الجراحة العامة

جراحة استئصال العقد الليمفاوية

تُظهر التجارب العشوائية في الورم الميلانيني والثدي والمثانة والسرطانات النسائية أن استئصال عقد لمفية أكثر لا يساعد الناس على العيش أطول، بينما يسبب تورمًا دائمًا في الأطراف. وهذا ما يعنيه ذلك لعمليتك.

عن هذا القسم

أفادت تجربة شملت 1,934 مصابًا بالورم الميلانيني عام 2017 بأن استئصال بقية العقد اللمفية بعد ثبوت إصابة العقدة الحارسة لم يساعد أحدًا على العيش أطول، وأنه ترك 24.1% منهم مع تورم دائم مقابل 6.3% ممن اكتُفي بمراقبتهم. ومنذ ذلك الحين عادت النتيجة نفسها من سرطان الثدي، وسرطان بطانة الرحم، وسرطان المثانة، والبروستاتا. فجراحة العقد اللمفية تُقلَّص عمدًا في كل السرطانات تقريبًا، وتشرح هذه الصفحة أين حدث ذلك فعلًا، وأين لم يحدث، وما الذي تسأل عنه قبل عمليتك.

استشارة أولية مجانية

اسأل كم عقدة مخطط لاستئصالها فعلًا، ولماذا

أرسل تقرير الخزعة مع النوع الدقيق للسرطان ودرجته، وكل تقارير التصوير مع الصور نفسها، وأي تقرير يصف العقد اللمفية في الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، ونتائج أي عينة بالإبرة أُخذت من عقدة، وملاحظة عن أي علاج تلقيته بما في ذلك العلاج الكيميائي والإشعاعي. يراجع الجراح الملف ويخبرك بالعقد التي ستُؤخذ منها عينات، والعقد التي ستُترك، وما تقوله أدلة التجارب الحالية عن هذا الاختيار في سرطانك تحديدًا. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادةً في يوم العمل نفسه.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 أرسل تقاريرك وصور الأشعة +90 549 648 55 11

الاتجاه العام

لماذا كانت العقد تُستأصل أصلًا

تقع العقد اللمفية على امتداد قنوات التصريف التي تحمل السوائل من كل أنسجة الجسم، وخلايا السرطان التي تغادر الورم تميل إلى الوصول إليها قبل أي مكان آخر. وطوال معظم القرن العشرين دعمت هذه الملاحظة خطة بسيطة، هي استئصال الورم ثم استئصال مجموعة العقد التي يصب فيها كاملةً، على أساس أن أي سرطان موجود فيها سيبقى وينتشر لولا ذلك. وبُنيت عمليات كاملة على هذا المنطق. فتجريف الإبط في سرطان الثدي، وتجريف الرقبة في سرطان الفم، وتجريف الحوض في سرطان بطانة الرحم، وتجريف المغبن في سرطان الفرج، كانت كلها ممارسات معتادة، وكانت تُجرى لكل من لديه التشخيص المعني تقريبًا. ولم يكن للانتقاء دور يُذكر. كانت الخطة متماسكة ولم تُختبر فعلًا، لأن أحدًا لم يظن لعقود أنها تحتاج إلى اختبار.

ما الذي وجده الاختبار

ثم اختُبرت، سرطانًا بعد سرطان، في تجارب عشوائية خصصت الناس إما للتجريف الكامل وإما لشيء أصغر. وجاءت النتائج متسقة على نحو لافت. فالعثور على عقد أكثر واستئصالها يغير الأوراق، لأنه ينقل الناس إلى مراحل أعلى ويقدم معلومات لم تكن موجودة، لكنه في تجربة بعد تجربة لم يغير مدة حياتهم. وما يغيره بثبات هو تصريف الطرف الواقع تحت العملية، ولهذا انتقل النقاش من السيطرة على السرطان إلى مقايضة واضحة بين المعلومة والتورم الدائم.

ولا يعني ذلك أن جراحة العقد انتهت. بل يعني أن السؤال أصبح محددًا لا تلقائيًا.

وجدت إحدى التجارب في هذه المجموعة العكس، وهي مشروحة أدناه لا مدفونة، لأن الصفحة التي لا تذكر إلا النتائج التي تشير إلى اتجاه واحد لا تفيد كثيرًا من يقرر ما سيُجرى له.

الورم الميلانيني كان الأول

الورم الميلانيني هو المجال الذي ابتُكر فيه النهج الحديث ثم فُكك فيه، فقد وزعت التجربة الكبيرة الأولى 2,001 مريض عشوائيًا، وقارنت أخذ عينة من أول عقدة تصريف بمراقبة المنطقة والجراحة فقط إن ظهر شيء. ولم تُظهر فائدة في البقاء الإجمالي. وفي المجموعة ذات الورم الميلانيني متوسط السماكة، بلغ البقاء الخالي من المرض بعد عشر سنوات 71.3% مع الخزعة مقابل 64.7% مع المراقبة، وأثبتت التجربة أن معرفة حالة العقدة مبكرًا لها قيمة. أما التجربة الثانية فطرحت السؤال الأصعب، وهو ما العمل حين تتبين إصابة تلك العقدة الأولى.

بين 1,934 مريضًا لديهم عقدة حارسة مصابة، بلغ البقاء الخاص بالورم الميلانيني بعد ثلاث سنوات 86% سواء استُؤصلت بقية العقد أم لا. وأعطى استئصالها سيطرة أفضل على المرض في العقد نفسها، بنسبة 92% مقابل 77%. وأصابت الوذمة اللمفية 24.1% ممن خضعوا للتجريف و6.3% ممن لم يخضعوا له.

وصلت تجربة أوروبية إلى الخلاصة نفسها بطريق مختلف، فوزعت 483 مريضًا لديهم عقدة حارسة مصابة عشوائيًا، وأفادت بأن البقاء دون انتشار بعيد بعد ثلاث سنوات بلغ 77.0% مع المراقبة مقابل 74.9% مع التجريف. ووضع تحليلها النهائي بعد فترة وسيطة بلغت ست سنوات البقاء دون انتشار بعيد بعد خمس سنوات عند 67.6% مقابل 64.9%، بنسبة خطر 1.08، مع مضاعفات شديدة لدى 13% من ذراع الجراحة، كان لدى عشرين منهم وذمة لمفية. وكان الباحثون صريحين في أن تجربتهم لم تجمع أحداثًا كافية لتكون حاسمة وحدها، لكن بقراءتها مع التجربة الأمريكية الأكبر لا تبقى الرسالة غامضة، وقد توقف التجريف التكميلي بعد إصابة العقدة الحارسة في الورم الميلانيني إلى حد كبير. وحلت محله مراقبة دقيقة لمنطقة العقد بالموجات فوق الصوتية، تكتشف العدد القليل من الناس الذين يحتاجون فعلًا إلى جراحة هناك دون إخضاع الجميع لعملية لم يكونوا ليستفيدوا منها.

تجارب الثدي الأربع

سرطان الثدي هو صاحب الأدلة الأكثر كثافة، وقد خفضت أربع تجارب المعيار ثلاث خطوات منفصلة. وزعت الأولى 891 امرأة لديهن ورم صغير وعقدة أو عقدتان حارستان مصابتان، وكلهن يخضعن لاستئصال الورم مع الحفاظ على الثدي ثم العلاج الإشعاعي للثدي كله، إما على تجريف الإبط وإما على عدم فعل شيء إضافي. وبعد عشر سنوات بلغ البقاء الإجمالي 86.3% في المجموعة التي لم تخضع للتجريف و83.6% في المجموعة التي خضعت له، وبين السنة الخامسة والعاشرة حدث نكس واحد فقط في العقد عبر الذراعين مجتمعين.

تناولت التجربة الثانية المشكلة نفسها بطريقة مختلفة، بعلاج الإبط بالإشعاع بدلًا من الجراحة، فمن بين 4,806 نساء مؤهلات، كانت لدى 1,425 عقدة حارسة مصابة وخُصصن للتجريف الجراحي أو للإشعاع. وكان النكس في الإبط نادرًا في الحالتين، بأربعة أحداث من 744 بعد الجراحة وسبعة من 681 بعد الإشعاع، وبعد عشر سنوات بلغت الأرقام التراكمية 0.93% مقابل 1.82%. ولم يختلف البقاء الإجمالي. وأهمية هذه التجربة فيما ذكرته عن الذراع لا عن السرطان، فالوذمة اللمفية في التحليل المحدَّث بعد خمس سنوات أصابت 24.5% من مجموعة الجراحة و11.9% من مجموعة الإشعاع. واستبدال علاج بآخر ليس كعدم تلقي أي علاج، والقراءة الصادقة لتلك التجربة أن الإشعاع على الإبط يؤدي العمل نفسه تجاه السرطان لكنه يطلب من الذراع ثمنًا مختلفًا.

ثم سألت تجربة ثالثة هل يمكن الاستغناء عن التجريف لدى من يخضعن لاستئصال الثدي ولدى من لديهن أورام أكبر، وهي فئات استبعدتها التجربة السابقة. وضمت 2,766 شخصًا في خمس دول، تلقى نحو 90% منهم علاجًا إشعاعيًا موجهًا إلى العقد، وبعد متابعة وسيطة تقل قليلًا عن أربع سنوات، بلغ البقاء الخالي من النكس بعد خمس سنوات 89.7% دون تجريف و88.7% معه. ويحرص الباحثون على التنبيه إلى أن البقاء الإجمالي هو الهدف الحقيقي للتجربة ولم يُنشر بعد، وأن النتيجة تنطبق على مجموعة تلقى معظمها الإشعاع على العقد. وذهبت التجربة الرابعة أبعد من ذلك، فسألت هل تحتاج العقدة الحارسة إلى أخذ عينة أصلًا حين يكون الورم صغيرًا والموجات فوق الصوتية للإبط سليمة. فبين 1,405 نساء لديهن أورام حتى سنتيمترين، بلغ البقاء الخالي من المرض البعيد بعد خمس سنوات 97.7% مع أخذ العينة و98.0% دونه، وجاءت الخلاصة متحفظة بطريقة تستحق التكرار، وهي أن تخطي العينة معقول فقط حين لا يغير غياب نتيجة الفحص النسيجي العلاج الذي يُعطى بعد ذلك.

أربع تجارب، وثلاثة تقليصات منفصلة، والنتيجة نفسها في كل مرة. وهذه أوضح سلسلة أدلة في المجال كله.

حيث أفادت الجراحة الأوسع

تشير إحدى التجارب في هذه المجموعة بوضوح إلى الاتجاه المعاكس، وهي تخص سرطان الفم، وتجاهلها سيعطي انطباعًا خاطئًا عن مجال يتحرك في اتجاه واحد في كل مكان، وهو ليس كذلك.

سرطان الفم مع رقبة سليمة في التصوير

وزع باحثون في الهند عشوائيًا أول 500 من أصل 596 مريضًا بسرطان فم مبكر دون إصابة ظاهرة في العقد، إما على استئصال عقد الرقبة في العملية نفسها وإما على مراقبة الرقبة والجراحة لاحقًا إن ظهر المرض. فبلغ البقاء الإجمالي بعد ثلاث سنوات 80.0% مع العملية الفورية و67.5% مع المراقبة، بنسبة خطر وفاة 0.64 وفاصل ثقة من 0.45 إلى 0.92. وبلغ البقاء الخالي من المرض 69.5% مقابل 45.9%. وكانت الأحداث الضائرة أكثر في ذراع الجراحة، بنسبة 6.6% مقابل 3.6%، وهذا ثمن حقيقي مقابل مكسب حقيقي.

لماذا يتصرف سرطان الفم بشكل مختلف

إصابة العقد الخفية شائعة في الرقبة، وجراحة الإنقاذ بعد أن تصبح العقدة واضحة أصعب بكثير من العملية المخططة، والرقبة ليست طرفًا، لذلك فإن ثمن التورم الذي يهيمن على النقاش في الذراع والساق أصغر. ولا ينتقل أي من هذا المنطق تلقائيًا إلى الثدي أو المغبن، وهذه هي الفكرة. فالأدلة خاصة بكل سرطان، ولا تُعمَّم.

ما الذي ينبغي أن يغيره ذلك في استشارتك

إن اقترح جراح استئصال العقد، فالرد المفيد ليس أن التجارب أثبتت أن جراحة العقد لا تنجح. بل أن تسأل أي تجربة تنطبق على سرطانك، وما الذي وجدته. ففي سرطان الفم يدعم الجواب الصادق الجراحة. وفي عدة سرطانات أخرى لا يدعمها، والجراح الذي لا يستطيع أن يخبرك في أي الحالتين أنت قد أخبرك بشيء مفيد على أي حال.

ما العقدة الحارسة

الفكرة وراءها

السائل الذي يغادر الورم لا ينتشر بالتساوي في كل الاتجاهات. بل يتبع قنوات معينة إلى عقد معينة، وأول عقدة على هذا المسار هي التي تستقبل أي خلايا سرطانية هاربة أولًا. وإذا حُقنت مادة متتبعة قرب الورم فإنها تسلك الطريق نفسه، وهذا يجعل تلك العقدة الأولى قابلة للعثور عليها أثناء الجراحة، فيستطيع الجراح استئصالها وفحصها بدقة، وجعل حالتها تمثل حالة المجموعة كلها. وهذه الفكرة الواحدة هي ما جعل التوقف عن استئصال عشرات العقد من أشخاص يتبين أنهم لا يحتاجون إلى ذلك ممكنًا، وهي الأساس التقني لكل تجربة مشروحة في هذه الصفحة. ولا يصمد أي من هذا المنطق إن لم تصل المادة المتتبعة إلى عقدة، ولهذا تهم معدلات الكشف بقدر أهمية الدقة، ولهذا يعرضها القسم التالي لكل مادة متتبعة على حدة لا رقمًا واحدًا.

مدى نجاح المواد المتتبعة

تُستخدم مادتان متتبعتان، أحيانًا معًا. إحداهما سائل ضعيف الإشعاع يُكشف بمسبار يدوي، والأخرى صبغة تلوّن العقدة بشكل مرئي، إما بالأزرق أو بالأخضر المتألق تحت كاميرا خاصة. وفي أكبر تجربة للثدي، استُؤصلت العقد الحارسة بنجاح لدى 97.2% من 5,536 مريضة، وارتفعت النسبة إلى 98.9% حين أمكن تحديد بقعة ساخنة قبل الشق. ووضعت مراجعة كوكرين لـ33 دراسة في سرطان بطانة الرحم متوسط معدل الكشف عند 86.9%، مع كشف على جانبي الحوض لدى 65.4%، ولم تجد فرقًا في الدقة بين تركيبات المواد المتتبعة عند مقارنة الدراسات مباشرة. وكانت الصبغة الزرقاء وحدها الأسوأ أداءً في الكشف، بنسبة 77.8%، وقارنت تجربة عشوائية في سرطان الثدي بعد العلاج الكيميائي إضافة الصبغة المتألقة إلى المادة المشعة بالمادة المشعة وحدها، فوجدت معدلات تحديد بلغت 98.3% و93.8%، وهو فرق لم يبلغ الدلالة الإحصائية لدى 122 مريضة.

سرطانًا بعد سرطان

يجمع الجدول المقارنات العشوائية بين جراحة العقد الأوسع والأضيق، بسطر لكل سرطان، حتى تجد سرطانك وترى ما الذي قيس فعلًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

مقارنات عشوائية بين جراحة العقد اللمفية الأوسع والأضيق
السرطان	المرضى	ما وجدته التجربة
الورم الميلانيني	1,934	البقاء من الورم الميلانيني بعد ثلاث سنوات 86% في الحالتين. والوذمة اللمفية 24.1% مقابل 6.3%.
الثدي، عقدة مصابة	891	البقاء بعد عشر سنوات 86.3% دون تجريف مقابل 83.6% معه.
الثدي، ورم صغير وتصوير سليم	1,405	تخطي العقدة الحارسة كليًا أعطى 98.0% مقابل 97.7% بعد خمس سنوات.
الفم، رقبة سليمة	500	البقاء بعد ثلاث سنوات 80.0% مع جراحة العقد مقابل 67.5% دونها. والجراحة الأوسع أفادت.
الرئة، مرحلة مبكرة	1,023	متوسط البقاء ثماني سنوات في الحالتين. وأضاف التجريف الكامل خمس عشرة دقيقة إلى العملية.
المثانة	592	لا مكسب في البقاء من العملية الأوسع. والوفاة خلال تسعين يومًا 7% مقابل 2%.
البروستاتا	1,440	أعطى النطاقان الموسع والمحدود معدل النكس نفسه، وعددًا متقاربًا جدًا من العقد المستأصلة.
بطانة الرحم	1,408	لم يُعطِ تجريف الحوض فائدة في البقاء، بنسبة خطر 1.16 مقارنةً بالجراحة المعتادة.
الغدة الدرقية، الحليمي	795	بتجميع خمس تجارب، لم يُظهر النكس ولا المضاعفات فرقًا واضحًا.

كيف يُجرى التحديد

تُحقن المادة المتتبعة قبل أن تنام، أو بعد ذلك بقليل. تُحقن المادة المشعة عادةً قبل ساعات، وغالبًا بعد ظهر اليوم السابق، وقد تُلتقط صورة لإظهار المسار الذي سلكته. أما الصبغة فتُحقن أثناء العملية نفسها. والحساسية من الصبغة الزرقاء هي أشيع الآثار الجانبية في الإجراء كله، وسُجلت لدى 0.7% من 5,588 مريضًا.

يعثر المسبار على البقعة الساخنة عبر الجلد. يُجرى شق صغير فوقها مباشرةً، ولهذا تترك هذه العملية ندبة أصغر بكثير من التجريف. وفي تجربة الثدي الكبيرة لم يُعثر إلا على 1.4% من عينات العقد الحارسة خارج المستويين المتوقعين في الإبط، فالتشريح قابل للتوقع إلى حد كبير.

تُستأصل عادةً أكثر من عقدة واحدة. وجدت دراسة للورم الميلانيني شملت 1,184 مريضًا أن العقدة الأكثر إشعاعًا كانت سليمة في 13.1% من مناطق التصريف المصابة، بينما حملت عقدة أقل إشعاعًا السرطان، وفي نصف هذه الحالات سجلت العقدة المصابة أقل من نصف قراءة العقدة الأسخن. والقاعدة العملية التي نتجت عن ذلك هي أخذ كل عقدة ملونة وكل عقدة تبلغ قراءتها عُشر قراءة العقدة الأسخن على الأقل.

تُفحص العقدة بدقة أكبر بكثير من عينة التجريف. تُقطع إلى شرائح رقيقة وتُصبغ بأجسام مضادة تكشف بؤرًا يفوتها الصبغ العادي. وفي دراسة فرنسية لسرطان بطانة الرحم، كشف هذا العمل الإضافي المرض لدى 8% من جميع المرضى، أي نحو نصف كل من تبين أن لديهم عقدًا مصابة أصلًا.

حين كان الأوسع أسوأ

أنتج سرطان المثانة أقل النتائج راحةً في المجموعة كلها. فقد وزعت تجربة في 27 مركزًا 592 شخصًا يخضعون لاستئصال المثانة عشوائيًا إما على تجريف العقد المعتاد وإما على تجريف موسع يصل إلى أعلى البطن، ولم تقدم العملية الموسعة أي فائدة في أي مقياس للسرطان، إذ بلغ البقاء الخالي من المرض بعد خمس سنوات 56% مقابل 60%، والبقاء الإجمالي 59% مقابل 63%. وحدثت أحداث ضائرة شديدة لدى 54% من المجموعة الموسعة و44% من المجموعة المعتادة، وحدثت الوفاة خلال تسعين يومًا من الجراحة لدى تسعة عشر مريضًا بعد العملية الموسعة مقابل سبعة بعد المعتادة.

كان باحثون أوروبيون قد وجدوا الغياب نفسه للفائدة في تجربة شملت 401 مريض، بعدد وسيط من العقد المستأصلة بلغ تسع عشرة في الذراع المحدودة مقابل إحدى وثلاثين في الذراع الموسعة، دون فرق معتبر في النكس أو البقاء. وكانت تجمعات السوائل الشديدة التي تحتاج إلى تدخل أكثر مع العملية الموسعة، مع أن التجربة لم تنشر معدلها. والتجربة التي لا تجد فائدة يسهل تجاهلها على أنها غير حاسمة، أما التجربة التي لا تجد فائدة مع معدل أعلى للوفاة المبكرة فنتيجة من نوع مختلف، لأنها تنقل عبء الإثبات إلى العملية الأوسع.

تروي جراحة البروستاتا نسخة أهدأ من القصة نفسها. فقد قارنت تجربة شملت 1,440 رجلًا، وُزعوا عشوائيًا بحسب الجراح لا بحسب المريض، بين النطاق الموسع والمحدود، فوجدت فرقًا في معدل العقد المصابة يقل عن نقطتين مئويتين، دون فرق في النكس الكيميائي الحيوي، ومضاعفات من الدرجة الثانية أو الثالثة لدى 7.3% مقابل 6.4%. وقدم الباحثون اعترافًا غير معتاد، وهو أن العمليتين تبين أنهما أكثر تشابهًا مما كان مقصودًا، وأن ما يحتاج إليه المجال فعلًا هو تجربة لتجريف العقد مقابل عدم التجريف إطلاقًا. ولم تجد تجربة ثانية شملت 300 رجل فائدة إجمالية أيضًا، مع أن العملية الموسعة بدت أفضل في المجموعة الفرعية ذات أشد درجات الخزعة عدوانية، وهي نتيجة وصفها الباحثون صراحةً بأنها فرضية لا نتيجة. وإجمالًا تقول أدلة البروستاتا عن مدى قلة ما يغيره أي من النطاقين فيما يحدث للرجال أكثر مما تقول عن مدى اتساع النطاق المطلوب.

ما الذي تسأل عنه جراحك

هل هذا أخذ عينة أم تجريف

هاتان عمليتان مختلفتان بعواقب مختلفة، وكثيرًا ما توصفان بالعبارة العابرة نفسها عن فحص الغدد. فأخذ العينة يعني استئصال العقد القليلة التي تحددها المادة المتتبعة. والتجريف يعني استئصال المجموعة كلها، عادةً من عشر إلى أربعين عقدة. ويختلف خطر التورم بينهما بنحو أربعة أضعاف، فالتمييز ليس مسألة شكلية.

ماذا يحدث إن كانت العقدة الحارسة مصابة

اسأل هذا قبل العملية لا بعدها، لأن الجواب يحدد هل ستستيقظ وقد خضعت لعملية واحدة أم لاثنتين. ففي الورم الميلانيني وفي كثير من حالات سرطان الثدي، الجواب الحالي هو أنه لا يُستأصل شيء إضافي. وإن كان جراحك يخطط للانتقال إلى التجريف، فاسأل أي تجربة تدعم ذلك في حالتك.

هل يؤدي العلاج الإشعاعي المهمة نفسها

في سرطان الثدي مع عقدة حارسة مصابة، سيطر إشعاع الإبط على المرض بقدر ما سيطر عليه الاستئصال، وخفض معدل الوذمة اللمفية إلى النصف. وهذا الخيار ليس متاحًا في كل سرطان أو كل مستشفى، لكن معرفة هل نُظر فيه في حالتك، ولماذا اختير أو لم يُختر، أمر يستحق السؤال.

هل ستُقاس ذراعي أو ساقي قبل الجراحة

القياس الأساسي هو الطريقة الوحيدة التي يستطيع بها أي أحد لاحقًا التمييز بين التورم الخفيف والفرق الطبيعي بين طرفيك. ويستغرق دقيقتين، ويُتخطى باستمرار. اطلبه، واطلب نسخة من الأرقام لتأخذها معك.

تورم الذراع بالأرقام

الوذمة اللمفية هي الضرر الذي يقود حجة التقليص كلها، لذلك تستحق أرقامًا دقيقة لا مجرد تحذير. وهي تورم سببه سائل لم يعد قادرًا على التصريف عبر الموضع الذي استُؤصلت منه العقد، وتظهر عادةً في السنتين الأوليين، وبعد أن تستقر يُتعامل معها ولا تُشفى.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

المعدلات المُبلغ عنها لتورم الأطراف بعد جراحة العقد اللمفية
المصدر والحالة	الجراحة الأوسع	الخيار الأضيق
بيانات الثدي المجمّعة، 72 دراسة	19.9% بعد التجريف	5.6% بعد أخذ العينة من العقدة الحارسة
تجربة الورم الميلانيني، عقدة مصابة	24.1% بعد التجريف	6.3% مع المراقبة
تجربة الثدي، الجراحة مقابل الإشعاع	24.5% بعد التجريف	11.9% بعد العلاج الإشعاعي
سرطان الفرج، تورم الساق	25.2% بعد تجريف المغبن	1.9% بعد العقدة الحارسة وحدها
سرطان عنق الرحم، المدى المجمّع	من 12.6% إلى 43.1% عبر 12 دراسة	نسبة أرجحية 3.24 مرتبطة بتجريف العقد
بطانة الرحم، ثلاث دراسات	المجموعة المرجعية	نسب أرجحية 0.05 و0.07 و0.54 مع أخذ العينة من العقدة الحارسة

المشكلات الدائمة الأخرى

يحظى التورم بالاهتمام، لكنه ليس الشيء الوحيد الذي يستمر، فتجمعات السوائل والخدر وتفكك الجرح وضعف الكتف كلها تلي جراحة العقد بمعدلات تستحق المعرفة مسبقًا، وبعضها يمكن تجنبه بالتقنية لا بالحظ.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

المضاعفات غير التورم، مع الأرقام التي تقف وراءها
المشكلة	مدى تكرارها	ما يمكن فعله حيالها
تجمع السوائل تحت الجرح	24.2% عبر 15 تجربة	إزالة أنبوب التصريف مبكرًا زادت المشكلة سوءًا، بخطر نسبي 1.88. ولم تقلل أي حيلة جراحية مختبرة حتى الآن من حدوثه.
خدر الجهة الداخلية من أعلى الذراع	75% حين يُقطع العصب	ينخفض إلى 25% حين يُحافظ عليه، مقابل نحو عشرين دقيقة إضافية في غرفة العمليات. اسأل هل الحفاظ عليه مخطط له.
ضعف الكتف بعد جراحة الرقبة	انخفض 17 من 27 إلى ما دون الحد المعتبر	خفّض التحفيز الكهربائي للعصب أثناء الجراحة ذلك إلى 4 من 27 في تجربة شملت 54 مريضًا.
مشكلات جرح المغبن	52.7% عبر 10,898 مريضًا	تهيمن المشكلات اللمفية بنسبة 38.8%. وكل من ارتفاع وزن الجسم والسكري والأمراض الأخرى يرفع الخطر بشكل مستقل.
عدوى جرح المغبن	43% من 237 عملية	أصابت تجمعات السوائل 24% ومشكلات السديلة الجلدية 16% في السلسلة نفسها، وكان عُشر كل المضاعفات شديدًا.
عدوى جلد الطرف المصاب	21.3% بعد تجريف المغبن	مقابل 4.5% بعد جراحة العقدة الحارسة وحدها. وانخفضت النوبات المتكررة من 16.2% إلى 0.4%.

محاولة الوقاية من التورم

تحديد مسار تصريف الذراع نفسه والحفاظ عليه

القنوات التي تصرّف الذراع تمر عبر الإبط نفسه الذي تمر فيه القنوات التي تصرّف الثدي، ويمكن صبغها بشكل منفصل حتى يتجنبها الجراح. وبتجميع خمس تجارب عشوائية، أصاب التورم 37 من 786 مريضًا حين أُجري ذلك مقابل 164 من 873 حين لم يُجرَ، بنسبة أرجحية 0.20 وفاصل ثقة من 0.13 إلى 0.29. ويوضح الباحثون أن عدد التجارب قليل وأن الحاجة قائمة إلى تجارب أفضل.

وصل القنوات المقطوعة بوريد فورًا

يستطيع جراح الجراحة المجهرية وصل القنوات اللمفية المقطوعة بوريد صغير قريب في العملية نفسها. وعبر 42 دراسة شملت 4,539 مريضًا، انخفضت نسبة أرجحية التورم إلى 0.25، أي بنحو ثلاثة أرباع، وتلاشت الحماية مع الوقت، من نسبة أرجحية 0.11 في السنة الأولى إلى 0.41 بعد سنتين. وفي التقارير أحادية الذراع بلغ معدل التورم بعد إعادة البناء 7.34% إجمالًا، وارتفع نحو خُمس المرضى بعد سنتين. ووجد التحليل دليلًا على تحيز النشر بين الدراسات المقارنة، فاعتبر الرقم الرئيسي حدًا أعلى.

ارتداء الضغط قبل ظهور أي شيء

وجدت مراجعة لتجارب السرطانات النسائية دراسة واحدة شملت 64 امرأة، تبع فيها ارتداءَ جوارب ضاغطة لمدة سنة مع التثقيف والتمارين تورمٌ بنسبة 3.4% مقابل 38.7%. ولم تُظهر تجارب أصغر استخدمت ضغطًا أخف أي شيء. وذكر المراجعون بوضوح أن الأدلة ما زالت محدودة بسبب تجارب صغيرة متباينة وتدخلات تجمع عدة أمور معًا، فلا يمكن فصل تأثير الجوارب وحدها.

قياس الطرف بانتظام بعد العملية

قارنت تجربة شملت 508 نساء قياسًا كهربائيًا لسوائل الأنسجة بشريط القياس لتحديد موعد بدء العلاج المبكر. فأدت الطريقة الكهربائية إلى البدء بالعلاج بشكل أقل، بنسبة 15.8% مقابل 28.5%، وفي وقت لاحق، بمدة وسيطة تقارب تسعة أشهر مقابل ثلاثة. وحدث التقدم إلى العلاج الكامل لدى مريضتين مقابل 10، وهو فرق وصفه الباحثون بأنه مهم سريريًا ولم يبلغ الدلالة الإحصائية في هذا التحليل المرحلي.

إن بدأ التورم

العلاج المعتاد، وأي جزء منه ينجح

تُعالج الوذمة اللمفية المستقرة عادةً بمجموعة من الضماد الضاغط، وثوب ضاغط مفصل، والعناية بالجلد، والتمارين، وتقنية تدليك متخصصة. واختبرت تجربة عشوائية شملت 103 نساء هل يضيف التدليك والضماد شيئًا فوق الثوب الضاغط وحده، فبعد ستة أسابيع بلغ انخفاض الحجم الزائد للذراع 29.0% مع المجموعة الكاملة مقابل 22.6% مع الثوب، بفارق 6.4 نقطة مئوية وفاصل ثقة يمتد من سالب 6.8 إلى 20.5. وكان فقدان الحجم المطلق لصالح المجموعة الكاملة، 250 مليلترًا مقابل 143. ولم تختلف جودة الحياة ولا وظيفة الذراع. ويعزو الباحثون غياب الفرق في النتيجة الأساسية جزئيًا إلى حجم التجربة، والخلاصة المنصفة أن الضغط هو الجزء الذي يحمل العبء، بينما التقنية اليدوية غير مثبتة لا منفية. ومن يُطلب منه الالتزام بعدة ساعات أسبوعيًا لبرنامج علاجي يستحق أن يعرف أي جزء منه تدعمه الأدلة، والجواب هنا هو الثوب الضاغط.

جراحة التورم نفسه

توجد عمليتان للتورم الذي لم يستجب للضغط. إحداهما تصل القنوات اللمفية المسدودة بأوردة دقيقة، والأخرى تنقل حزمة صغيرة من العقد السليمة مع إمدادها الدموي إلى الطرف المصاب. وبتجميع 52 دراسة، أُبلغ عن تحسن سريري لدى 36.46% في الأطراف العلوية و34.16% في الأطراف السفلية، وتقدمت عملية النقل قليلًا على عملية القنوات في الذراع، بنسبة 41.66% مقابل 29.44%. ولا يكاد أي من هذه الأدلة يأتي من تجارب عشوائية، ويذكر المراجعون أن أفضل طريقة للجمع بين الإجراءين ما زالت غير محسومة، فمن يُعرض عليه أي منهما ينبغي أن يسمع هذه الأرقام أولًا، لأن تحسن ثلث المرضى نتيجة حقيقية لكنه ليس شفاءً.

تجارب الرحم والفرج

أنتجت السرطانات النسائية اثنتين من أوضح النتائج. ففي سرطان بطانة الرحم، وزعت تجربة بريطانية 1,408 نساء عشوائيًا على الجراحة المعتادة أو على الجراحة المعتادة مع استئصال عقد الحوض، ولم تفد الجراحة الإضافية. فقد حدثت 88 وفاة في الذراع المعتادة و103 في ذراع استئصال العقد، بنسبة خطر 1.16 لصالح العملية الأصغر، وكان الفرق في البقاء لخمس سنوات نقطة مئوية واحدة. ووجدت تجربة إيطالية شملت 514 امرأة الغياب نفسه للفائدة مع قياس الثمن، إذ استُؤصل عدد وسيط من العقد بلغ ثلاثين، وحدثت المضاعفات لدى 81 مريضة مقابل 34.

في سرطان الفرج، دُرس 623 مغبنًا لدى 403 نساء. وبمقارنة جراحة العقدة الحارسة وحدها بجراحة العقدة الحارسة ثم التجريف الكامل للمغبن، حدث تورم الساق لدى 1.9% مقابل 25.2%، وتفكك الجرح لدى 11.7% مقابل 34.0%، وعدوى الجلد لدى 4.5% مقابل 21.3%. وبلغ النكس في المغبن بين من كانت عقدتهن الحارسة سليمة 2.3%.

كانت دراسة الفرج تلك دراسة مضبوطة متعددة المراكز لا تجربة عشوائية، وهذا يستحق أن يُقال بوضوح، وقد قصر الباحثون توصيتهم على مريضات مختارات يعالجهن فريق خاضع لضبط الجودة. ثم اختبرت دراسة متابعة شملت 1,535 امرأة العلاج الإشعاعي بدلًا من الجراحة حين لا تحتوي العقدة الحارسة إلا على بؤرة دقيقة، وبين 160 امرأة في هذه الفئة بلغ النكس في المغبن بعد سنتين 1.6%. وحين كانت البؤرة أكبر من مليمترين كان أداء النهج نفسه أسوأ من الجراحة، بنسبة 22% مقابل 6.9%، ولم تكن هذه المقارنة عشوائية. وجرى التحقق من تحديد العقدة الحارسة في سرطان بطانة الرحم بشكل منفصل في دراسة شملت 385 امرأة، حيث كشف النقائل لدى 35 من 36 مريضة كان لديهن عقدة محددة ومرض في العقد معًا. وقراءة الدراستين بالترتيب تُظهر كيف يتقدم المجال، فالأولى أثبتت أن العملية الأصغر آمنة حين تكون العقدة سليمة، والثانية اختبرت إلى أي مدى يمكن توسيع هذا الإذن حين لا تكون كذلك.

ما تفوته العقدة الحارسة

لا يوجد فحص كامل، والصفحة التي تدافع عن جراحة أقل ملزمة بذكر ما تخطئ فيه العملية الأصغر. وهذه هي الأرقام الصادقة.

نحو واحد من كل عشرة في الثدي، في التجربة التي قاست ذلك. بين 766 مريضة في تجربة الثدي الكبيرة خضعن لأخذ العينة وللتجريف معًا، أعطت العينة نتيجة سليمة بينما وجد التجريف المرض لدى 9.8%، بفاصل ثقة من 7.8% إلى 12.2%. وبلغت الدقة الإجمالية في تلك المجموعة 97.1%. وحددت التجربة أيضًا ما يرفع معدل الإخفاق، وهو موقع الورم، وهل استُؤصل بخزعة استئصالية مسبقًا، وعدد العقد الحارسة المأخوذة.
نحو واحد من كل ثلاثين في بطانة الرحم، وفق الدراسة الأفضل. أفادت الدراسة التي شملت 385 مريضة بحساسية 97.2% وقيمة تنبؤية سلبية 99.6%، وعبّر الباحثون عن المعنى العملي بوضوح، وهو أن التقنية لن تكشف المرض لدى 3% ممن لديهن المرض.
أسوأ في دراسة ثانية للسرطان نفسه. وجدت دراسة فرنسية شملت 125 امرأة ثلاث نتائج سلبية كاذبة، بحساسية لكل مريضة بلغت 84% وفاصل ثقة من 62% إلى 95%، وقيمة تنبؤية سلبية 97%. وكانت حالات الإخفاق الثلاث كلها في النوع الأشد عدوانية من المرض. وذكر الدراسة المريحة وحدها سيكون مضللًا، لذلك ذكرنا الاثنتين.
بالتجميع عبر 33 دراسة، حساسية 91.8%. يغطي رقم كوكرين هذا 2,237 امرأة، منهن 409 مصابات في العقد، وصنف المراجعون جودة الإبلاغ المنهجي في معظم الدراسات المشمولة على أنها ضعيفة، ما أنتج عددًا كبيرًا من أحكام خطر التحيز غير الواضح، بينما لم يجد تحليلهم الانحداري فرقًا في الحساسية بين تركيبات المواد المتتبعة.
أحيانًا تكون العقدة الأسخن هي العقدة الخطأ. في سلسلة الورم الميلانيني التي شملت 1,184 مريضًا، كانت 13.1% من مناطق التصريف المصابة ستُعد سليمة لو استُؤصلت العقدة الأكثر إشعاعًا وحدها. وهذه حجة لأخذ عدد صغير من العقد لا عقدة واحدة بالضبط، وهي السبب في أن الجراح قد يستأصل ثلاث أو أربع عقد ويظل يسمي ذلك أخذ عينة.

ما الذي ترسله إلينا

أي رأي مفيد عن جراحة العقد يعتمد كليًا تقريبًا على الوثائق لا على الحديث، والقائمة أدناه هي ما يحتاج إليه الجراح قبل أن يقول أي شيء محدد عن حالتك.

تقرير الأنسجة الكامل، بما في ذلك كل ما بعد سطر الخلاصة. نوع السرطان ودرجته وحجمه بالمليمترات، وسماكته في الورم الميلانيني. فهذه هي التي تحدد أي تجربة تنطبق عليك، والتشخيص في سطر واحد لا يكفي لتحديد ذلك.
كل تقرير يصف عقدك، مع الصور. الموجات فوق الصوتية للإبط أو المغبن، والتصوير المقطعي، والرنين المغناطيسي، وأي تصوير بالإصدار البوزيتروني. أرسل ملفات الصور مع التقارير المكتوبة، لأن أخصائي الأشعة هنا سيريد أن ينظر لا أن يقرأ.
أي عينة بالإبرة أُخذت من عقدة. العينة الإيجابية بالإبرة تغير الخطة أكثر من أي شيء آخر تقريبًا في الملف، لأنها تخرجك من الفئة التي درستها معظم تجارب التقليص.
تفاصيل أي علاج تلقيته. العلاج الكيميائي قبل الجراحة يغير شكل العقد ومدى موثوقية تحديدها. والعلاج الإشعاعي السابق أو الجراحة السابقة في المنطقة نفسها يغيران التصريف نفسه.
قياسات الطرفين إن كان أحد قد أخذها. نادرة وثمينة. وإن لم يأخذها أحد فاذكر ذلك، وستُؤخذ هنا في أول موعد لك.

الأسبوع المحيط بالجراحة

قبل يومين. الاستشارة، وتحاليل الدم، ومراجعة التخدير، والقياس الأساسي للطرفين. وإن احتيج إلى تصوير لتأكيد صورة العقد فيُجرى الآن لا صباح يوم الجراحة.

يوم العملية. حقن المادة المتتبعة، ثم العملية. ويضيف أخذ العينة من العقدة الحارسة وقتًا متواضعًا إلى العملية التي تستأصل الورم. ويضيف التجريف الكامل وقتًا أكثر، وفي تجربة الرئة أضاف التجريف الكامل مدة وسيطة بلغت خمس عشرة دقيقة ونحو 121 مليلترًا من التصريف دون إطالة الإقامة في المستشفى.

اليومان الأولان. بعد أخذ العينة يعود معظم الناس إلى منازلهم في اليوم التالي أو في اليوم نفسه. وبعد التجريف يبقى أنبوب التصريف عادةً، والأدلة تقول اتركه ولا تستعجل إزالته، لأن تقصير مدة التصريف رفع معدل تجمعات السوائل بخطر نسبي 1.88.

من اليوم الثالث إلى السابع. فحص الجرح، وإزالة أنبوب التصريف إن وُضع، ونتيجة الأنسجة، وخطة لما يلي. وهذا هو الموعد الذي تؤدي فيه العقدة المصابة إلى عملية ثانية أو لا تؤدي، ومعرفة الجواب مسبقًا هي السبب في أن هذا السؤال مكانه استشارتك الأولى.

السنتان الأوليان، في بلدك. معظم التورم الذي سيظهر يظهر خلال هذه الفترة، ولهذا يكون القياس على فترات أهم من أي تعليمات منفردة عن حمل الأشياء أو السفر بالطائرة. أبلغ عن الطرف الذي تشعر بثقله أو ضيقه قبل أن يبدو أكبر بشكل ظاهر.

قراءة خطتك الجراحية

تستخدم الخطط المكتوبة مفردات قليلة تخفي فروقًا كبيرة. ويترجم الجدول المصطلحات التي يُرجح أن تراها، حتى تعرف من الأوراق أي عملية مقترحة فعلًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما تعنيه المصطلحات الواردة في الخطة الجراحية عمليًا
المصطلح في الخطة	العقد المعنية	ما يلزمك به
خزعة العقدة الحارسة	عادةً من عقدة إلى أربع	شق صغير، وخطر تورم منخفض، ونتيجة قد تؤدي أو لا تؤدي إلى قرار إضافي.
تجريف الإبط	من عشر إلى أربعين عقدة في الإبط	أنبوب تصريف، وخطر تورم أعلى يقارب واحدًا من خمسة، وخدر ما لم يُحافظ على العصب عمدًا.
التجريف التكميلي	بقية المجموعة	عملية ثانية بعد إصابة العقدة الحارسة. وفي الورم الميلانيني لم تجد التجارب أي مكسب في البقاء منها.
تجريف الرقبة الاختياري	عدة مستويات من الرقبة	يُجرى حين لا يُظهر التصوير شيئًا. وفي سرطان الفم المبكر هذه هي الحالة الوحيدة التي رجحت فيها تجربة العملية الأوسع.
استئصال العقد اللمفية المغبنية الفخذية	المغبن، في جانب واحد أو الجانبين	أعلى معدل مضاعفات بين كل عمليات العقد، مع مشكلات في الجرح لدى أكثر من نصف المرضى في البيانات المجمّعة.
النطاق الموسع	مجال أوسع من المعتاد	في سرطاني المثانة والبروستاتا لم تجد الأدلة العشوائية مكسبًا في البقاء، وفي سرطان المثانة وفيات مبكرة أكثر.

أسئلة تأخذها معك

خذ هذه القائمة إلى أي استشارة عن جراحة العقد، أينما كانت. فالأجوبة تخبرك أكثر من أي كتيب.

اسأل كم عقدة يُتوقع أن تُستأصل، وهل يُعد ذلك أخذ عينة أم تجريفًا.
اعرف أي تجربة عشوائية تشمل مريضًا مثلك، وما الذي وجدته بشأن البقاء.
إن كانت العقدة الحارسة مصابة، فما خطتك، وهل اختُبرت هذه الخطة في تجربة؟
قد يكون العلاج الإشعاعي للعقد بديلًا في حالتك، فاعرف ما الذي سيغيره في خطر التورم لديك.
اطلب قياس الطرفين قبل الجراحة، وحدد من سيراجع هذه القياسات بعد ذلك.
تحقق هل سيُحافظ على العصب المسؤول عن الإحساس في الجهة الداخلية من الذراع، وهل ستُحدد قنوات تصريف الذراع نفسها ويُحافظ عليها.
إعادة البناء اللمفي الفورية ليست متاحة في كل مكان، فاذكرها بالاسم وانظر هل يُوصى بها لك.
حدد أمر أنبوب التصريف. اسأل كم سيبقى، وما الخطة إن استمر تجمع السوائل بعد إزالته.
احصل على اسم جهة تواصل في بلدك قبل المغادرة، وتأكد من سرعة تقييم الطرف الذي يبدأ بالشعور بالضيق.
إن رفضت العملية الأوسع، فما الذي يتغير تحديدًا في علاجي ومتابعتي؟

القدوم إلى إسطنبول

كيف تُرتب الإقامة

يقيم معظم من يخضعون لأخذ عينة من العقدة الحارسة ضمن عملية السرطان من خمسة إلى سبعة أيام إجمالًا، وهذا يتيح يومين قبل الجراحة للتقييم والتحديد، ووقتًا كافيًا بعدها لصدور نتيجة الأنسجة ومناقشتها وجهًا لوجه بدلًا من إرسالها بالبريد الإلكتروني لاحقًا. والتجريف الكامل يعني عادةً من سبعة إلى عشرة أيام، لأن أنبوب التصريف يحتاج إلى متابعة وإزالة قبل أن تصبح الرحلة الطويلة مناسبة. وحين تشمل العملية المغبن تطول الإقامة أكثر، لأن مشكلات الجرح هناك شائعة وعلاجها أسهل بكثير وأنت ما زلت هنا، ولا شيء غير معتاد في هذا التوقيت، لأن الجرح وأنبوب التصريف هما ما يحدده لا السرطان. وحجز رحلة العودة قبل صدور تقرير الأنسجة يميل إلى خلق ضغط في أسوأ لحظة ممكنة، لذلك يستحق الأمر ترك التاريخ مفتوحًا أو اختيار تذكرة قابلة للتغيير حتى حين يُتوقع أن يسير كل شيء بسلاسة.

المتابعة بعد العودة إلى بلدك

تعود إلى بلدك ومعك تقرير الأنسجة، وقياسات طرفيك، ووصف مكتوب للعقد التي استُؤصلت بالضبط، وجهة تواصل محددة. والتورم الذي يظهر لاحقًا يحتاج إلى تقييم حيث تعيش، وسيريد الأخصائي هناك تقرير العملية وعدد العقد، ولهذا تُسلَّم إليك هذه الوثائق ولا تُحفظ لدينا. وإن غير تقرير الأنسجة الخطة، فإن هذا النقاش يحدث قبل مغادرتك. اطلب كل شيء مكتوبًا وبلغة يقرؤها أطباؤك.

الأسئلة الشائعة حول جراحة استئصال العقد اللمفية

ما احتمال التورم الدائم بعد جراحة العقد؟

في بيانات الثدي المجمّعة التي شملت 72 دراسة، بلغ 19.9% بعد التجريف الكامل للإبط و5.6% بعد أخذ العينة من العقدة الحارسة. وفي سرطان الفرج كانت الفجوة أوسع، 25.2% مقابل 1.9%. فنوع العملية أهم بكثير من أي شيء تفعله بعدها.

إن كانت العقدة الحارسة مصابة، فهل أحتاج إلى استئصال البقية؟

في الورم الميلانيني تقول التجارب لا، مع بقاء بعد ثلاث سنوات بلغ 86% في الحالتين. وفي سرطان الثدي مع عقدة أو عقدتين مصابتين وعلاج إشعاعي مخطط له، بلغ البقاء بعد عشر سنوات 86.3% دون تجريف مقابل 83.6% معه. والسرطانات الأخرى تختلف، فاسأل عن سرطانك تحديدًا.

هل يمكن أن تخطئ العقدة الحارسة؟

نعم. ففي أكبر تجربة للثدي فات أخذُ العينة المرضَ لدى 9.8% من المصابات في العقد. وفي سرطان بطانة الرحم أفادت دراسة بمعدل إخفاق 3%، وأفادت أخرى بحساسية 84%. واستئصال أكثر من عقدة حارسة واحدة يقلل خطر الإخفاق.

هل العلاج الإشعاعي للعقد جيد مثل الجراحة؟

في سرطان الثدي مع عقدة حارسة مصابة، سيطر على الإبط بشكل مماثل، بنكس بعد عشر سنوات بلغ 1.82% مقابل 0.93%، بينما بلغت الوذمة اللمفية 11.9% مقابل 24.5%. وأفادت التجربة نفسها بسرطانات ثانية أكثر بعد العلاج الإشعاعي، وهي نتيجة وصفها الباحثون بأنها استكشافية.

هل يساعد استئصال عقد أكثر أحدًا على العيش أطول؟

في سرطان الفم المبكر مع رقبة سليمة في التصوير، نعم. فقد بلغ البقاء الإجمالي بعد ثلاث سنوات 80.0% مع تجريف الرقبة الفوري مقابل 67.5% دونه، بنسبة خطر 0.64. ولم تتكرر هذه النتيجة في السرطانات الأخرى المدروسة.

هل يمكن الوقاية من التورم وقت الجراحة؟

هناك تقنيتان لهما أدلة. فتحديد مسار تصريف الذراع نفسه والحفاظ عليه خفض التورم من 18.79% إلى 4.71% عبر خمس تجارب عشوائية. ووصل القنوات المقطوعة بوريد خفض نسبة الأرجحية إلى 0.25، مع أن الحماية تلاشت بعد سنتين ورُصد تحيز في النشر.

هل يفيد العلاج بالتدليك بعد بدء التورم؟

لم تجد تجربة عشوائية شملت 103 نساء أفضلية معتبرة لإضافة التصريف اليدوي والضماد إلى الثوب الضاغط، مع انخفاض في الحجم بلغ 29.0% مقابل 22.6%. والضغط هو الجزء الذي تدعمه الأدلة.

كم يجب أن أبقى في تركيا؟

من خمسة إلى سبعة أيام لأخذ عينة من العقدة الحارسة، ومن سبعة إلى عشرة للتجريف الكامل، ومدة أطول حين يشمل الأمر المغبن، لأن مشكلات الجرح هناك تصيب أكثر من نصف المرضى ويسهل التعامل معها قبل العودة بالطائرة.

المراجع

Faries MB, Thompson JF, Cochran AJ, Andtbacka RH, Mozzillo N, Zager JS, Jahkola T, Bowles TL, Testori A, Beitsch PD, Hoekstra HJ, Moncrieff M. Completion dissection or observation for sentinel-node metastasis in melanoma. The New England Journal of Medicine. 2017;376(23):2211-2222.
Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Mozzillo N, Nieweg OE, Roses DF, Hoekstra HJ, Karakousis CP, Puleo CA, Coventry BJ, Kashani-Sabet M, Smithers BM. Final trial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma. The New England Journal of Medicine. 2014;370(7):599-609.
Leiter U, Stadler R, Mauch C, Hohenberger W, Brockmeyer N, Berking C, Sunderkotter C, Kaatz M, Schulte KW, Lehmann P, Vogt T, Ulrich J. Complete lymph node dissection versus no dissection in patients with sentinel lymph node biopsy positive melanoma (DeCOG-SLT), a multicentre, randomised, phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2016;17(6):757-767.
Leiter U, Stadler R, Mauch C, Hohenberger W, Brockmeyer NH, Berking C, Sunderkotter C, Kaatz M, Schatton K, Lehmann P, Vogt T, Ulrich J. Final analysis of DeCOG-SLT trial, no survival benefit for complete lymph node dissection in patients with melanoma with positive sentinel node. Journal of Clinical Oncology. 2019;37(32):3000-3008.
Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, Beitsch PD, Brennan MB, Kelemen PR, Ollila DW, Hansen NM, Whitworth PW, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, Hunt KK, Morrow M. Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis, the ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(10):918-926.
Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, Meijnen P, van de Velde CJ, Mansel RE, Cataliotti L, Westenberg AH, Klinkenbijl JH, Orzalesi L, Bouma WH, van der Mijle HC. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS), a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet Oncology. 2014;15(12):1303-1310.
Bartels SAL, Donker M, Poncet C, Sauve N, Straver ME, van de Velde CJH, Mansel RE, Blanken C, Orzalesi L, Klinkenbijl JHG, van der Mijle HCJ, Nieuwenhuijzen GAP. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer, 10-year results of the randomized controlled EORTC 10981-22023 AMAROS trial. Journal of Clinical Oncology. 2023;41(12):2159-2165.
de Boniface J, Filtenborg Tvedskov T, Ryden L, Szulkin R, Reimer T, Kuhn T, Kontos M, Gentilini OD, Olofsson Bagge R, Sund M, Lundstedt D, Appelgren M. Omitting axillary dissection in breast cancer with sentinel-node metastases. The New England Journal of Medicine. 2024;390(13):1163-1175.
Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, Galimberti V, Porpiglia M, Agresti R, Luini A, Viale G, Cassano E, Peradze N, Toesca A, Massari G. Sentinel lymph node biopsy vs no axillary surgery in patients with small breast cancer and negative results on ultrasonography of axillary lymph nodes, the SOUND randomized clinical trial. JAMA Oncology. 2023;9(11):1557-1564.
Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, Brown AM, Harlow SP, Costantino JP, Ashikaga T, Weaver DL, Mamounas EP, Jalovec LM, Frazier TG, Noyes RD. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer, overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2010;11(10):927-933.
Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, Brown AM, Harlow SP, Ashikaga T, Weaver DL, Miller BJ, Jalovec LM, Frazier TG, Noyes RD, Robidoux A. Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer, results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. The Lancet Oncology. 2007;8(10):881-888.
D'Cruz AK, Vaish R, Kapre N, Dandekar M, Gupta S, Hawaldar R, Agarwal JP, Pantvaidya G, Chaukar D, Deshmukh A, Kane S, Arya S. Elective versus therapeutic neck dissection in node-negative oral cancer. The New England Journal of Medicine. 2015;373(6):521-529.
Darling GE, Allen MS, Decker PA, Ballman K, Malthaner RA, Inculet RI, Jones DR, McKenna RJ, Landreneau RJ, Rusch VW, Putnam JB. Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 non-small cell carcinoma, results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 trial. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2011;141(3):662-670.
Allen MS, Darling GE, Pechet TT, Mitchell JD, Herndon JE, Landreneau RJ, Inculet RI, Jones DR, Meyers BF, Harpole DH, Putnam JB, Rusch VW. Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer, initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. The Annals of Thoracic Surgery. 2006;81(3):1013-1019.
Lerner SP, Tangen C, Svatek RS, Daneshmand S, Pohar KS, Skinner E, Schuckman A, Sagalowsky AI, Smith ND, Kamat AM, Kassouf W, Plets M. Standard or extended lymphadenectomy for muscle-invasive bladder cancer. The New England Journal of Medicine. 2024;391(13):1206-1216.
Gschwend JE, Heck MM, Lehmann J, Rubben H, Albers P, Wolff JM, Frohneberg D, de Geeter P, Heidenreich A, Kalble T, Stockle M, Schnoller T. Extended versus limited lymph node dissection in bladder cancer patients undergoing radical cystectomy, survival results from a prospective, randomized trial. European Urology. 2019;75(4):604-611.
Touijer KA, Sjoberg DD, Benfante N, Laudone VP, Ehdaie B, Eastham JA, Scardino PT, Vickers A. Limited versus extended pelvic lymph node dissection for prostate cancer, a randomized clinical trial. European Urology Oncology. 2021;4(4):532-539.
Lestingi JFP, Guglielmetti GB, Trinh QD, Coelho RF, Pontes J, Bastos DA, Cordeiro MD, Sarkis AS, Faraj SF, Mitre AI, Srougi M, Nahas WC. Extended versus limited pelvic lymph node dissection during radical prostatectomy for intermediate- and high-risk prostate cancer, early oncological outcomes from a randomized phase 3 trial. European Urology. 2021;79(5):595-604.
ASTEC study group; Kitchener H, Swart AMC, Qian Q, Amos C, Parmar MKB. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial), a randomised study. The Lancet. 2009;373(9658):125-136.
Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F, Alberto Lissoni A, Signorelli M, Scambia G, Angioli R, Tateo S, Mangili G, Katsaros D, Garozzo G, Campagnutta E. Systematic pelvic lymphadenectomy vs no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma, randomized clinical trial. Journal of the National Cancer Institute. 2008;100(23):1707-1716.
Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, Cantrell L, Schuler K, Hanna RK, Method M, Ade M, Ivanova A, Boggess JF. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial), a multicentre, prospective, cohort study. The Lancet Oncology. 2017;18(3):384-392.
Ballester M, Dubernard G, Lecuru F, Heitz D, Mathevet P, Marret H, Querleu D, Golfier F, Leblanc E, Rouzier R, Darai E. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer, a prospective multicentre study (SENTI-ENDO). The Lancet Oncology. 2011;12(5):469-476.
Nagar H, Wietek N, Goodall RJ, Hughes W, Schmidt-Hansen M, Morrison J. Sentinel node biopsy for diagnosis of lymph node involvement in endometrial cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;6(6):CD013021.
Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, Ansink AC, Vergote I, Verheijen RH, Maggioni A, Gaarenstroom KN, Baldwin PJ, Van Dorst EB, Van der Velden J, Hermans RH. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(6):884-889.
Oonk MHM, Slomovitz B, Baldwin PJW, van Doorn HC, van der Velden J, de Hullu JA, Gaarenstroom KN, Slangen BFM, Vergote I, Brannstrom M, van Dorst EBL, van Driel WJ. Radiotherapy versus inguinofemoral lymphadenectomy as treatment for vulvar cancer patients with micrometastases in the sentinel node, results of GROINSS-V II. Journal of Clinical Oncology. 2021;39(32):3623-3632.
Alsubaie KM, Alsubaie HM, Alzahrani FR, Alessa MA, Abdulmonem SK, Merdad MA, Al-Khatib T, Marzouki HZ, Algarni MA, Alherabi AZ. Prophylactic central neck dissection for clinically node-negative papillary thyroid carcinoma. The Laryngoscope. 2022;132(6):1320-1328.
Sippel RS, Robbins SE, Poehls JL, Pitt SC, Chen H, Leverson G, Long KL, Schneider DF, Connor NP. A randomized controlled clinical trial, no clear benefit to prophylactic central neck dissection in patients with clinically node negative papillary thyroid cancer. Annals of Surgery. 2020;272(3):496-503.
Hughes DT, Rosen JE, Evans DB, Grubbs E, Wang TS, Solorzano CC. Prophylactic central compartment neck dissection in papillary thyroid cancer and effect on locoregional recurrence. Annals of Surgical Oncology. 2018;25(9):2526-2534.
DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer, a systematic review and meta-analysis. The Lancet Oncology. 2013;14(6):500-515.
Hu H, Fu M, Huang X, Huang J, Gao J. Risk factors for lower extremity lymphedema after cervical cancer treatment, a systematic review and meta-analysis. Translational Cancer Research. 2022;11(6):1713-1721.
Helgers RJA, Winkens B, Slangen BFM, Werner HMJ. Lymphedema and post-operative complications after sentinel lymph node biopsy versus lymphadenectomy in endometrial carcinomas, a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Medicine. 2020;10(1):120.
Guo X, Jiao D, Zhu J, Xiao H, Zhao X, Yang Y, Zhao Y, Liu Z. The effectiveness of axillary reverse mapping in preventing breast cancer-related lymphedema, a meta-analysis based on randomized controlled trials. Gland Surgery. 2021;10(4):1447-1459.
Du J, Fu A, Liu C. Immediate lymphatic reconstruction for prevention of secondary lymphedema in cancer patients, a meta-analysis of 42 studies. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2025;107:214-227.
Hahn BA, Kleeven A, Richir MC, Witkamp AJ, Kuijpers AMJ, de Jong T, Qiu S, Coert JH, Krijgh DD. Objectifying clinical outcomes after lymphaticovenous anastomosis and vascularized lymph node transfer in the treatment of extremity lymphedema, a systematic review and meta-analysis. Microsurgery. 2025;45(3):e70050.
Dayes IS, Whelan TJ, Julian JA, Parpia S, Pritchard KI, D'Souza DP, Kligman L, Reise D, LeBlanc L, McNeely ML, Manchul L, Wiernikowski J. Randomized trial of decongestive lymphatic therapy for the treatment of lymphedema in women with breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(30):3758-3763.
Gentileschi S, Garganese G, Fragomeni SM, Tagliaferri L, Fagotti A, Caretto AA. Does the prophylactic use of compression garments reduce the risk of lower limb lymphedema after pelvic and inguinal lymphadenectomy for gynecological cancer, a systematic review. International Journal of Gynecological Cancer. 2026;36(9):104840.
Ridner SH, Dietrich MS, Cowher MS, Taback B, McLaughlin S, Ajkay N, Boyages J, Koelmeyer L, DeSnyder SM, Wagner J, Abramson V, Moore A. A randomized trial evaluating bioimpedance spectroscopy versus tape measurement for the prevention of lymphedema following treatment for breast cancer, interim analysis. Annals of Surgical Oncology. 2019;26(10):3250-3259.
Crestani A, Merlier K, Bonnet ML, Rosen A, Bricou C, Rouzier R. Prevention of lymphocele or seroma after mastectomy and axillary lymphadenectomy for breast cancer, systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 2022;12(1):10016.
Melhem J, Amarin M, Odeh G, Al-Bustami N, Al-Lauzy H, Ayoub R. Intercostobrachial nerve preservation versus sacrifice in axillary dissection, randomized controlled trial. American Journal of Clinical Oncology. 2021;44(5):206-209.
Barber B, Seikaly H, Ming Chan K, Beaudry R, Rychlik S, Olson J, Curran M, Dziegielewski P, Biron V, Harris J, McNeely M, O'Connell D. Intraoperative brief electrical stimulation of the spinal accessory nerve (BEST SPIN) for prevention of shoulder dysfunction after oncologic neck dissection, a double-blinded, randomized controlled trial. Journal of Otolaryngology, Head and Neck Surgery. 2018;47(1):7.
Cacciamani GE, Medina LG, Sayegh AS, La Riva A, Perez LC, Eppler MB, Gill I, Sotelo R. Assessment and reporting of perioperative adverse events and complications in patients undergoing inguinal lymphadenectomy for melanoma, vulvar cancer, and penile cancer, a systematic review and meta-analysis. World Journal of Surgery. 2023;47(4):962-974.
Stuiver MM, Djajadiningrat RS, Graafland NM, Vincent AD, Lucas C, Horenblas S. Early wound complications after inguinal lymphadenectomy in penile cancer, a historical cohort study and risk-factor analysis. European Urology. 2013;64(3):486-492.
Jung SY, Han JH, Park SJ, Lee EG, Kwak J, Kim SH, Lee MH, Lee ES, Kang HS, Lee KS, Park IH, Sim SH. The sentinel lymph node biopsy using indocyanine green fluorescence plus radioisotope method compared with the radioisotope-only method for breast cancer patients after neoadjuvant chemotherapy, a prospective, randomized, open-label, single-center phase 2 trial. Annals of Surgical Oncology. 2019;26(8):2409-2416.
McMasters KM, Reintgen DS, Ross MI, Wong SL, Gershenwald JE, Krag DN, Noyes RD, Viar V, Cerrito PB, Edwards MJ. Sentinel lymph node biopsy for melanoma, how many radioactive nodes should be removed. Annals of Surgical Oncology. 2001;8(3):192-197.

ملاحظة المحرر

كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الدكتور Nadi Nazım ÖZTÜRK، الجراحة العامة.

روجع طبيًا بواسطة

الدكتور Nadi Nazım ÖZTÜRK

الجراحة العامة

علاجات ذات صلة

عرض الكل