج الفيتامينات الذائبة في الدهون إلى وصول إنزيمات البنكرياس والصفراء معًا لتُمتص، وبعد عملية ويبل لم يعد هذا الترتيب يعمل كما ينبغي، لذلك تظهر النتيجة بعد سنوات، وقد قيست الآن على نطاق واسع.

في دراسة قارنت 8,080 زوجًا متطابقًا مأخوذين من شبكة بحثية كبيرة وتمت متابعتهم لأكثر من ثلاث سنوات، كانت لدى من خضعوا لاستئصال كبير للبنكرياس زيادة بمقدار 2.4 ضعف في الكسور المرضية، وزيادة بمقدار 1.4 إلى 1.5 ضعف في هشاشة العظام ونقص فيتامين D. وكانوا أكثر ميلًا إلى تناول مكملات فيتامين D، بنسبة أرجحية 1.4، وأكثر ميلًا بكثير إلى تناول أدوية هشاشة العظام، بنسبة أرجحية 2.24 وفاصل من 1.69 إلى 2.95. وفي الجزء الخاص بمؤسسة واحدة من الدراسة نفسها، الذي شمل 224 مريضًا، انخفضت كثافة العظام أسرع من المرضى المقارنين، وكان الخضوع لعملية ويبل تحديدًا أحد العوامل المرتبطة بهذا الفقدان الأسرع. ولا شيء من ذلك صعب الضبط، ولا يكاد أي منه يُبحث عنه، فضع فيتامين D والكالسيوم وفحص كثافة العظام في القائمة التي تسلمها لطبيبك، وتعامل مع الكسر الناتج عن سقطة بسيطة على أنه إشارة لا حادث عابر.

ما يقوله الناجون

سألت دراستان أشخاصًا يعيشون بعد سنوات من عملية ويبل عن حقيقة الحياة بعدها، وكانت أجوبتهم أكثر تشجيعًا مما توحي به قوائم المضاعفات في هذه الصفحة.

بين 137 شخصًا شملهم استبيان بعد ثلاث سنوات أو أكثر من عملية ويبل بسبب سرطان البنكرياس، كانت درجة جودة الحياة أعلى من عامة السكان، 75 مقابل 64. وأبلغ 99% عن عرض هضمي واحد على الأقل، وأكثرها نقص الإنزيمات بنسبة 53% والارتجاع بنسبة 45%، وقال 83% إن هذه الأعراض لم تؤثر في جودة حياتهم أو أثرت تأثيرًا طفيفًا. وقال 91% إنهم سيخضعون للعملية مرة أخرى.

هناك أمران عن تلك الدراسة ينبغي قولهما إلى جانبها، لأن رقمًا رئيسيًا مثل 91% يدعو إلى ثقة أكبر مما يسمح به تصميم الدراسة. فلم يرد إلا 58% ممن تواصلوا معهم، وكل من شملهم الاستبيان كانوا بحكم التعريف أحياء بعد ثلاث سنوات من الجراحة بسبب مرض لا يعيش معظم الناس معه هذه المدة، لذلك فهي تصف تجربة الناجين لا تجربة كل من يخضع للعملية. أما الدراسة الثانية، التي شملت 927 شخصًا من مجموعة دعم إلكترونية وضمت شخصًا مر على جراحته ثلاثون عامًا، فوجدت أن جودة الحياة العاطفية والجسدية عادت إلى ما فوق مستواها قبل العملية في وقت ما بين ستة أشهر وسنة، بينما ساء كل عرض هضمي منفرد مع الوقت. وإذا قرأت النتيجتين معًا فمعناهما أن الناس يتكيفون مع هذا التشريح أفضل بكثير مما يتكيفون مع الأعراض نفسها، وهذه نتيجة غير متوقعة ومفيدة فعلًا عند اتخاذ القرار. وهي تتفق أيضًا مع ما يرويه الجراحون من تجاربهم، وهو أن أكثر الناس معاناة بعد هذه العملية هم عادةً من لم تُعدَّل جرعة تعويض الإنزيمات لديهم كما ينبغي، لا من خضعوا لأعقد جراحة.

المتابعة بعد العملية

سلّم هذا لطبيبك في أول موعد، لأن معظمه غذائي لا جراحي، وسيكون الفريق الجراحي في بلد آخر.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما يُفحص بعد عملية ويبل، وكم مرة، ولماذا
الفحص	التكرار	السبب
الوزن ووصف البراز	أسبوعيًا لستة أشهر، ثم شهريًا.	استمرار فقدان الوزن بعد ستة أشهر يعني عادةً أن جرعة الإنزيمات منخفضة جدًا لا أن السرطان قد عاد.
سكر الدم	بانتظام في السنة الأولى، ثم سنويًا.	استُؤصل جزء من النسيج المنتج للإنسولين. ومن لديه السكري مسبقًا يحتاج إلى مراجعة جرعاته خلال أسابيع.
فيتامين D والكالسيوم وكثافة العظام	تحاليل دم سنوية، مع فحص للعظام في وقت ما وتكراره بحسب النتيجة.	قيست زيادة بمقدار 2.4 ضعف في الكسور المرضية عبر 8,080 زوجًا متطابقًا. ولا يكاد أحد يُفحص لذلك.
أقراص تثبيط الحمض	تُراجع بعد سنة لا تُوقف بعد ثلاثة أشهر.	ظهر ثلثا القرح المصحوبة بأعراض عند وصلة المعدة خلال ستة عشر شهرًا في سلسلة شملت 1,338 مريضًا.
التصوير بحثًا عن عودة المرض	مسألة خلافية فعلًا. ناقشها ولا تفترضها.	في دراسة هولندية شملت 1,311 مريضًا، لم يخضع للتصوير الروتيني إلا 11%، وعاش هؤلاء أطول. لكن هذه المقارنة رصدية، وتعكس على الأرجح من اختيروا للتصوير لا التصوير نفسه.
طبيب أورام محدد	يُحجز موعده قبل العودة بالطائرة إلى بلدك، خلال ستة أسابيع.	للعلاج الكيميائي بعد العملية نافذة زمنية، والتسليم عبر الحدود هو الموضع الذي تتعثر فيه الرعاية العابرة للحدود أكثر من غيره.

قراءة عرض السعر

لا يظهر أي رقم في هذه الصفحة. فهناك ستة أمور يجب أن تكون مكتوبة قبل أن يكون لأي رقم معنى، وفي هذه العملية تكون بنود المضاعفات أهم من الرقم الإجمالي.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما يجب أن يكون مكتوبًا قبل أن تقارن بين عرضين
اطلب	لماذا يغير الرقم
الليالي المشمولة وتكلفة الليلة الإضافية	تراوحت المدة الوسيطة للإقامة من 9 إلى 13 يومًا في السلاسل المذكورة في هذه الصفحة قبل أي مضاعفة، والتسرب يضيف أسابيع. وهذا هو البند الذي يحدد ما تدفعه فعلًا.
هل علاج التسرب مشمول	سمِّ كل جزء منه، أي أنبوب التصريف الذي يضعه أخصائي الأشعة، والسد الوعائي للنزف المتأخر، والعناية المركزة، والعودة إلى غرفة العمليات.
هل تقرير الأنسجة مشمول في السعر	يحدد التقرير النسيج الذي نشأ منه الورم، وقد بينت هذه الصفحة مدى تأثير ذلك. وهو الوثيقة التي تحتاج إليها أكثر من غيرها في بلدك.
هل تشمل الإقامة إعادة الدخول إلى المستشفى	تتراوح إعادة الدخول بين 10% و20%، وأكثرها بسبب تجمع ملتهب، وتحدث عادةً بعد الموعد الذي كنت ستعود فيه إلى بلدك.
هل تُوفَّر كبسولات الإنزيمات	يحتاج إليها نحو نصف الناجين على المدى الطويل، ويحتاج إليها معظم الناس من البداية، ولا تكون مشمولة دائمًا.
ما هو غير مشمول	الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السياحة العلاجية تستثني عمومًا تذاكر الطيران والتأمين والعلاج الكيميائي والمضاعفات والليالي الإضافية ومكملات الإنزيمات والمتابعة بعد الأسابيع الأولى.

القدوم إلى إسطنبول

المدة، وما الذي ترسله

من أربعة وعشرين إلى ثلاثين يومًا تكفي للتقييم والعملية والمغادرة الآمنة لمن يصل وقد أكمل تحديد مرحلة المرض، وهي أطول إقامة بين كل العمليات على هذا الموقع. أرسل صور التصوير المقطعي نفسها لا التقارير وحدها، إضافةً إلى نتيجة أي خزعة أو تنظير بالموجات فوق الصوتية يحدد النسيج الذي نشأ منه الورم، والبيليروبين وتحاليل الكبد، والواسم الورمي إن فُحص، ووزنك الحالي ووزنك قبل ستة أشهر، وهل لديك السكري ومنذ متى، وقائمة أدويتك، وتفاصيل كل عملية سابقة في البطن. واذكر تحديدًا هل وُضعت دعامة في القناة الصفراوية لديك، وما نوعها ومتى وُضعت، لأن الدعامة الموجودة تغير الخطة، والدعامة التي على وشك أن توضع قرار يستحق النقاش أولًا. وأرسل أيضًا أي علاج كيميائي تلقيته مع أسماء الأدوية وعدد الدورات والتواريخ، وأي رأي من مركز آخر يقول إن الورم غير قابل للجراحة.

ما الذي يُرتب لك، وما بعد العودة

يتولى منسق واحد ملفك من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب لغات أخرى عند الطلب. واذكر في رسالتك الأولى إن كنت تفضل طبيبة. يمكن لمرافق أن يبيت معك في القسم، فالغرف مجهزة بسرير للمرافق، والوجبات تشمل الطعام الحلال والنباتي وطعام مرضى السكري، وتتوفر غرفة للصلاة. ويحجز مكتب المرضى الدوليين الإقامة لكما، ويرتب النقل من المطار والتنقل اليومي، ويُعد تأكيد الموعد وخطاب الدعوة الذي يذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج لطلب التأشيرة الطبية، قبل السفر بنحو عشرة أيام. وينبغي الاتفاق على المتابعة بعد العودة إلى بلدك قبل مغادرة القسم، أي مراجعة للجرح والوزن بعد نحو أسبوعين، وموعد لدى طبيب الأورام خلال ستة أسابيع يُحجز قبل العودة بالطائرة، وأخصائي تغذية بعد ثلاثة أشهر، وكتابة التحاليل السنوية الواردة في الجدول أعلاه في رسالة موجهة إلى طبيبك. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك، فيصل سؤالك عن أنبوب تصريف أو براز تغير أو سطر في تقرير الأنسجة إلى شخص ملاحظاتك أمامه.

أسئلة تطرحها

ستة أسئلة، والأول منها أهم من الخمسة الأخرى مجتمعة.

أي التشخيصات الخمسة هو تشخيصي؟ البنكرياس، أو الأمبولة، أو الجزء السفلي من القناة الصفراوية، أو الاثنا عشر، أو شيء لم يصبح سرطانًا بعد. وتراوح البقاء لخمس سنوات من 6.5% إلى 52% في الدراسات المذكورة في هذه الصفحة، للعملية نفسها.

هل أحتاج إلى دعامة قبل الجراحة، أم يمكن إجراء العملية أولًا؟ وجدت تجربة عشوائية مضاعفات خطيرة لدى 39% ممن انتقلوا مباشرةً إلى الجراحة مقابل 74% بعد التصريف الروتيني.

كيف سيُوصل البنكرياس، وبماذا؟ اكتب الجواب. فهو يتنبأ بحاجتك إلى الإنزيمات لاحقًا، وكل طبيب يأتي بعد ذلك سيريد معرفته.

هل يستخدم قسم علم الأمراض لديكم قاعدة هامش المليمتر الواحد؟ تعتمد نسبة الهوامش المصابة المُبلغ عنها كثيرًا على طريقة فحص العينة، والمعدل المنخفض ليس علامة جيدة تلقائيًا.

هل سيكون تجريف العقد اللمفية قياسيًا أم موسعًا؟ وجدت تجربة عشوائية شملت 170 مريضًا أن النسخة الموسعة لا تضيف فائدة في البقاء، وأن البقاء بعد سنة أسوأ، مع إسهال أكثر بكثير حين جُرّدت الأعصاب أيضًا.

من يرتب علاجي الكيميائي، ومتى؟ احصل على الاسم والتاريخ قبل العملية لا بعدها، لأن هذا التسليم هو الموضع الذي تتعثر فيه الرعاية العابرة للحدود بأكبر قدر من الانتظام.

السنة الأولى

يُقاس التعافي من هذه العملية بالأشهر لا بالأسابيع، ومعرفة مساره مسبقًا تزيل معظم القلق من مراحله البطيئة.

الأسابيع من الأول إلى الثالث، في المستشفى. تُزال الأنابيب واحدًا تلو الآخر، ويعود الأكل ببطء، والمعدة عادةً آخر ما يتجاوب. وتراوحت المدة الوسيطة للإقامة في السلاسل المذكورة في هذه الصفحة من 9 إلى 13 يومًا دون مضاعفات.

الأسابيع من الثالث إلى السادس، في المنزل. تعب لا يتناسب أبدًا مع ما تبذله. وجبات صغيرة متكررة بدلًا من ثلاث. والوزن ما زال ينخفض، وهذا متوقع، وتبدأ كبسولات الإنزيمات إن كان البراز دهنيًا أو طافيًا.

الأسابيع من السادس إلى الثاني عشر. يبدأ العلاج الكيميائي في هذه الفترة تقريبًا حين يكون مخططًا له، واللياقة في هذه المرحلة تحدد النظام الذي يمكنك تحمله. ويصبح العمل المكتبي ممكنًا لكثير من الناس. وحمل الأثقال ما زال ممنوعًا.

الأشهر من الثالث إلى السادس. ينبغي أن يتوقف الوزن عن الانخفاض. وإن لم يتوقف، فجرعة الإنزيمات أول ما يُزاد لا آخره. وهذه أيضًا الفترة التي يكون فيها أخصائي التغذية أنفع ما يكون وأقل ما يُرتب له.

الأشهر من السادس إلى الثاني عشر. عادت الحالة العاطفية والجسدية إلى ما فوق مستواها قبل العملية في وقت ما خلال هذه الفترة في استبيان شمل 927 مريضًا. وينبغي مراجعة أقراص تثبيط الحمض لا إيقافها بصمت.

بعد السنة الأولى. تميل الأعراض الهضمية إلى الاستمرار ويتكيف الناس معها، وهذا ما تصفه استبيانات الناجين. وتبدأ صحة العظام وفيتامين D والتحاليل السنوية في اكتساب أهميتها هنا، ولن يتابعها أحد نيابةً عنك.

الأسئلة الشائعة حول عملية ويبل

لماذا يُستأصل كل هذا من أجل ورم صغير؟

لأن رأس البنكرياس والاثني عشر والجزء السفلي من القناة الصفراوية والمرارة تشترك في إمداد دموي واحد. واستئصال رأس البنكرياس يقطع الإمداد الدموي عن الاثني عشر، فيجب استئصاله أيضًا. والسبب تشريحي لا تقدير لمدى الحاجة إلى الحزم.

هل تعني عملية ويبل دائمًا سرطان البنكرياس؟

لا، وهذا أهم ما في الصفحة. فالعملية نفسها تُجرى لسرطان الأمبولة والجزء السفلي من القناة الصفراوية والاثني عشر، ولآفات لم تصبح سرطانًا بعد أصلًا. وتراوح البقاء لخمس سنوات من 6.5% لسرطان رأس البنكرياس إلى 52% لسرطان الاثني عشر الأمبولي في الدراسات المذكورة هنا.

هل ينبغي أن توضع لي دعامة قبل الجراحة؟

ليس بشكل روتيني. وجدت تجربة عشوائية شملت 202 مريض مصاب باليرقان مضاعفات خطيرة خلال 120 يومًا لدى 39% ممن أُجريت لهم العملية خلال أسبوع و74% ممن خضعوا للتصريف أولًا. ونجح التصريف في 94% من المحاولات وسبب مضاعفة لدى 46%.

كم سأبقى في المستشفى؟

نحو 9 إلى 13 يومًا دون مضاعفات، استنادًا إلى السلاسل المذكورة في هذه الصفحة، ومدة أطول إن حدث أي طارئ. وفي تدقيق وطني حقق نحو 58% من المرضى النتيجة المثالية دون تسرب ودون مضاعفة خطيرة ودون إعادة دخول إلى المستشفى.

ماذا يعني R1 في تقرير الأنسجة لدي؟

يعني عادةً أن خلايا الورم كانت على بعد مليمتر واحد من سطح القطع، لا أن سرطانًا مرئيًا تُرك. وحين أدخلت إحدى المجموعات بروتوكولًا موحدًا للفحص، أُعيد تصنيف 22 من 26 عينة لسرطان البنكرياس على أنها ذات هوامش مصابة، وعندها فقط أصبحت حالة الهامش تتنبأ بالبقاء.

هل سأحتاج إلى كبسولات الإنزيمات مدى الحياة؟

على الأرجح. بين 137 ناجيًا على المدى الطويل، أبلغ 53% عن قصور البنكرياس، وفي دراسة صغيرة على مرضى قُيّموا بعد أكثر من سنة من الجراحة، كان 30.8% ما زالوا يعانون من البراز الدهني. وعادةً تحتاج الجرعة إلى زيادة، لا أن الدواء قد فشل.

ما المضاعفات التي قد تظهر بعد سنوات؟

في الغالب مشكلات ميكانيكية عند الوصلات الثلاث. فقد أصابت القرحة عند وصلة المعدة 5.4% من 1,338 مريضًا، وأصاب انسداد الطرف الصفراوي البنكرياسي 13% من 186 مريضًا بعد فترة وسيطة بلغت 1.2 سنة، وكان تضيق وصلة القناة الصفراوية وفتق الجرح أكثر سببين شيوعًا لإعادة الدخول المتأخرة إلى المستشفى في سلسلة شملت 997 مريضًا.

هل تؤثر في عظامي؟

نعم، ولا يكاد أحد يفحص ذلك. فعبر 8,080 زوجًا متطابقًا تمت متابعتهم لأكثر من ثلاث سنوات، ارتبط الاستئصال الكبير للبنكرياس بزيادة بمقدار 2.4 ضعف في الكسور المرضية، وزيادة بمقدار 1.4 إلى 1.5 ضعف في هشاشة العظام ونقص فيتامين D. اطلب فحص فيتامين D والكالسيوم سنويًا وفحص كثافة العظام.

هل سيخضع الناس لها مرة أخرى؟

قال ذلك 91% في استبيان شمل 137 شخصًا بعد ثلاث سنوات أو أكثر من العملية بسبب سرطان البنكرياس. وكانت درجة جودة الحياة أعلى من عامة السكان، 75 مقابل 64، وقال 83% إن أعراضهم الهضمية لم تؤثر أو أثرت تأثيرًا طفيفًا. ولم يرد إلا 58% ممن تواصلوا معهم، وكانوا جميعًا من الناجين.

كم يجب أن أبقى في تركيا؟

من أربعة وعشرين إلى ثلاثين يومًا. فتسرب البنكرياس يظهر في الأسبوع الأول والنزف المتأخر يليه بأيام، وتقرير الأنسجة يستغرق من أسبوع إلى أسبوعين ويحدد علاجك، والأكل يجب أن يصبح منتظمًا قبل الرحلة الطويلة.

المراجع

Zhang C, Zironda A, Vierkant RA, Starlinger P, Warner S, Smoot R, Kendrick M, Cleary S, Truty M, Thiels C. Quality of life and gastrointestinal symptoms in long-term survivors of pancreatic cancer following pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 2024;279(5):842-849.
Allen CJ, Yakoub D, Macedo FI, Dosch AR, Brosch J, Dudeja V, Ayala R, Merchant NB. Long-term quality of life and gastrointestinal functional outcomes after pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 2018;268(4):657-664.
Cameron JL, Riall TS, Coleman J, Belcher KA. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Annals of Surgery. 2006;244(1):10-15.
Chen SC, Shyr YM, Wang SE. Longterm survival after pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinomas. HPB. 2013;15(12):951-957.
Tesarikova J, Skalicky P, Kurfurstova D, Svebisova H, Urban O, Falt P, Zapletalova J, Klos D, Lovecek M. Surgical treatment of duodenal adenocarcinoma, ampullary versus non-ampullary, short- and long-term outcomes. Biomedical Papers. 2021;166(3):290-296.
Gonzalez RS, Bagci P, Basturk O, Reid MD, Balci S, Knight JH, Kong SY, Memis B, Jang KT, Ohike N, Tajiri T, Bandyopadhyay S, Krasinskas AM, Kim GE, Cheng JD, Adsay NV. Intrapancreatic distal common bile duct carcinoma, analysis, staging considerations, and comparison with pancreatic ductal and ampullary adenocarcinomas. Modern Pathology. 2016;29(11):1358-1369.
Robinson SM, Rahman A, Haugk B, French JJ, Manas DM, Jaques BC, Charnley RM, White SA. Metastatic lymph node ratio as an important prognostic factor in pancreatic ductal adenocarcinoma. European Journal of Surgical Oncology. 2012;38(4):333-339.
Bolm L, Ohrner K, Nappo G, Ruckert F, Zimmermann C, Rau BM, Petrova E, Honselmann KC, Lapshyn H, Bausch D, Weitz J, Sandini M. Adjuvant therapy is associated with improved overall survival in patients with pancreatobiliary or mixed subtype ampullary cancer after pancreatoduodenectomy, a multicenter cohort study. Pancreatology. 2020;20(3):433-441.
Westgaard A, Tafjord S, Farstad IN, Cvancarova M, Eide TJ, Mathisen O, Clausen OPF, Gladhaug IP. Pancreatobiliary versus intestinal histologic type of differentiation is an independent prognostic factor in resected periampullary adenocarcinoma. BMC Cancer. 2008;8:170.
Aizpuru M, Starlinger P, Nagorney DM, Smoot RL, Truty MJ, Kendrick ML, Cleary SP. Contemporary outcomes of pancreaticoduodenectomy for benign and precancerous cystic lesions. HPB. 2022;24(9):1416-1424.
Diener MK, Huttner FJ, Kieser M, Knebel P, Dorr-Harim C, Distler M, Grutzmann R, Wittel UA, Schirren R, Hau HM, Kleespies A, Heidecke CD. Partial pancreatoduodenectomy versus duodenum-preserving pancreatic head resection in chronic pancreatitis, the multicentre, randomised, controlled, double-blind ChroPac trial. The Lancet. 2017;390(10099):1027-1037.
Keck T, Adam U, Makowiec F, Riediger H, Wellner U, Tittelbach-Helmrich D, Hopt UT. Short- and long-term results of duodenum preservation versus resection for the management of chronic pancreatitis, a prospective, randomized study. Surgery. 2012;152(3 Suppl 1):S95-S102.
Gurusamy KS, Lusuku C, Halkias C, Davidson BR. Duodenum-preserving pancreatic resection versus pancreaticoduodenectomy for chronic pancreatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2(2):CD011521.
van der Gaag NA, Rauws EAJ, van Eijck CHJ, Bruno MJ, van der Harst E, Kubben FJGM, Gerritsen JJGM, Greve JW, Gerhards MF, de Hingh IHJT, Klinkenbijl JH, Nio CY. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. The New England Journal of Medicine. 2010;362(2):129-137.
Crippa S, Cirocchi R, Partelli S, Petrone MC, Muffatti F, Renzi C, Falconi M, Arcidiacono PG. Systematic review and meta-analysis of metal versus plastic stents for preoperative biliary drainage in resectable periampullary or pancreatic head tumors. European Journal of Surgical Oncology. 2016;42(9):1278-1285.
Takagi K, Umeda Y, Yoshida R, Yagi T, Fujiwara T. Systematic review on immunonutrition in partial pancreatoduodenectomy. Langenbeck's Archives of Surgery. 2020;405(5):585-593.
Guan H, Chen S, Huang Q. Effects of enteral immunonutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy, a meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Nutrition and Metabolism. 2019;74(1):53-61.
Ngo-Huang AT, Parker NH, Xiao L, Schadler KL, Petzel MQB, Prakash LR, Kim MP, Tzeng CD, Lee JE, Ikoma N, Wolff RA, Javle MM. Effects of a pragmatic home-based exercise program concurrent with neoadjuvant therapy on physical function of patients with pancreatic cancer, the PancFit randomized clinical trial. Annals of Surgery. 2023;278(1):22-30.
Tazeoglu D, Benli S, Colak T, Apaydin FD. Comparative analysis of the sarcopenia and HALP score on postoperative outcomes in pancreatic cancer patients after pancreatoduodenectomy. Pancreatology. 2023;23(5):530-536.
Wang W, Lou W, Xu Z, Chen H, Shen Z, Deng X, Peng C, Liu Y, Shen B. Long-term outcomes of standard versus extended lymphadenectomy in pancreatoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma, a Chinese multi-center prospective randomized controlled trial. Journal of Advanced Research. 2023;49:151-157.
Orci LA, Meyer J, Combescure C, Buhler L, Berney T, Morel P, Toso C. A meta-analysis of extended versus standard lymphadenectomy in patients undergoing pancreatoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. HPB. 2015;17(7):565-572.
Verbeke CS, Leitch D, Menon KV, McMahon MJ, Guillou PJ, Anthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 2006;93(10):1232-1237.
Gaignard E, Bergeat D, Courtin-Tanguy L, Rayar M, Merdrignac A, Robin F, Boudjema K, Beloeil H, Meunier B, Sulpice L. Is systematic nasogastric decompression after pancreaticoduodenectomy really necessary. Langenbeck's Archives of Surgery. 2018;403(5):573-580.
Liu X, Chen Q, Fu Y, Lu Z, Chen J, Guo F, Li Q, Wu J, Gao W, Jiang K, Dai C, Miao Y, Wei J. Early nasojejunal nutrition versus early oral feeding in patients after pancreaticoduodenectomy, a randomized controlled trial. Frontiers in Oncology. 2021;11:656332.
Perinel J, Mariette C, Dousset B, Sielezneff I, Gainant A, Mabrut JY, Bin-Dorel S, Bechwaty ME, Delaunay D, Bernard L, Sauvanet A, Pocard M, Buc E, Adham M. Early enteral versus total parenteral nutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy, a randomized multicenter controlled trial (Nutri-DPC). Annals of Surgery. 2016;264(5):731-737.
Strobel O, Brangs S, Hinz U, Pausch T, Huttner FJ, Diener MK, Schneider L, Hackert T, Buchler MW. Incidence, risk factors and clinical implications of chyle leak after pancreatic surgery. British Journal of Surgery. 2017;104(1):108-117.
Hendriks TE, Balduzzi A, van Dieren S, Suurmeijer JA, Salvia R, Stoop TF, Del Chiaro M, Mieog SD, Nielen M, Zani S, Nussbaum D, Hackert T. Interobserver variability in the International Study Group for Pancreatic Surgery defined complications after pancreatoduodenectomy, an international cross-sectional multicenter study. Annals of Surgery. 2024;280(5):728-733.
van Roessel S, Mackay TM, van Dieren S, van der Schelling GP, Nieuwenhuijs VB, Bosscha K, van der Harst E, van Dam RM, Liem MSL, Festen S, Stommel MWJ, Roos D. Textbook outcome, nationwide analysis of a novel quality measure in pancreatic surgery. Annals of Surgery. 2020;271(1):155-162.
Lof S, Benedetti Cacciaguerra A, Aljarrah R, Okorocha C, Jaber B, Shamali A, Clarke H, Armstrong T, Takhar A, Hamady Z, Abu Hilal M. Implementation of enhanced recovery after surgery for pancreatoduodenectomy increases the proportion of patients achieving textbook outcome, a retrospective cohort study. Pancreatology. 2020;20(5):976-983.
Singh RK, Gurana KR. Readmissions following pancreaticoduodenectomy, experience from a tertiary care center in India. Cureus. 2024;16(7):e65140.
Park Y, Hwang DW, Lee JH, Song KB, Jun E, Lee W, Kwon J, Kim SC. Analysis of symptomatic marginal ulcers in patients who underwent pancreaticoduodenectomy for periampullary tumors. Pancreas. 2020;49(2):208-215.
Pannala R, Brandabur JJ, Gan SI, Gluck M, Irani S, Patterson DJ, Ross AS, Dorer R, Traverso LW, Picozzi VJ, Kozarek RA. Afferent limb syndrome and delayed gastrointestinal problems after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer, single-center, 14-year experience. Gastrointestinal Endoscopy. 2011;74(2):295-302.
Sakamoto S, Tabuchi M, Okamoto N, Yoshimatsu R, Matsumoto M, Iwata J, Iiyama T, Okabayashi T. The clinical features of late postoperative cholangitis after hepaticojejunostomy brought on by conditions other than cancer recurrence. The American Surgeon. 2024;90(4):800-809.
Hirono S, Murakami Y, Tani M, Kawai M, Okada KI, Uemura K, Sudo T, Hashimoto Y, Nakagawa N, Kondo N, Yamaue H. Identification of risk factors for pancreatic exocrine insufficiency after pancreaticoduodenectomy using a 13C-labeled mixed triglyceride breath test. World Journal of Surgery. 2015;39(2):516-525.
Narita M, Hata H, Matsusue R, Yamaguchi T, Otani T, Ikai I. Is the remnant pancreas still working over a year after surgery in patients undergoing pancreaticoduodenectomy with reconstruction by pancreaticogastrostomy. Pancreatology. 2020;20(2):217-222.
Khalilieh S, Iyer A, Hammelef E, Zohar N, Gorgov E, Yeo TP, Lavu H, Bowne W, Yeo CJ, Nevler A. Major pancreatic resection increases bone mineral density loss, osteoporosis, and fractures. Annals of Surgery. 2025;282(6):1102-1109.
van Goor IWJM, Andel PCM, Augustinus S, Groot VP, Thurairajah G, Besselink MG, Bonsing BA, Bosscha K, Busch OR, Cirkel GA, van Dam RM, Festen S. Routine imaging after resection of pancreatic ductal adenocarcinoma, nationwide utilization and survival analysis. Annals of Surgery. 2025.

ملاحظة المحرر

كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المساعد الدكتور Emir NEKAY، الجراحة العامة.

روجع طبيًا بواسطة

الأستاذ المساعد الدكتور Emir NEKAY

الجراحة العامة

علاجات ذات صلة

عرض الكل