استئصال القرص القطني بالمنظار، جراحة الديسك بالمنظار
ليس كل جزء منزلق من القرص يمكن بلوغه عبر قناة بعرض سبعة مليمترات، وأكثر طرق فشل هذه العملية شيوعًا أن الجراح لم يصل إليه أصلًا. ما الذي يحسم المدخل، وما الذي تُظهره الأرقام فعلًا.
عن هذا القسم
عبر 1,900 عملية قرص بالتنظير في مركز واحد، سُجل 209 مرضى على أنهم أصيبوا بعودة الانزلاق. وحدثت سبع وعشرون من تلك الحالات خلال أربع وعشرين ساعة من الجراحة. والقرص لا يمكن أن ينزلق مرة أخرى في اليوم نفسه، فالكلمة في تلك الملفات تغطي شيئًا آخر تمامًا، وهو أن القطعة لم يُوصل إليها أصلًا. وهذا ما تتناوله هذه الصفحة، لأن أكثر طرق فشل استئصال القرص بالتنظير شيوعًا لا علاقة لها بحجم الشق.
استشارة أولية مجانية
أرسل الصور ودع جراح عمود فقري يخبرك هل يستطيع المنظار الوصول إليها فعلًا
أرسل ملفات الصور نفسها مع تقرير الأشعة، ووصفًا للمسار الدقيق الذي يسلكه الألم أو الخدر أو الضعف في الساق، ومنذ متى هو موجود وهل يتغير. فإمكانية العملية بالتنظير أصلًا تعتمد على تشريح لا يظهر إلا في صورك، بما في ذلك ارتفاع حوضك، وعرض الفتحة التي يخرج منها العصب، ومدى ابتعاد القطعة عن القرص. ينظر جراح العمود الفقري في هذه القياسات ويخبرك أي طريق مفتوح، وأيها مغلق، وهل العملية هي السؤال الصحيح أصلًا. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادةً في يوم العمل نفسه.
الفشل الذي لا يسميه أحد
يزيل استئصال القرص القطني بالتنظير قطعة من القرص عبر قناة عمل يبلغ عرضها نحو سبعة مليمترات، بتوجيه كاميرا عند طرفها. والشق ثقب صغير. ويعود معظم الناس إلى منازلهم في اليوم نفسه، وتكون نتائج عدد كبير منهم ممتازة. وكل ذلك صحيح، وكله أيضًا بعيد عن النقطة التي تحدد هل تنجح العملية.
يفتتح بحث عن التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء العملية ملخصه بجملة لا تكاد المواد الموجهة للمرضى تكررها أبدًا، وهي أن أكثر أسباب الفشل شيوعًا هو الإزالة غير الكاملة لقطع القرص. ويشرح البحث نفسه السبب، قائلًا إن نقطة الدخول في الجلد ووضع غلاف العمل يتمان إلى حد كبير دون رؤية. وخضع تسعة وثمانون مريضًا للعملية في جناح يوجد فيه جهاز تصوير داخل الغرفة. فتبين أن أربعة منهم ما زالت لديهم قطع بعد أن ظن الجراح أن العمل قد انتهى، وعاد أربعة آخرون لمرحلة تنظيرية ثانية. وكل مريض انكشف بهذه الطريقة كانت لديه قطعة انفصلت أو ابتعدت عن القرص. وقراءة هذا الرقم بالعكس هي الجزء المزعج، لأنها تعني أنه في سلسلة أُجريت بعناية كافية لتبرير تركيب جهاز تصوير في غرفة العمليات، تبين أن حكم الجراح نفسه بانتهاء العمل كان خاطئًا في نحو حالة من كل عشر.
تلك الدراسة استثناء. فلا يكاد يوجد في أي مكان آخر جهاز تصوير في غرفة العمليات يكشف الإخفاق والمريض ما زال نائمًا، وهذا يعني أن الإخفاق في الممارسة العادية يُكتشف بعد أيام أو أسابيع ويُكتب تحت اسم مختلف.
ومن هنا جاء المرضى السبعة والعشرون في السطر الافتتاحي. ففي مراجعة لـ1,900 عملية تنظيرية عبر الثقبة على مدى خمس سنوات، صُنف 209 مرضى على أنهم حالات عودة، وظهر 12.9% من تلك الحالات خلال أربع وعشرين ساعة. وظهر معظم الباقي بين اليوم الثاني والثلاثين. ومادة القرص لا تنفلت وتجف وتضغط على عصب خلال يوم، فما تسجله تلك الملفات هو عملية لم تصل إلى ما كانت تستهدفه. وقراءة أدبيات التنظير مع وضع هذه الترجمة في الذهن تغير معنى الأرقام، وهي السبب في أن هذه الصفحة منظمة حول سؤال واحد لا حول تقنية. والسؤال ببساطة هو هل يمكن الوصول إلى القطعة، وكل ما تحت هذا السطر إما يخص ما يجعل الوصول إليها صعبًا لدى شخص معين، وإما يخص ما يحدث حين يتبين أن الجواب لا. ولا شيء آخر هنا بالأهمية نفسها.
مدخلان إلى قرص واحد
من الجانب، عبر الثقبة
يبدأ الطريق عبر الثقبة من الخاصرة على بعد عدة سنتيمترات من خط المنتصف، ويتقدم إلى الأمام عبر الفتحة في جانب العمود الفقري التي يخرج منها جذر العصب. ولا يُقطع شيء في الطريق، ولا حاجة إلى إزالة عظم إن كانت الفتحة واسعة، وهذا مصدر كل ادعاء قرأته عن الحفاظ على العضلات. والمأخذ يقع في الخطوة الأولى والأخطر، التي يصفها أحد الأبحاث الجراحية بوضوح بأنها التثبيت دون رؤية، أي أن الأداة توجَّه نحو هدفها اعتمادًا على علامات الأشعة السينية قبل أن ترى الكاميرا أي شيء. وقاست دراسة على جثث 150 ثقبة، فوجدت أن الإبرة تمر على بعد 3.5 إلى 4.6 مليمترات من جذر العصب بحسب التقنية المستخدمة، وأفادت بأن ضغط المنظار نفسه على جذر العصب كان شائعًا في التقنيتين. وكل ميزة تُنسب لهذا الطريق تنبع من هذه الهندسة، وكذلك كل صعوبة، ولهذا فالجراح الذي يتحدث عن المدخل دون أن يذكر ثقبتك أبدًا قد تخطى الجزء الوحيد من النقاش الذي يخصك.
من الخلف، عبر النافذة بين الصفائح
يدخل الطريق بين الصفائح من الخلف، في خط المنتصف، عبر الفجوة الطبيعية بين فقرتين. وهو الممر نفسه الذي يستخدمه استئصال القرص المجهري التقليدي، يُدخل بأداة أصغر. والوصول لا يعتمد على اتساع الثقبة أو انخفاض الحوض، ويضع الكاميرا على القطعة من الاتجاه الذي انتقلت منه القطعة نفسها. وما يتطلبه هو فجوة كبيرة بما يكفي للمرور عبرها، ولهذا يكون الخيار الأكثر طبيعية في أسفل العمود الفقري حيث الفجوة أوسع، والخيار الأصعب في الأعلى.
كيف يُفترض أن يُتخذ الاختيار
راجع ثلاثة وعشرون جراحًا من خمس عشرة دولة 53 بحثًا، ونشروا خوارزمية لهذا القرار بالذات. ويوجّه ملخصهم الطريق عبر الثقبة إلى القطع في المنطقة الثقبية أو خارج الثقبة في أي مستوى، وإلى الأقراص المركزية وتحت المفصلية في المستويات العليا، ويوجّه الطريق بين الصفائح إلى القطع المركزية أو تحت المفصلية في أدنى مستويين، خاصة حين يكون العرف الحرقفي مرتفعًا أو تكون درجة الانتقال عالية. وتلك الخوارزمية إجماع خبراء لا تجربة، فاقرأها وصفًا لطريقة اتخاذ الجراحين المتمرسين للقرار لا دليلًا على فوز أي من الطريقين. وتصف مراجعة سردية منفصلة موقع المجال فعلًا بوضوح أكبر، قائلةً إن الاختيار بين الاثنين متروك حاليًا لتقدير الجراح. ولم يثبت أن أيًا من الطريقين أكثر أمانًا أو فعالية من الآخر في الحالات التي يكون فيها الاثنان ممكنين تشريحيًا، فالخوارزمية من هذا النوع خريطة لأي مدخل مفتوح لا ترتيب لأي مدخل أفضل.
ما يسد المدخل الجانبي
المستوى الأدنى، وشكل حوضك
المستوى L5-S1 هو الأكثر شيوعًا للانزلاق الغضروفي، والأصعب في الوصول إليه من الجانب. وقد دمجت دراسة محاكاة صور الرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي لـ208 أشخاص، وأجرت 416 محاولة افتراضية في ذلك المستوى، فوجدت أن الطريق عبر الثقبة ممكن تشريحيًا دون إزالة عظم في 62.5% منها. وكان التفاوت بحسب الجنس كبيرًا، 72.6% لدى النساء مقابل 52.4% لدى الرجال، ومالت الإمكانية إلى الانخفاض أكثر لدى من هم في السبعينيات والثمانينيات. فنحو أربع محاولات من كل عشر تبدأ إذن مسدودة قبل أن يمسك أحد بأداة، وأكثر من ذلك لدى رجل فوق السبعين.
ما الذي يعترض الطريق بالضبط
للعوائق أسماء. فالعرف الحرقفي المرتفع، والناتئ المستعرض الكبير للفقرة L5، والمفصل الوجيهي المتضخم، والثقبة الضيقة، وجناح العجز، يقع كل منها في مكان ما على الخط الذي يجب أن تسلكه الأداة. وفي دراسة المحاكاة تلك كان أكثر عائق منفرد شيوعًا هو الناتئ المفصلي العلوي، أي الحافة الأمامية للمفصل الوجيهي، الذي اعترض الطريق في 65 من المحاولات الافتراضية. ولا شيء في هذه القائمة مرض، ولن يظهر أي منه شذوذًا في تقرير الأشعة لديك، لأن كل هذه البنى طبيعية تمامًا لدى من يملكونها. إنها ببساطة تعترض طريقًا معينًا. ووجدت دراسة على اثنتي عشرة جثة متبرع بها وصورها أن الوصول المباشر إلى قرص L5-S1 بأنبوب عمل تنظيري ممكن في ربعها، وأن مدخلًا أبعد إلى الجانب ممكن في ثلاثة أرباعها، وأفادت بتداخل متكرر بين خط المدخل المخطط وعصب L5 نفسه. فالممر والعصب يشغلان المليمترات القليلة نفسها لدى عدد كبير من الناس.
المستويات العليا لها مشكلة مختلفة
كلما صعدنا في العمود القطني، أصبحت النافذة الآمنة للدخول أقصر وأشد انحدارًا، وهذا يرفع خطر اصطدام الأداة بكيس الأم الجافية بدلًا من المرور بجانبه. وتنبه دراسة بالتصوير المقطعي لخمسين مريضًا متتاليًا أيضًا إلى الكليتين، اللتين تقعان قريبًا بما يكفي من الخاصرة في المستويات القطنية العليا لتستحقا المراعاة في التخطيط. ولا تظهر عتبات رقمية في ذلك التقرير، فاعتبره وصفًا للهندسة لا معدلًا.
تشريح قد لا تعرف أنك تملكه
الفقرات الانتقالية، أي فقرة قطنية سفلى ملتحمة جزئيًا بالعجز أو قطعة عجزية عليا منفصلة جزئيًا عنه، تغير هندسة المدخل كلها، وفي مراجعة لـ345 مريضًا أُجريت لهم العملية في المستوى L5-S1 ظهر أحد الشكلين لدى 4.05% والآخر لدى 7.53%، أي أن نحو مريض من كل تسعة لديه أحدهما. والتشريح من هذا النوع أمر لا يُخبَر به معظم الناس أبدًا، ولا يغير شيئًا إطلاقًا في سلوك القرص أو الإحساس بالألم، أما ما يغيره فهو الخريطة التي يعمل عليها الجراح، ولهذا بالضبط مكانه في النقاش قبل اختيار الطريق لا بعده. وحين يسد العرف كل شيء فعلًا، يثقب بعض الجراحين عظم الحرقفة نفسه للدخول، وهي تقنية لم توجد إلا لأن الطريق العادي كان مغلقًا. ومداخل كهذه عروض لما هو ممكن على أيدٍ خبيرة لا وصف للممارسة العادية، وسماع اقتراح أحدها ينبغي أن يدفعك إلى السؤال عن سبب عدم نجاح الطريق المعتاد لديك.
الطريقان بالأرقام
جمعت عدة مجموعات المقارنات. اقرأ العمود الأيمن قبل أن تستخلص أي نتيجة من الأوسط، لأن الفروق التي تبلغ الدلالة الإحصائية هنا أصغر في معظمها من أن تُحس.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| ما جُمع | ما وجده | كيف يُقرأ |
|---|---|---|
| 18 دراسة، 1,948 مريضًا | رجحت الإعاقة الطريق عبر الثقبة بـ1.26 نقطة، بفاصل من 0.07 إلى 2.16، وألم الظهر بـ0.23 نقطة | حقيقي إحصائيًا وأقل بكثير من أي عتبة يلاحظها المريض. وليس سببًا لتفضيل طريق. |
| التجميع نفسه، في الوقت والإشعاع | استغرق الطريق عبر الثقبة 10.1 دقائق أطول، بفاصل من 1.93 إلى 18.77، واستخدم تنظيرًا إشعاعيًا أكثر بشكل ملحوظ | كانت الفجوة في أسوئها عند L5-S1، وهو المستوى الذي يصعب فيه فتح الطريق الجانبي أكثر من غيره. |
| 13 تجربة، 770 مريضًا | كانت جراحة ما بين الصفائح أقصر بـ21.69 دقيقة، بفاصل من 12.94 إلى 30.27، واحتاجت إلى تعرض أقل للتنظير الإشعاعي | لم تختلف النتائج. ويشير الباحثون إلى أن عينتهم بالكاد تغطي مستويات غير L5-S1. |
| 8 دراسات، 756 مريضًا، L5-S1 فقط | كانت كلها متقاربة، من فك الضغط غير الكامل والتحول إلى الجراحة المفتوحة إلى اضطراب الإحساس وعودة الانزلاق | التحليل المجمّع الوحيد الذي يسمي هذه النتائج، ولا يذكر أحجام تأثير أو فواصل لأي منها. |
| 130 مريضًا بقطعة بعيدة الانتقال في L4-5 | الرضا 92.0% من الخلف مقابل 91.3% من الجانب، دون فرق معتبر | أبلغ 33.8% عن ألم متبقٍ في الظهر بعد الطريق الجانبي مقابل 16.0% من الخلف. |
| لماذا حصل هؤلاء المرضى على الطريق الذي حصلوا عليه | كانت لدى المجموعة التي أُجريت لها العملية من الخلف نوافذ أوسع بين الصفائح وثقب أضيق من البداية | التخصيص تبع التشريح، فلم تكن المجموعتان قابلتين للمقارنة قط. واعتبر ذلك النتيجة نفسها. |
مجتمعة، تقول الأدلة المجمّعة شيئًا محددًا جدًا وغير لافت. فحين يكون الطريقان ممكنين تشريحيًا، ينتجان النتيجة نفسها، وما يفصل بينهما هو مدة العملية والإشعاع ومقدار ما يبذله الجراح من جهد. والسؤال المثير لم يكن أبدًا أي طريق أفضل في المطلق. بل أي طريق مفتوح لديك.
أسئلة قبل أن توافق
عشرة أسئلة، يستطيع كل من نظر في صورك فعلًا أن يجيب عن كل منها في جملة. الخمسة الأولى عن قدرة المنظار على الوصول، والخمسة الأخيرة عما يحدث إن لم يستطع.
- أرني القطعة في صوري وأخبرني في أي منطقة تقع وإلى أي مدى ابتعدت.
- قل هل ستدخل من الجانب أم من الخلف، وأعطني السبب التشريحي لهذا الاختيار.
- إن كان من الجانب، فصف العرف الحرقفي والثقبة لدي.
- أكد هل القطعة متكلسة، وما الذي يغيره ذلك.
- أخبرني هل تتوقع أن تحتاج إلى إزالة عظم للدخول، وما الذي يضيفه ذلك.
- قل ماذا ستفعل أثناء العملية إن لم تستطع الوصول إلى القطعة.
- أعطني معدلك الخاص للتحول إلى الجراحة المفتوحة وللعودة إلى غرفة العمليات خلال شهر.
- أخبرني بمعدلك الخاص للحرقة أو تغير الإحساس في الساق بعد العملية، وكيف تحسبه.
- اشرح هل سأكون مستيقظًا، وما الذي سأشعر به، وماذا يحدث إن لم أتحمل ذلك.
- أكد أنني سأغادر ومعي تقرير العملية، وصورة بعد العملية إن أُجريت، وصوري.
ما يحدث يوم العملية
إلى أي مدى ابتعدت القطعة
القطع لا تبقى حيث خرجت. بل تنتقل إلى الأعلى أو الأسفل خلف جسم الفقرة، ويصنف الجراحون هذا الانتقال في مناطق، وهي المفردات التي ستسمعها إن طرحت السؤال الصحيح. والانتقال هو العامل الذي يحدد مدى صعوبة العملية، وأحيانًا هل هي ممكنة أصلًا.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| الحالة | ما يُبلغ عنه | ما يكلفه |
|---|---|---|
| القطعة ما زالت عند القرص | الحالة البسيطة، وهي التي تهيمن على كل سلسلة نتائج منشورة | لا شيء إضافي. وهذه هي العملية التي يتخيلها الناس حين يقرؤون عن جراحة القرص بالثقب. |
| انتقال منخفض أو متوسط | صُنفت 76 من 169 حالة منتقلة في إحدى السلاسل منخفضة، وعولجت بالطرق المعتادة | عملية أطول وزاوية أكبر، دون الحاجة إلى تقنية خاصة مسماة. |
| انتقال مرتفع ومرتفع جدًا | 62 مرتفعة و31 مرتفعة جدًا في الـ169 نفسها، احتاجت كل منها إلى واحد مختلف من أربعة مداخل | الدرجة تفرض الطريق. وتُركت قطعة لدى تسعة من الـ169، دون أعراض. |
| قطعة مختبئة خلف السويقة | تتطلب الثقب عبر السويقة أو حولها، وهي ما توصف بالتقنية عبر السويقة | لم يُبلغ عنها إلا في سلاسل صغيرة وتقارير حالات، فالفعالية تستند إلى عدد قليل جدًا من المرضى. |
| انتقال عالي الدرجة يُعالج من الخلف | تأكدت الإزالة الكاملة بالتصوير لدى 16 من 18 مريضًا، بمعدل نجاح 89% | عاد الاثنان الآخران إلى غرفة العمليات بعد يومين لإزالة القرص المتبقي. |
| ما تنصح به الكتب | السطر الافتتاحي لذلك البحث نفسه يقول إن استئصال القرص المفتوح هو الموصى به في الانتقال عالي الدرجة | يستحق أن تسمعه من جراح يقترح عملية تنظيرية لقطعة ابتعدت كثيرًا. |
هناك تعقيد صادق يرافق كل ذلك. فقد وجدت مراجعة لـ1,900 عملية تنظيرية أن العودة لا ترتبط بدرجة الانتقال، وهذا يتعارض مباشرةً مع الصورة التي ترسمها السلاسل الجراحية. والإبلاغ عن الخلاف أفضل من اختيار النتيجة التي تناسب الحجة، والقراءة الأسلم أن الانتقال يجعل العملية أصعب في التنفيذ دون أن يجعل القرص بالضرورة أكثر عرضة للانزلاق مجددًا.
الأسابيع الستة الأولى
حرقة الساق بعد العملية
تميل نماذج الموافقة على جراحة القرص بالتنظير إلى ذكر العدوى والنزف وإصابة العصب. والمضاعفة التي يواجهها المرضى فعلًا ليست أيًا منها. بل هي اضطراب الإحساس، أي إحساس حارق أو كهربائي متغير في شريط الجلد الذي يغذيه العصب الذي مرت الأداة بجانبه، والأرقام عنه تستحق أن تُرى قبل العملية لا بعدها.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| السؤال | الرقم | مصدره |
|---|---|---|
| كم مرة يحدث | عولج 21.5% منه في فترة الإفاقة المباشرة | 451 مريضًا في سبعة مواقع سريرية، بمتابعة متوسطها 47 شهرًا. ويقول الباحثون توقعه لدى مريض من كل خمسة. |
| هل يهم المستوى | لا فرق معتبر من L1 إلى S1، ولا بين مستوى واحد ومستويين | الدراسة نفسها. وبلغت المعدلات في مستوى واحد ومستويين 21.8% و20.2%. |
| هل يهم التشخيص | 27% حين كانت العملية لتضيق الثقبة لا لقرص بسيط | الدراسة نفسها، 38 من 103 مرضى، وبلغ الفرق الدلالة. |
| هل يهم موقع القطعة | 20.7% للقطع الثقبية والجانبية البعيدة مقابل 2.6% للقطع المركزية | جراح واحد، 100 عملية متتالية والمريض مستيقظ في مركز للجراحة اليومية. |
| هل يمكن التنبؤ به من التصوير | انخفض معدل الإصابة بنسبة 23% لكل مليمتر إضافي من المسافة المقيسة | 233 مريضًا، 20 منهم بإصابة في الجذر الخارج. وينصح الباحثون بعملية مختلفة حين تكون المسافة صغيرة. |
| هل يزول | كان ثمانية مرضى من 345 ما زالوا يعانون منه بعد ثلاثة أشهر | يهدأ في الغالب. ونحو شخصين من كل مئة كانا ما زالا يعيشان معه بعد ثلاثة أشهر. |
| هل يؤثر في النتيجة النهائية | بلغت المعدلات 45% بين النتائج المقبولة و61.3% بين النتائج السيئة | ارتبط اضطراب الإحساس المستمر بقوة بنتيجة أسوأ على المدى الطويل في تلك السلسلة ذات المواقع السبعة. |
لا شيء غامض في الآلية. فقد قاست دراسة على جثث 150 ثقبة مرور أداة العمل على بعد بضعة مليمترات من جذر العصب، ووجدت أن ضغط المنظار نفسه على الجذر شائع، وربط الباحثون ذلك مباشرةً باضطراب الإحساس العابر بعد العملية. فإذا مررت أنبوبًا صلبًا عبر فجوة يستخدمها العصب أيضًا، فإن العصب يعترض. ولهذا يتنبأ القياس في صورتك بالمضاعفة، ولهذا يستطيع الجراح الذي قاسه أن يخبرك بخطرك أنت لا بالمتوسط.
نتائج تتعارض معها
ستة أمور في التصوير قبل العملية أو في التاريخ المرضي ترجح الكفة بعيدًا عن العملية التنظيرية، أو على الأقل بعيدًا عن الطريق الجانبي. ولا يستبعدها أي منها وحده، وكل منها ينبغي أن يُذكر بصوت مسموع قبل أن توافق.
- العرف الحرقفي المرتفع في L5-S1. وضعت المحاكاة إمكانية الطريق عبر الثقبة في ذلك المستوى دون إزالة عظم عند 62.5% من الحالات إجمالًا و52.4% لدى الرجال. وحين يكون مسدودًا، تكون الخيارات الطريق من الخلف، أو طريقًا أبعد إلى الجانب، أو الثقب عبر العظم.
- مسافة قليلة بين العصب الخارج والمفصل الوجيهي. قاست إحدى الدراسات هذه المسافة ووجدت أن معدل المضاعفات ينخفض بنسبة 23% لكل مليمتر إضافي، وتوصيتها حين تكون المسافة ضيقة هي صراحةً النظر في استئصال القرص المجهري أو الجراحة المفتوحة بدلًا من ذلك.
- قطع تقع في خط المنتصف. في تجربة عشوائية شملت 250 مريضًا، تحسنت مجموعة التنظير عبر الثقبة أقل من مجموعة المقارنة المجاورة للخط الأوسط حين كان الانزلاق في الوسط، بينما كانت نتائج مجموعة التنظير المجهري أسوأ في القطع الجانبية البعيدة. فلكل طريق نقطة عمياء، وهما متعاكستان.
- قرص متكلس أو متعظم بشدة. تحمل هذه الأقراص التصاقات بالعصب وصلابة بسيطة، واحتاجت إحدى السلاسل المتخصصة إلى متوسط 90.5 دقيقة للتعامل معها. وكان نحو انزلاق واحد من كل سبعة عشر في المستوى L5-S1 متكلسًا بشدة في مراجعة لـ345 مريضًا.
- أعراض من جذرين عصبيين معًا. أفادت مقارنة شملت 89 مريضًا بأعراض في جذرين بنجاح ورضا أقل بعد استئصال القرص بالتنظير منه بعد التثبيت، مع أنها لم تنشر أي أرقام إطلاقًا والعمليتان غير قابلتين للمقارنة، فاعتبرها علامة للنقاش لا نتيجة.
- عضلات ظهر ضامرة ودهنية في التصوير. بين 145 مريضًا، كان لدى من لديهم ضمور في العضلات المجاورة للفقرات ألم وإعاقة أسوأ عند المتابعة النهائية، 3.04 مقابل 2.31 على مقياس من عشر نقاط، و28.33 مقابل 21.57 على مؤشر الإعاقة. فإزالة القطعة لا تصلح العضلات.
توسيع المدخل
لماذا يُزال العظم
حين تكون الفتحة ضيقة جدًا، يكشط الجراح جزءًا منها بمنشار أسطواني أو مثقاب، وهي خطوة تُسمى توسيع الثقبة. وهي الجواب عن معظم العوائق التشريحية الموصوفة أعلاه، ووجدت دراسة المحاكاة أن الاستئصال الجزئي للناتئ المفصلي العلوي حوّل غالبية المداخل المستحيلة إلى ممكنة. وفي سلسلة من 169 قطعة منتقلة احتيج إليه في 27 حالة في L5-S1 وفي تسعة مستويات أخرى، فهو جزء روتيني من العملية لا إجراء إنقاذ.
ما يكلفه، ونادرًا ما يُقال ذلك
العظم الذي يُقطع يجب أن يخرج، وأحيانًا لا يخرج. ففي مقارنة شملت 100 مريض في L4-5، ترك توسيع الثقبة بالمنشار الأسطواني وحده شظايا عظمية داخل الثقبة لدى 33.33% من المرضى، مقابل 9.09% حين استُخدمت أداة مختلفة، وتلا ذلك تهيج العصب لدى 17.78% مقابل 3.64%. وبلغ الفرقان الدلالة. وهذا ثمن لافت لتوسيع الطريق، ولا يكاد يُذكر أبدًا في المواد المكتوبة للمرضى، مع أن الدرجات السريرية في المجموعتين كانت متطابقة في كل زيارة متابعة.
كيف تزن ذلك
يرافق الرقمين تحفظات. فالدراسة كانت استرجاعية، والتخصيص تبع الأداة التي كانت الوحدة تستخدمها، والجهاز الأفضل أداءً صممه الباحثون أنفسهم، وهذا تضارب مصالح يستحق التسمية حتى حين لا يكون مخفيًا. وما يصمد رغم كل ذلك هو الملاحظة الخاصة بذراع المنشار الأسطواني، فترك ثلث المرضى مع رقائق عظمية حرة في الثقبة نتيجة تخص تقنية مستخدمة على نطاق واسع لا اختراع أحد.
مستيقظًا أم نائمًا
حجة البقاء مستيقظًا
تُجرى جراحة القرص بالتنظير بشكل روتيني تحت التخدير الموضعي مع التهدئة، وهي ممارسة سائدة فعلًا لا طرفة. فقد وجد تحليل مجمّع لـ56 دراسة شملت 4,465 مريضًا أن 4,099 منهم أُجريت لهم العملية تحت التخدير الموضعي. وحجة السلامة فيه واضحة، فالمريض القادر على الكلام سيقول ذلك حين تلمس أداة عصبًا، وتذكر إحدى التجارب العشوائية أن عدم القدرة على مراقبة المريض تحت التخدير العام مصدر قلق رئيسي للجراحين. وفي سلسلة متعددة المراكز شملت 123 مريضًا فوق السبعين لديهم حالات طبية أخرى، قيّم 81% التجربة بأنها ممتازة أو جيدة، وبلغ متوسط الألم أثناء العملية 3.4 من 10، ولم يتوقف أحد لعدم قدرته على التحمل. والبقاء مستيقظًا يلغي أيضًا التعافي من التخدير العام تمامًا، وهذا أهم ما يكون لدى المرضى الأقل تحملًا لذلك التعافي بالذات، وهو جزء كبير من سبب انتشار الجراحة التنظيرية بهذه السرعة بين كبار السن.
ما وجدته التجربة العشوائية الوحيدة
وُزع مئة وثلاثة مرضى عشوائيًا على التخدير الموضعي أو العام لعملية تنظيرية بين الصفائح في المستوى L5-S1، وتمت متابعتهم سنتين على الأقل. فكانت مدة العملية والراحة في السرير أقصر مع التخدير الموضعي، والنزف أكبر، والإقامة في المستشفى أقل تكلفة، وكان الألم والإعاقة والنتيجة الإجمالية متطابقة في كل نقطة زمنية. ثم تأتي النتيجة التي تغفلها صفحات العيادات، وهي أن عددًا أكبر من المرضى المستيقظين قالوا إنهم سيختارون التخدير الآخر في المرة القادمة، واحتاج ستة منهم إلى حقنة أفيونية أثناء الإجراء لأن الألم كان شديدًا. فالجراحة والمريض مستيقظ ليست بلا ألم، وإخبارك بغير ذلك هو أكثر خيبات الأمل شيوعًا في هذا الموضوع كله. ونادرًا ما تنشر التجارب سؤال أي تخدير سيختاره المريض في المرة الثانية، وهو مقياس أفضل للتجربة على الأرجح من أي درجة ألم تُجمع بينما ما زال الشخص مستلقيًا على الطاولة والجراح يعمل خلفه.
من يُعرض عليه ذلك فعلًا
انظر إلى من ينتهي بهم الأمر في كل مجموعة، فالنمط واضح. ففي دراسة استباقية في خمسة مراكز، كان المرضى الذين خضعوا للتهدئة أكبر سنًا وأنحف بشكل معتبر ممن خضعوا للتخدير العام، بمتوسط ستين عامًا مقابل سبعة وأربعين. فالجراحون يختارون المريض الأكبر سنًا والأخف وزنًا للجراحة وهو مستيقظ، وهذا منطقي سريريًا، لكنه يعني أيضًا أن السلاسل المنشورة للجراحة مع البقاء مستيقظًا لا تصف الأشخاص أنفسهم الذين تصفهم سلاسل التخدير العام. ووجدت مقارنة استرجاعية شملت 108 مرضى ألمًا وإعاقة في الظهر أفضل على المدى القصير بعد التخدير العام، خاصة لدى متوسطي العمر وكبار السن، مع نتائج متطابقة على المدى الطويل في الحالتين. ولا شيء من ذلك يجعل الجراحة مع البقاء مستيقظًا خيارًا أسوأ، لكنه يعني أن السلسلة المنشورة التي تُبلغ عن تحمل ممتاز لدى مجموعة مختارة بعناية من كبار السن والأخف وزنًا لا يمكن قراءتها تنبؤًا لشخص لم يُختر بالطريقة نفسها. اسأل أي مجموعة تشبه.
متى تتصل في اليوم نفسه
خمس حالات تستدعي التواصل مع أحد في اليوم الذي تلاحظها فيه، بهذا الترتيب تقريبًا. وكل ما عدا ذلك يمكن أن ينتظر موعدًا مقررًا.
- صعوبة التبول، أو فقدان السيطرة، أو خدر في منطقة السرج. هذه هي الحالة الطارئة الوحيدة في القائمة، وتحتاج إلى تقييم خلال ساعات لا في الموعد التالي في العيادة.
- ألم الساق كما كان تمامًا قبل العملية. خاصة في اليوم الأول أو الثاني. فهذا هو شعور القطعة التي لم يُوصل إليها، وقد سُجلت 27 من 209 حالات عودة في إحدى السلاسل الكبيرة خلال أربع وعشرين ساعة.
- ضعف جديد في القدم أو الساق، أو ضعف يزداد سوءًا. لدى 539 مريضًا في ثلاثة مستشفيات، حدثت مضاعفات عصبية لدى 2%، احتاج اثنان منهم إلى عملية أخرى، وكان ثلاثة ما زالوا يعانون من الضعف بعد ثلاثة أشهر.
- صداع شديد حين تجلس أو تقف، يخف حين تستلقي. يبلغ تمزق الأم الجافية في الجراحة التنظيرية نحو 1% وفق ما يبلغ عنه الجراحون أنفسهم، والتسرب أسهل بكثير في التعامل معه مبكرًا.
- حمى مع ألم ظهر متزايد في الأسبوع الثاني. العدوى بعد هذه العملية نادرة، بحالة واحدة من 539 في سلسلة حديثة متعددة المراكز، وحالتين من 400 في سلسلة أقدم لجراح واحد، وهي تظهر متأخرة لا فورًا.
حين لا يُوصل إليها
التوقف والفتح
يستنتج الجراح أحيانًا أثناء العملية أن المنظار لن يصل، فيتحول إلى مدخل مفتوح. وعبر 539 مريضًا أجرى لهم العملية ثلاثة جراحين متمرسين في التنظير في ثلاثة مستشفيات، تحول 1.6%، أي تسعة أشخاص. والتحول ليس مضاعفة وليس خطأ في التقدير، بل هو الاستجابة الصحيحة لقطعة لا تستطيع الأداة الوصول إليها، والجراح الذي يصفه بهذه الطريقة مسبقًا يخبرك بشيء مطمئن لا مقلق.
إنهاء العملية دون الوصول إليها
الأسوأ من التحول هو إنهاء العملية مع الاعتقاد بأن القطعة خرجت وهي لم تخرج. ففي تجربة عشوائية شملت 250 مريضًا قارنت الطريق التنظيري عبر الثقبة باستئصال القرص بالتنظير المجهري، احتاج 8.40% من مجموعة التنظير و4.10% من مجموعة التنظير المجهري إلى عملية إضافية بسبب قرص متبقٍ أو عائد خلال سنتين. أي نحو الضعف، مع أن التجربة لم تُصمم لاختبار هذا الفرق ولم تنشر له قيمة احتمالية ولا فاصلًا، فهو إشارة لا نتيجة محسومة. ووجدت التجربة نفسها أن الطريق التنظيري كان أسوأ تحديدًا في الانزلاقات الوسطى، وهي الأبعد عن جراح يعمل داخلًا من الخاصرة. وضعف معدل العودة لعملية ثانية هو أكثر الفروق أثرًا بين هاتين العمليتين أبلغ عنه أحد، وكونه يأتي من المقارنة العشوائية الوحيدة في هذه الأدبيات سبب لأخذه بجدية مع الاستمرار في رفض اعتباره محسومًا.
ما يحدث بعد ذلك
عاد مريضان من ثمانية عشر في سلسلة صغيرة عبر نافذة مختلفة بعد يومين من عمليتهما الأولى، وأُزيل القرص المتبقي بسهولة. والاكتشاف بهذه السرعة هو النتيجة الجيدة. وحين تُكتشف المشكلة بعد أشهر بدلًا من ذلك، لا تكون المحاولة التنظيرية المتكررة هي الجواب دائمًا، لأن النسيج الندبي يكون قد ربط العصب والتشريح قد تغير مرة، وقد يمتد التصعيد حتى التثبيت. وأي المسارين ينتهي إليه المريض يُحسم إلى حد كبير في الأسبوع الأول، بحسب هل يُبلغ عن ألم الساق الذي لم يتغير إطلاقًا على أنه مشكلة أم يُركن بهدوء على أنه جزء متوقع من التعافي. وهذا يستحق أن يُقال بصوت مسموع.
من يمسك المنظار
ما تخفيه العودة
المعدل، في سلسلتين كبيرتين
تضع دراسات بأكثر من ألف مريض لكل منها الرقم في المكان نفسه مرتين. فقد أفادت مراجعة لـ1,900 عملية عبر الثقبة على مدى خمس سنوات بـ209 حالات عودة، أي 11.0%. وأفادت دراسة تنبؤية تابعت 1,706 مرضى خمس سنوات على الأقل بـ10.38%، وكانت الفترة الأكثر شيوعًا من الجراحة حتى العودة سنة واحدة. وهذه الأرقام تقع في المدى نفسه للجراحة المفتوحة، وهذا هو العنوان الصادق، والجزء المثير تحته.
التوقيت يكشف الأمر
في أكبر السلسلتين، حدثت 27 من 209 حالات عودة خلال أربع وعشرين ساعة، ومعظم الباقي بين اليوم الثاني والثلاثين. والانزلاق البيولوجي المتكرر لا يتوزع بهذه الطريقة. فالقرص يحتاج إلى وقت لدفع المادة ثم استثارة العصب ليشتكي منها. وما يبدو عليه الأمر بدلًا من ذلك هو نسبة من العمليات بقيت فيها القطعة مكانها ولم تزل الأعراض فعلًا، وإعادة تصنيف هذه الحالات ستخفض معدل العودة وترفع معدل الإزالة غير الكاملة دون أن يتغير المجموع إطلاقًا.
ما الذي تنبأ بها وما الذي لم يتنبأ
عادت الانزلاقات الأصغر أبكر في تلك السلسلة، ولم ترتبط العودة بالجنس أو مؤشر كتلة الجسم أو السكري أو ارتفاع ضغط الدم أو التدخين أو درجة الانتقال أو انزلاق الفقار. ويقر الباحثون بصراحة بأنهم لم يجروا إلا تحليلات بسيطة دون تعديل للعوامل المربكة، فلا يمكن ادعاء أي عامل خطر مستقل منها. ويذكر نموذج تنبؤي منفصل نسب أرجحية هائلة للعمل البدني والسكري والتدخين، دون فاصل لأي منها، وكلها من نموذج طُوّر واختُبر على المرضى أنفسهم، ولهذا لا يظهر أي من تلك الأرقام في هذه الصفحة. فنسب الأرجحية الهائلة دون فواصل، الصادرة عن نموذج اختُبر على المرضى أنفسهم الذين بُني منهم، تعادل إحصائيًا تصحيح الطالب لواجبه بنفسه، والموقف الصادق أن أحدًا لم يحدد بشكل مقنع مسبقًا من سيعود لديه الانزلاق بعد هذه العملية. فالجواب حتى الآن أن أحدًا لا يعرف بموثوقية.
بعد خمس سنوات
الاستمرارية هي السؤال الأجدر بالطرح، وهي صاحبة أضعف الأدلة، لأن جمع متابعة طويلة لتقنية تتغير باستمرار أمر صعب. وما هو موجود يشير إلى اتجاه ثابت.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| الدراسة وتصميمها | ما تذكره | ما يجب قوله معها |
|---|---|---|
| 204 مرضى، خمس سنوات، ذراع واحدة | انخفض ألم الساق من 7.64 إلى 0.81 بعد سنة واستقر عند 0.99 بعد خمس سنوات. وانتقلت الإعاقة من 67.2% إلى 8.5% ثم 10.1%. | تسوء النتائج قليلًا جدًا بين السنة الأولى والخامسة. مركز واحد، دون مجموعة مقارنة. |
| المجموعة نفسها، فيمن كانت نتائجهم جيدة | كانت نتائج المرضى الأصغر سنًا ذوي القطع داخل القناة أفضل من المرضى الأكبر سنًا ذوي القطع الثقبية أو الجانبية البعيدة | يخلص الباحثون إلى أن الاختيار السليم للمرضى يبقى أساسيًا، وهذه الصفحة كلها في جملة واحدة. |
| 298 مريضًا، خمس سنوات، التنظير مقابل المفتوحة | ممتاز أو جيد لدى 88.36% مقابل 87.5%. وإعادة العملية 4.2% مقابل 3.3%. | ليست عشوائية، ويقول الباحثون ذلك. ورجحت مدة العملية والإقامة والعودة إلى العمل كلها المنظار. |
| 250 مريضًا، عشوائية، سنتان | لا فرق معتبر في أي نتيجة عند أي نقطة زمنية محددة مسبقًا. والمضاعفات 13.44% مقابل 15.57%. | المقارنة العشوائية الوحيدة هنا، من مركز واحد ومفتوحة التسمية، ولا تمتد إلا سنتين. |
| 79 مريضًا بأقراص متكلسة | متوسط المتابعة 5.52 سنوات، وأطولها 12.75. وفك ضغط كافٍ في التصوير لدى 97.5%. | أطول متابعة متاحة، من مركز خبير واحد ملتزم بقوة بالتقنية. |
| 55 مريضًا، تحليل البقاء | بلغ الخلو من العودة المصحوبة بأعراض بعد سنتين 0.913 مع التنظير مقابل 0.875 مع المفتوحة | ثلاثة وعشرون مقابل اثنين وثلاثين مريضًا مع نحو خمسة أحداث. ولم يكن بوسع هذه الدراسة أن تجد فرقًا. |
لا شيء في ذلك الجدول يدعم الادعاء بأن العملية التنظيرية تدوم أطول من التقليدية، ولا شيء يدعم العكس أيضًا. فبعد خمس سنوات تعطي العمليتان النتيجة نفسها، وما يكسبه المنظار هو أسابيع قليلة أسرع. وهذه فائدة حقيقية تستحق الحصول عليها، بشرط أن يمكن الوصول إلى القطعة فعلًا، وهو ما بدأت به هذه الصفحة.
الأقراص الصلبة والمحاولات الثانية
حين يتحول القرص إلى عظم
الانزلاقات المتكلسة صلبة، وملتصقة بالعصب، وبطيئة الإزالة، وتصف سلسلة متخصصة شملت 79 مريضًا من هذا النوع هذه المشكلات الثلاث بالضبط. فبلغ متوسط مدة العملية فيها 90.5 دقيقة، وهو أعلى بكثير من الحالة الروتينية، وأظهر التصوير بعد العملية فك ضغط كافيًا لدى 97.5%، أي أن شخصين من 79 لم يُفك الضغط لديهما بشكل كافٍ. وكان لدى تسعة عشر من الـ79 عجز عصبي قبل الجراحة، تعافى 89.5% منهم، وعادت المجموعة إلى العمل الأساسي بعد متوسط 19.5 يومًا، وهو رقم لافت لحالة يصفها البحث نفسه بأنها ملتصقة بالعصب وصعبة الإزالة. واقرأ هذه الأرقام على أنها ما يحققه مركز خبير في حالة اختار التخصص فيها.
الجراحة على قرص أُجريت عليه عملية من قبل
جُمع عشرون بحثًا شملت 1,162 مريضًا لدراسة الجراحة التنظيرية لقرص انزلق مرة أخرى بعد عملية سابقة. وكان التحسن كبيرًا، بمتوسطات مجمّعة بلغت 5.24 نقاط لألم الظهر و5.26 لألم الساق، وبلغ معدل العودة مرة أخرى بعد ذلك 5.70% عبر 1,018 قرصًا. وخلاصة المراجعة هي الجزء المفيد، وهي أنه لم يثبت تفوق أي مدخل بوضوح لهذه المشكلة. ويرافقها تحذير واحد، فمعدلها المجمّع لاضطراب الإحساس البالغ 1.14% يستحيل التوفيق بينه وبين نسبة 21.5% من الدراسة متعددة المراكز المذكورة سابقًا، والتفسير الأرجح أن سلاسل الحالات لا تحسب إلا ما اختار مؤلفوها تسجيله. والمتوسطات المجمّعة عبر عشرين بحثًا متفاوتة الجودة جدًا ملخص لأدبيات لا قياس لتأثير، ولهذا فرفض المراجعة تسمية تقنية متفوقة هو أثمن جملة فيها.
الخطر الذي يرتفع في المحاولة الثانية
ارتبطت المراجعة بسبب عودة الانزلاق بأعلى معدل لاضطراب الإحساس بين كل الدواعي في السلسلة ذات المواقع السبعة، أعلى من العملية الأولى وأعلى من تضيق الثقبة. فالنسيج الندبي يربط العصب، والمستويات الطبيعية تختفي، والأداة لديها مساحة أقل، وكل ذلك منطقي بديهيًا، وكله يدعو إلى سماع رقم صريح للخطر قبل الموافقة على عملية تنظيرية متكررة بدلًا من عملية مختلفة.
العمر والعضلات والشباب
العمر يغير هذه العملية بطريقة يسهل إغفالها. فقد قارنت دراسة استباقية في عدة مؤسسات 125 مريضًا دون السبعين بـ39 مريضًا فوق السبعين، فوجدت أن مسارات تعافيهم متطابقة تقريبًا، مع تحسن المجموعتين بشكل معتبر بحلول الشهر الثالث ودون فرق في معدل التحسن في أي نقطة. وما اختلف هو العملية نفسها. فقد كان المرضى الأصغر سنًا يخضعون في الغالب لإزالة قطعة من القرص، والمرضى الأكبر سنًا يخضعون في الغالب لفتح قناة متضيقة، أي أن المجموعتين لم تكونا تخضعان فعلًا للإجراء نفسه. فالعمر يغير التشخيص قبل أن يغير الخطر. وفهم هذا التمييز مهم حين تقرأ أرقام النتائج لدى كبار السن، لأن السلسلة التي تصف فك ضغط قناة متضيقة لا تخبرك بما يحدث حين تُزال قطعة من القرص، مع أن العمليتين تُجريان بالأداة نفسها عبر الثقب نفسه.
تفيد سلسلتان لدى كبار السن تحديدًا بنتائج جيدة مع الجراحة والمريض مستيقظ. فقد تابعت إحداهما 123 مريضًا فوق السبعين لديهم حالات طبية أخرى، ووجدت أن 94% حققوا نتيجة ممتازة أو جيدة بعد سنة. وقارنت الأخرى 39 زوجًا متطابقًا من المرضى في الثمانينيات، وأفادت بعمليات أقصر ومشي أبكر وإقامة أقصر مع المدخل التنظيري والمريض مستيقظ، مع معدلات نجاح متطابقة. وتحتاج تلك الدراسة الثانية إلى تحذير مرفق، لأن الفرق الرئيسي في المضاعفات فيها، 82.1% مقابل 30.8%، يقوده كله تقريبًا الغثيان والقيء بعد التخدير العام، ولأن المجموعتين خضعتا لعمليتين مختلفتين فعلًا لا لتخديرين مختلفين فقط. والغثيان بعد التخدير مشكلة حقيقية، لكنه ليس من نوع إصابة العصب أو العودة إلى غرفة العمليات، فمعدل المضاعفات الذي يخلط بين الاثنين سيحابي دائمًا المجموعة التي تجنبت التخدير. اسأل عما يوجد داخل الرقم.
تبين أن العضلات مهمة بقدر العمر. فبين 145 مريضًا تمت متابعتهم لمدة متوسطها أكثر من سنة بكثير، أبلغ من لديهم عضلات مجاورة للفقرات ضامرة ودهنية عن ألم أسوأ وإعاقة أسوأ عند المتابعة النهائية ممن ليس لديهم ذلك. وأُزيل القرص جيدًا بالقدر نفسه في المجموعتين. وما اختلف هو الجهاز الذي يدعم العمود الفقري بعد ذلك، ولا يعالجه أي منظار.
في الطرف الآخر من العمر تكون الصورة أضعف وأكثر تحذيرًا. فنحو عملية تنظيرية واحدة من كل خمسين لاستئصال القرص في المستوى L5-S1 تُجرى لطفل أو مراهق، وأفادت سلسلة صغيرة من عشرة مراهقين بتخفيف ممتاز للأعراض إلى جانب تنكس معتبر في القرص في التصوير بعد سنة. وجمعت دراسة متعددة المراكز 23 مراهقًا احتاجوا إلى عملية ثانية بعد الجراحة التنظيرية، وأفادت بأن 78.26% حققوا في النهاية نتيجة ممتازة، لكنها لا تذكر أبدًا عدد من أُجريت لهم العملية أصلًا، فلا يمكن استخلاص معدل منها. وما يقوله البحثان معًا هو أن العمود الفقري الشاب يتحمل العملية جيدًا ويستمر في الشيخوخة بعدها، وهذا ما يستحق أن يعرفه الوالدان. ولا أي من الدراستين كبيرة بما يكفي لتوجيه قرار وحدها، ومعًا ترسمان شكل سؤال لم يُدرس تقريبًا، وهو ما يحدث لعمود فقري أُجريت عليه عملية في الخامسة عشرة على مدى السنوات الخمسين التالية.
القدوم إلى إسطنبول
الأسئلة الشائعة حول جراحة القرص بالتنظير
هل يمكن علاج كل انزلاق غضروفي بالتنظير؟
ما أكثر طرق فشل هذه العملية شيوعًا؟
هل سأشعر بحرقة أو وخز في الساق بعد العملية؟
هل الجراحة التنظيرية أفضل من استئصال القرص المجهري المفتوح؟
هل سأكون مستيقظًا، وهل سيؤلمني ذلك؟
كم مرة تتحول إلى عملية مفتوحة؟
هل الجراح أهم من التقنية؟
كم مرة ينزلق القرص مرة أخرى؟
المراجع
- Choi G, Modi HN, Prada N, Ahn TJ, Myung SH, Gang MS, Lee SH. Clinical results of XMR-assisted percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2013;8:14.
- Park CH, Park ES, Lee SH, Lee KK, Kwon YK, Kang MS, Lee SY, Shin YH. Risk factors for early recurrence after transforaminal endoscopic lumbar disc decompression. Pain Physician. 2019;22(2):E133-E138.
- Kotheeranurak V, Liawrungrueang W, Quillo-Olvera J, Siepe CJ, Li ZZ, Lokhande PV, Choi G, Ahn Y, Chen CM, Choi KC, Van Isseldyk F, Hagel V, Koichi S, Hofstetter CP, Del Curto D, Zhou Y, Bolai C, Bae JS, Assous M, Lin GX, Jitpakdee K, Liu Y, Kim JS. Full-endoscopic lumbar discectomy approach selection, a systematic review and proposed algorithm. Spine. 2023;48(8):534-544.
- Won YI, Yuh WT, Kwon SW, Kim CH, Yang SH, Kim KT, Chung CK. Interlaminar endoscopic lumbar discectomy, a narrative review. International Journal of Spine Surgery. 2021;15(suppl 3):S47-S53.
- Greil ME, Ogunlade JI, Bergquist J, Williams JR, Kashlan ON, Hofstetter CP. Full-endoscopic trans-pars interarticularis approach for far lateral lumbar discectomy. European Spine Journal. 2023;32(8):2709-2716.
- Xin G, Shi-Sheng H, Hai-Long Z. Morphometric analysis of the YESS and TESSYS techniques of percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy. Clinical Anatomy. 2013;26(6):728-734.
- Sato T, Yamada K, Nagahama K, Miyashita T, Hyugaji Y, Koike Y, Kokabu T, Ukeba D, Endo T, Ohnishi T, Fukada S, Sodeyama Y, Abe Y, Sudo H, Iwasaki N. Simulation-based anatomical feasibility of full-endoscopic transforaminal approach at the L5 S1 level using 3D MRI and CT fusion imaging, influence of age, sex, and anatomical obstacles. European Spine Journal. 2026.
- Relvas-Silva M, Rodrigues Pinho A, Veludo V, Medina-Dias D, Rodrigues AP, Alves H, Madeira MD, Pereira PA. L5-S1 anatomic features relevant to minimally invasive decompression and fusion, a cadaveric and imaging-based study. Diagnostics. 2026;16(4):610.
- Inokuchi T, Tezuka F, Yamashita K, Manabe H, Morimoto M, Sugiura K, Takeuchi M, Fujitani J, Sairyo K. Approach-related safety considerations for transforaminal full-endoscopic lumbar spine surgery. European Spine Journal. 2025;34(12):5765-5772.
- Shen SC, Chen HC, Tsou HK, Lin RH, Shih YT, Huang CW, Tang CL, Chen HT, Chang CC, Tzeng CY. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation based on image analysis and clinical findings, a retrospective review of 345 cases. Medicine. 2023;102(5):e32832.
- Jitpakdee K, Liu Y, Kotheeranurak V, Kim JS. Transforaminal versus interlaminar endoscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation, a systematic review and meta-analysis. Global Spine Journal. 2022;13(2):575-587.
- He DW, Xu YJ, Chen WC, Miao XX, Wu H, Wu TL, Jia JY, Cheng XG. Meta-analysis of the operative treatment of lumbar disc herniation via transforaminal percutaneous endoscopic discectomy versus interlaminar percutaneous endoscopic discectomy in randomized trials. Medicine. 2021;100(5):e23193.
- Zhu MT, Hu BS, Chen CM, Liu HQ, Lin GX. Comparison of full endoscopic lumbar diskectomy using the transforaminal approach versus interlaminar approach for L5-S1 lumbar disk herniation treatment, a meta-analysis. Journal of Neurological Surgery Part A Central European Neurosurgery. 2023;85(5):501-512.
- Zheng S, Zhao Q, Hu Z, Wang B, Zhu Z, Qiu Y, Sun X. Comparison of clinical effectiveness between interlaminar and transforaminal endoscopic lumbar discectomy for L4 L5 highly migrated lumbar disc herniation, a retrospective study with a minimum one year follow-up. BMC Musculoskeletal Disorders. 2026;27(1).
- Krishnan A, Agarawal SS, Dave BR, Sagar M, Mayi SC, Rai RR, Dave MB, Panthackel M, Singh A, Vashishtha A, Kulkarni SS, Adodariya Y. Transforaminal endoscopic lumbar discectomy for migrated disc prolapse, a retrospective study of 169 patients. Cureus. 2025;17(12):e99006.
- Kim CH, Chung CK, Woo JW. Surgical outcome of percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy for highly migrated disk herniation. Clinical Spine Surgery. 2016;29(5):E259-E266.
- Chen CM, Lin GX, Sharma S, Kim HS, Sun LW, Wu HH, Chang KS, Chen YC. Suprapedicular retrocorporeal technique of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy for highly downward-migrated disc herniation. World Neurosurgery. 2020;143:e631-e639.
- Haghshenas V, Huang M. Endoscopic diskectomy of rostrally and caudally migrated lumbar disk herniations, a technique video. World Neurosurgery. 2023;181:20.
- Zhu G, He J, Song Z, Chen H, Ge Z, Zhang P, Ren H, Li Y, Tang J, Jiang X. Foraminoplasty performed with a trephine and a new tool in transforaminal endoscopic lumbar discectomy, a single-center retrospective study. Orthopaedic Surgery. 2024;16(2):420-428.
- Lewandrowski KU, Dowling A, Calderaro AL, Dos Santos TS, Bergamaschi JPM, Leon JFR, Yeung A. Dysesthesia due to irritation of the dorsal root ganglion following lumbar transforaminal endoscopy, analysis of frequency and contributing factors. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2020;197:106073.
- Choi I, Ahn JO, So WS, Lee SJ, Choi IJ, Kim H. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy, preoperative image considerations for safety. European Spine Journal. 2013;22(11):2481-2487.
- Alexander N, Gardocki R. Awake transforaminal endoscopic lumbar discectomy in an ambulatory surgery center, early clinical outcomes and complications of 100 patients. European Spine Journal. 2023;32(8):2910-2917.
- Wang X, Shen J, Chen Z, Cai B, Chen Y, Zhang G, Xu J, Lian X. Local anesthesia with 1 percent lidocaine versus general anesthesia for percutaneous endoscopic interlaminar discectomy at L5 S1 disc herniation, a prospective randomized study. Clinical Spine Surgery. 2025;38(7):E364-E370.
- Mooney J, Erickson N, Laskay N, Salehani A, Mahavadi A, Ilyas A, Mainali B, Godzik J. Epidural versus local anesthesia for percutaneous endoscopic lumbar discectomy, a systematic review and meta-analysis. Clinical Spine Surgery. 2023;36(10):458-469.
- Bajaj AI, Yap N, Derman PB, Konakondla S, Kashlan ON, Telfeian AE, Hofstetter CP. Comparative analysis of perioperative characteristics and early outcomes in transforaminal endoscopic lumbar diskectomy, general anesthesia versus conscious sedation. European Spine Journal. 2023;32(8):2896-2902.
- Wu Z, He J, Cheng H, Lin S, Zhang P, Liang D, Jiang X, Cui J. Clinical efficacy of general anesthesia versus local anesthesia for percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. Frontiers in Surgery. 2023;9:1076257.
- Zhou S, Qi Z, Xu X, Sun J, Zhao H, Guo T, Hu P, Xu Z, Yuan B, Hao Y, Deng Y, Zhu C, Yang D, A J. Clinical efficacy evaluation of percutaneous endoscopic interlaminar decompression under local anesthesia for the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis in elderly patients with medical comorbidities, a multicenter retrospective study. World Neurosurgery. 2026;211:125027.
- Zhang H, Cai H, Cheng Y, Li X, Liu Y, Liu F, Sun J, Chen H. Targeted decompression under local anesthesia versus extensive decompression under general anesthesia for octogenarians with lumbar degenerative diseases, a real-world propensity score-matched analysis. Clinical Interventions in Aging. 2026;21:589760.
- Chen Z, Zhang L, Dong J, Xie P, Liu B, Wang Q, Chen R, Shu T, Li S, Feng F, Yang B, He L, Yang Y, Liu Z, Pang M, Rong L. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation, two-year results of a randomized controlled trial. Spine. 2020;45(8):493-503.
- Mobbs RJ, Huang C, Parkinson R, Lin JL. Early complication rates of uniportal full-endoscopic lumbar discectomy in 539 patients, a retrospective multicentre study. European Spine Journal. 2026;35(5):2424-2434.
- Lewandrowski KU, Hellinger S, De Carvalho PST, Freitas Ramos MR, Soriano-Sanchez JA, Xifeng Z, Calderaro AL, Dos Santos TS, Ramirez Leon JF, de Lima e Silva MS, Dowling A, Datar G, Kim JS, Yeung A. Dural tears during lumbar spinal endoscopy, surgeon skill, training, incidence, risk factors, and management. International Journal of Spine Surgery. 2021;15(2):280-294.
- Yadav YR, Parihar V, Namdev H, Agarwal M, Bhatele PR. Endoscopic interlaminar management of lumbar disc disease. Journal of Neurological Surgery Part A Central European Neurosurgery. 2013;74(2):77-81.
- Heo DH, Park DY, Hong YH, Kim D, Kim JS. Temperature change of epidural space by radiofrequency use in biportal endoscopic lumbar surgery, safety evaluation of radiofrequency. European Spine Journal. 2023;32(8):2769-2775.
- Ravikumar S, Bloschichak A, Kumar S. The utilization of percutaneous endoscopic lumbar discectomy in recurrent lumbar disc herniation, a systematic review and meta-analysis. Journal of Spine Surgery. 2025;11(1):45-64.
- Li Y, Wang B, Li H, Chang X, Wu Y, Hu Z, Liu C, Gao X, Zhang Y, Liu H, Li Y, Li C. Adjuvant surgical decision-making system for lumbar intervertebral disc herniation after percutaneous endoscopic lumbar discectomy, a retrospective nonlinear multiple logistic regression prediction model based on a large sample. The Spine Journal. 2021;21(12):2035-2048.
- Ahn Y, Lee U, Kim WK, Keum HJ. Five-year outcomes and predictive factors of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy. Medicine. 2018;97(48):e13454.
- Ahn Y, Lee SG, Son S, Keum HJ. Transforaminal endoscopic lumbar discectomy versus open lumbar microdiscectomy, a comparative cohort study with a 5-year follow-up. Pain Physician. 2019;22(3):295-304.
- Lin CH, Huang YH, Lien FC, Wu CY, Chao LY. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy versus open lumbar microdiscectomy for treating lumbar disc herniation, using the survival analysis. Tzu Chi Medical Journal. 2023;35(3):237-241.
- Krishnan A, Murugan C, Panthackel M, Anil A, Degulmadi D, Mayi S, Rai RR, Dave MB, Narvekar M, Killekar R, Krishnan PA, Dave BR. Transforaminal endoscopic ventral stenosis decompression in calcified lumbar disc herniation, a long term outcome in 79 patients. World Neurosurgery. 2024;186:e191-e205.
- Liu C, Zhou Y. Comparison between percutaneous endoscopic lumbar discectomy and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation with biradicular symptoms. World Neurosurgery. 2018;120:e72-e79.
- Fang T, Xue Z, Zhou Q, Gao J, Mi J, Yang H, Zhou F, Liu H, Zhang J. Impact of paraspinal sarcopenia on clinical outcomes in intervertebral disc degeneration patients following percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy. Orthopaedic Surgery. 2025;17(5):1332-1339.
- Chernysh AA, Leyendecker J, Leary OP, Sastry RA, Gokaslan ZL, Fridley JS, Derman P, Kashlan O, Konakondla S, Ogunlade J, Hofstetter CP, Telfeian AE. Comparison of pain and functional outcomes among geriatric and nongeriatric adults following full endoscopic spine surgery for degenerative lumbar pathology. International Journal of Spine Surgery. 2025;19(1):27-38.
- Mao L, Wang K, Zhu W, Shen ZC, Zhang XJ, Xie ZY, Fan P, Shi H, Zhu B, Li L, Liu G, Ren Y, Wu XT. Repeat surgery after percutaneous endoscopic lumbar discectomy for adolescent lumbar disc herniation, a multicenter observational study. Orthopaedic Surgery. 2024;16(6):1336-1343.
- Lin RH, Chen HC, Pan HC, Chen HT, Chang CC, Tzeng CY, Chen TY, Tsou HK. Efficacy of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for pediatric lumbar disc herniation and degeneration on magnetic resonance imaging, case series and literature review. Journal of International Medical Research. 2021;49(1):300060520986685.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المساعد الدكتور Kamil Değer DEVECİOĞLU، جراحة الأطفال.
روجع طبيًا بواسطة
الأستاذ المساعد الدكتور Kamil Değer DEVECİOĞLU
جراحة الأطفال
علاجات ذات صلة
عرض الكل
استئصال الانزلاق الغضروفي، جراحة الديسك
في بيانات مجمعة شملت 52705 مرضى، أعطت عمليتان مختلفتان للرقبة درجات ألم متطابقة، ولم تفترقا إلا في أمر واحد هو معدل الحاجة إلى عملية ثانية.
استئصال القرص المجهري الرقبي، الممر الذي لا يذكره أحد
تُجرى جراحة قرص الرقبة من الأمام، عبر المساحة بين الرغامى والشريان السباتي، وتحدث معظم المضاعفات غير المتعلقة بالقرص في هذا الممر. إليك ما قيس فيه بالأرقام.
استئصال القرص المجهري القطني، جراحة الديسك طفيفة التوغل
تزيل العملية الجزء المنزلق من القرص وتترك ثقبًا في جداره، وحجم هذا الثقب يتنبأ بعودة الانزلاق أفضل من التقنية المستخدمة. وإليك ما تُظهره الأدلة العشوائية فعلًا.
الجراحة الإشعاعية التجسيمية - SRS
الجراحة الإشعاعية التجسيمية لا تحتاج إلى أي شق. فحزم ضعيفة كثيرة تتقاطع عند نقطة واحدة داخل الرأس فتودع جرعة عالية بما يكفي لإيقاف نمو الهدف، وينتهي العلاج عادة في نحو نصف ساعة. وتشرح هذه الصفحة ما قاسته التجارب العشوائية، والجهاز الذي نعالج عليه، والأجهزة التي لا نملكها، وكيف تحكم هل الخطة مناسبة لآفتك.
الجراحة المجهرية للورم السحائي
كثير من الأورام السحائية يُكتشف مصادفة ولا يسبب أي مشكلة، لذلك يكون القرار الأول هو هل تلزم الجراحة أصلًا. وتشرح هذه الصفحة من يحتاج إلى الجراحة، وما يجب أن يشمله الاستئصال الكامل، وكيف يغير موضع الورم كل ما يليه.