استئصال القرص المجهري القطني، جراحة الديسك طفيفة التوغل

استشارة أولية مجانية

أرسل الصور والتقرير، ودع جراح عمود فقري يقرؤها في ضوء أعراضك

أرسل ملفات الصور نفسها مع تقرير الأشعة، ووصفًا للمسار الدقيق الذي يسلكه الألم أو الخدر أو الضعف في الساق، ومنذ متى هو موجود، وهل يتحسن أو يسوء، وملاحظة عن كل ما جُرّب. يقرأ جراح العمود الفقري الصور في ضوء أعراضك ويخبرك بالمستوى والجانب المسؤولين، وهل العملية هي السؤال الصحيح أصلًا، وما البدائل الواقعية. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادةً في يوم العمل نفسه.

الثقب الذي لا يذكره أحد

ما تعنيه الأسماء

تُستخدم ست أو سبع كلمات مختلفة لعمليات تستأصل كلها جزءًا من قرص قطني. ومعرفة أي منها يُقترح عليك أقل أهمية مما توحي به معظم المواقع، لكن ينبغي أن تستطيع ترديد الكلمة.

• استئصال القرص المجهري المفتوح. شق صغير في خط المنتصف، ومبعدة، ومجهر جراحي. وهذه هي العملية المرجعية التي تُقاس بها كل تقنية أحدث، وهي صاحبة أطول سجل. والشقوق عادةً من سنتيمترين إلى ثلاثة.
• استئصال القرص المجهري الأنبوبي. العملية نفسها تُجرى عبر أنبوب يباعد العضلات بدلًا من تجريدها. وتُسمى أحيانًا استئصال القرص طفيف التوغل، أو استئصال القرص بالتنظير المجهري حين تُستخدم كاميرا داخل الأنبوب.
• استئصال القرص بالتنظير الكامل، بين الصفائح. قناة عمل واحدة بكاميرا عند طرفها، تُدخل من الخلف عبر الفجوة بين فقرتين. وتُجرى غالبًا تحت التهدئة والمريض مستيقظ بما يكفي للكلام.
• استئصال القرص بالتنظير الكامل، عبر الثقبة. الأداة نفسها تُدخل من الجانب، عبر الفتحة التي يخرج منها العصب، مرورًا خلف التجويف البطني. وهي الأكثر تسويقًا، والنسخة المصحوبة بأكبر قدر من الإشعاع.
• التنظير ثنائي المدخل من جانب واحد. ثقبان صغيران بدلًا من واحد، كاميرا في أحدهما وأدوات في الآخر، ما يعطي الجراح مساحة للعمل أكبر مما تتيحه القناة الواحدة.
• استئصال القطعة المنفصلة. إزالة القطعة المنفلتة فقط وترك بقية القرص على حاله تمامًا. وهذا اختيار متعمد لمقدار ما يُؤخذ، وسؤال منفصل عن المدخل المستخدم.

المدخل ليس العملية

بعد عشر سنوات، لم يُحدث المدخل فرقًا

تابعت سجلات التأمين الوطني الكورية 1,856 بالغًا خضعوا لأول عملية لانزلاق غضروفي قطني بين 2005 و2007، لمدة ثماني إلى عشر سنوات، باستخدام طريقة إحصائية تعامل الوفاة حدثًا منافسًا. فبلغت إعادة العملية التراكمية 4% بعد سنة، و6% بعد سنتين، و8% بعد ثلاث، و11% بعد خمس، و16% بعد عشر. وبحسب التقنية المستخدمة في المرة الأولى، كانت أرقام السنوات العشر 16% بعد استئصال القرص المفتوح، و14% بعد استئصال الصفيحة، و16% بعد استئصال القرص بالتنظير عبر الجلد، و10% بعد التثبيت، دون فرق معتبر بينها. وما اختلف هو نوع العملية التي عاد الناس من أجلها، إذ كان استئصال القرص المفتوح عملية المراجعة لدى 80% ممن كانت عمليتهم الأولى مفتوحة، ولدى 81% ممن كانت عمليتهم الأولى تنظيرية. وقراءة ذلك بصدق تعني قبول أن اختيار المدخل، وهو ما يبحث فيه المرضى أكثر من غيره وما تُكتب عنه الكتيبات، لم يظهر بعد عقد في النتيجة التي تهم معظم الناس أكثر من غيرها.

اثنتا عشرة نتيجة محايدة متتالية للأنبوب

جُمعت ثماني تجارب عشوائية ودراستان استرجاعيتان شملت 804 مرضى لمقارنة استئصال القرص المجهري الأنبوبي بالتقليدي. فلم يجد التحليل المجمّع فرقًا معتبرًا في مدة العملية، أو النزف، أو مدة الإقامة، أو المضاعفات أثناء الجراحة، أو المضاعفات بعدها، أو تمزق الأم الجافية، أو إعادة العملية، أو ألم الظهر على المدى القصير أو الطويل، أو ألم الساق على المدى القصير أو الطويل، أو درجة الإعاقة. اثنتا عشرة مقارنة، واثنتا عشرة نتيجة محايدة. ودعا الباحثون أنفسهم إلى الحذر لأن حجم العينة الإجمالي محدود، ويبقى الملخص الصادق أن أحدًا لم يستطع إثبات أن الأنبوب يُحدث فرقًا مقيسًا في أي شيء يعيشه المريض. فالأنبوب الذي يباعد العضلات بدلًا من تجريدها يُفترض أن يفيد، والنظرية وراءه سليمة، والقياسات تواصل رفض تأكيد ذلك، وهذا نمط يستحق أن تتعرف عليه حين يُعلن التحسين التالي.

المنظار، بصورة شاملة

جُمعت اثنتان وعشرون دراسة مقارنة شملت 4,068 مريضًا لمقارنة المداخل الرئيسية طفيفة التوغل ببعضها. فاستغرقت الجراحة التنظيرية عبر الثقبة واستئصال القرص بالتنظير المجهري وقتًا متقاربًا جدًا، 64.19 دقيقة مقابل 66.61، بينما فقد الطريق عبر الثقبة دمًا أقل وأبقى الناس في المستشفى مدة أقصر. وسارت عودة الانزلاق في الاتجاه الآخر، بنسبة 3.69% بعد استئصال القرص بالتنظير المجهري مقابل 6.08% بعد الطريق عبر الثقبة، دون فاصل ودون قيمة احتمالية مرفقة. ثم هناك أكبر مقارنة عشوائية أجراها أحد، شملت 613 مريضًا في أربعة مستشفيات هولندية، ووجدت فرقًا بلغ 7.1 نقاط على مقياس من 100 نقطة لألم الساق بعد اثني عشر شهرًا لصالح المنظار، مع جراحة متكررة خلال سنة بنسبة 5% مقابل 6%. وتحتوي خلاصة الباحثين على الجملة المهمة، وهي أن الفروق كانت صغيرة وقد لا تبلغ الأهمية السريرية، وهي تستحق أن تُنقل أكثر بكثير من العنوان الرئيسي. فسبع نقاط من مئة هي حجم الأفضلية الكاملة التي بُني عليها عقد من التسويق لجراحة العمود الفقري بالثقب، وهي تأتي من تجربة أُديرت جيدًا بذل باحثوها جهدًا ليقولوا ذلك.

ما يحدث في غرفة العمليات

الأسابيع الستة الأولى

كم يُستأصل

بعد خروج القطعة وظهور التمزق، يواجه الجراح اختيارًا حقيقيًا بثمن حقيقي في الجانبين. فإزالة جزء أكبر من القرص عبر التمزق تزيل مادة قد تنفلت لاحقًا. لكنها تزيل أيضًا مادة تُبقي حيز القرص مفتوحًا وتحمل الحمل. وقد صنفت مراجعة مبنية على الأدلة الأدبيات كلها وسمّت المقايضة صراحةً.

تدعم أدلة متوسطة الجودة أن استئصال القرص المحافظ يعطي أوقات عملية أقصر، وعودة أسرع إلى العمل، ومدة إقامة متشابهة، وألمًا متشابهًا عند الخروج، ووظيفة متشابهة بعد ستة أشهر، وألمًا مستمرًا أو متكررًا متشابهًا في الظهر والساق بعد سنتين. وتدعم أدلة متوسطة الجودة أيضًا أن استئصال القرص المحافظ يرتبط بمعدل أعلى لعودة الانزلاق. ولا توجد دراسات من المستوى الأول حول هذا السؤال.

اقرأ ذلك مرتين، لأنه شكل الحجة كلها. فإزالة الأقل تعطيك تعافيًا أسرع واحتمالًا أعلى قليلًا لعودة المشكلة. وإزالة الأكثر تعطيك العكس، وتأخذ معها ارتفاع القرص. ولا أي من الجوابين خاطئ، والجراح الذي يقدم أحدهما على أنه صحيح بوضوح قد تخطى الجزء الذي يُوزن فيه الاثنان أحدهما مقابل الآخر لثقبك تحديدًا ولحياتك تحديدًا.

ما وجدته التجارب في ذلك

المقارنة العشوائية، ومدى صغرها

وُزع أربعة وثمانون مريضًا في مركز واحد عشوائيًا على استئصال القرص المجهري أو استئصال القطعة المنفصلة بالمجهر، وكان 78 منهم متاحين بعد سنتين. فبلغت عودة الانزلاق 10.5% بعد استئصال القرص و12.5% بعد استئصال القطعة، وهي مقارنة شملت أربعة أحداث في مجموعة وخمسة في الأخرى، وهذا أقل بكثير من أن يثبت تكافؤ الاثنين. وسارت النتيجة التي قيّمها المرضى بأنفسهم في الاتجاه الآخر، فتدهورت خلال السنتين الأوليين بعد استئصال القرص وتحسنت بعد استئصال القطعة، مع ترجيح استخدام المسكنات والنتيجة الإجمالية بعد سنتين لصالح العملية الأصغر. خذ الاتجاه بجدية ولا تأخذ الدقة إطلاقًا. والتجارب العشوائية الصغيرة من هذا النوع شائعة في جراحة العمود الفقري كلها، وهي جزء كبير من سبب بقاء أسئلة أساسية كثيرة مفتوحة، لأن الدراسة التي تضم أقل من مئة مريض لا تستطيع كشف إلا فرق كبير إلى حد لا يحتاج أحد معه إلى تجربة ليلاحظه. وهذا هو الحد الصادق هنا.

تجميع كل ما هو موجود

لم تجد مراجعة منهجية لخمس دراسات شملت 746 مشاركًا، واحدة منها فقط عشوائية، فروقًا معتبرة في ألم الساق أو ألم الظهر أو الوظيفة أو المضاعفات أو مدة الإقامة أو العودة بعد سنتين، وصنفت تلك الأدلة منخفضة. ووجدت استخدامًا أقل للمسكنات بعد استئصال القطعة وصنفت ذلك منخفضًا جدًا. وحُكم على كل دراسة مشمولة بأنها عالية الخطر للتحيز. وأفادت مراجعة ثانية لسبع دراسات بمتابعة بين ثمانية عشر وستة وثمانين شهرًا بتحسن ألم الساق بمقدار 5.6 إلى 6.5 نقاط بعد استئصال القرص المجهري و5.5 إلى 6.6 نقاط بعد استئصال القطعة، مع عودة الانزلاق بين 2.3% و11.8% بعد الأول وبين 2% و12.5% بعد الثاني، وخلصت إلى أن الاثنين متقاربان تحديدًا حين يُعثر أثناء العملية على ثغرة صغيرة في الحلقة الخلفية. فمراجعتان منهجيتان تصلان إلى عدم الجواب نفسه، إحداهما تصنف أدلتها منخفضة والأخرى تقيد خلاصتها بشرط يخص حجم التمزق، صورة منصفة لموقع هذا السؤال فعلًا.

وهذا يعيد الشرط إلى مكانه الصحيح

لاحظ القيد في الجملة الأخيرة، لأنه بيت القصيد. فأخذ القطعة المنفلتة وحدها يبدو اختيارًا منصفًا حين يكون الثقب صغيرًا. ولا تقول الأدلة الشيء نفسه عن العيب الكبير، والدراسة التي فصلت المرضى بحسب هذا العامل بالضبط وجدت أن عودة الانزلاق تراوحت من 1% إلى 27% عبر الفئات. فكل مقارنة معقولة لمقدار ما يُزال هي في الحقيقة مقارنة مشروطة بشيء لا يستطيع الجراح رؤيته إلا بعد أن يكون في الداخل.

أسئلة قبل أن توافق

عشرة أسئلة، ويستطيع الجراح الكفء الإجابة عن كل منها في جملة. الأربعة الأولى عن تشريحك، والثلاثة الوسطى عن العملية، والثلاثة الأخيرة عما يحدث بعد مغادرتك.

1. أشر إلى القطعة في صوري وأكد أن الجانب والمستوى يتطابقان مع المسار الفعلي لأعراضي.
2. أخبرني هل تبدو القطعة محصورة أم حرة، وما الذي يعنيه ذلك لي.
3. قل كيف تتوقع أن يبدو عيب الحلقة، وتعهد بتسجيل حجمه في تقرير العملية.
4. اشرح ما الذي سيحدث لو انتظرت ثلاثة أشهر أخرى، في حالتي تحديدًا لا عمومًا.
5. سمِّ المدخل الذي تنوي استخدامه وأعطني السبب التشريحي لاختياره.
6. أخبرني كم من القرص تخطط لإزالته، وما الذي يجعلك تميل إلى هذا الاتجاه أو ذاك.
7. قل تقريبًا كم عملية من هذا النوع تجري سنويًا، ومنذ متى تستخدم هذا المدخل بالذات.
8. أعطني معدليك الخاصين لعودة الانزلاق وإعادة العملية، وأخبرني كيف عرفتهما.
9. اذكر الأنشطة التي ستقيدها بعد العملية والأدلة التي تستند إليها هذه القيود.
10. أكد أنني سأغادر ومعي تقرير العملية، وتفاصيل أي زرعة إن زُرع شيء، وصوري.

ما يُظهره التصوير بعد العملية

ثلثا الأقراص التي أُجريت عليها عمليات ما زالت تبدو منزلقة

صوّرت تجربة استئصال القطعة العشوائية المذكورة أعلاه الجميع أيضًا بعد سنتين، مع قراءة أخصائي أشعة عصبية للصور دون أن يعرف العملية التي خضع لها كل مريض. فوُجد بروز أو انبثاق لا يقل عن أربعة مليمترات لدى 66% من مجموعة استئصال القرص و68% من مجموعة استئصال القطعة، وهذا ليس فرقًا. والأهم بكثير هو النصف الثاني من النتيجة، لأن وجود ذلك الانتفاخ المتبقي لم يرتبط بألم الظهر ولا بعرق النسا. فمن حقق نتيجة ممتازة ومن حقق نتيجة سيئة لديهما الاحتمال نفسه تقريبًا لأن يبدوا غير طبيعيين في التصوير بعد سنتين، وهذا أقوى سبب منفرد لعدم طلب صورة للطمأنة. فمن يطلب تصويرًا بعد هذه العملية دون عرض جديد يحتاج إلى تفسير ينبغي أن يتوقع العثور على شيء يبدو خاطئًا، وأن يقرر مسبقًا ماذا سيفعل حياله، لأن الجواب الصادق عادةً لا شيء على الإطلاق.

ما الذي اختلف بين العمليتين

ظهر فقدان ارتفاع القرص لدى 63% من مجموعة استئصال القرص مقابل 38% من مجموعة استئصال القطعة. وازداد تنكس الصفيحة النهائية لدى 47% مقابل 14%. وبلغ الفرقان الدلالة، وارتبط تغير الصفيحة النهائية بألم أسفل الظهر في تلك المجموعة، وهذه هي الآلية التي قد تكلفك بها إزالة جزء أكبر من القرص شيئًا بعد سنوات. وهذا مركز واحد حُللت فيه بيانات 78 مريضًا، فاعتبره إشارة إلى الاتجاه لا معدلًا تطبقه على نفسك.

كيف تقرأ تقريرك بعد العملية

كلمات مثل البروز المتبقي والنسيج الندبي والنسيج الحبيبي المعزز وتضيق حيز القرص تظهر في كل صورة تقريبًا تُلتقط بعد هذه العملية، وهي تصف عمودًا فقريًا طبيعيًا بعد العملية. ويكتبها أخصائيو الأشعة لأنها دقيقة، ومدى إثارتها للقلق أثر جانبي للدقة. والنتيجة التي ينبغي أن تستدعي نقاشًا هي ضغط جديد على جذر عصب في جانب ومستوى أعراض جديدة، وكل ما عدا ذلك في الصفحة سياق.

لعودة الانزلاق توقيت

عودة الانزلاق لا تتوزع بالتساوي على السنوات التي تلي الجراحة، ومعرفة متى تتجمع تغير طريقة تصرفك. فبين 1,228 مريضًا تمت متابعتهم خمس سنوات على الأقل بعد استئصال القرص بالتنظير عبر الجلد في مركز واحد، عاد الانزلاق لدى 77، وحدث 49 من هذه الـ77 خلال ستة أشهر من العملية. فنحو ثلثي كل حالات العودة التي كانت ستحدث كانت قد حدثت بالفعل عند علامة نصف السنة.

تتبعت أكبر دراسة لما يلي استئصال القرص في مستوى واحد 308,979 بالغًا في قاعدة بيانات مطالبات أمريكية لمدة خمس سنوات على الأقل، فوجدت أن 14.4% خضعوا لجراحة قطنية إضافية و6.1% لتثبيت قطني خلال تلك الفترة. وبين الـ67,098 الذين كانوا قد خضعوا بالفعل لاستئصال قرص مراجعة، ارتفعت أرقام السنوات الخمس إلى 18.2% و12.4%. وتنخفض منحنيات البقاء في تلك الدراسة بأشد انحدار خلال السنة الأولى بعد العملية الأولى وبعد المراجعة، وهذا يقول ما تقوله الدراسة الأصغر بوحدات مختلفة. ولقواعد بيانات المطالبات حدود حقيقية، قيس أحدها مباشرةً في دراسة أخرى لم تلتقط فيها الرموز التشخيصية لمضاعفة جراحية محددة إلا 5.4% من الحالات التي حدثت فعلًا. فالأرقام المستمدة من سجلات التأمين تصف ما فُوتر، وهو يتداخل مع ما حدث للمرضى دون أن يطابقه تمامًا، والفجوة بين الاثنين هنا واسعة بما يكفي لتغيير طريقة قراءة الرقم.

التعريفات تختلف أكثر مما يدرك معظم الناس. فقد وجدت مراجعة منهجية اقتصرت على ما سمته العودة الحقيقية، أي مادة قرص جديدة في المستوى نفسه وفي الجانب نفسه للانزلاق الأصلي، معدلات منشورة لجراحة المراجعة لهذا الحدث المحدد بين 1.4% و11.4%، مع نتائج ناجحة بعد المراجعة أُبلغ عنها بين 60% و100%. ومدى بهذا الاتساع ليس توقعًا يمكن التخطيط على أساسه، وهو موجود لأن الأبحاث المختلفة تحسب أحداثًا مختلفة تحت كلمة واحدة.

يترتب على ذلك استنتاجان عمليان. فألم الساق الجديد في الأشهر الستة الأولى يستحق اتصالًا لا موقف الانتظار والترقب، لأنه في تلك الفترة يعني شيئًا. والرقم الذي يُذكر لك معدلًا للعودة يكاد يكون بلا معنى ما لم يستطع من ذكره أن يقول أي هذه الأمور حسب، وعلى أي مدة، ولدى من.

متى تتصل في اليوم نفسه

خمسة أمور تستدعي التواصل مع أحد في اليوم الذي تلاحظها فيه، بهذا الترتيب تقريبًا من حيث الاستعجال. وكل ما عدا ذلك يمكن أن ينتظر موعدًا مقررًا.

1. صعوبة التبول، أو فقدان السيطرة، أو خدر في منطقة السرج. في سلسلة من 2,421 عملية بالتنظير المجهري، حدث خلل في المثانة أو الأمعاء لدى 3.0% إجمالًا، ولدى 17.9% من المرضى الذين أصيبوا بتمزق في الأم الجافية أثناء الجراحة.
2. ضعف جديد أو متزايد في القدم أو الساق. الضعف الذي كان موجودًا قبل الجراحة ويتحسن ببطء متوقع. أما الضعف الذي يظهر بعد أن بدأت تتحسن فليس كذلك.
3. ألم الساق الذي يعود ويستمر. خاصة في الأشهر الستة الأولى، حين يحدث نحو ثلثي حالات العودة. والألم الذي يأتي ويذهب بحسب الوضعية يختلف عن الألم الذي يأتي ويبقى.
4. تسرب سائل صافٍ من الجرح، أو صداع شديد حين تجلس أو تقف. كلاهما يشير إلى الأم الجافية، وكلاهما أسهل بكثير في التعامل معه مبكرًا. وفي مجموعة تمت متابعتها سبع سنوات، لم يظهر أي من المرضى الذين احتاجوا إلى علاج إضافي لتمزق الأم الجافية خلال الـ48 ساعة الأولى.
5. حمى، أو احمرار منتشر، أو إفرازات متزايدة من الجرح. مشكلات الجرح السطحية هي أكثر أسباب عودة مريض الجراحة اليومية شيوعًا، ويسهل التعامل معها حين تُكتشف مبكرًا.

مسألة القيود

أخيرًا وزعها أحد عشوائيًا

وُزع مئتا مريض يخضعون لاستئصال القرص المجهري من جانب واحد عشوائيًا إما على نظام مقيد، أي جلوس يقتصر على خمس عشرة إلى ثلاثين دقيقة كل ساعتين، ودون حمل أكثر من خمسة كيلوغرامات، ودون نشاط مجهد لمدة أسبوعين، وإما على عدم وجود أي قيود. وارتدى الجميع جهاز مراقبة للنشاط لمدة شهر. وبعد سنة تحققت النتيجة المركبة لدى 41.6% من المجموعة المقيدة و36.4% من المجموعة غير المقيدة، وعاد الانزلاق لدى 10.1% مقابل 14.1%، وأُعيدت العملية لدى 2.9% مقابل 5.5%، وانخفض ألم الظهر بـ23.5 نقطة مقابل 24.5. ولم تقترب أي من هذه المقارنات من الدلالة، ومئتا مريض لا يستطيعون استبعاد فرق متواضع في عودة الانزلاق، فأفضل قراءة للتجربة أنها لم تجد إشارة لا أنها أثبتت عدم وجودها. والتجارب من هذا النوع نادرة لأنها غير لافتة ويصعب تمويلها، ولهذا بالضبط تستحق التجربة التي أجراها أحد فعلًا اهتمامًا أكبر من المقارنة العشرين بين منظار وآخر.

الرقم الذي يغير طريقة قراءتها

بلغ الالتزام بالقيود 10%. فقد أظهرت أجهزة المراقبة أن المجموعة المقيدة جلست 4,102 دقيقة أسبوعيًا والمجموعة غير المقيدة 4,140، وهذا ليس فرقًا يلاحظه أحد. فالتجربة لم تقارن فعلًا بين حياة مقيدة وحياة غير مقيدة. بل قارنت بين إخبار المريض بالتقييد وعدم إخباره، ووجدت أن الإخبار لم يغير شيئًا، جزئيًا لأن أحدًا لم يكد يلتزم. وهذه نتيجة مفيدة فعلًا عن التعليمات، ونتيجة أضعف عن السلوك.

الجواب نفسه، قبل سبعة وعشرين عامًا

في عام 1999 خضع 152 مريضًا عاملًا متتاليًا لاستئصال قرص مفتوح محدود، ولم تُفرض عليهم أي قيود إطلاقًا، بل شُجعوا على استئناف النشاط الكامل بأسرع ما يستطيعون. وبمتابعة متوسطها 4.8 سنوات، عاد 149 منهم إلى العمل، وبلغ متوسط الانقطاع عن العمل 1.2 أسبوع، وعاد نحو الثلث خلال أسبوع، كثير منهم في اليوم التالي للجراحة. ولم ترتبط العودة المبكرة جدًا بعودة عرق النسا، ولا بإعادة العملية بسبب عودة الانزلاق، ولا بالنتيجة السريرية النهائية. ولم تكن لتلك الدراسة مجموعة ضابطة، وكان كل من فيها يعملون قبل ذلك، وهذا أقوى عامل للتنبؤ بالعودة إلى العمل، فهي تثبت أن النهج ممكن لا أنه أفضل. ودراستان تفصل بينهما سبعة وعشرون عامًا، بطرق مختلفة على فئات مختلفة في بلدان مختلفة، وصلتا إلى الجواب نفسه عن القيود، والخلاصة التي تصمد أمام فجوة كهذه تستحق أكثر من أي من الدراستين منفردة.

العمل والقيادة

توجد أرقام للسؤالين، وهي أكثر تشجيعًا من النصيحة التي يتلقاها معظم الناس. اقرأ العمود الثالث قبل أن تخطط لأي شيء على أساس الثاني.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

هناك تفصيل مخالف للبديهة يستحق أن يُستخرج من ذلك الجدول. فقد كان الكبح أسرع بعد الجراحة مباشرةً منه قبلها، في العمليتين المدروستين، لأن الألم نفسه كان هو العائق. وكثيرًا ما يُطلب من الناس تجنب القيادة لأسابيع على افتراض أن الجراحة تجعلهم أبطأ، والقياس يشير إلى الاتجاه المعاكس، مع أن المرضى بعد ثلاثين يومًا كانوا ما زالوا أبطأ من المتطوعين الأصحاء، وقاست الدراسة ردة فعل على جهاز محاكاة لا الكفاءة على الطريق.

حجم العيب

أربع فئات، وعملية واحدة

في الدراسة التي بدأت بها هذه الصفحة، صُنف 187 مريضًا متتاليًا يخضعون لاستئصال قرص أولي في مستوى واحد أثناء العملية في أربع مجموعات بحسب ما وجده الجراح. فمن كانت لديهم قطعة مع تشقق صغير في الحلقة، وعددهم 89، بلغ معدل عودة الانزلاق لديهم 1% ومعدل إعادة العملية 1%. ومن كانت لديهم قطعة محصورة، وعددهم 42، بلغ لديهم 10% و5%. ومن كانت لديهم قطعة منبثقة مع فقدان كبير للحلقة الخلفية، وعددهم 33، بلغ لديهم 27% و21%. وكانت مجموعة رابعة من 16 شخصًا دون أي قطعة الأسوأ في الأعراض، إذ عانى 38% منهم من عرق نسا متكرر أو مستمر. وخلص البحث إلى أن ما وُجد أثناء الجراحة كان أهم من المتغيرات الديموغرافية والاجتماعية الاقتصادية والسريرية، وهذه نتيجة لافتة بالنظر إلى مقدار الاهتمام الذي تحظى به تلك المتغيرات الأخرى. ولا يظهر أي شيء عن المدخل الذي استخدمه الجراح في ذلك التحليل، لأنه كان هناك مدخل واحد وجراح واحد طوال الوقت، وظهر التباين بسبعة وعشرين ضعفًا بين أفضل المجموعات وأسوئها على أي حال.

ما يمكن ادعاؤه منها وما لا يمكن

لم تُنشر فواصل ثقة لأي من تلك النسب، وضمت المجموعتان المتطرفتان 89 و33 شخصًا، وكان جراحًا واحدًا في مركز واحد. فالترتيب متين والدقة ليست كذلك، ولا ينبغي أن يُذكر لأحد رقم 27% وكأنه خطره الشخصي. ووجدت دراسة استرجاعية منفصلة شملت 188 مريضًا أن الطول الوسيط لتمزق الحلقة كان أكبر بشكل معتبر لدى الـ21 الذين عاد لديهم الانزلاق، وهذا يدعم الاتجاه، لكنها لم تذكر أي قياس أو عتبة أو حجم تأثير إطلاقًا، وهذا يحصرها في ذلك تمامًا.

لماذا يغير ذلك النقاش

تتعامل كل مناقشة لجراحة القرص تقريبًا مع العملية على أنها شيء واحد بنمط مخاطر واحد. والأدلة تقول إنها عمليتان مختلفتان على الأقل تشتركان في الاسم، ويميز بينهما شيء غير مرئي مسبقًا. ولذلك نتيجة عملية، فالجراح الذي يسجل عيب الحلقة في تقرير العملية قد أعطاك وكل طبيب في المستقبل معلومة لا يستطيع أي تصوير استعادتها بعد ذلك، والجراح الذي لا يسجله قد أهدرها.

سد الثقب

إن كان العيب يحكم عودة الانزلاق، فإن إغلاق العيب يُفترض أن يقلل العودة، وقد صنع أحدهم جهازًا لفعل ذلك بالضبط واختبره اختبارًا جيدًا. ويتكون جهاز إغلاق الحلقة المثبت بالعظم من شبكة بوليمرية تُثبت عبر الجهة الداخلية للتمزق بمرساة تُغرز في جسم الفقرة. ويوضع في نهاية استئصال قرص مجهري عادي فيما عدا ذلك، ويُعرض على المرضى الذين يُقاس عيب الحلقة لديهم أثناء الجراحة بعرض ستة إلى عشرة مليمترات.

وُزع خمسمئة وأربعة وخمسون مريضًا في واحد وعشرين مركزًا في ست دول عشوائيًا بين 2010 و2014 على تلقي الجهاز أو عدمه، وهذا يجعلها تجربة حقيقية بمجموعة مقارنة حقيقية، ووجود تجربة كهذه لزرعة شوكية أمر غير معتاد بما يكفي ليستحق أخذ النتائج بجدية في الاتجاهين. ودعمت الشركة المصنعة التجربة، وتلقى اثنان من المؤلفين دعمًا خاصًا بالدراسة يزيد على عشرة آلاف وحدة نقدية سنويًا، وتلقى ثمانية أقل من ذلك، ولم يتلقَّ أحد عشر شيئًا، وكل ذلك مطبوع في البحث نفسه لا مدفون. والإعلان عنه صراحةً هو ما يتيح للقارئ وزنه كما ينبغي، والنمط الذي يستحق الانتباه ليس الرعاية التجارية وحدها أبدًا، بل الرعاية مع غياب أي جهة خارج مجموعة التجربة كررت النتيجة المحورية بشكل مستقل. ونصفا هذا النمط موجودان هنا، والنصف الثاني هو الذي ينبغي أن يجعلك تتوقف.

القراءة الصادقة للنتائج تتطلب الفصل بين أربعة أمور كثيرًا ما تُدمج. فهناك ما يظهر في التصوير، وما يشعر به المريض، وما يؤدي إلى عملية أخرى، وما يفعله الجهاز نفسه بالعظم المثبت فيه. وقد أبلغت التجربة عن الأربعة، وهي لا تشير كلها إلى الاتجاه نفسه.

ما أظهرته تلك التجربة

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

وزن هذا الجدول قرار حقيقي لا بديهي. فخفض عودة الانزلاق المصحوبة بأعراض إلى النصف يستحق الحصول عليه إن كنت الشخص الذي كانت ستحدث له. وفي المقابل هناك زرعة مثبتة في العظم تُحدث تغيرات في الصفيحة النهائية لدى خمسة مرضى من كل ستة، وسلسلة من مركز واحد خارج التجربة تفيد بانتقال الشبكة إلى القناة لدى نحو مريض من كل خمسة، والحقيقة البسيطة أن مرضى الجهاز لم يشعروا بتحسن أكثر من غيرهم على مدى سنتين. ومن يعرضه ينبغي أن يستطيع ذكر النصفين دون أن يُسأل، ومن لا يعرض إلا النصف الأول يبيع.

منحنى التعلم وعدد العمليات

كم حالة يتطلب

تتجمع التقديرات المنشورة في نطاق ضيق. فقد وجد تحليل تراكمي لأول 55 حالة تنظيرية عبر الثقبة لجراح واحد أن أوقات العملية والتنظير الإشعاعي انخفضت بشدة بعد الحالة 31، مع انخفاض مدة العملية من 85.7 إلى 62.2 دقيقة. ووضع تحليل آخر من هذا النوع العتبة للعملية نفسها عند 36 حالة وللتنظير ثنائي المدخل عند 27. ووجدت دراسة لأربعة جراحين يتعلمون التنظير ثنائي المدخل أن من لديهم خبرة تنظيرية سابقة بلغوا الإتقان عند 17 و18 حالة، بينما احتاج من ليس لديهم خبرة إلى 25 و27. وفي المدخل الأنبوبي بالتنظير المجهري، أوصت مراجعة لأول 125 عملية لجراح واحد بـ25 إلى 30 حالة، بعد أن وجدت أن مدة العملية انخفضت من 87 إلى 58 دقيقة والنزف من 76 إلى 33 مليلترًا بين الربعين الأول والثاني. وهذه العتبات ليست قابلة للتبادل، لأن كلًا منها يأتي من مركز واحد يطبق تعريفه الخاص للإتقان على مرضاه، وما يصمد من المقارنة هو حجم الرقم التقريبي لا أي رقم محدد فيها.

الجزء الذي لا تصلحه الخبرة

انخفضت كلها بشكل معتبر بعد الحالات الثلاثين الأولى في تلك السلسلة الأنبوبية، من انزياح السلك التوجيهي إلى الإصابة العصبية وتمزق الأم الجافية ومشكلات تثبيت الأنبوب. أما عودة الانزلاق فلم تنخفض. وصياغة الباحثين أنفسهم أن العودة حدثت في أي مرحلة، وهي أوضح جملة في هذه الأدبيات كلها، لأنها تفصل نصفي العملية بوضوح. فالخبرة تصلح المشكلات التقنية التي تخص المدخل. ولا تمس بيولوجيا ثقب في الحلقة، وهي لا تبالي بمهارة من صنعه. ووجد ذراع منحنى التعلم في التجربة الهولندية الكبيرة شيئًا متسقًا، فالنتائج التي أبلغ عنها المرضى لم تكن أسوأ خلال أول عشرين حالة تحت الإشراف، بينما كان لدى اثنين من الجراحين الثلاثة الذين يتعلمون التقنية معدلات أعلى بكثير لإعادة العملية بعد سنة مقارنةً بالجراح الأقدم أو مجموعة المقارنة. ولم يسوّق أحد عملية قط على أساس أن جراحه أجرى منها ثلاثين حتى الآن، والمسافة بين ما يُعلن وما قيس فعلًا هي موضوع هذا القسم كله.

رقم يمكنك السؤال عنه فعلًا

وجد تحليل لـ187,185 إجراءً قطنيًا أجراها 5,514 جراحًا في 178 مستشفى في ولاية أمريكية واحدة عتبة لعدد العمليات في استئصال القرص عند 40 عملية سنويًا، أي نحو أربع شهريًا. وارتبط الجراحون دون هذه العتبة بخطر أعلى بنسبة 56% للمضاعفات خلال تسعين يومًا. ويرافق ذلك تحفظان، فزيادة 56% على خطر مطلق صغير تبقى خطرًا مطلقًا صغيرًا، ومجموعة البيانات غطت الإجراءات التي تتطلب الإقامة في المستشفى فقط، وهذا سيصنف جراحًا مشغولًا بالجراحات اليومية خطأً على أنه قليل العمليات. ومع ذلك يستحق السؤال أن يُطرح بصوت مسموع.

الإشعاع بالأرقام

المداخل التنظيرية التي تدخل من الجانب توجَّه بالأشعة السينية المباشرة، ونادرًا ما تُذكر الجرعة التي يتضمنها ذلك في الكتيب، مع أنها قيست مرارًا، على يد فيزيائيين طبيين وجراحين، والأرقام تستحق أن تُرى.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

لا شيء من ذلك يجعل الطريق عبر الثقبة عملية سيئة. لكنه يعني أن النسخة الأكثر تسويقًا على أنها لطيفة تحمل ثمنًا غير مرئي في التسويق، وأن هذا الثمن ينخفض كثيرًا مع ازدياد خبرة الجراح، وأن إجراءات بسيطة تقلله. وقد ضاعف توسيع العظم عبر الثقبة جرعة الجراح تقريبًا في إحدى الدراسات، وهذا يستحق المعرفة إن كانت هذه الخطوة مخططة لك.

المضاعفات بأسمائها

تمزق الأم الجافية

الغشاء الذي يحوي السائل الشوكي يقع ملاصقًا مباشرةً لكل ما يعمل الجراح حوله، ويتمزق أحيانًا. ففي 346 عملية متتالية لاستئصال القرص المجهري في مستوى واحد أجراها جراح واحد حدث لدى 4.9%، وفي 2,421 عملية بالتنظير المجهري موثقة بالفيديو حدث لدى 6.9%، ولا ينبغي الخلط بين أي منهما ونسبة 14.5% المُبلغ عنها عبر 3,684 عملية فك ضغط قطني بكل أنواعها، وهو رقم يشمل عمليات أكبر بكثير. وحين يحدث التمزق يُصلح في العملية نفسها، ولم تجد مجموعتان منفصلتان فائدة من إبقاء المرضى ليلة بعده، ولاحظت إحداهما أن أحدًا من المرضى الذين احتاجوا في النهاية إلى علاج إضافي للتمزق لم يظهر خلال الـ48 ساعة الأولى.

مشكلات المثانة والأمعاء بعد التمزق

بين تلك العمليات البالغ عددها 2,421، حدث خلل في المثانة أو الأمعاء لدى 3.0% إجمالًا، ولدى 17.9% من المرضى الذين أصيبوا بتمزق في الأم الجافية، مقابل 1.9% ممن لم يصابوا. ومنحنى التعافي هو الجزء المفيد لمن يعيش هذه التجربة، فقد استمرت المشكلة لدى 64% بعد أسبوع، و44% بعد شهر، و40% بعد ثلاثة أشهر، و28% بعد ستة أشهر، و13.6% بعد سنة. فمعظم الناس يتعافون والتعافي بطيء، ونحو واحد من كل سبعة لم يتعافَ تمامًا بعد سنة. وارتبط انكشاف ذيل الفرس أثناء التمزق بأعلى خطر بفارق كبير، من عدد صغير جدًا من الأحداث، فتعامل مع حجم هذا الارتباط بحذر. ومن يعيش هذا التعافي يستحق أن يرى المنحنى كاملًا بدلًا من جملة مطمئنة واحدة، لأن معرفة أن التحسن يستمر سنة كاملة تغير الشعور في الشهر الثالث.

النزف خلف البطن

الوصول إلى القرص من الجانب يعني المرور خلف التجويف البطني، وفي 412 عملية تنظيرية متتالية عبر الثقبة، أصيب 4 مرضى بورم دموي خلف الصفاق مصحوب بأعراض بعد العملية، أي قرابة واحد من كل مئة. واشتكى الأربعة كلهم من ألم في المغبن. وبلغ متوسط الحجم 528 مليلترًا، واحتاج اثنان إلى إفراغ مفتوح على يد جراحين عامين، وعولج اثنان دون جراحة. وتعافى كل منهم دون ضرر عصبي دائم. والطريق الذي يسبب ذلك هو نفسه الطريق الذي يوفر عضلات الظهر، وهذا ملخص منصف لمعظم المقايضات الجراحية.

النادر والخطير

الأدوات التي تخترق الجدار الأمامي للقرص بالكامل قد تصل إلى الأبهر والأوعية الحرقفية، التي تقع على بعد مليمترين أو نحو ذلك خلفه. ووجدت مراجعة للأدبيات 159 إصابة من هذا النوع منشورة منذ عام 1945، معظمها في مستوى L4 إلى L5، ولا مقام لهذا الرقم لأنه يحسب الحالات المنشورة، والنشر يحابي الحالات المثيرة. والعلاج الحديث يكون بشكل متزايد بدعامة لا بجراحة مفتوحة. وإصابة جذر العصب وتغير الإحساس الدائم هما المشكلتان الأخريان الخاصتان بالمدخل اللتان ذكرتهما مراجعة منهجية لـ117 دراسة شملت 20,020 مريضًا خضعوا للتنظير، مع أن تلك المراجعة لم تنشر أي معدلات.

الجراحة في المستوى الخطأ

وضع مسح وطني لجراحي الأعصاب شمل 4,695 عملية استئصال قرص قطني في سنة واحدة الجراحة القطنية في المستوى الخطأ المُبلغ عنها ذاتيًا عند 12.8 لكل 10,000 عملية. ووجد مسح منفصل أن نحو نصف الجراحين المستجيبين فعلوا ذلك مرة واحدة على الأقل في مسيرتهم، وهذا إحصاء مختلف تمامًا ولا ينبغي أبدًا تقديمه خطرًا لكل عملية. والعوامل المساهمة التي ذكرها الجراحون أنفسهم هي التعب وضغط الوقت والعمليات الطارئة والتشريح غير المعتاد وعدم التحقق من المستوى بصورة، ولهذا كانت الخطوة الأولى في هذه الصفحة صورة مع علامة.

القدوم إلى إسطنبول

السفر لهذه العملية معقول حين يكون التشخيص واضحًا والخطة متفقًا عليها قبل أن يحجز أحد رحلة، فأرسل الصور أولًا، لأن القراءة الثانية تغير الخطة أحيانًا بالكامل، ولا تكلفك إلا رسالة إلكترونية.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

أمران لا يسافران جيدًا، وكلاهما يستحق التخطيط له. فاللغة أهم ما تكون في اليومين الأولين بعد الجراحة، حين تحتاج إلى وصف عرض جديد بدقة لشخص يستطيع التصرف، فحدد قبل السفر لمن سترسل وبأي لغة. والسجلات أهم ما تكون بعد سنوات، حين يحتاج طبيب لم يكن في الغرفة إلى معرفة ما أُجري، وتقرير العملية الذي يصف المستوى والجانب وحجم عيب الحلقة هو الوثيقة التي تجيب عن ذلك. سلّم الاثنين لطبيبك في أول موعد بدلًا من حفظهما.

الأسئلة الشائعة حول استئصال القرص القطني المجهري