جراحة إصلاح الفتق

إصلاح الفتق لا يكاد يكون حالة طارئة أبدًا. السؤال هو متى، وثلثا من ينتظرون يجيبون عنه خلال اثني عشر عامًا.

وزعت تجربة هولندية 496 رجلًا فوق الخمسين لا يكاد الفتق يزعجهم عشوائيًا على الجراحة أو الانتظار مع المراقبة، ثم تابعتهم مدة وسيطة بلغت اثني عشر عامًا، وتبين أن الانتظار آمن، إذ بلغ الانحباس 3.9% طوال الفترة كلها. لكن الانتظار تبين أيضًا أنه مؤقت. فبعد اثني عشر عامًا كان 64.2% قد خضعوا للعملية على أي حال، والرجال الذين انتظروا ندموا على اختيارهم ضعف ما ندم الذين لم ينتظروا.

السؤال عن الإصلاح من عدمه سؤال خاطئ

تُجرى أكثر من عشرين مليون عملية إصلاح فتق أربي حول العالم كل عام، ما يجعلها أكثر عملية يجريها معظم الجراحين العامين، وإحدى العمليات القليلة التي يملك فيها المريض فعلًا تحديد التوقيت. والفتق فجوة في الجدار العضلي والليفي للبطن يبرز عبرها شيء ما، عادةً دهون وأحيانًا عروة من الأمعاء. وهذه الفجوات لا تلتئم. فلا تمرين يغلقها، ولا حزام يشفيها، ولا يقنع أي قدر من تقوية عضلات الجذع ثقبًا في صفيحة من اللفافة بأن يلتحم من جديد، وما يفعله الفتق بدلًا من ذلك هو أن يبقى في مكانه، ويكبر ببطء على مدى سنوات، ويسبب أحيانًا حالة طارئة.

كل ما يلي يقوم على هذه العبارة الأخيرة، لأن كلمة أحيانًا تحمل ثقلًا هائلًا.

اسأل جراحًا هل يحتاج الفتق إلى إصلاح، فتتوقف الإجابة على ما يفعله الفتق بك اليوم، واطرح السؤال على أنه هل سيحتاج إلى إصلاح في النهاية، فتكون الإجابة لدى الغالبية نعم. فقد تابعت تجربتان عشوائيتان رجالًا اختاروا ترك فتق لا يكاد يسبب أعراضًا، إحداهما في الولايات المتحدة والأخرى في هولندا، ووصلت كلتاهما إلى النقطة نفسها من اتجاهين مختلفين. فبعد عقد أو أكثر كان نحو الثلثين قد خضعوا للعملية. لم يُدفع أحد إلى ذلك، ولم يتضرر أحد من الانتظار بأي شكل قابل للقياس، لكن الفتوق انتصرت بالاستنزاف، كما تفعل دائمًا. وفهم ذلك يغيّر الغرض من الاستشارة. فلا تعود جدالًا حول الجراحة، بل تصبح حديثًا حول التوقيت. وتتناول هذه الصفحة الثمن الفعلي للانتظار، والثمن الذي تكلفه العملية في المقابل، والفرق بين الطريق المفتوح وطريق المنظار، وما الشبكة وما يعنيه الضجيج المثار حولها، والفتوق التي لا تقع في الأربية أصلًا، وكيف تحكم على الجراح. والصفحة موجهة إلى البالغين المصابين بفتق عادي في جدار البطن لا إلى آباء الأطفال، فوضعهم مختلف بما يكفي ليستحق صفحة خاصة.

المصطلحات، وإلى أين تتجه بعد ذلك

كلمتان تُستخدمان بتساهل في العيادات، وكلتاهما مهمة.

الفتق المحتبس يعني أن محتويات الفتق علقت ولم تعد تعود إلى الداخل عند دفعها. وهذا وحده مزعج لكنه ليس حالة طارئة. أما الفتق المختنق فيعني أن التروية الدموية لما علق قد انقطعت، وهذا يقتل الأمعاء خلال ساعات، وهو حالة طارئة حقيقية. ومعظم الفتوق المحتبسة لا تختنق أبدًا. لكن كل فتق مختنق كان محتبسًا أولًا، ولهذا فالكتلة التي ترفض فجأة العودة إلى الداخل تستحق اتصالًا في اليوم نفسه لا الانتظار والمراقبة.

تُصنَّف الفتوق بحسب موضع الفجوة، والتصنيف أهم مما يدرك المرضى، لأنه يغيّر درجة الاستعجال ونوع العملية معًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الثمن الفعلي للانتظار

التجربتان العشوائيتان اللتان تجيبان عن هذا السؤال مذكورتان أدناه، ولا يُستشهد بأي منهما بالقدر الكافي في صفحات المستشفيات، ربما لأن الإجابة لا تنسجم مع استمارة الحجز.

التجربة الهولندية وما أضافته

وزعت روتردام 496 رجلًا في الخمسين فما فوق عشوائيًا بين الانتظار مع المراقبة والإصلاح المخطط له، ثم عادت إليهم بعد اثني عشر عامًا، وجاء الرقم الرئيسي قريبًا من الرقم الأمريكي، إذ بلغ الانتقال 64.2%. وما قاسه الفريق الهولندي ولم يقسه الأمريكيون هو الندم، وهذه هي النتيجة التي تستحق أن تحملها معك إلى الاستشارة. فبين الرجال الذين انتظروا، قال 37.7% إنهم ندموا على القرار. وبين الذين خضعوا للعملية، قال ذلك 18.0%. وجاءت درجات جودة الحياة متطابقة بين المجموعتين، وهذا يخبرك بأن الندم لا علاقة له بالعجز، بل بالسنوات التي قُضيت في التعايش مع أمر كان سيُصلح على أي حال. واختلفت سرعة الانتقال أيضًا بحسب الأعراض في البداية. فنصف الرجال المصابين بفتق خفيف الأعراض أُجريت لهم العملية خلال عامين. أما الرجال الذين لم يسبب الفتق لديهم أي شيء، فاستغرق النصف نفسه ست سنوات.

لا ينطبق شيء من ذلك على الفتق المؤلم، أو الذي كبر بسرعة، أو الذي ينزل إلى الصفن، أو الفتق لدى المرأة. فهذه الحالات تُتناول لاحقًا ولها توصية مختلفة.

الخطر الذي يذكره الجميع

الانحباس هو الخوف الذي يأتي بالناس إلى العيادة، ويستحق إجابة متناسبة لا طمأنة ولا تهويلًا. فخلال اثني عشر عامًا من الانتظار المتعمد في التجربة الهولندية، علق الفتق وتعرض للخطر لدى عشرة رجال من 255، أي 3.9% على مدى أكثر من عقد. وسجلت التجربة الأمريكية ثلاث عمليات طارئة بين 254 رجلًا على مدى إحدى عشرة سنة ونصف، دون أي وفاة، وإذا حُسب الخطر سنويًا لا لكل عقد، فإن الخطر السنوي لفتق أربي عادي لدى الرجل يقع دون 1%، ومعظم السلاسل المنشورة تضعه دون ذلك بكثير. هذا الرقم يبقى منخفضًا. لكن لا شيء يجعله صفرًا، وثلاثة أمور ترفعه بحدة. فالفتق الفخذي، الذي يقع أسفل ثنية الأربية ويمر عبر حلقة ضيقة لا تترك مجالًا للعودة، يحمل خطرًا أعلى بكثير من الفتق الأربي، وهو سبب علاج النساء المصابات بكتلة في الأربية بسرعة أكبر من الرجال. ودخول المستشفى سابقًا بسبب الفتق يميز شخصًا أظهر فتقه بالفعل ما يمكن أن يفعله، والفتق الذي بدأ يحتبس، أي أن الكتلة لم تعد تسطح عند الاستلقاء والضغط، انتقل إلى فئة مختلفة عن تلك التي درستها التجارب، لذلك فكل من ينتمي إلى إحدى هذه الفئات الثلاث تُعرض عليه العملية لسبب، وأدلة الانتظار مع المراقبة لا تشمله.

الحجة ضد الجراحة

الانتظار مع المراقبة موجود لأن العملية ليست خالية من العواقب، وللعاقبة اسم، فالألم الأربي المزمن بعد العملية يعني ألمًا متوسطًا مزعجًا لا يزال موجودًا بعد ثلاثة أشهر من إصلاح فتق أربي ويعيق النشاط العادي. وقدّرت مجموعة الإرشادات الدولية التي راجعت هذه الأدبيات بالتفصيل نسبة الألم المزمن ذي الأهمية السريرية بين 10% و12%، وتنخفض مع مرور السنوات، بينما تراوح الألم الشديد بما يكفي لإعاقة العمل أو الحياة اليومية بين 0.5% و6% بحسب السلسلة. هذه هي الأرقام الصادقة، وهي أعلى بكثير مما يتوقعه معظم المرضى، لأن إصلاح الفتق يوصف في كل مكان بأنه عملية بسيطة، والعمليات البسيطة لا يُفترض أن تترك شخصًا من كل عشرة بألم في الأربية يستمر.

لمن يحدث ذلك

حددت المراجعة نفسها من هم الأكثر عرضة، والقائمة مفيدة قبل أن تقرر. فالمرضى الأصغر سنًا يعانونه أكثر من الأكبر سنًا. والنساء أكثر من الرجال، ومن يعاني ألمًا شديدًا قبل العملية أكثر عرضة للألم بعدها، وهذه من أقسى النتائج في الجراحة. وكذلك من كان ألمه بعد العملية مباشرة شديدًا، وهذا يدعو إلى أخذ السيطرة المبكرة على الألم بجدية لا بالتحمل الصامت. وإصلاح فتق ناكس يحمل خطرًا أكبر من الإصلاح الأول. والطريق المفتوح يحمل خطرًا أكبر من طريق المنظار، وهذا البند الوحيد في القائمة الذي يمكن التصرف بشأنه مباشرة، ويُتناول مجددًا بعد قسمين.

من لا ينبغي له الانتظار

في مقابل ذلك كله، هناك حالات عدة تسلب الخيار، والجراح الذي يعرضها على أنها اختيارية يتوخى حيادًا لا يفيد.

• أي فتق مؤلم. فالتجارب التي تبرر الانتظار ضمت أشخاصًا بلا أعراض أو بأعراض خفيفة جدًا، ونتائجها لا تمتد إلى فتق يؤلم طوال فترة ما بعد الظهر.
• الفتق الفخذي، أو الفتق الأربي لدى المرأة حتى يُستبعد الفتق الفخذي، لأن مجموعة الإرشادات توصي تحديدًا بالإصلاح السريع هنا، وتقترح طريق المنظار حتى لا يفوت فتق فخذي ثانٍ مخفي.
• كتلة توقفت عن العودة إلى الداخل، أو أصبحت مؤلمة عند اللمس أو محمرة أو مصحوبة بقيء. فهذه زيارة لقسم الطوارئ لا موعد في العيادة.
• فتق يكبر بوضوح شهرًا بعد شهر، أو ينزل إلى الصفن، لأن كليهما يجعل العملية اللاحقة أكبر والمستويات النسيجية أصعب.
• فتق لدى شخص على وشك بدء علاج يجعل الجراحة لاحقًا أكثر خطورة، كدورة من مثبطات المناعة أو عملية كبرى مخطط لها في موضع آخر.

كل من هو خارج هذه القائمة لديه خيار حقيقي، والغرض من عرض الأرقام بهذا الوضوح أن الخيار يعود إلى من يعيش مع الفتق.

الجراحة المفتوحة مقابل المنظار

كلا الطريقين يضع صفيحة من الشبكة فوق الفجوة، وكلاهما ينجح. لكنهما يختلفان في موضع وقوف الجراح، وما يجب أن يقطعه للوصول، وما يلاحظه المريض في الأسابيع التالية. ولم تصل مجموعة الإرشادات إلى تسمية عملية واحدة هي الأفضل، بل قالت إن القسم ينبغي أن يكون قادرًا على تقديم الاثنتين، لأن الإجابة الصحيحة تتغير بحسب الفتق وبحسب الجراح الذي يمسك الأدوات.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

وهناك تحفظ واحد يرافق هذا الجدول. فقد وجد تحليل تلوي اقتصر على البالغين الأكبر سنًا، وجمع خمس دراسات، أن طريق المنظار أعطى إقامة أقصر في المستشفى، وعدوى جروح أقل، وألمًا مزمنًا أقل، في الفئة العمرية نفسها التي يلجأ فيها الجراحون بسهولة أكبر إلى العملية المفتوحة من باب الحذر. وجاءت النتائج الأخرى متساوية. إذن فالانطباع بأن جراحة المنظار للشباب واللائقين لا يصمد أمام البيانات، وإن كان المريض الواهن الذي يتحمل التخدير الموضعي أفضل بكثير من التخدير العام يبقى استثناءً حقيقيًا وشائعًا.

طريقا المنظار

يأتي إصلاح الفتق بالمنظار في نسختين، ويتجادل حولهما الجراحون أكثر مما يسمع المرضى. إحداهما تدخل التجويف البطني، وتضع الشبكة من الداخل، ثم تغلق البطانة فوقها، بينما تبقى الأخرى خارج البطانة طوال الوقت، تعمل في المستوى بينها وبين العضلة، ولا تدخل التجويف أبدًا، وقد جمعت مراجعة كوكرين ثلاثًا وعشرين تجربة عشوائية تشمل 2,266 مريضًا لحسم أيهما أفضل.

• بلغت المضاعفات الخطيرة 0.4% مقابل 0.7%، وهو فرق يقع ضمن ما تنتجه الصدفة.
• جاء النكس متساويًا، 1.2% مقابل 1.1%.
• ولم يظهر فرق واضح في الألم المزمن أيضًا، وإن صنّف المراجعون هذه المقارنة تحديدًا على أنها غير مؤكدة إلى حد كبير.
• لكن فرقًا حقيقيًا واحدًا ظهر. فالطريق الذي يبقى خارج البطانة تحوّل إلى تقنية أخرى في 2.5% من الحالات مقابل 0.7%، لأن حيز العمل أضيق وينهار أحيانًا.

صنّف المراجعون معظم أدلتهم على أنها منخفضة اليقين، وخلصوا إلى أن الاختيار سيبقى يعكس تفضيل الجراح. هذه الإجابة لا ترضي أحدًا. لكن معناها للمريض بسيط. فالسؤال عن أي الطريقين يستخدم الجراح لا يخبرك بالكثير. أما السؤال عن عدد ما يجريه سنويًا فيخبرك بالكثير.

الشبكة والضجيج المثار حولها

تثير الشبكة قلقًا أكثر من أي جزء آخر في هذه العملية، والفصل بين المشكلة الحقيقية والمشكلة المستوردة يحتاج إلى فقرة، لأن معظم الدعاوى القضائية والتغطية الإعلامية التي صادفها الناس تتعلق بالشبكة الحوضية المستخدمة لعلاج هبوط الأعضاء وسلس البول لدى النساء، وهي منتج مختلف يوضع في نسيج مختلف لغرض مختلف. أما شبكة جدار البطن المستخدمة للفتق فلها سجل طويل وحكم واضح من كل مجموعة إرشادات درستها، وهو أن الإصلاحات بالشبكة تنكس أقل بكثير من الإصلاحات بالغرز وحدها.

الموقف الصادق من الشبكة هو أنها تنجح، وأن مجموعة الإرشادات الدولية توصي بها خيارًا أول، وأن عددًا قليلًا من الناس يصابون بألم أو انزعاج مرتبط بها قد يستدعي إزالتها. هذا العدد قليل، والبديل، أي إصلاح تحت الشد تمسكه الغرز، يفشل أكثر بعدة أضعاف. ومن يقول لك إن الشبكة خطرة دائمًا مخطئ، ومن يقول لك إنها خالية دائمًا من العواقب مخطئ أيضًا.

ما الذي يختلف فعلًا بين أنواع الشبكات

يسأل المرضى أي شبكة هي الأفضل، والأدلة تعطي إجابة مخيبة. فالشبكة الأخف وزنًا تسبب انزعاجًا أقل قليلًا في الأسابيع الأولى، وتختفي هذه الأفضلية حين يُقاس النكس أو الألم طويل الأمد. وترفض مجموعة الإرشادات اختيار الشبكة بناءً على وزنها وحده. والمهم بدلًا من ذلك أمران محددان، لأن كليهما لا يزال يحدث.

الفتق السري والفتق الشرسوفي

الفجوة عند السرة ثاني أشيع فتق لدى البالغين، وتتصرف بشكل مختلف عن الفتق الأربي بما يكفي لتحتاج إلى قواعد خاصة بها. فهي مستديرة، وصغيرة، وتحتوي غالبًا على كتلة من الدهون أكثر من عروة من الأمعاء. والصغيرة منها التي لا تسبب شيئًا يمكن مراقبتها كما يُراقب الفتق الأربي الهادئ، وما يميز الفتوق السرية أن صغرها يغري الجراحين بإغلاقها بالغرز وحدها، وقد أظهرت أربع تجارب عشوائية تشمل 620 مريضًا ثمن ذلك.

الغرز مقابل الشبكة بالأرقام

بتجميع هذه التجارب، خفّض الإصلاح بالشبكة معدل النكس إلى خُمس معدل الإصلاح بالغرز، بنسبة أرجحية 0.22. وجاءت عدوى الجرح والكدمات وتجمع السوائل متساوية إحصائيًا بين الطريقتين، وهذا يسقط الحجة المعتادة لتجنب الشبكة في جرح صغير، ويبقى الإصلاح بالغرز معقولًا لعيب صغير جدًا فعلًا، أما لأي عيب يزيد على سنتيمتر أو اثنين فالتجارب تشير في اتجاه واحد فقط. ناقش ذلك مباشرة مع أي جراح يقترح إغلاق فتق سري بقطر ثلاثة سنتيمترات بالغرز، لأن الحديث قصير والأدلة لا غموض فيها.

الفتوق عبر ندبة قديمة

الفتق الجراحي هو الذي يتكون في موضع عملية سابقة، حين تتباعد طبقات جدار البطن المغلقة تحت ندبة جلدية ملتئمة، وهو من بين كل الفتوق الأقل إرضاءً للجراح والأكثر استحقاقًا للإصلاح المتأني، لأن النسيج قد فشل مرة بالفعل، والعيب عريض أكثر منه مستديرًا، ومعدلات النكس في الأدبيات أعلى بكثير من أي إصلاح أربي. وتزيد احتماله عدوى الجرح في العملية الأولى، والسمنة، والتدخين، والسكري، والجرح الذي اضطر إلى إعادة فتحه. ويضع الجراحون الشبكة إما فوق الطبقة العضلية، وهو أسرع، وإما خلفها في المستوى بين العضلة والبطانة تحتها، وهو أطول، وقد تابعت تجربة عشوائية تركية مئة مريض مدة وسيطة تزيد قليلًا على ثلاث سنوات للمقارنة بين الطريقتين. وجاء النكس متقاربًا، 6% للشبكة الموضوعة فوق العضلة و2% للشبكة الموضوعة خلفها، وهو فرق كانت الدراسة أصغر من أن تعتبره ذا دلالة. أما كل ما عدا ذلك فانقسم بوضوح، إذ عانى المرضى الذين وُضعت شبكتهم خلف العضلة ألمًا أقل بشكل ملحوظ بعد العملية ومشكلات أقل بشكل ملحوظ في الجرح. فالعملية التي تستغرق وقتًا أطول تنتج مريضًا أكثر راحة، وهذه مقايضة يقبلها معظم الناس لو شرحها لهم أحد.

لا ينبغي أن تُجرى لأحد عملية فتق جراحي دون تصوير مقطعي محوسب أولًا. فالتصوير يحسم عرض الفجوة، وهل هناك أكثر من فجوة، وهل انسحبت العضلات جانبيًا، وهذه الحقائق الثلاث تحدد ما إذا كانت العملية ساعة في غرفة العمليات أم إعادة بناء لجدار البطن. والجراح الذي يعرض موعدًا قبل أن يرى التصوير يخمّن.

اطلب أن ترى تقرير التصوير بنفسك.

يوم العملية

إصلاح الفتق غير المختلط جراحة دون مبيت في معظم أنحاء العالم، وتوصي بها مجموعة الإرشادات، بشرط أن يكون أحدهم قد رتّب الرعاية اللاحقة. والمبيت ليلة واحدة تسهيل لمن جاؤوا من السفر لا ضرورة سريرية أبدًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تفصيلان في التخدير يستحقان الذكر مسبقًا. فالتخدير الموضعي خيار حقيقي للإصلاح المفتوح ويناسب المريض المسن أو الواهن جيدًا، بشرط أن يجري الجراح هذه العمليات بانتظام تحت التخدير الموضعي، لأنها مهارة لا إعداد في جهاز. وللمرضى فوق 65 عامًا تقترح مجموعة الإرشادات التخدير العام بدل النخاعي، لأن نمط المضاعفات يكون أفضل. وفي الحالتين، يُوصى في كل إصلاح مفتوح بحقن مخدر موضعي في الجرح والمستويات النسيجية في نهاية العملية، وهو أرخص ما يمكن للجراح فعله لتخفيف ألم اليومين الأولين.

وافق على تلك الحقنة.

الكدمات الممتدة عبر الأربية ونزولًا إلى الصفن لدى الرجال تبدو مقلقة في اليوم الثالث تقريبًا، وهي غالبًا لا تعني شيئًا. أما التورم في الموضع نفسه فيحتاج إلى تمييزه عنها، والقسم التالي يتناول ذلك.

التعافي وخرافة رفع الأشياء

النصائح حول النشاط بعد إصلاح الفتق هي النقطة التي تفترق فيها هذه الصفحة عن معظم ما يُقال للمرضى، لذلك يستحق المصدر أن يُذكر مرتين. فبعد مراجعة الأدلة حول تقييد النشاط بعد إصلاح الفتق، توصي مجموعة الإرشادات بأن يستأنف المرضى أنشطتهم المعتادة دون قيود حالما يشعرون بالراحة. لا بعد ستة أسابيع. ولا وفق جدول متدرج للأوزان المسموحة. بل حالما يشعرون بالراحة.

هذه التوصية موجودة لأن الدراسات التي بحثت عن صلة بين النشاط المبكر والنكس لم تجدها، بينما ضرر إخبار شخص عامل بتجنب رفع الأشياء ستة أسابيع فوري وواضح. فالشبكة يمسكها ضغط البطن والنسيج الذي ينمو داخلها خلال أيام، والإصلاح لا ينفك لأن أحدهم حمل أكياس التسوق في الأسبوع الثاني.

• المشي منذ المساء الأول، والقيادة حين تستطيع الضغط على الفرامل بقوة مفاجئة دون تردد، وهذا عادةً بين اليوم الثالث والسابع.
• العمل المكتبي خلال أيام قليلة. والعمل البدني حين تتحمله الأربية، وهذا يقع لدى معظم الناس بين أسبوع وثلاثة أسابيع.
• العلاقة الزوجية حين تكون مريحة، دون فترة محددة، والإجابة نفسها للرياضة.
• ضمادة يمكن إزالتها بعد ثمانٍ وأربعين ساعة، والاستحمام ابتداءً من ذلك الوقت، وغرز تذوب وحدها لا تحتاج إلى أي إجراء.
• انزعاج يتحسن أسبوعًا بعد أسبوع. أما الانزعاج الذي يسوء بعد الأسبوع الأول فمكانه القسم التالي.

وهناك تحفظ واحد يكمن تحت ذلك كله. فالراحة هي الدليل، والأربية التي تعترض بقوة على حركة معينة في الأسبوع الثاني تستحق الإصغاء إليها بضعة أيام أخرى. فما تستبعده الأدلة هو التقويم لا الحس السليم أبدًا.

أصغِ إلى أربيتك وتجاهل التواريخ.

ما الذي ينبغي أن يعيدك إلى الطبيب

المشكلات بعد إصلاح الفتق غير شائعة وتتبع أنماطًا معروفة، والفرق بين التعافي العادي والمشكلة هو الاتجاه لا الشدة. فالانزعاج العادي يتحسن قليلًا كل أسبوع. والمشكلة تفعل العكس.

في الأسبوعين الأولين

الحمى، أو الجرح الذي يحمر ويسخن ويؤلم عند اللمس، أو السائل الذي يتسرب من الشق، كلها تحتاج إلى فحص في اليوم نفسه. والتورم في الأربية الذي لم يكن موجودًا عند الخروج يكون عادةً ورمًا مصليًا، أي تجمعًا لسائل صافٍ حيث كان كيس الفتق، ويهدأ وحده على مدى أسابيع دون تصريف. وتمييزه عن النكس بعد أسبوعين يكاد يكون مستحيلًا حتى على الجراح، والتوجيه المعقول هو الإبلاغ عنه وترك أحدهم ينظر إليه بدل القلق في صمت. أما الألم الشديد المفاجئ، خاصة مع القيء أو عدم القدرة على إخراج الغازات، فمختلف في طبيعته، ومكانه قسم الطوارئ في الساعة نفسها، لأن عروة من الأمعاء قد تعلق داخل الإصلاح، وهذا الموقف يُقاس بالساعات لا بالأيام أبدًا.

بعد الأشهر الأولى

عودة الكتلة في الموضع نفسه تعني النكس حتى يثبت العكس، والمهم هو ما يحدث بعد ذلك. فالفتق الذي يعود بعد إصلاح مفتوح ينبغي إصلاحه من الخلف، أي بطريق المنظار، والفتق الذي يعود بعد إصلاح بالمنظار ينبغي إصلاحه من الأمام. فالاقتراب من النكس عبر نسيج متندب سبق للجراح أن مر به هو ما يسبب إصابات الأعصاب والألم المستمر، ومجموعة الإرشادات صريحة في التوصية بتبديل الطريق. والألم دون كتلة، المستمر بعد ثلاثة أشهر، يستحق تقييمًا وافيًا لا صبرًا أبدًا، ويُفضل أن يكون من فريق يضم مختصًا في علاج الألم. فالأسباب القابلة للعلاج حقيقية، وتستجيب أفضل حين تُعالج مبكرًا.

اختيار الجراح

جملة واحدة في الإرشادات الدولية تؤدي عملًا أكبر من أي شيء آخر كُتب عن نتائج الفتق، وهي أن عدد الحالات لكل جراح أهم من حجم عمل المركز. فالمستشفى الشهير الذي يجري فيه جراحك بعينه عشرين عملية من هذا النوع سنويًا رهان أسوأ من مستشفى عادي يجري فيه ثلاثمئة، ولا شيء في المواقع الإلكترونية يخبرك أيهما أمامك. لذلك اسأل.

لا يستغرق أي من هذه الأسئلة الخمسة دقيقة للإجابة عنه.

منحنى التعلم بصدق

نحو مئة إصلاح بالمنظار تحت الإشراف تفصل بين جراح عام كفء ونتائج تضاهي نتائج جراح جيد في الجراحة المفتوحة، وهذا الرقم صادر عن مجموعة الإرشادات لا عن أحد يبيع عملية. ويفسر هذا الرقم لماذا تظهر أفضلية المنظار في الألم المزمن في التجارب التي تجريها وحدات متمرسة، وقد تختفي في الممارسة العادية. فالجراح في بداية هذا المنحنى الذي يجري إصلاحًا مفتوحًا جيدًا خيار أفضل من الجراح نفسه حين يجري إصلاحًا بالمنظار بشكل مقبول فحسب.

ما يعنيه ذلك للفتق في الجانبين

الفتوق في الجانبين ترجّح القرار بقوة نحو طريق المنظار، لأن المنافذ الثلاثة نفسها تعالج الجانبين، والبديل شقان منفصلان في الأربية بتعافيين منفصلين، أما إذا لم يكن الجراح مرتاحًا لإجراء الجانبين بالمنظار، فإجراؤهما بالجراحة المفتوحة في مناسبتين منفصلتين خطة معقولة، وإجراؤهما مفتوحين في اليوم نفسه نادرًا ما يكون كذلك.

إجراء العملية في إسطنبول

إصلاح الفتق يناسب السفر جيدًا، ولهذا تحديدًا لا بد من قول ما ينبغي وما لا ينبغي ترتيبه عن بعد بوضوح. فالفتق الأربي أو السري المخطط له لدى شخص لائق إلى حد معقول مرشح جيد لرحلة مخطط لها. أما الفتق المحتبس فليس كذلك، ولا الفتق الجراحي الكبير لدى شخص لم يقرأ تصويره المقطعي المحوسب الجراح الذي سيجري العملية. أرسل صورًا للمنطقة وأنت واقف لا مستلقٍ، وأي تقرير موجات فوق صوتية أو تصوير مقطعي محوسب مع الصور نفسها، وملاحظة عن عمليات البطن السابقة، وأدويتك مع تحديد مميّعات الدم، ووصفًا بسيطًا لما يمنعك الفتق من فعله، مع طولك ووزنك، لأن ارتفاع محيط الخصر يغيّر طريق الجراحة وخطر النكس معًا، وكل جراح يريد معرفته قبل أن يلتزم بخطة. يقرأ أحد جراحينا ذلك ويرد كتابيًا مجانًا، وإذا كان الاستنتاج أن هذا الفتق يمكن تركه بأمان في الوقت الحالي، فسيقول الرد ذلك ولن يقترح موعدًا.

هناك عدة أمور كانت ستحتاج إلى ترتيب منفصل تأتي ضمن المسار. نعمل بسبع لغات دون الحاجة إلى حجز مترجم، وهي الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، وأي لغة خارج هذه القائمة تُرتَّب مسبقًا. ويستقبل منسق واحد رسالتك الأولى، ويبقى معك حتى الخروج، ويواصل الرد عبر واتساب بعد عودتك إلى بلدك، حيث تُراجع صورة الجرح في اليوم نفسه وتُرسل متابعة مكتوبة بعد ستة أسابيع. ويمكن لمرافقك المبيت في الغرفة على سرير يوفره الجناح. وتُحجز ليالي الفندق والتنقلات من المطار وإليه قبل وصولك. وتصدر رسالة الدعوة لطلب التأشيرة من مكتبنا قبل الرحلة بنحو عشرة أيام. وتُقدَّم وجبات حلال أو نباتية أو مناسبة لمرضى السكري، ويوجد مصلى في طابق الجناح. أما التكلفة فلا ننشر أرقامًا، لأن السعر يتوقف على جانب واحد أو جانبين، وعلى الطريق المختار، وعلى ما إذا كان الفتق أوليًا أو ناكسًا، وعلى الحاجة إلى ليلة في الجناح، وأي رقم يُذكر قبل أن يفحصك أحد رقم سيتغير.

لا نتقاضى من أحد مقابل ذلك الرأي المكتوب.

أسئلة تُطرح علينا، الأسئلة الشائعة عن جراحة الفتق

المراجع

1. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1-165.
2. Van den Dop LM, Van Egmond S, Heijne J, et al. Twelve year outcomes of watchful waiting versus surgery of mildly symptomatic or asymptomatic inguinal hernia in men aged 50 years and older, a randomised controlled trial. EClinicalMedicine. 2023;64:102207.
3. Fitzgibbons RJ, Ramanan B, Arya S, et al. Long term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy, watchful waiting, for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Ann Surg. 2013;258(3):508-515.
4. Andresen K, Rosenberg J. Transabdominal pre peritoneal versus totally extraperitoneal laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2024;7(7):CD004703.
5. Pang NQ, Ng CSY, Wong CJH. Laparoscopic versus open groin hernia repair in older adults, a systematic review and meta analysis. ANZ J Surg. 2022;92(10):2457-2463.
6. Shrestha D, Shrestha A, Shrestha B. Open mesh versus suture repair of umbilical hernia, meta analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2019;62:62-66.
7. Sevinç B, Okuş A, Ay S, Aksoy N, Karahan Ö. Randomized prospective comparison of long term results of onlay and sublay mesh repair techniques for incisional hernia. Turk J Surg. 2018;34(1):17-20.