جراحة أورام الدماغ، استئصال ورم الدماغ

كل عملية دماغ هي المقايضة نفسها. كمية ما يُستأصل، مقابل ما يظل يعمل.

يُقدَّم العلاج الإشعاعي والكيميائي في الموقع نفسه، فلا يرسلك تقرير الأنسجة الذي يغير الخطة إلى مستشفى آخر لتبدأ من جديد.

ورم الدماغ اسم لفئة. أما التشخيص فيقع في مستوى أدنى منها، وقد يواجه شخصان لديهما آفة بالحجم نفسه في الصورة نفسها عمليتين مختلفتين تمامًا، وعلاجًا لاحقًا مختلفًا تمامًا، ومآلًا مختلفًا تمامًا، وقراءة أرقام البقاء لنوع خاطئ هي أسرع طريقة لإخافة نفسك بمعلومات لا علاقة لها بك.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اقرأ الصف الأخير مرة أخرى، لأنه يطرح نقطة تعتمد عليها بقية الصفحة. ففي نوع واحد من أورام الدماغ تكون العملية الصحيحة أخذ قطعة صغيرة والإغلاق، والجراح الذي يستأصله بشراسة يكون قد أضر بالمريض دون أي مقابل، فالجراحة ليست نتيجة تلقائية، والفريق الذي يقول ذلك عن صورتك يخبرك بشيء ثمين.

في معظم الأورام التي تنمو داخل نسيج الدماغ، تكون كمية الاستئصال هي المتغير الجراحي الوحيد الذي يغير النتيجة، والأثر أكبر مما توحي به كلمة جراحة. فقد جمعت مراجعة منهجية وتحليل تلوي في مجلة JAMA Oncology سبعًا وثلاثين دراسة تضم 41,117 مريضًا بورم أرومي دبقي مشخص حديثًا. ومقارنة بالاستئصال الجزئي، قلل استئصال كل النسيج الذي يتعزز بالصبغة خطر الوفاة خلال عام بنسبة 38%، بخطر نسبي 0.62، وقلل الوفيات خلال عامين أيضًا. وحتى الاستئصال الجزئي تفوق على الخزعة وحدها.

وهذا يطرح السؤال البديهي: لماذا يتوقف أي جراح مبكرًا؟

لأن الورم والدماغ يبدوان متطابقين تقريبًا تحت مجهر غرفة العمليات، والدماغ المعني يدير يدك اليمنى، أو قدرتك على إيجاد كلمة «ملعقة». فالورم الدبقي ليس له غلاف ولا حافة. إنه ينمو عبر النسيج السليم كما ينتشر الحبر في ورق النشاف، فالجراح لا يرفع جسمًا من تجويف، بل يقرر ملليمترًا بعد ملليمتر أين يتوقف النسيج عن أن يكون قابلًا للتضحية. وإذا تجاوز سنتيمترًا في المكان الخطأ، يستيقظ المريض بذراع ضعيفة لا تتعافى أبدًا، ويفقد رخصة القيادة، ويفقد عمله، ولا يكسب شيئًا في البقاء، لأن الخلايا الورمية خلف ذلك الحد لم تكن قابلة للوصول أصلًا. وقد وسّعت تقنيتان هذا الحد إلى الخارج، وكلتاهما ممارسة معتادة الآن. ولذلك يستخدم كل قسم جاد لجراحة الأعصاب عبارة «أقصى استئصال آمن»، وكلمة «آمن» فيها لا تقل أهمية عن كلمة «أقصى».

لنبدأ بالتألق. يشرب المريض جرعة من حمض 5 أمينوليفولينيك قبل الجراحة ببضع ساعات، فتحوله خلايا الورم الدبقي الخبيث إلى مركب يتوهج باللون الوردي تحت ضوء أزرق معين، ولا يفعل الدماغ السليم ذلك. وقد اختبرت تجربة عشوائية مضبوطة متعددة المراكز، نُشرت في مجلة Lancet Oncology، هذه التقنية مقابل الضوء الأبيض العادي لدى 322 مريضًا، ووجدت استئصالًا كاملًا للورم المتعزز بالصبغة لدى 65% من مجموعة التألق مقابل 36% مع الضوء الأبيض، مع تضاعف البقاء دون تقدم المرض لستة أشهر تقريبًا، من 21.1% إلى 41.0%. ولم تختلف الأحداث الضارة الشديدة بين المجموعتين.

أما التقنية الأخرى فهي رسم خريطة مواضع الوظائف في هذا الدماغ تحديدًا، ويتناولها القسم التالي بالكامل.

رسوم الكتب التي توضح وظيفة كل جزء من الدماغ متوسطات. فمناطق اللغة لديك قد تقع على بعد سنتيمتر أو اثنين من الموضع الذي يضعها فيه الرسم، والورم الذي ينمو ببطء لسنوات ربما دفعها إلى مكان آخر تمامًا، ولا تقرأ أي صورة هذه الخريطة بيقين كافٍ للقطع على أساسه. لذلك، في الأورام القريبة من مناطق الكلام أو الحركة أو الرؤية، يسأل الجراح الدماغ مباشرة، وأنت مستيقظ وتتحدث.

يبدو الأمر أسوأ بكثير مما هو عليه فعلًا. فأنت نائم في الأجزاء المؤلمة، أي الشق وفتح الجمجمة، ثم تستيقظ بعد كشف الدماغ، وهو نفسه لا يحتوي على مستقبلات للألم. ويجلس أخصائي علم النفس العصبي قرب وجهك طوال الساعة التالية تقريبًا، يعرض صورًا لتسميتها أو جملًا لإكمالها، أو يطلب منك أن تقبض يدك وتبسطها، بينما يلمس الجراح السطح بمسبار كهربائي صغير، فإذا توقفت في منتصف كلمة أو لم تعد يدك تستجيب، بقيت تلك الرقعة من النسيج دون مساس. وتُبنى الخريطة نقطة بعد نقطة، على دماغك، في ذلك اليوم. ثم تعود إلى النوم من أجل الإغلاق.

يصفها الناس عمومًا بأنها غريبة ومتعبة، ونادرًا ما يصفونها بأنها مخيفة أو مؤلمة.

تناسب الجراحة والمريض مستيقظ الورم الواقع في منطقة وظيفية أو بجوارها، لدى مريض قادر على التعاون لمدة ساعة، فلا يستطيعها الأطفال الصغار، ولا من يعاني تشوشًا أو مرضًا يمنعه من اتباع التعليمات، ولا المريض العاجز عن الثبات في استلقائه، ولا من لا يهدأ قلقه مهما كان الإعداد. قل صراحة إن كنت تظن أنك لن تستطيع ذلك، لأن البديل جراحة تحت التخدير مع مراقبة كهربائية، وهي عملية جيدة أيضًا.

تستغرق عملية فتح الجمجمة لاستئصال ورم عادة ثلاث إلى خمس ساعات، وأطول في الحالات التي يكون فيها المريض مستيقظًا أو في المواضع الصعبة.

لا يُحلق إلا شريط من الشعر حول الشق المخطط له، فحلاقة الرأس كاملًا لم تعد روتينية منذ سنوات، ثم يثبت مشبك رأسك حتى لا يتزحزح ولو ملليمترًا، بينما يربط نظام الملاحة صورة الرنين المغناطيسي قبل العملية بالأدوات في يد الجراح، فيُظهر المؤشر الذي يلمس السطح على الشاشة موضعه بدقة داخل صورتك. يفتح الجراح الجلد، ويحفر عددًا قليلًا من الثقوب، ويصل بينها بمنشار دقيق، ويرفع قرصًا من العظم يُحفظ إلى النهاية. وتحت المجهر يُستأصل الورم قطعة بعد قطعة، مع توجيه الحواف بالتألق أو التحفيز حيثما تقتضي الخطة، ثم يُعاد العظم ويُثبت بصفائح صغيرة جدًا، فلا ينقص من جمجمتك شيء بعد ذلك، ويُغلق الجلد بالغرز أو المشابك. وتستيقظ في العناية المركزة، وهذا مخطط له لا علامة على حدوث خطأ. وتفحص الممرضات حدقتيك وقبضتك وكلامك كل خمس عشرة إلى ثلاثين دقيقة في البداية، لأن الغرض من هذه الوحدة اكتشاف أي مشكلة في الوقت الذي لا يزال إصلاحها ممكنًا. وينتقل معظم المرضى إلى جناح عادي في الصباح التالي. وتُسجل صورة خلال 72 ساعة كمية الورم المستأصلة، وهي الرقم الذي يدخل في كل قرار لاحق، وتُجرى مبكرًا عن قصد، قبل أن تجعل تغيرات الالتئام قراءة الصور أصعب.

تضع المعلومات المنشورة للمرضى في المراكز الكبرى مدة الإقامة الكاملة في المستشفى عند نحو أسبوع، وتكون أقصر من ذلك في الورم السحائي البسيط أو النقيلة الواحدة التي يسهل الوصول إليها.

يغلب الموضع على المخاطر في جراحة أورام الدماغ. قارن ورمًا في مقدمة الفص الجبهي الأيمن بورم بجوار منطقة الكلام. كلاهما يحمل خطر التخدير نفسه وخطرًا عصبيًا مختلفًا تمامًا، فأي رقم يُذكر لجراحة الدماغ عمومًا نقطة بداية ينبغي أن يضيقها جراحك على صورتك أنت.

اطلب من جراحك الرقم الخاص بورمك، في موضعه، وصورك أمامه. فجراح الأعصاب الذي يجيب بنطاق وسبب يكون قد فكر في حالتك.

يصل الأقارب إلى السرير متوقعين الشخص الذي يعرفونه، فيجدون شخصًا أكثر هدوءًا وبطئًا وغرابة، ثم يقضون ليلة مقتنعين بأن العملية أخفقت. وهذا القسم موجود لمنع تلك الليلة.

يبدأ العلاج الطبيعي وعلاج النطق والعلاج الوظيفي في الجناح حيثما احتيج إليها، لأن الدماغ يعيد تنظيم نفسه أسرع ما يكون في الأسابيع الأولى، والانتظار حتى عودتك إلى بلدك يضيع هذه الفرصة. وتُخفض الستيرويدات وفق جدول مكتوب بدل إيقافها دفعة واحدة.

تُزال الغرز أو المشابك نحو اليوم السابع إلى العاشر، وينمو الشعر فوق الندبة ويخفيها خلال بضعة أشهر.

لا أحد يعرف بالضبط ماهية الورم حتى ينتهي المختبر منه، فالمقطع المجمد أثناء العملية يعطي الجراح إجابة تقريبية خلال دقائق، لكن التقرير الكامل يستغرق عدة أيام، والاختبارات الجزيئية التي تحدد هذه الأورام الآن تستغرق أطول من ذلك. وهذه النتائج تغير ما يحدث بعدها بصورة روتينية، وللمريض الذي جاء بالطائرة من أجل عملية وخطط للعودة، هذا هو الجزء الأرجح أن يتعثر لوجستيًا.

افهم ثلاثة تغييرات واقعية قبل السفر. ورم توقع الجميع أن يكون حميدًا يعود بدرجة أعلى، فتتحول العملية الواحدة إلى دورة علاج إشعاعي. وورم دبقي يعود حاملًا علامات جزيئية تجعل العلاج الكيميائي مجديًا بوضوح، أو غير مجدٍ بوضوح. وآفة افتُرض أنها ورم دماغي أولي يتبين أنها نقيلة من سرطان في مكان آخر، فيتغير الاستقصاء كله وغالبًا التخصص المعالج. وهنا يساعد الترتيب في مستشفى جامعة بيروني، وينبغي قول ذلك بوضوح. فالعلاج الإشعاعي والكيميائي كلاهما يُقدَّم في هذا الموقع، في الحرم نفسه الذي تُجرى فيه الجراحة. فإذا استدعى تقريرك بدء العلاج بعد العملية ببضعة أسابيع، تستمر مع الفريق الذي يعرف حالتك أصلًا، دون إحالة ودون نقل للسجلات بين المؤسسات. ويبقى البديل متاحًا أيضًا، وهو الأفضل لكثير من المرضى، إذ إن العودة إلى بلدك لتلقي العلاج الإشعاعي قرب عائلتك أسهل احتمالًا من ستة أسابيع في فندق في الخارج. ويأتي هذا المسار مع تسليم مكتوب لطبيب الأورام في بلدك، يشمل تقرير العملية والصور وتقرير الأنسجة الكامل.

اتخاذ هذا القرار والتقرير أمامك أفضل من اتخاذه في حالة ذعر في المطار، فقل منذ البداية إنك تريد مناقشة تقرير الأنسجة قبل حجز رحلة العودة، وأدرج تذكرة مرنة في ميزانيتك.

ستة إلى ثمانية أسابيع هي المدة التي تذكرها المراكز الكبرى للتعافي من فتح الجمجمة، وهي تصف الجانب الجسدي وصفًا معقولًا. لكن الإرهاق يدوم أطول منها. فإرهاق الدماغ بعد هذه العملية حالة قائمة بذاتها، تختلف عن التعب العادي، ويأتي دون إنذار بعد ساعة من التركيز، أو في غرفة مزدحمة، أو في حديث يتكلم فيه ثلاثة أشخاص، ويتحسن على مدى أشهر، ويستجيب لتنظيم يومك في فترات قصيرة تتخللها راحة حقيقية، وهذا يبدو تافهًا لكنه أنفع نصيحة يتلقاها معظم المرضى. المشي يوميًا من الأسبوع الأول. والأعمال المنزلية الخفيفة والخروج لفترات قصيرة في الشهر الأول. والعمل المكتبي بدوام جزئي من نحو الأسبوع السادس إلى الثامن إن سمح العمل بذلك، ثم الدوام الكامل لاحقًا، والعمل البدني بعد ذلك، ولا رياضات احتكاكية ولا أي نشاط يعرض الرأس لضربة حتى يأذن جراحك، وقد يعني ذلك عدة أشهر، وبشكل دائم في رياضات معينة.

يستهين الناس بقيود القيادة، وهي لا علاقة لها بمدى شعورك بالتحسن. فكل بلد يحدد مدة المنع من القيادة بعد فتح الجمجمة أو نوبة الصرع، وكثيرًا ما تُقاس بالأشهر، ويحددها القانون لا جراحك. ابحث عن القاعدة المطبقة في بلدك قبل وضع خطط تعتمد على السيارة، واطلب أن تُذكر صياغة تشخيصك في رسالة الخروج، لأن هذا ما ستطلبه جهة الترخيص في بلدك.

للكحول والطيران والسباحة وصبغة الشعر والعلاقة الزوجية كلها إجابات معقولة تتوقف على جرحك وأدويتك وتاريخ نوبات الصرع لديك، فاكتب الأسئلة واطرحها في نقاش الخروج، حيث يتوفر الوقت، لأن البحث عنها في الثانية فجرًا بعد ثلاثة أسابيع لا يأتي بخير.

فتح الجمجمة يترك بعض الهواء داخل الرأس. ويسمي الجراحون هذا الهواء استرواح الرأس، ويظهر في الصورة بعد العملية، ويمتصه الجسم خلال أيام إلى أسابيع. ومقصورة الطائرة على ارتفاع التحليق مضغوطة بما يعادل نحو ألفي متر، فيتمدد أي غاز محبوس، وجيب الهواء داخل الجمجمة إذا تمدد لا يجد مكانًا يذهب إليه. وهذه الفيزياء، لا الجرح ولا العظم، هي ما يحدد متى يمكنك السفر بالطائرة.

عمليًا، يعني ذلك ثلاثة أمور لك. خطط للبقاء في البلد أسبوعين إلى ستة أسابيع بعد العملية لا بضعة أيام، وتعامل بريبة مع أي باقة مبنية على إقامة أقصر. واطلب صورة قبل المغادرة ورأيًا مكتوبًا مؤرخًا بالسماح بالسفر يذكر نتيجة استرواح الرأس، لأن هذا هو المستند الذي ستطلبه شركة الطيران أو شركة التأمين. وخطط للرحلة مع مراعاة خطر نوبات الصرع إلى جانب الهواء، أي تناول الأدوية في مواعيدها عبر المناطق الزمنية، وحماية نومك في الليلة السابقة، ووجود مرافق معك، وتجنب الكحول والمهدئات التي قد تخفي تغيرًا في حالتك العصبية.

التذاكر المرنة أرخص من التذاكر المعدلة.

الجوارب الضاغطة والمشي في المقصورة ينطبقان هنا كما ينطبقان بعد أي عملية طويلة.

علاج أورام الدماغ أوضح حالة في الطب لعدم نشر أي سعر. فالجراحة بند واحد في فاتورة تبقى بنودها الأخرى مجهولة حتى يصدر تقرير الأنسجة، فالرقم الذي يُذكر قبل وجود التشخيص يسعّر العلاج الخطأ.

ستة أمور تغير المجموع. موضع الورم ومن ثم مدة العملية، وهذا ما يفصل الورم السحائي البسيط على سطح الدماغ عن ورم عميق بجوار جذع الدماغ، وهل تُجرى العملية والمريض مستيقظ، وهذا يضيف أخصائي علم النفس العصبي ووقتًا أطول. وهل يُستخدم التألق والملاحة والمراقبة العصبية المستمرة، ولكل منها مستلزماته. وعدد الليالي في العناية المركزة وفي الجناح. وتقرير الأنسجة نفسه، بما فيه الاختبارات الجزيئية التي تحدد هذه الأورام الآن وهي ليست رخيصة. وإعادة التأهيل أثناء الإقامة. وأي علاج إشعاعي أو كيميائي يستدعيه التقرير بعد ذلك، وهو دورة علاج لا بند واحد.

وحالتك أنت تغيره أيضًا، من خلال العمر، ومدى عافيتك قبل الجراحة، والستيرويدات والأدوية المضادة للصرع، والأدوية المميعة للدم، والأمراض الأخرى التي تطيل المراقبة. والباقات المنشورة في هذا السوق تغطي عادة التنقلات، والتحاليل قبل العملية، وأتعاب الجراح والتخدير، وعددًا محددًا من الليالي بما فيها العناية المركزة، والصورة بعد العملية، ومترجمًا، وعددًا محددًا من ليالي الفندق. وتستثني عادة تذاكر الطيران، والتأمين، والعناية المركزة الإضافية خارج الخطة، وعلاج المضاعفات، والأهم هنا، كل علاج للأورام يلي ذلك.

فاتورة علاج الأورام حديث منفصل.

خمسة أسئلة تجعل عرض السعر قابلًا للمقارنة

هل يشمل هذا الرقم تقرير الأنسجة الكامل والاختبارات الجزيئية، أم العملية فقط؟ كم ليلة في العناية المركزة يفترض، وكم تكلف ليلة إضافية؟ هل الملاحة والتألق والمراقبة أثناء العملية داخلة في الرقم أم تُحسب منفصلة؟ هل الصورة خلال 72 ساعة من الجراحة مشمولة؟ وإذا احتجت إلى علاج إشعاعي أو كيميائي، فمتى يُعطى عرض سعره، وهل سيُدعم العلاج في بلدي إن فضلت ذلك؟

أرسل صورة الرنين المغناطيسي وأي نتيجة خزعة لديك. سيخبرك جراح الأعصاب الذي يقرؤها هل العملية تستحق السفر، وهذه المراجعة مجانية ولا تُلزمك بشيء.

معظم من يقرؤون هذه الفقرة ليسوا المرضى. فالابنة أو الزوجة أو الابن ينظم كل شيء بينما ينام المريض، والتفاصيل العملية التالية مكتوبة لهم.

المرافق هنا ضروري بطريقة لا تتطلبها العمليات الأخرى. فلا بد من شخص يتولى جدول الأدوية، ويلاحظ تغيرًا في السلوك لا يستطيع المريض ملاحظته في نفسه، ويحضر نقاش تقرير الأنسجة ومعه دفتر، ولذلك في غرف المرضى سرير ثانٍ، ويبقى شخص واحد ليلًا طوال فترة الإقامة، ويرتب مكتب المرضى الدوليين الإقامة الفندقية لكما في الليالي السابقة واللاحقة، والتنقلات من المطار وإليه، وكل رحلة بين الفندق والمستشفى. وخطر نوبات الصرع وحده يجعل التنقل بسيارة أجرة دون مرافق خطة سيئة في الأسابيع الأولى.

اللغة في جراحة الأعصاب أهم منها في أي مكان آخر تقريبًا في المستشفى، لسبب لا يتضح إلا بجانب السرير. فنصف التقييمات التي تُجرى لك مهام لغوية، واختبار إيجاد الكلمات عبر ترجمة مرتجلة يعطي إجابة لا يمكن لأحد الاعتماد عليها، ولهذا يعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، وتُرتب لغات أخرى عند الطلب، ويتولى منسق واحد حالتك من أول رسالة حتى الخروج. اذكر لغتك في أول تواصل إذا كان التخطيط والمريض مستيقظ واردًا، لأن جلسة التخطيط يجب أن تُجرى بلغة تتقنها. ويُحال طلب الجراحة أو الطبيبة إلى القسم ويُلبى حيثما يسمح جدول المناوبات. وتصدر أوراق التأشيرة، أي تأكيد الموعد وخطاب الدعوة الذي يذكر المستشفى والطبيب المعالج، قبل السفر بنحو عشرة أيام، وهي ما تطلبه معظم القنصليات مع طلب التأشيرة العلاجية. ويقدم مطبخ المستشفى الوجبات الحلال والنباتية ووجبات مرضى السكري، ويوجد مصلى داخل المستشفى.

أحضر ملفات الصور الأصلية على قرص أو ذاكرة، مع التقرير وقائمة بكل الأدوية وجرعاتها. فالصور المطبوعة لا تكفي.

المتابعة بعد ورم الدماغ تعتمد على الصور وتستمر سنوات، فالملف الذي تغادر به هو ما يجعلها ممكنة من بلد آخر، وينبغي أن يحتوي على تقرير العملية، وملخص الخروج، والصور بعد العملية، وتقرير الأنسجة الكامل بما فيه النتائج الجزيئية، وجداول الستيرويدات والأدوية المضادة للصرع مع تواريخ انتهائها، وخطة الصورة التالية. ويستطيع أي جراح أعصاب أو طبيب أورام في أي مكان أن يتابع من هذا الملف.

يبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك، فتحصل صورة الجرح أو السؤال عن جرعة على إجابة سريعة، ويمكن إرسال الصور المأخوذة محليًا لمراجعتها من الفريق الذي أجرى العملية. ويتولى طبيب محدد في بلدك، يُرتب قبل السفر، الجرح والأدوية والإحالات.

بعض الأعراض لا يمكنها انتظار موعد التواصل التالي، وبعد جراحة الدماغ هذه القائمة محددة.

ضعف جديد، أو خدر جديد، أو صعوبة جديدة في الكلام، أو فقدان جديد للبصر، أو أول نوبة صرع، أو نوبة تختلف عن نمطك المعتاد، أو صداع يزداد سوءًا باطراد على مدى أيام، خاصة مع القيء أو النعاس. أو حمى مع تيبس الرقبة، أو جرح أحمر أو متورم أو يسرب، أو سائل صافٍ يسيل من الجرح أو من الأنف. أو تشوش يلاحظه من حولك قبل أن تلاحظه أنت. أو تورم وألم في ربلة ساق واحدة، أو ضيق نفس مفاجئ. عند أي من ذلك، توجه إلى أقرب قسم طوارئ في اليوم نفسه ومعك تقرير العملية، وأرسل رسالة إلى منسقك بعد أن يُفحص.