جراحة التشوه الشرياني الوريدي في الدماغ - AVM

التشوه الشرياني الوريدي الدماغي غير المتمزق هو الآفة النادرة التي يكون فيها تركها دون علاج خيارًا طبيًا جديًا.

الجراحة تنهي خطر النزيف في اليوم الذي تنجح فيه، لكنها تتقاضى الثمن كاملًا في اليوم نفسه. والاختيار بين هذين الشكلين من الخطر هو موضوع هذه الصفحة.

ما هو التشوه الشرياني الوريدي الدماغي، ولماذا ينزف

التشوه الشرياني الوريدي الدماغي خلل في التمديدات وُلدت به. فالشرايين تحمل الدم بضغط مرتفع، والأوردة مبنية لاستقباله بلطف، ويقع بينهما عادة سرير شعري يخفض هذا الضغط على امتداد بضعة ملليمترات من النسيج. وفي التشوه الشرياني الوريدي تغيب هذه المرحلة. فتصب الشرايين المغذية مباشرة في الأوردة المصرفة عبر تشابك من الأوعية غير الطبيعية يُسمى البؤرة، وتتلقى هذه الأوردة ضغطًا شريانيًا لم تُبنَ قط لتحمله.

هذه هي المشكلة كلها.

وكل ما عداها ينبع منها. فجدران الأوعية تحت الضغط الخاطئ تتمدد وترق ثم تتمزق في النهاية، وهكذا ينزف التشوه. والدم المندفع عبر هذه التحويلة دم لا يصل إلى الدماغ المحيط، ولهذا يظهر الصداع وبطء التفكير لدى أشخاص لم تتمزق آفتهم قط. والقشرة المتهيجة عند حافة البؤرة تطلق إشارات غير طبيعية، وهكذا يصل ثلث المرضى إلى طبيب الأعصاب بأول نوبة صرع دون أي فكرة عن وجود خلل. ولأن الآفة موجودة منذ ما قبل أن تتعلم المشي، فكثيرًا ما يكون الدماغ قد أعاد توصيل نفسه حولها، فالتشوه الواقع فيما يسميه الكتاب منطقة الكلام لا يسلك دائمًا السلوك الذي يتوقعه الكتاب. وثلاثة أبواب تؤدي إلى التشخيص. نزيف. أو أول نوبة صرع. أو صورة طُلبت بسبب صداع أو إصابة في الرأس أو شيء آخر تمامًا، وهذه هي الفئة التي تخصص لها هذه الصفحة معظم وقتها.

خطر تركه دون علاج

الرقم الصادق للبداية يأتي من تحليل تلوي جمع تسع دراسات تضم 3,923 مريضًا و18,423 سنة متابعة. ولدى الجميع فيه، نزف التشوه الشرياني الوريدي الدماغي غير المعالج بمعدل 3.0% سنويًا. وعند التقسيم بحسب التاريخ تنفصل الصورة بحدة، فالآفة التي لم تنزف قط بلغ معدلها 2.2% سنويًا، بينما بلغ معدل الآفة التي نزفت سابقًا 4.5%. وهذان الرقمان يقومان بمعظم العمل في كل نقاش لاحق، لأنهما يحددان ما تُقاس به العملية. والنظرة الأطول تقول الشيء نفسه بصيغة يجدها الناس أسهل حفظًا. فإذا جمعت الخطر السنوي، يحمل التشوه غير المتمزق احتمالًا يقارب 16% للنزيف خلال عشر سنوات و29% خلال عشرين، بينما تقترب الآفة التي تمزقت سابقًا من 35% و45% خلال المدتين نفسيهما. وحين يحدث النزيف، يترك نحو 42% من هذه الأحداث عجزًا دائمًا جديدًا أو يؤدي إلى الوفاة مباشرة.

اقرأ الجملة الأخيرة مرتين. إنها سبب إجراء أي جراحة أصلًا.

ثم اقرأها مقابل الجانب الآخر من الميزان. ففتح الجمجمة لشخص سليم في الثلاثين لم تظهر عليه أي أعراض قط يحمل احتماله الخاص لأن يتركه أسوأ بصورة دائمة، وهذا الاحتمال يأتي في صباح ثلاثاء واحد بدل أن يتوزع رقيقًا على الأربعين عامًا التالية.

ما الذي يغير خطرك السنوي

المتوسطات تصف مجموعات، وتصوير أوعيتك يصفك أنت. وقد فصل التحليل المجمع نفسه الخصائص التي تغير الرقم السنوي فعلًا، وكانت أربعًا.

الأربع التي تُحتسب

النزيف السابق يضاعف الخطر السنوي نحو 3.2 مرة، وهو أكبر عامل منفرد في البيانات، وسبب علاج التشوه المتمزق بقوة أكبر بكثير من آفة مماثلة بقيت هادئة. والموضع العميق، أي العقد القاعدية أو المهاد أو جذع الدماغ، يضاعفه تقريبًا بنسبة خطر تقارب 2.4. والتصريف الحصري عبر الأوردة العميقة يفعل الشيء نفسه تقريبًا، ومرة أخرى نحو 2.4. وتمدد الأوعية على شريان مغذٍ يرفع الخطر بنحو 1.8، وهذه التمددات هي أيضًا الجزء الذي يميل إلى التمزق أولًا.

خاصيتان يتوقع الناس أهميتهما لم تكونا مهمتين.

لم يُظهر صغر الحجم ارتباطًا يُعتد به بالنزيف في هذا التحليل، رغم اعتقاد راسخ بالعكس. ولم يُظهر التقدم في العمر أي ارتباط أيضًا. فالمريض الذي قيل له إن تشوهه صغير ولذلك آمن قد سُلّم عبارة لا تدعمها الأدلة المجمعة، وتستحق أن تعيدها إلى من قالها.

التجربة التي قسمت المجال

في عام 2014 نشرت مجلة Lancet دراسة لا تزال جراحة الأعصاب تتجادل حولها بعد عقد. فقد وزعت ARUBA عشوائيًا 223 بالغًا لديهم تشوه شرياني وريدي دماغي غير متمزق بين العلاج الدوائي وحده والعلاج التداخلي، أي الجراحة أو السد الوعائي أو الجراحة الإشعاعية أو مزيج متراكب من الثلاثة.

أُوقف التجنيد مبكرًا. فبعد متابعة متوسطها 33.3 شهرًا، بلغت الوفاة أو السكتة المصحوبة بأعراض 11 مريضًا في العلاج الدوائي مقابل 35 في العلاج التداخلي، بنسبة خطر 0.27 وفاصل ثقة من 0.14 إلى 0.54. وبالنسب المئوية 10.1% مقابل 30.7%. وبلغت السكتات 12 مقابل 45، والعجز العصبي غير الناتج عن سكتة 1 مقابل 14. وأوقف مجلس المراقبة التوزيع العشوائي لتفوق عدم فعل شيء، وهذه جملة لا تظهر كثيرًا في الأبحاث الجراحية.

تلقت جراحة الأعصاب ذلك بصعوبة، ولها الحق.

فقد افترض جيل من الممارسة أن التشوه المكتشف مصادفة ينبغي استئصاله، على أساس أن خطر النزيف السنوي يتراكم على مدى العمر، والمريض الشاب أمامه سنوات كثيرة ليتراكم فيها. وأجابت ARUBA بأن العلاج نفسه كان يسبق هذا التراكم.

أين تتوقف ARUBA عن وصف حالتك

التجارب تجيب عن السؤال الذي بُنيت للإجابة عنه ولا شيء أبعد منه. وأربع خصائص في ARUBA تحدد إلى أي مدى تصل نتيجتها إلى الشخص الذي يقرأ هذه الصفحة، وكل منها تستحق التناول على حدة.

بماذا ردت الأبحاث الجراحية

قابلت مراجعة نقدية عام 2017 النتائج الجراحية بأرقام التاريخ الطبيعي نفسها. ففي الآفة الخالية من التصريف الوريدي العميق والواقعة في دماغ غير بليغ وظيفيًا، تراوح خطر النتيجة الجراحية غير المواتية خلال ثماني سنوات من نحو 1% عند 1 سم إلى 9% عند 6 سم. وبإضافة التصريف العميق أو الموضع البليغ وظيفيًا أصبح النطاق نفسه من 4% إلى 35%. وبإضافة الاثنين معًا، وقعت آفة لا يتجاوز حجمها 1 إلى 3 سم بين 12% و38%. وكان الاستنتاج المستخلص ضيقًا ومحددًا لا انتصاريًا. فالمريض المصاب بتشوه منخفض الدرجة والذي يمكنه أن يتوقع بشكل معقول ثماني سنوات جيدة أخرى يكون أفضل حالًا مع الجراحة في مركز متمرس منه دون علاج، والقيود في هذه الجملة تؤدي عملًا حقيقيًا.

فما الذي يحسم الأمر فعلًا

عمرك، ودرجتك، واستعدادك لخطر تختاره مقابل خطر تحمله فحسب. ولا تحسم أي صفحة إلكترونية ذلك، بما فيها هذه الصفحة.

ما تستطيعه الصفحة هو أن تخبرك بالأرقام الأربعة التي تحملها إلى النقاش. قطر البؤرة بالسنتيمترات، وهل الأوردة المصرفة عميقة أم سطحية، وهل الدماغ المحيط بها مباشرة بليغ وظيفيًا، وهل نزفت قط. وكلها موجودة أصلًا في تقرير الأشعة لديك، تنتظر أن تُقرأ بصوت عالٍ.

قراءة درجة سبيتزلر مارتن

في عام 1986 اقترح جراحان مقياسًا صمد أمام كل منافسيه تقريبًا، وملفك يحمل على الأرجح رقمًا منه. فدرجة سبيتزلر مارتن تجمع ثلاث نقاط معًا. حجم البؤرة، وهل التصريف الوريدي عميق، وهل الدماغ المجاور لها بليغ وظيفيًا.

يحصل الحجم على نقطة واحدة تحت 3 سم، ونقطتين من 3 إلى 6 سم، وثلاث نقاط فوق 6 سم. ويضيف التصريف الوريدي العميق نقطة. ويضيف الموضع البليغ وظيفيًا نقطة أخرى، ولكلمة بليغ هنا قائمة محددة، تشمل القشرة الحسية الحركية وقشرة اللغة وقشرة الرؤية، والوطاء والمهاد، والمحفظة الداخلية، وجذع الدماغ، وسويقات المخيخ، والنوى المخيخية العميقة. ويتراوح المجموع من واحد إلى خمسة، مع فئة سادسة محفوظة للآفات التي تُعد غير قابلة للجراحة.

ما تعنيه الدرجة وما لا تعنيه

الدرجة تتنبأ بصعوبة الجراحة. ولا تتنبأ بالنزيف.

هذا التمييز يضيع باستمرار، في العيادات كما على الإنترنت. فمريضان يحملان بطاقة الدرجة الثالثة نفسها قد يواجهان عمليتين مختلفتين تمامًا، لأن آفة سطحية بحجم 5 سم في قشرة هادئة وآفة بحجم 2 سم مدفونة في المهاد مجموع كل منهما ثلاثة. فالرقم اختصار يستخدمه الجراح لفرز الحالات وتخطيط اليوم. ولا يحمل أي حكم على ما إذا كان ينبغي أن تخضع للجراحة أصلًا، ولم يُصمم لذلك قط.

خطر الجراحة بحسب الدرجة والحجم

الدرجتان الأولى والثانية هما حيث تكون الجراحة المجهرية في أقوى حالاتها. فالاستئصال الكامل هو المتوقع لا المأمول، ويصبح الشفاء دائمًا لحظة إغلاق آخر شريان مغذٍ وتأكيد تصوير الأوعية لذلك، ويبقى الخطر المنشور للعجز الدائم منخفضًا بما يكفي لأن يتجاوزه التاريخ الطبيعي خلال سنوات قليلة لدى أي شاب. والدرجة الثالثة هي الوسط المختلف عليه، ويتوقف الخلاف على نوع الدرجة الثالثة التي لديك. فالآفة الصغيرة العميقة لا تشبه الآفة الكبيرة السطحية في شيء، والجراح الحريص يفصل بينهما قبل أن يعرض أي شيء. أما الدرجتان الرابعة والخامسة فهما حيث يتلاشى الحماس عن حق. فخطر العجز الدائم يرتفع بحدة، والتاريخ الطبيعي لم يتغير، ويرى قدر كبير من الآراء أن هذه الآفات تُترك ما لم تنزف أكثر من مرة أو تسبب عجزًا يزداد سوءًا. وقد استقر هذا الموقف قبل ARUBA بوقت طويل ولم يحتج قط إليها لتبريره.

اعرف أيها يصف آفتك.

ما تتضمنه العملية

استئصال التشوه الشرياني الوريدي ليس جراحة ورم، والفرق مهم لما يلزمك به نموذج الموافقة فعلًا. فالورم يُفرغ من الداخل وينطوي إلى الداخل. أما التشوه فلا يمكن الدخول إليه إطلاقًا، لأن فتح البؤرة في منتصف العملية يسبب نزيفًا لا يستطيع أحد في الغرفة السيطرة عليه. ولذلك تصف نماذج الموافقة للعمليتين أنماط فشل مختلفة، ونسخة التشوه تدور حول فقدان السيطرة في منتصف الإجراء لا حول كمية النسيج المتبقية في النهاية.

القاعدة الوحيدة التي تتبعها العملية كلها

الشرايين المغذية أولًا، تُقطع واحدًا تلو الآخر بينما يعمل الجراح حول الجزء الخارجي من التشابك. وتُترك الأوردة المصرفة حتى النهاية تمامًا. فقطع وريد تصريف رئيسي مبكرًا يحول البؤرة إلى كيس مضغوط له مدخل بلا مخرج، فيتمزق على الطاولة. والتسلسل وزمن العملية وبطء الجراح الظاهر كلها تنبع من قاعدة الترتيب هذه، فالاستئصال الذي يبدو متمهلًا من جهة طبيب التخدير يسير تمامًا كما ينبغي.

1. الوضعية والملاحة. يُحمّل تصوير الأوعية وصورة الرنين المغناطيسي في نظام الملاحة، ويُثبت الرأس في مشبك، وتُخطط الفتحة للوصول إلى البؤرة مع أقل إزعاج للدماغ الطبيعي في الطريق.
2. الكشف. يُرفع غطاء عظمي فوق الآفة ويُفتح الغشاء. وحيث يصل التشوه إلى السطح تعلن الأوردة الحمراء غير الطبيعية عن نفسها فورًا، ولا تُلمس عن قصد.
3. التسليخ المحيطي. يعمل الجراح حول البؤرة في مستوى من النسيج المتندب، ويقطع الشرايين المغذية كلما ظهر أحدها. وهذا هو الجزء الطويل من اليوم.
4. المغذيات العميقة. الشرايين الداخلة من الأسفل هي الصعبة، صغيرة وهشة ويُوصل إليها في النهاية. والنزيف هنا هو ما يطيل العملية إلى ما بعد موعد انتهائها المخطط.
5. قطع الأوردة. بعد أن يصبح التشابك لينًا ومرتخيًا، تُقطع أوردة التصريف وتُستأصل الآفة قطعة واحدة.
6. التأكيد. يُظهر تصوير الأوعية على الطاولة، أو خلال اليوم الأول أو الثاني بعد العملية، هل بقي أي جزء من البؤرة. والبؤرة المتبقية لا تزال تنزف، فهذه الخطوة ليست شكلية أبدًا.

تضع السلاسل المنشورة الاستئصال عند أربع إلى ثماني ساعات، والدرجة تحدد ذلك أكثر من أي متغير آخر. فالآفة الصغيرة السطحية تنتهي في ثلاث ساعات. أما العميقة التي تستمد مغذياتها من عدة مناطق شريانية فتتجاوز ثماني ساعات، وأحيانًا تُقسم عمدًا على جلستين.

السد الوعائي قبل فتح الجمجمة

بعض التشوهات تخضع أولًا لإجراء بالقسطرة. فتُدخل قسطرة دقيقة من الفخذ إلى الشرايين المغذية، وتُحقن مادة سادة سائلة لإغلاقها، وهذا يقطع التدفق الذي يحاربه الجراح، وقد يحول عملية من ثماني ساعات إلى خمس.

يغطي النطاق المعتاد جلسة إلى ثلاث جلسات، تفصل بينها أيام، ويأتي فتح الجمجمة بعد آخرها بوقت قصير حتى لا يتاح للآفة وقت لاستقطاب تروية جديدة، والسد الوعائي وحده لا يشفي إلا أقلية من التشوهات الدماغية، وهذه هي الصياغة الصادقة التي نادرًا ما يسمعها المرضى. فإذا استُخدم وحده أغلق البؤرة كاملًا في نسبة صغيرة من الحالات. وإذا استُخدم تمهيدًا للجراحة استحق مكانه عن جدارة.

وله أيضًا خطر سكتة خاص به، وهذا الخطر ليس صفرًا.

مقارنة الطرق الثلاث

هناك ثلاث طرق، وهي غير قابلة للتبادل. فكل منها يشتري شيئًا مختلفًا في جدول زمني مختلف وبثمن مختلف من الخطر، والفجوة بين هذه الجداول الزمنية هي منبع معظم الالتباس.

التوقيت هو الفرق الحقيقي

الجراحة هي الطريق الوحيد الذي ينتهي في اليوم الذي يحدث فيه. فما إن يعود تصوير الأوعية التأكيدي نظيفًا حتى يزول خطر النزيف نهائيًا، ولا شيء يحتاج إلى انتظار. أما الجراحة الإشعاعية فتعمل بجعل جدران الأوعية تتسمك وتنغلق خلال سنتين إلى ثلاث، وطوال فترة الكمون هذه يواصل التشوه النزيف بمعدل قريب من معدله دون علاج. وقد قاست دراسة جمعت 2,320 مريضًا عولجوا بالجراحة الإشعاعية في ثمانية مراكز ذلك تحديدًا. فانخفض معدل النزيف من 15.4 لكل ألف سنة مريض قبل العلاج إلى 11.9 بعده، وبعد تأكيد الانسداد انخفض المعدل إلى 6.0 مقابل 22.3 للآفات التي لا تزال مفتوحة، وهذا يقول بوضوح إن الحماية تأتي من الانغلاق لا من الإشعاع نفسه. وحين لا تنغلق البؤرة بحلول السنة الثالثة، تضيق الخيارات إلى جلسة جراحة إشعاعية ثانية، أو عملية متأخرة، أو مواصلة العيش مع خطر قيل لك إنه سيزول بحلول ذلك الوقت.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

• أي طريق يُوصى به لدرجتي، وما النتيجة التي قد تغير هذه التوصية؟
• إن كانت الجراحة الإشعاعية، فما معدل الانسداد المتوقع بعد ثلاث سنوات لبؤرة بهذا الحجم، وما الخطة إن فشلت؟
• إن كانت الجراحة، فكم آفة في هذا الموضع استأصلها هذا الجراح؟

إذا كان التشوه قد نزف بالفعل

كل ما سبق يتغير بمجرد ظهور الدم في الصورة. فيتضاعف المعدل السنوي إلى 4.5%، ويرتفع الرقم التراكمي لعشرين عامًا نحو 45%، ويصبح النزيف السابق أقوى عامل تنبؤ منفرد في البيانات المجمعة بنسبة خطر 3.2. وقد استبعدت ARUBA هؤلاء المرضى تمامًا. فالتجربة التي يُستشهد بها أمام الناس سببًا لتجنب الجراحة ليس لديها أي شيء تقدمه لمن تمزق تشوهه، وهي نقطة تختفي في كل مرة تُختصر فيها الدراسة في عنوان. ثم يصبح التوقيت سؤالًا قائمًا بذاته. فالجراحة في الأيام الأولى بعد نزيف كبير تفرضها أحيانًا الجلطة نفسها والضغط الذي تحدثه داخل جمجمة مغلقة، بينما يمنح المريض المستقر غير المتدهور الفريق مجالًا للانتظار أسبوعين إلى أربعة، ليتحلل الورم الدموي ويهدأ الدماغ المتورم قبل استئصال مخطط له.

والجلطة تساعد بطريقة واحدة. فقد فتحت ممرًا كان على الجراح أن يصنعه لولاها.

التعافي أسبوعًا بأسبوع

ليلتك الأولى في العناية المركزة، وضغط الدم يفسر السبب. فبعد استئصال تشوه كبير، يتلقى دماغ ظل محرومًا بهدوء لعقود تدفقًا شريانيًا كاملًا فجأة، والأوعية المعتادة على التقاط بقايا الدم قد تستجيب لذلك بشكل سيئ جدًا.

شكل الأشهر الثلاثة التالية

يتبع التعافي من استئصال التشوه الشرياني الوريدي شكلًا يعرفه معظم المرضى بمجرد أن يشرحه لهم أحد، والجدول التالي يضع كل مرحلة مقابل ما ستطلبه منك.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الإرهاق يدوم أطول من كل ما في هذا الجدول.

المرضى الذين يشعرون بأنهم بخير بعد ثلاثة أسابيع ينهارون في الرابعة من عصر خميس عادي، وهذه سمة طبيعية لجراحة الدماغ لا علامة إنذار، فخطط لعودتك إلى العمل وفق هذا النمط لا وفق قوتك صباح يوم خروجك.

نوبات الصرع والقيادة والأدوية

نحو ثلث مرضى التشوه الشرياني الوريدي يصلون والصرع هو العرض الذي قاد إلى التشخيص، ونسبة ممن لم يصابوا بنوبة قبل ذلك سيصابون بواحدة بعد الجراحة. ويُعطى الدواء المضاد للصرع بصورة معتادة لفترة بعد العملية ثم يُخفض تدريجيًا، والتخفيض قرار يتخذه جراحك لا أنت في بلدك.

القيادة هي الجزء الذي ينسى الناس طرحه حتى يفوت أوان التخطيط له، ويحكمها القانون الوطني لا رأي جراحك، وتفرض البلدان فترة ثابتة دون نوبات قبل استعادة الرخصة، ستة إلى اثني عشر شهرًا في كثير منها، ويبدأ العد من آخر نوبة لا من العملية.

التأمين والعمل يسيران على الساعة نفسها في عدة بلدان، فالعمل الذي يتضمن القيادة أو العمل في المرتفعات أو تشغيل الآلات قد يتوقف للفترة نفسها، وصاحب العمل الذي يُبلَّغ في الأسبوع الأول يتعامل مع الأمر أفضل بكثير ممن يعرف في الشهر السابع.

احصل على قاعدة بلدك مكتوبة قبل السفر.

التكلفة وما تغطيه الباقة

لا يظهر أي رقم في هذا القسم، والإغفال مقصود. فالرقم المكتوب اليوم سيكون خاطئًا حين تقرؤه ومضللًا في الأثناء، فما يلي هو شكل عرض السعر والبنود التي تحدد أين يستقر.

الدرجة تحدد السعر أكثر من أي شيء آخر. فالاستئصال على مرحلة واحدة لآفة من الدرجة الثانية، وعملية تسبقها جلستا سد وعائي، وحالة يجب تقسيمها على إقامتين، ثلاثة أعمال مختلفة وراءها ثلاثة حجوزات مختلفة لغرفة العمليات وثلاث مدد إقامة مختلفة.

قارن عروض الأسعار على هذه البنود لا على الرقم الرئيسي.

جراحة التشوه الشرياني الوريدي في إسطنبول

يسافر المرضى إلى مستشفى جامعة بيروني لهذه العملية من أوروبا والخليج وشمال أفريقيا وآسيا الوسطى، والمخاوف العملية التي يطرحونها تتكرر نفسها في كل مرة. من يشرح تصوير الأوعية. ومن يجيب عن رسالة في الثانية فجرًا حين يبدو شيء غير طبيعي ويكون الجناح قد هدأ. وهل يستطيع الزوج أو الزوجة المبيت.

يعمل موظفو مكتب المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، وتُرتب الترجمة بلغات أخرى عند الطلب. ويبقى معك منسق واحد من أول رسالة حتى الخروج، ويبقى متاحًا عبر WhatsApp بعد عودتك بالطائرة، وهذا هو الجزء الذي يثبت قيمته حين تحتاج صورة محلية إلى رأي طبي ثانٍ بعد أربعة أشهر. وفي غرف المرضى سرير للمرافق، فينام شخص واحد بجانبك كل ليلة من فترة الإقامة. ويُرتب الفندق والتنقلات للليالي السابقة واللاحقة للإقامة. ويمكن طلب طبيبة. ويُرسل خطاب الدعوة للتأشيرة قبل سفرك بنحو عشرة أيام. وتُعد الوجبات الحلال والنباتية ووجبات مرضى السكري بصورة معتادة، ويوجد مصلى مفتوح داخل المستشفى. وتقع خدمات العلاج الإشعاعي والكيميائي في الحرم نفسه، وهذا مهم للمرضى الذين يتبين عند مراجعة صورهم مراجعة دقيقة أنها تُظهر شيئًا غير التشوه الشرياني الوريدي.

المتابعة بعد عودتك إلى بلدك تسير وفق جدول مكتوب لا وفق النوايا الحسنة. فتُرسل الصور والتقارير المحلية إلى الفريق الذي أجرى العملية للمراجعة، وتصل صورة رسالة من العيادة أو سؤال عن تخفيض الدواء المضاد للصرع إلى منسقك على الرقم الذي تستخدمه منذ البداية، وتُكتب فترات التصوير في ملخص الخروج حتى يعمل طبيب الأعصاب لديك وفق الخطة نفسها التي وضعها الجراح.

إرسال تصوير الأوعية وصورة الرنين المغناطيسي والتقارير لمراجعة مجانية لا يكلفك شيئًا ولا يُلزمك بشيء. وفي التشوه غير المتمزق تحديدًا، يساوي الرأي الطبي الثاني حول إجراء الجراحة من عدمه أكثر بكثير من الرأي الطبي الثاني حول طريقة إجرائها.

وهذا الرأي الطبي الثاني هو ما تدعو إليه هذه الصفحة كلها.

الأسئلة الشائعة عن جراحة التشوه الشرياني الوريدي الدماغي