استئصال القرص المجهري الرقبي، الممر الذي لا يذكره أحد

استشارة أولية مجانية

أرسل الصور ودع جراح عمود فقري يقرؤها في ضوء أعراض ذراعك

أرسل ملفات الصور نفسها مع تقرير الأشعة، ووصفًا للمسار الدقيق الذي يسلكه الألم أو الخدر أو الضعف في الذراع واليد، ومنذ متى هو موجود وهل يتغير، وملاحظة عن أي شيء جُرّب. فلجراحة قرص الرقبة أكثر من طريق، والاختيار بينها يحدده العصب المضغوط، ومن أي اتجاه، وفي أي مستوى، وهل الحبل الشوكي متأثر. يقرأ جراح العمود الفقري الصور في ضوء أعراضك ويخبرك أي الطرق مفتوحة، وهل العملية هي السؤال الصحيح الآن. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادةً في يوم العمل نفسه.

من أين يدخل الجراح

استئصال القرص العنقي المجهري يعني إزالة قطعة من القرص تضغط على عصب في الرقبة. ويقع القرص أمام الحبل الشوكي، لذلك فأقصر خط إليه وأكثرها أمانًا يمتد من مقدمة الحلق لا من الخلف، ولهذا تنتهي الندبة في ثنية جلدية تحت الفك لا في مؤخرة الرقبة. ويُجرى شق عرضي بطول سنتيمترين أو ثلاثة في جانب واحد، ثم يعمل الجراح نزولًا عبر مستوى طبيعي موجود أصلًا في النسيج. ولا شيء من ذلك موضع خلاف، ولا تقع فيه القرارات المثيرة، لأن الاختيار الذي يشكل تعافيك اتُّخذ قبل الشق الأول، حين قرر أحدهم من أي جانب من حلقك سيدخل، وكم مستوى سيفتح، وهل سيُزرع شيء. وهذا القرار يستحق السؤال عنه.

على الجانب الداخلي من ذلك المستوى تقع الرغامى والمريء، وتُبعدان برفق عبر خط المنتصف، بينما يقع على الجانب الخارجي الشريان السباتي والوريد الوداجي والعصب المبهم، وتُبعد بإحكام في الاتجاه الآخر. وفي الأخدود بين الرغامى والمريء في كل جانب يمتد العصب الحنجري الراجع، الذي يغذي الحبل الصوتي. وخلف ذلك كله مقدمة العمود الفقري، ويصل إليها الجراح دون قطع عضلة واحدة من عضلات حركة الرقبة. وهذه هي الميزة الحقيقية والكبيرة لهذا الطريق، وهي تفسر خروج الناس من المستشفى صباح اليوم التالي.

الثمن هو أن كل ما سبق ذكره يجب أن يُبعد عن الطريق طوال الوقت. فصعوبة البلع، وتغير الصوت، وإصابة نادرة في المريء، وتورم يضيق مجرى الهواء، ونادرًا جدًا إصابة الشريان الذي يمتد عبر عظام الرقبة، كلها مضاعفات للممر لا للقرص. وهي أيضًا أقل ما يسمع عنه المرضى، جزئيًا لأنها مؤقتة في الغالب، وجزئيًا لأن نقاش الموافقة يميل إلى أن يُنظم حول العصب لا حول الطريق إليه. وتسميتها مسبقًا ليست تهويلًا، لأن المضاعفة التي حُذرت منها إزعاج، أما المضاعفة نفسها دون ذكر مسبق فخذلان، والفرق بين التجربتين يعتمد كليًا على ما قيل في العيادة قبل أن يوقع أحد على أي شيء.

هذه الصفحة منظمة بالعكس. فالجزء الخاص بالقرص في استئصال القرص العنقي المجهري موصوف جيدًا في كل مكان وليس موضع خلاف، لذلك فما يلي يخص الممر، وما قيس فيه فعلًا، وأي البدائل يتجنبه تمامًا.

المضاعفة التي ستواجهها على الأرجح

نصف المرضى بعد شهر

صعوبة البلع بعد جراحة الرقبة الأمامية ليست مضاعفة نادرة. ففي الدراسة الاستباقية التي أنتجت مقياس التصنيف الذي يستخدمه الجميع الآن، تم التواصل مع 249 مريضًا متتاليًا على فترات محددة، فأبلغ 50.2% عن صعوبة في البلع بعد شهر، و32.2% بعد شهرين، و17.8% بعد ستة أشهر، و12.5% بعد اثني عشر شهرًا. والمطمئن أنه لم يكن لدى إلا 4.8% صعوبة متوسطة أو شديدة عند علامة الأشهر الستة، فمعظم ما يصفه الرقم الأول إزعاج لا إعاقة. لكنه يظل نصف الجميع، وهو أرجح ما ستلاحظه بعد هذه العملية مما لا علاقة له بذراعك. ونصف الجميع ليس هامشًا، والسبب في أنه يبدو كذلك في معظم مواد المرضى أن الصعوبة خفيفة في الغالب ومؤقتة في الغالب وليست ما أُجريت العملية من أجله في الغالب، فيسهل إغفالها في نقاش مزدحم أصلًا بالعصب.

رقم السنتين الذي لا يذكره أحد

نظر باحثون تابعوا 454 مريضًا في 23 موقعًا إلى مدى أبعد بكثير، فوجدوا شيئًا لا تكاد نقاشات الموافقة تذكره أبدًا. فقد أبلغ 30% عن صعوبة بعد ثلاثة أشهر، وهذا يتفق عمومًا مع الدراسة أعلاه. والمختلف أن المشكلة استمرت لدى 21.5% من المرضى بعد ستة أشهر و21.3% بعد أربعة وعشرين شهرًا. فنحو مريض من كل خمسة كان ما زال يصف صعوبة في البلع بعد سنتين من عمليته، ووجدت المجموعة نفسها أن من أبلغوا عن صعوبة بعد ثلاثة أشهر أبلغوا لاحقًا عن إعاقة أعلى وصحة جسدية أدنى في كل تقييم لاحق. ولا يرافق هذا الرقم فاصل ثقة، وهو مأخوذ من متابعة هاتفية، فاقرأه إشارة عن خُمس المرضى لا نسبة دقيقة، واقرأه على أي حال.

ما يزيد احتمالها

عدد المستويات هو العامل الذي يظهر في كل دراسة. ففي المجموعة متعددة المراكز نفسها ارتفع معدل الأشهر الثلاثة من 19.8% بعد مستوى واحد إلى 33.3% بعد مستويين، إلى 39.1% بعد ثلاثة مستويات أو أكثر. ورفع كون المريضة أنثى الخطر بعد ستة أشهر في دراسة التصنيف الاستباقية، ورفعت الجراحة على مستويات متعددة الخطر بعد شهر وشهرين. وأضافت سلسلة استباقية مدتها ثلاث سنوات شملت 133 مريضًا ثلاثة عوامل أخرى، فوجدت أن اعتلال النخاع، وصعوبة البلع الموجودة مسبقًا، والجراحة في المستوى C4 إلى C5 تحديدًا، كلها تنبأت بالمشكلة، مع تنبؤ مرض الارتجاع بشدة أكبر. وهذه المجموعة الأخيرة مهمة لأن عاملين منها معروفان قبل أن يحجز أحد غرفة العمليات. فالارتجاع وصعوبة البلع الموجودة يمكن البحث عنهما في ملفك اليوم، وهذا يعني أن النقاش حول خطرك الخاص لهذه المضاعفة بالذات متاح قبل أن يُجدول أي شيء بوقت طويل، ولا يجب أن ينتظر ما بعد العملية.

لماذا يتفاوت الرقم عشرة أضعاف

50%، أو 9%، أو 83%

اسأل ثلاثة جراحين عن مدى تكرار صعوبة البلع بعد هذه العملية، وقد يُقال لك 50% أو 10% أو 80% دون أن يكذب أحد. فقد وضع تحليل تجميعي لـ222 دراسة رصدية شملت 50,584 مريضًا عسر البلع عند 9.5%. ووجدت دراسة التصنيف الاستباقية أعلاه 50.2% بعد شهر. ووجدت دراسة استباقية صغيرة أخذت 47 مريضًا وصورتهم فعلًا وهم يبلعون بالأشعة السينية صعوبة لدى 83.0% بعد أسبوع و59.6% بعد شهر، مع دخول مادة إلى مجرى الهواء دون الوصول إلى الرئتين لدى 36.2%، ومع ذلك لم تحدث حالة التهاب رئوي واحدة. وهذه الأرقام الثلاثة ليست متعارضة. بل هي أجوبة عن ثلاثة أسئلة مختلفة. ومن يذكر أحدها دون أن يقول عن أي سؤال يجيب ليس كاذبًا بقدر ما هو غير دقيق، وعدم الدقة من هذا النوع بالضبط هو ما يجعل المريض يشعر لاحقًا بأنه ضُلل حين تطابق تجربته أعلى الأرقام لا أدناها.

من أين يأتي التفاوت

فحصت مراجعة استطلاعية 2,396 ملخصًا واستخرجت بيانات من 280 دراسة، فوجدت 317 مقياسًا مختلفًا للبلع مستخدمًا. وكان 46% منها مقاييس يُبلغ عنها المريض غير مُتحقق منها، و16% أخرى لا تقدم تفاصيل كافية، و13% مأخوذة من مراجعة الملفات أو قاعدة بيانات، و7% فقط تضمنت أي تقييم بالأجهزة. وكانت 63% من الدراسات استرجاعية. وخلاصتها أن فهمنا لآلية هذه المضاعفة وجدولها الزمني وطريقة ظهورها محدود بطريقة قياسها، وهذا قول صريح على غير العادة من مراجعة عن مجالها.

الإحساس بها ووجودها أمران مختلفان

قورن ما قاله واحد وعشرون مريضًا عن بلعهم بما أظهرته دراسة بلع بالتنظير الإشعاعي بالفيديو، قبل الجراحة وبعدها بستة أسابيع. فساء كل شيء في كل مقياس، وكانت الزيادات أكبر في المقاييس التي يبلغ عنها المرضى منها في المقياس بالأجهزة. والأهم أن الاثنين لم يتفقا حالةً بحالة. وخلاصتها أن وجود الأعراض أو غيابها قد لا يتطابق مع الضعف الجسدي الملاحظ، وهذا يستحق المعرفة في الاتجاهين. فمن يشعر بأنه بخير قد يسمح لقليل من السائل بالمرور عبر الحبال الصوتية دون أن يلاحظ، ومن يشعر بأنه في حال سيئة جدًا قد يبدو طبيعيًا تمامًا في التصوير ثم يُقال له، دون فائدة، إنه لا يوجد شيء. وكلاهما يستحق فحصًا جيدًا.

المبعدة بالأرقام

فعلت مجموعة ألمانية شيئًا غير معتاد، وهو التوقف عن التنظير حول سبب تعثر البلع ووضع أجهزة على المبعدة لمعرفة السبب. فقد وضعوا لدى 31 مريضًا محول ضغط على ظهر الشفرة التي تبعد المريء ومستشعرًا ثانيًا قابلًا للنفخ داخل المريء نفسه. وبلغ متوسط الضغط على خارج المريء 58.3 مليمترًا من الزئبق قبل فتح المبعدة بالكامل و92.7 مليمترًا بعده، مقابل متوسط ضغط شرياني لدى المرضى أنفسهم بلغ 76. والضغط اللازم لتروية بطانة المريء نحو 25. أي أن المبعدة تضغط على أنبوب الطعام أشد مما يدفع القلب الدم إليه. وقياس شيء كان الجميع يخمنونه سابقًا يستحق العناء حتى حين يكون الجواب مزعجًا، والجواب هنا أن المبعدة المعتادة تضغط على جدار المريء أشد مما يدفع الدوران الدم في المقابل.

ثم قاست المجموعة نفسها تدفق الدم مباشرةً تحت الشفرة لدى خمسة عشر مريضًا باستخدام مسبار ليزر. فبلغ متوسط التروية 107 وحدات قبل فتح المبعدة، وانخفض إلى 30 أثناء فتحها، وعاد إلى 117 بعد إغلاقها، وأظهر كل مريض من الخمسة عشر انخفاضًا في تدفق الدم أثناء وجود المبعدة، تراوح من انخفاض بنسبة 21% إلى انخفاض بنسبة 93%. وأظهر سبعة منهم اندفاعًا في تدفق الدم في نهاية الإجراء، واستعاد أربعة مستواهم الأول، وظل التدفق لدى أربعة دون المستوى الأساسي بعد إخراج المبعدة. فالنسيج يُحرم لفترة قصيرة ويتعافى في الغالب، وهذه آلية مقنعة لمضاعفة تهدأ في الغالب.

ثم اختبرت المجموعة نفسها الآلية مقابل النتيجة لدى 92 مريضًا، مع 32 مريضًا خضعوا لجراحة قطنية مجموعةً للمقارنة، فلم تجد أي ارتباط على الإطلاق بين شدة ضغط المبعدة ومن لم يستطع البلع بعد ذلك. وكان لدى نحو نصف مرضى الرقبة اضطراب في البلع ولم يكن لدى أي من مرضى الجراحة القطنية، فشيء موضعي مسؤول بوضوح. لكنه ببساطة ليس الضغط، أو ليس الضغط وحده. وقد انخفض الضغط إلى نحو ثلاثة أرباع قيمته الأولى خلال الساعة الأولى، أي أن النسيج يتكيف، والموقف الصادق أن الآلية قيست قياسًا رائعًا وما زالت لا تتنبأ بمن يعاني. ومقاومة الآلية المرتبة أصعب مما يبدو، والمجموعة التي أنتجت الآلية المرتبة هي نفسها التي بحثت عن صلتها بالأعراض ثم أفادت بوضوح بأنها لم تجدها، وهذا سبب وجيه للثقة ببقية قياساتها.

ما يستحق أن تأخذه من كل ذلك نقطة عملية. فالجراحون الذين يرخون المبعدة دوريًا، أو يستخدمون شفرة أعرض، أو يُبقون مدة الإبعاد الإجمالية قصيرة، يتصرفون وفق آلية حقيقية حتى لو لم تثبت صلتها بالأعراض، ولا يكلف أي من هذه الإجراءات شيئًا. والجراح الذي يستطيع وصف ما يفعله بشأن الإبعاد قد فكر في الممر.

الصوت

بين 2% وربع المرضى

العصب المسؤول عن حركة الحبل الصوتي يمتد في الأخدود بجانب الرغامى، مباشرةً عبر مجال المبعدة. وتذكر مراجعة منهجية نوعية لـ34 دراسة أن معدل شلل الحبل الصوتي بعد جراحة الرقبة الأمامية يتراوح من 2.3% إلى 24.2%، وهذا التفاوت بعشرة أضعاف له تفسير تفاوت البلع نفسه، فالدراسة التي تفحص كل حنجرة بعد العملية تجد أكثر بكثير من الدراسة التي تحسب الإحالات بسبب بحة مستمرة. وتذكر سلاسل استرجاعية في هذه المجموعة 1.9% و2.7%، وكلتاهما لم تحسب إلا المرضى الذين اشتكوا مدة كافية ليُحالوا إلى أخصائي حنجرة. وأي الرقمين ينطبق عليك يعتمد على هل يكلف أحد نفسه عناء الفحص أكثر مما يعتمد على تشريحك، وهذا قول مزعج عن معدل مضاعفات لكنه أوضح قراءة للأدلة. اسأل أي نوع من الأرقام يُعطى لك.

معظمه يعود

حددت إحدى السلاسل 21 حالة شلل في الحبل الصوتي بين 411 عملية، بنسبة 5%، وتابعتها. فمن بين الثماني عشرة ذات السجلات الكاملة، زالت خمس عشرة تمامًا خلال اثني عشر شهرًا، وتعافت واحدة أخرى بعد خمسة عشر شهرًا. وكانت الأعراض في تلك المجموعة بحة لدى ثمانية عشر، وسعالًا مستمرًا لدى سبعة، وصعوبة في البلع لدى سبعة، واستنشاقًا لدى ثلاثة عشر. وظهر لدى مريض مصاب بالشلل في الجانبين تنفس صاخب وضائقة تنفسية واحتاج إلى فتح الرغامى، وهذا هو الطرف النادر والخطير لهذه المضاعفة وسبب تسميتها أصلًا. وإعادة الجراحة عبر ندبة أمامية سابقة ترفع الخطر، إذ أفادت إحدى السلاسل بحدثين بين 21 حالة مراجعة، وهذا بسط صغير يحمل نسبة كبيرة. وقيس التعافي في تلك السلسلة بالأشهر لا بالأسابيع، وهذا أفق أطول مما يتوقعه معظم الناس لشيء يبدو بسيطًا مثل البحة، وقول ذلك مسبقًا يحول عرضًا مخيفًا إلى عرض مضجر فقط.

اليسار أم اليمين، والكُفّة

يدخل كثير من الجراحين من اليسار على أساس أن العصب في ذلك الجانب يسلك مسارًا أطول وأكثر حماية. والأدلة أضعف من التقليد. فقد وجدت إحدى المراجعات دراسة واحدة متوسطة القوة تشير إلى أن الجانب الأيمن يرفع الخطر، بينما لم تجد سلسلتان استرجاعيتان من 328 و418 مريضًا أي ارتباط بجانب الدخول إطلاقًا. وتقول مراجعة تاريخية إن القاعدة تنحدر من استدلال تشريحي إلى جانب الممارسة المبكرة لجراح مؤثر واحد، وتلاحظ أن السلاسل الحديثة لم تُظهر فرقًا واضحًا. وما لديه بيانات داعمة هو كُفّة أنبوب التنفس، فقد وجدت دراسة استباقية شملت 242 مريضًا الشلل لدى 1.3% حين خُفض ضغط الكُفّة أثناء وجود المبعدات مقابل 6.5% حين لم يُخفض، وتضع المراجعة أعلاه هذه النتيجة عند 6% منخفضةً إلى 2%، مع الإشارة إلى أنها لم تُؤكد قط في تجربة عشوائية.

المريء

نادرة وخطيرة ومتأخرة غالبًا

الثقب في المريء هو مضاعفة هذا الممر التي لا يريد أحد مناقشتها، والتي ينبغي أن يسمع الجميع اسمها مرة. فقد جمعت مراجعة منهجية 65 بحثًا تصف 153 مريضًا على مدى 35 عامًا، بمتوسط عمر 44.7 عامًا، وكان المستويان الأكثر تأثرًا C5 إلى C6 وC6 إلى C7. وبلغت الوفيات بين تلك الحالات المُبلغ عنها 3.92%، وما لا تستطيع تلك المراجعة إعطاءه هو معدل حدوث، لأن مقامها الأدبيات المنشورة لا فئة سكانية، فلا ينبغي أن يُذكر لأحد خطر بنسبة مئوية منها. وما تستطيع إعطاءه هو شكل المشكلة. وتسمية مضاعفة لا تُنتج إلا عددًا قليلًا من الحالات المنشورة كل عقد قد تبدو غير متناسبة في صفحة كهذه، وهي تستحق مكانها لأن شكلها المتأخر هو الشيء الوحيد في هذه القائمة القادر على الظهور بعد سنوات أمام طبيب لا يعرف أنك خضعت لجراحة في الرقبة أصلًا.

أكثر الأسباب شيوعًا هو المعدن نفسه

من بين تلك الحالات الـ153، تلت 31 حالة فشل المعدن و23 تآكله، مقابل 14 سببتها إصابة أثناء العملية نفسها. وتقسم المراجعة الظهور إلى ثلاث فترات، أي أثناء العملية، وخلال ثلاثين يومًا، والمتأخر، والمجموعة المتأخرة هي التي تفاجئ الناس. فالصفيحة أو البرغي الذي يتآكل ببطء عبر الجدار الخلفي للمريء لا يعلن عن نفسه لأشهر أو سنوات، وكانت الأعراض الظاهرة عبر السلسلة صعوبة البلع لدى 63 مريضًا، والحمى لدى 24، وتورم الرقبة لدى 23، والتسرب من الجرح لدى 18. ووجدت مراجعة ثانية لـ173 مريضًا عبر 76 سلسلة أنه كلما طالت مدة عدم اكتشاف الإصابة، ازداد تعقيد الترميم اللازم لإصلاحها.

ما مدى ندرة النادر

إصابة البلعوم، أي الجزء الواقع فوق المريء الفعلي، أندر من ذلك، ولم تستطع مراجعة منهجية نُشرت عام 2024 أن تجد إلا اثني عشر مريضًا في الأدبيات العالمية كلها، أحد عشر منهم من تقارير منشورة وواحد من حالات المؤلفين أنفسهم. وأُصلح الجميع جراحيًا إلا واحدًا، وكانت حالتهم كلهم جيدة، ويذكر المؤلفون بوضوح أن المآل طويل المدى ما زال غير معروف لأن الحالات غير كافية لمعرفته. ونادر إلى حد يمكن وصفه مريضًا مريضًا أمر مفيد أن يسمعه المريض، وهو ملخص منصف لموقع هذه المضاعفة. فالأدبيات التي تضم اثنتي عشرة حالة إجمالًا أدبيات عن شيء غير شائع فعلًا، وما يُستخلص منها طمأنة لا احتمال، لأن البديل عن أدبيات يمكن عد حالاتها أدبيات كبيرة بما يكفي لإنتاج معدل. وهذا الغياب هو بيت القصيد.

مخاطر الممر

الأرقام المرفقة بفواصل ثقة سليمة نادرة في هذه الأدبيات، والموجود منها مجموع هنا. اقرأ العمود الأيمن، لأن عددًا منها يأتي من تصاميم لا تدعم رقمًا دقيقًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

أمران عن ذلك الجدول يستحقان أن يُقالا بصوت مسموع. فكل معدل فيه يرتفع مع عدد المستويات التي تُجرى عليها العملية، ولهذا فإن استئصال القرص المجهري في مستوى واحد أمر مختلف تمامًا عن تثبيت ثلاثة مستويات، مع أن الاثنين يوصفان بالكلمات نفسها. والمعدلات المرفقة بفواصل سليمة هي المأخوذة من قواعد بيانات كبيرة، تلتقط ما رُمّز لا ما حدث، فهي دقيقة بشأن شيء أضيق قليلًا مما تريد معرفته.

الساعات الست والثلاثون الأولى

التورم يسبق النزف

بمراجعة 311 إجراءً عنقيًا أماميًا، وجد الباحثون مضاعفة في مجرى الهواء لدى 19 مريضًا، بنسبة 6.1%، احتاج ستة منهم إلى إعادة أنبوب التنفس، ووفاة واحدة. وظهرت الأعراض في المتوسط بعد 36 ساعة من الجراحة. وكانت كل تلك المضاعفات إلا اثنتين ناتجة عن تورم أنسجة الحلق لا عن تجمع دموي، وهذا مهم لأن الاثنين يُعالجان بطريقتين مختلفتين، ولأن التورم يتراكم تدريجيًا بدلًا من أن يعلن عن نفسه. وارتفع الخطر مع كشف أكثر من ثلاثة أجسام فقرية، ونزف يزيد على 300 مليلتر، وعمليات تشمل أعلى الرقبة، ومدة عملية تتجاوز خمس ساعات، وكلها تصف إجراءات أكبر بكثير من استئصال القرص المجهري في مستوى واحد. ولم يكن وجود أنبوب التصريف واقيًا. والرقم الذي يستحق أن تأخذه من هذه الفقرة هو ست وثلاثون ساعة، لأنه يقع تمامًا بعد النقطة التي يكون فيها مريض المستوى الواحد اليوم قد عاد إلى منزله عادةً، وهو سبب وجود الفقرتين التاليتين أصلًا.

النزف أندر وأكثر مفاجأة

بين 37,261 مريضًا في قاعدة بيانات جراحية وطنية، حدث تجمع دموي في الرقبة يحتاج إلى العودة إلى غرفة العمليات خلال ثلاثين يومًا لدى 0.40%، بفاصل ثقة من 0.33% إلى 0.46%. وتضاعف الخطر ثلاث مرات مع الجراحة على ثلاثة مستويات أو أكثر، ونحو الضعف مع ارتفاع زمن التخثر قبل الجراحة، والضعف مع درجة خطر تخدير أعلى، وارتفع مع الذكورة وفقر الدم وانخفاض مؤشر كتلة الجسم. وأصيب من حدث لديهم بالتهاب رئوي أكثر وعدوى جروح أكثر ومدة أطول في المستشفى. والرقم الأهم لأي شخص يُرسل إلى منزله يوم الجراحة هو أن 37% من هذه الأحداث وقعت بعد الخروج.

العودة إلى المنزل في اليوم نفسه

أصبح الخروج في اليوم نفسه بعد جراحة الرقبة الأمامية في مستوى واحد أمرًا عاديًا. وقارن سجل على مستوى ولاية 806 مرضى خرجوا في اليوم نفسه بعد جراحة عنقية أمامية في مستوى أو مستويين، موزعين بين أقسام العيادات الخارجية في المستشفيات ومراكز الجراحة المستقلة، فلم يجد فرقًا في المضاعفات، ولا في النتائج التي أبلغ عنها المرضى بعد تسعين يومًا أو سنة، ولا في العودة إلى العمل. ووجدت دراستان لقواعد البيانات الشيء نفسه لاستبدال القرص واستئصاله في العيادات الخارجية. واقرأ هذه النتائج إلى جانب الجملة في الفقرة أعلاه لا بدلًا منها، لأن النتيجة المحايدة لدى 162 مريضًا في نوع واحد من المراكز دليل ضعيف على الأمان، ولأن المنزل هو المكان الذي يحدث فيه ثلث النزف الخطير بالضبط. ينبغي أن يكون معك أحد في الليلة الأولى، وينبغي أن تعرف ماذا تفعل في الثالثة فجرًا. وكون المرضى المختارين بخير ادعاء مختلف عن كون العملية آمنة لإرسال الجميع إلى منازلهم بعدها، والدراسات أعلاه تثبت الأول دون أن تثبت الثاني.

أسئلة قبل أن توافق

عشرة أسئلة، ولكل منها جواب في جملة. الأربعة الأولى عن الطريق، والثلاثة التالية عما يُترك في الداخل، والثلاثة الأخيرة عما بعد ذلك.

1. أكد عدد المستويات التي ستجري عليها العملية، لأن كل خطر تقريبًا في هذه الصفحة يتناسب مع هذا الرقم.
2. قل من أي جانب ستدخل، ولماذا هذا الجانب.
3. قل ما الذي تفعله بشأن الإبعاد أثناء العملية، أي عرض الشفرة وفترات الإرخاء والمدة الإجمالية.
4. اشرح هل الطريق من الخلف ممكن لقطعتي تحديدًا، وإن لم يكن فلماذا.
5. أخبرني هل ستُوضع صفيحة، وما الذي تكسبه وتتخلى عنه باستخدامها.
6. قل ما احتمال ألا تلتحم العظام مع عدد المستويات لدي، وماذا يحدث حينها.
7. أكد هل لدي ارتجاع أو صعوبة بلع موجودة، وما الذي يغيره ذلك في خطري.
8. أعطني معدليك الخاصين لصعوبة البلع والبحة، وأخبرني كيف تحسبهما.
9. حدد بدقة الأعراض في اليومين الأولين التي ينبغي أن تدفعني إلى الاتصال بدلًا من الانتظار.
10. أكد أنني سأغادر ومعي تقرير العملية الذي يذكر المستوى والجانب والزرعة، وصوري.

الشريان الفقري

صفيحة أم قفص أم لا شيء

بعد إخراج القرص تبقى فجوة، وما يملؤها قرار منفصل له عواقبه الخاصة على الممر. فالصفيحة المعدنية المثبتة بالبراغي على مقدمة الفقرات هي الجواب التقليدي، وتستقر ملاصقة للمريء مباشرةً. والقفص منخفض البروز ذو المراسي الخاصة يتجنب ذلك، وعدم وضع أي شيء يتجنب الأمرين.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما يحدث يوم العملية

متى تتصل في اليوم نفسه

خمس حالات تستدعي التواصل مع أحد فورًا، بهذا الترتيب تقريبًا. والثلاث الأولى تخص الممر، وتتجمع في اليومين الأولين.

1. صعوبة التنفس، أو تنفس صاخب، أو رقبة تشعر بضيقها وتتورم بشكل ظاهر. هذه حالة طارئة وتحتاج إلى تقييم خلال دقائق. فقد ظهرت مشكلات مجرى الهواء في المتوسط بعد 36 ساعة من الجراحة في إحدى السلاسل، و37% من حالات النزف التي احتاجت إلى عملية ثانية حدثت بعد عودة المرضى إلى منازلهم.
2. الاختناق بالسوائل، أو السعال في كل مرة تشرب فيها. ألم البلع العادي متوقع. أما دخول السائل في الطريق الخطأ فعرض مختلف ويستحق تقييمًا جيدًا لا طمأنة.
3. صوت أصبح ضعيفًا أو مبحوحًا ولا يتحسن. معظم حالات شلل الحبل الصوتي تتعافى، إذ زالت خمس عشرة من ثماني عشرة خلال سنة في إحدى السلاسل، وفحصه مبكرًا يغير طريقة التعامل معه.
4. ضعف جديد في الذراع أو اليد أو الكتف. ضعف الكتف تحديدًا قد يظهر بعد أيام من بدء كل شيء على ما يرام، لأن نحو نصف حالات هذا الشلل تظهر بعد ثلاثة أيام أو أكثر.
5. حمى مع ألم رقبة متزايد أو أي تسرب من الجرح. كانت الحمى المتأخرة والتسرب من الجرح من الأعراض الظاهرة في الحالات المُبلغ عنها لإصابة المريء، وهذا تشخيص لا يريد أحد أن يُتخذ ببطء.

الاندماج الذي لا يكتمل

حين يكون الدمج جزءًا من العملية، يُنتظر أن تلتحم الفقرتان في عظم واحد خلال الأشهر التالية، وأحيانًا لا يحدث ذلك، وهو ما يُسمى المفصل الكاذب، وهو شائع بما يكفي ليستحق رقمًا لا مجرد تجاهل.

عند تجميع 222 دراسة رصدية تضم 50,584 مريضًا، بلغ معدل المضاعفات الإجمالي بعد استئصال القرص الرقبي الأمامي مع الدمج 16%. وكانت الأرقام المنفردة كالتالي: تورم مفرط في الرقبة 11.3%، وعدم التحام العظام 10.0%، وصعوبة البلع 9.5%، وغوص القفص أو الطُّعم في العظم 9.4%، وتفاقم أعراض الحبل الشوكي 7.7%، وبحة الصوت 2.3%، والوفاة 0.1%. وارتبط كل من زيادة عدد المستويات وتقدم العمر بارتفاع معدل المضاعفات الإجمالي.

رقمان من هذه الأرقام يستحقان الحذر، ومن المفيد أن نحددهما. فرقم صعوبة البلع البالغ 9.5% ورقم بحة الصوت البالغ 2.3% أقل بكثير مما تذكره الدراسات الاستباقية الواردة في هذه الصفحة، لأن تجميع الدراسات الرصدية يجمع معها قصورها في رصد الحالات إلى جانب مرضاها. أما أرقام المفصل الكاذب والتورم والغوص فلا تعاني هذه المشكلة، لأن الدمج الذي لم يلتحم يظهر في الصورة سواء سأل أحد المريض أم لم يسأله.

عدد المستويات هو العامل الحاسم. فقد ذكرت سلسلة من 168 مريضًا و264 مستوى أن عدم الالتحام بلغ 5.4% و3.4% بعد جراحة المستوى الواحد بحسب مادة الطُّعم المستخدمة، وارتفع إلى 7.1% و8.1% في المستويين، وإلى 10% و11.1% في ثلاثة مستويات أو أكثر، دون فرق يُعتد به بين المادتين في أي عدد من المستويات. ووجدت سلسلة أخرى من 352 مريضًا عدم الالتحام لدى 7.6% ممن لديهم مطالبة تعويض عن إصابة عمل، مقابل 0.9% لدى غيرهم، مع معدل إعادة جراحة بلغ 12.9% مقابل 2.7%. وضمت هذه المجموعة أيضًا عددًا أكبر من المدخنين وأصحاب الأعمال الشاقة بدنيًا، فهي لا تعزل أثر التدخين، لكنها أقرب ما لدينا من دليل على سؤال سيطرحه عليك كل جراح. وقراءة هذه المجموعات الثلاث من الأرقام معًا تمنحك تدرجًا بدل رقم واحد، والتدرج أنفع لأنه يخبرك بما يتغير حين تنتقل الخطة من مستوى واحد إلى مستويين.

مسارات تتجنب الجهة الأمامية

كل ما سبق سبب وجيه للسؤال عن إمكانية تجنب هذا الممر. ففي بعض حالات الانزلاق يمكن ذلك، وتنقسم البدائل إلى الدخول من الخلف، أو الدخول من الأمام عبر العظم بدل المرور بجوار الحلق.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اقرأ الجدول من أعلاه إلى أسفله وسيظهر لك نمط. فلم يثبت أحد أن إحدى هذه العمليات أفضل من غيرها لألم الذراع الناتج عن عصب محصور، وأقوى دليل متاح، المستمد من التجارب العشوائية وحدها، يقول إن الفروق لا يمكن تمييزها إحصائيًا. ما يختلف هو الممر المستخدم، ومن ثم المضاعفات المحتملة. فالدخول من الخلف لا يقترب من المريء أو الحنجرة ولا يتطلب دمجًا، لكنه يقتصر على الشظايا الواقعة إلى أحد الجانبين دون ضغط على الحبل الشوكي. والدخول من الأمام يصل إلى كل شيء لكنه يحمل كلفة الممر. الاختيار بينهما بناءً على التشريح أمر معقول، أما الاختيار بناءً على أيهما يبدو أكثر تقدمًا فليس كذلك.

ترتيب اتخاذ القرارات

وراء عبارة «جراحة قرص الرقبة طفيفة التوغل» ستة قرارات، تُتخذ تقريبًا بهذا التسلسل. ومعرفة الترتيب تتيح لك السؤال عن كل قرار ما دام لم يُحسم بعد.

1. هل تُجرى الجراحة الآن أصلًا. ألم الذراع الناتج عن عصب انحصر حديثًا يتحسن دون علاج بمعدل قابل للقياس، ويوضح القسم التالي مقدار ذلك.
2. هل الحبل الشوكي مصاب. ضغط الحبل الشوكي يغير الحسابات كليًا ويستبعد العمليات الأصغر من الخلف.
3. في أي اتجاه تقع الشظية. الشظية الواقعة إلى الجانب والضاغطة على عصب واحد يمكن الوصول إليها من الخلف. أما الواقعة في المنتصف فلا يمكن ذلك عادة.
4. كم عدد المستويات المصابة. هذا هو الرقم الذي يرفع صعوبة البلع والنزيف وعدم الالتحام والمضاعفات عمومًا، وكلها في الاتجاه نفسه.
5. هل يلزم الدمج وما الذي يملأ الفراغ. صفيحة، أو قفص منخفض البروز، أو طُعم وحده، ولكل منها المفاضلة الموضحة في الجدول السابق.
6. أين تقضي الليلة الأولى. الخروج في اليوم نفسه معقول وشائع، لكن ثلث حالات النزيف الخطيرة يحدث بعد عودة المرضى إلى منازلهم.

الانتظار بدل الجراحة

قبل الموافقة على أي من ذلك، من المفيد أن تعرف ما يحدث دونه، وفي ألم الذراع الحديث الناتج عن عصب محصور في الرقبة هناك إجابة عشوائية سليمة. فقد وُزع 205 مرضى في ثلاثة مستشفيات هولندية، جميعهم بأعراض لا تتجاوز شهرًا، إما على طوق شبه صلب مع الراحة، أو على اثنتي عشرة جلسة علاج طبيعي خلال ستة أسابيع، أو على مواصلة الحياة اليومية دون أي علاج محدد.

في المجموعة التي لم تتلق علاجًا، انخفض ألم الذراع بمقدار 3.1 ملم أسبوعيًا على مقياس من مئة ملم، بفاصل ثقة من 4.0 إلى 2.2، أي 19 ملم خلال ستة أسابيع. وأضاف كل من الطوق والعلاج الطبيعي 1.9 ملم أسبوعيًا، أي نحو 12 ملم من التحسن الإضافي مقارنة بعدم العلاج عند الأسبوع السادس. أما ألم الرقبة في المجموعة غير المعالجة فلم يتحسن تحسنًا يُعتد به إطلاقًا.

لاحظ أي ألم تغير، فألم الذراع الناتج عن العصب المضغوط تحسن باطراد من تلقاء نفسه، بينما بقي ألم الرقبة على حاله تمامًا، وهذا تحذير مفيد لكل من تُعرض عليه عملية أساسًا لألم في الرقبة. ولاحظ كذلك حجم ما أضافه العلاج، فـ12 ملم على مقياس من مئة ملم بعد ستة أسابيع من الطوق أو العلاج الطبيعي أثر حقيقي لكنه متواضع. ومن تُعرض عليه عملية بهدف أساسي هو تخفيف ألم الرقبة لا ألم الذراع، فعليه أن يسأل عن الدليل الذي يدعمها، إذ إن المجموعة غير المعالجة في هذه التجربة لم يتغير ألم رقبتها تقريبًا طوال ستة أسابيع، بينما تحسن ألم ذراعها باطراد من تلقاء نفسه. ولم تضم التجربة إلا من استمرت أعراضهم أقل من شهر، فهي لا تقول شيئًا عن شخص يعاني ألم الذراع منذ عام، وهذا القيد لا يقل أهمية عن النتيجة.

أقراص الرقبة قد تختفي أيضًا من تلقاء نفسها، فالحالات المنشورة تتضمن رجلًا في السادسة والسبعين لديه شظية كبيرة خلف جسم الفقرة وتضيق شديد في القناة، أظهرت صورته امتصاصًا شبه كامل بعد سبعة أشهر من رفضه الجراحة. حالة واحدة لا تثبت شيئًا عن الاحتمال، وتشير المراجعة المرافقة لها إلى أن الشظايا المنبثقة الأكبر لديها فرصة أكبر للامتصاص، وهو النمط نفسه المخالف للتوقع الذي يُرى في أسفل الظهر. لا ينبغي لأحد أن يبني خطته على ذلك، لكن على الجميع أن يعرفوا أنه يحدث.

الأسابيع الستة الأولى

القدوم إلى إسطنبول

الأسئلة الشائعة عن استئصال القرص الرقبي المجهري