جراحة الصرع
وجدت ثلاث تجارب عشوائية أن الجراحة توقف النوبات أكثر بكثير من الاستمرار على الدواء، ومع ذلك يُحال المريض المتوسط بعد نحو عشرين عامًا. ما الذي تقوله الأدلة، ومتى تسأل.
عن هذا القسم
قارنت ثلاث تجارب عشوائية جراحة الدماغ بالاستمرار على الأدوية في الصرع الذي فشلت الأدوية في السيطرة عليه، ووجدت الثلاث النتيجة نفسها بفارق كبير. ففي أكبرها، كان 77% من الأطفال الذين خضعوا للجراحة خالين من النوبات بعد سنة مقابل 7% ممن استمروا على الأقراص. وكتب باحثو إحدى تجارب البالغين أيضًا أن المرضى يُحالون عادةً إلى الجراحة بعد عشرين عامًا من النوبات، وغالبًا بعد فوات الأوان لتجنب إعاقة دائمة. وهاتان الحقيقتان لا تنسجمان معًا، وهذه الصفحة تتناول الفجوة بينهما. ولا شيء هنا يقول إن كل مريض بالصرع ينبغي أن يخضع لجراحة الدماغ، فمعظم مرضى الصرع يُسيطر على حالتهم بالدواء الأول أو الثاني ولن يحتاجوا أبدًا إلى التفكير في أي من هذا. فالحجة أضيق، وتخص الأقلية التي توقفت الأدوية لديها عن النجاح، حيث تقول الأدلة شيئًا وتفعل الممارسة العادية شيئًا آخر.
استشارة أولية مجانية
أرسل سجلاتك واعرف هل يستحق التقييم أن يُجرى
أرسل قائمة بكل دواء مضاد للنوبات جُرّب مع الجرعة التي بلغتها وسبب إيقاف كل منها، ووصفًا لشكل النوبات وعدد مرات حدوثها، وكل صور الدماغ مع ملفات الصور والتقارير، وأي تقارير لتخطيط كهربية الدماغ بما فيها المراقبة بالفيديو، وأي تقييم نفسي عصبي. يراجع أخصائي الصرع وجراح الأعصاب الملف معًا ويخبرانك هل ينطبق على صرعك تعريف الصرع المقاوم للأدوية، وهل يُرجح أن يجد التقييم الجراحي شيئًا قابلًا للعلاج، وما الذي يتضمنه هذا التقييم. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادةً في يوم العمل نفسه.
ما وجدته التجارب
يصعب اختبار الجراحة في تجربة عشوائية لأنه لا يمكن إخفاء العلاج عن الجراح أو المريض، ولأن الأسر تقاوم بشكل مفهوم تخصيصها لقائمة انتظار، ومع ذلك فعلت ذلك ثلاثة فرق، وجاءت النتائج من أكبر تأثيرات العلاج المُبلغ عنها في أي مجال من طب الأعصاب.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| التجربة ومن شملتهم | النتيجة | ما يجب قوله إلى جانبها |
|---|---|---|
| كندا، 80 بالغًا بصرع الفص الصدغي | بعد سنة، كان 58% من مجموعة الجراحة خالين من النوبات التي تُضعف الوعي مقابل 8% من مجموعة الدواء. | سنة واحدة فقط، ومركز واحد، و80 مريضًا. وأصيب أربعة مرضى في مجموعة الجراحة بآثار ضائرة، وكانت الوفاة الوحيدة في التجربة في مجموعة الدواء. |
| الولايات المتحدة، 38 بالغًا أُحيلوا مبكرًا | في السنة الثانية، لم يكن أي من الـ23 على الدواء وحده خاليًا من النوبات مقابل 11 من الـ15 الذين خضعوا للجراحة. | خُطط لـ200 مريض وأُوقفت عند 38 بسبب بطء ضم المرضى. وفشل هدف جودة الحياة في تحليله الرئيسي. |
| الهند، 116 طفلًا ومراهقًا | بعد اثني عشر شهرًا، كان 44 من 57 في مجموعة الجراحة خالين من النوبات، أي 77%، مقابل 4 من 59 في مجموعة الدواء. | حدثت أحداث ضائرة خطيرة لدى 33% وضعف في جانب واحد لدى 26%. ولم يتحسن الذكاء المقيس. |
| ما تشترك فيه الثلاث | قارنت كل منها الجراحة بالبقاء على الدواء، ورجحت كل منها الجراحة بشكل حاسم. | كانت الثلاث كلها من مركز واحد أو ما يقاربه، وكلها ذات أهداف أساسية قصيرة المدى، ولم تكن أي منها معماة لأن ذلك لم يكن ممكنًا. |
| ما لا تُظهره أي منها | لم تتابع أي منها المرضى مدة كافية لمعرفة ما يحدث بعد خمس أو عشر سنوات. وهذا يأتي من الدراسات الأترابية بدلًا من ذلك. | ولم تُثبت أي منها أن الجراحة تقلل خطر الوفاة، وهذا ادعاء لا تقوله هذه الصفحة. |
حين تتوقف الأدوية عن النجاح
تستند الإحالة إلى مجموعة ثانية من الأدلة، وهي أنه بعد فشل دواءين اختيرا اختيارًا صحيحًا، يكون احتمال نجاح الدواء الثالث أو الرابع صغيرًا. وقد تابعت عيادة في غلاسكو المرضى الذين بدؤوا العلاج حديثًا على مدى ثلاثين عامًا، ونشرت الأرقام مرتين، عام 2000 ثم عام 2018، مع ترخيص أكثر من عشرة أدوية جديدة بينهما، ووصل التقرير الثاني إلى خلاصة الأول نفسها.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| النظام الدوائي | احتمال نجاحه | ملاحظة |
|---|---|---|
| الدواء الأول | 906 من 1,795 مريضًا، أي 50.5% | نصف كل المصابين بصرع مشخص حديثًا يُسيطر على حالتهم بالدواء الأول الذي يُعطى لهم. |
| النظام الثاني | يضيف 11.6% | ما زال يستحق التجربة، لكن العائد انخفض إلى أقل من ربع المحاولة الأولى. |
| النظام الثالث | يضيف 4.4% | هذه هي النقطة التي تقول معظم الإرشادات إن كلمة الجراحة كان ينبغي أن تُقال فيها بصوت مسموع. |
| كل الأنظمة اللاحقة مجتمعة | تضيف 2.12% إجمالًا | ليست صفرًا، وليست خطة. وارتبط كل نظام إضافي بنسبة أرجحية 1.73 لعدم الاستجابة. |
| إن فشل الدواء الأول لأنه لم ينجح | أصبح 11% خالين من النوبات لاحقًا | من التقرير الأقدم. والفشل بسبب الآثار الجانبية أو الحساسية وضع مختلف وأكثر تفاؤلًا بكثير. |
| ما غيرته ثلاثون عامًا | لا شيء، بهذا المقياس | رغم الأدوية الجديدة الكثيرة، أفاد الباحثون بأن النتائج الإجمالية في الصرع المشخص حديثًا لم تتحسن. |
لمن هذه العملية
التعريف، والرقم اثنان
حسمت فرقة عمل دولية هذا الأمر عام 2010، ولم يتغير التعريف منذ ذلك الحين. فالصرع المقاوم للأدوية هو فشل تجربتين كافيتين لنظامين من الأدوية المضادة للنوبات، متحملين ومختارين اختيارًا مناسبًا ومستخدمين بشكل صحيح، سواء أُعطيا منفردين أو مجتمعين، في تحقيق خلو مستمر من النوبات. وكل كلمة في هذه الجملة لها وظيفة. فكافية تعني أن الجرعة رُفعت حتى ظهرت الفائدة أو تعذر تحملها، لا أن الدواء تُرك مبكرًا. ومختار اختيارًا مناسبًا يعني أن الدواء يلائم نوع النوبات، لأن فشل الدواء الخاطئ لا يثبت شيئًا. ومتحمَّل يعني أنك استطعت تناوله فعلًا. فإن فشل دواءان في هذه الظروف، ينطبق عليك التعريف، والخطوة التالية تقييم لا وصفة ثالثة. ولا يعني انطباق التعريف أنك ستُعرض عليك عملية، لكنه يعني أن السؤال ينبغي أن يُطرح الآن على من هو مؤهل للإجابة عنه، وهذا يعني عمليًا مركزًا يجري تقييمًا كاملًا قبل الجراحة ويرى حالات كافية ليتقن ذلك.
ما الذي تحاول الجراحة فعله
معظم جراحات الصرع تستأصل أو تفصل جزء الدماغ الذي تبدأ منه النوبات. ولا ينجح ذلك إلا إن كانت النوبات تبدأ بثبات من مكان واحد، وكان هذا المكان قابلًا للتحديد، وكان استئصاله لن يكلف أكثر مما تكلفه النوبات. وأكثر العمليات شيوعًا تستأصل الجزء الأمامي من أحد الفصين الصدغيين، وأكثر أسبابها شيوعًا تندب الحُصين في ذلك الجانب. وتستأصل عمليات أخرى ورمًا صغيرًا أو رقعة من القشرة المشوهة، أو تفصل نصف كرة كاملًا لدى طفل تأتي نوباته من نصف كرة متضرر بشدة أصلًا، أو تقطع الحزمة التي تصل نصفي الدماغ لمنع انتشار نوبات السقوط. وهاتان الأخيرتان ليستا محاولة للشفاء بل لتحسين محدد، والطريقة الصادقة لوصفهما أنهما تستبدلان مشكلة بمشكلة أصغر. والجراح الذي لا يميز بين عملية تهدف إلى إيقاف النوبات كليًا وعملية تهدف إلى إيقاف نوع معين من النوبات قد أغفل أهم جزء في النقاش.
لمن ليست
أنواع الصرع المعمم التي تشمل الدماغ كله في وقت واحد غير قابلة للاستئصال، وكذلك الصرع الذي تنشأ نوباته بشكل مستقل من عدة أماكن. ومن تبدأ نوباته في منطقة مسؤولة عن اللغة أو الحركة قد تُعرض عليه عملية أصغر، أو جهاز، أو لا شيء جراحي إطلاقًا. وعدد معتبر ممن يمكنهم الخضوع للجراحة يقررون رفضها، وهذا اختيار مشروع لا قصور في المعلومات. ففي أحد المراكز الألمانية الكبيرة، كان 44.9% من البالغين الذين قُيّموا ولم يخضعوا لعملية قد رفضوها بأنفسهم، وارتفعت هذه النسبة إلى 53.2% في السنوات الأربع الأخيرة من السلسلة. وهذا مركز واحد وقد لا يصح الاتجاه في أماكن أخرى، لكنه تذكير بأن فجوة العلاج ليست كلها قصورًا في الإحالة. فبعضها أشخاص أُخبروا بكل شيء وقرروا أن العيش مع نوباتهم أفضل من عملية في دماغهم، وهذه خلاصة لا يحق لأحد غيرهم إلغاؤها.
السنوات العشرون
لماذا يكلفك الانتظار
لو كان الانتظار مزعجًا فقط لكانت الحجة متعلقة بجودة الحياة، لكن الادعاء الأقوى هو أن الانتظار نفسه يقلل احتمال نجاح العملية، وثلاثة تحليلات منفصلة في ثلاث فئات مختلفة تشير إلى الاتجاه نفسه.
- في سلسلة استئصال الفص الصدغي التي شملت 664 مريضًا. ارتفع خطر عودة النوبات بثبات مع كل شريحة من مدة الصرع، من خمس إلى عشر سنوات، إلى عشر إلى خمس عشرة سنة، إلى أكثر من خمس عشرة سنة. وذكر الباحثون قيم الخطر دون فواصل ثقة، فلا يمكن ذكر حجم التأثير، لكن الاتجاه كان ثابتًا وكان نتيجتهم الرئيسية. وكانت خلاصتهم أن السنوات الضائعة تتحول إلى نتيجة سيئة في النوبات، وأن كل صرع صدغي مقاوم للأدوية ينبغي أن يُحال في أقرب فرصة.
- لدى الأطفال الذين خضعوا لجراحة خارج الفص الصدغي. بتجميع 36 دراسة و1,259 طفلًا، ارتبطت الجراحة بعد سبع سنوات أو أقل من الصرع بدلًا من مدة أطول بنسبة أرجحية 1.52 للخلو من النوبات، بفاصل ثقة من 1.07 إلى 2.14. وإجمالًا أصبح 704 من الـ1,259 طفلًا، أي 56%، خالين من النوبات.
- لدى المرضى الذين لم يُظهر تصويرهم شيئًا. وجد تحليل تجميعي لأصعب مجموعة على الإطلاق، صرع الفص الصدغي مع تصوير طبيعي بالرنين المغناطيسي، أن قصر مدة الصرع تنبأ بالخلو من النوبات بنسبة أرجحية 2.57 وفاصل ثقة من 1.21 إلى 5.47. فالمدة كانت مهمة حتى حين لم توجد آفة ظاهرة تُستأصل.
- ثلاث فئات، واتجاه واحد. بالغون وأطفال، صدغي وخارج الصدغي، مع آفة ودونها. ولا شيء من ذلك مقارنة عشوائية بين الجراحة المبكرة والمتأخرة، فقد يعكس التأثير جزئيًا أن أصحاب الصرع الأخف يُحالون أسرع. لكن الاتساق عبر فئات مختلفة إلى هذا الحد هو السبب في أن المجال يأخذه بجدية.
- التجربة الوحيدة التي حاولت اختباره مباشرةً. صُممت التجربة الأمريكية للجراحة المبكرة للإجابة عن هذا بالذات، وضمت 38 مريضًا مقابل هدف بلغ 200. وأُوقفت بسبب بطء ضم المرضى، وهذا بحد ذاته دليل على المشكلة، لأن الباحثين لم يجدوا عددًا كافيًا من الناس أُحيلوا خلال سنتين من فشل أدويتهم.
كم تدوم النتيجة
قاست التجارب العشوائية سنة وسنتين. وما يريد معظم الناس معرفته فعلًا هو هل تبقى النوبات بعيدة، وأفضل مصدر لذلك مجموعة لندنية من 615 بالغًا تمت متابعتهم سنويًا لمدة وسيطة بلغت ثماني سنوات ووصلت إلى تسع عشرة سنة.
باستثناء النوبات الجزئية البسيطة، أي النُّسَم القصيرة دون فقدان الوعي، كان 52% خالين من النوبات بعد خمس سنوات بفاصل ثقة من 48% إلى 56%، و47% بعد عشر سنوات بفاصل ثقة من 42% إلى 51%. ووصف الباحثون أرقامهم بأنها تقدم توقعات واقعية، وهذه طريقة مهذبة للإشارة إلى أنها أقل من المعدلات قصيرة المدى التي تُذكر عادةً. وارتبطت الاستئصالات خارج الفص الصدغي بضعف خطر العودة مقارنةً بالاستئصال الصدغي الأمامي، بفاصل ثقة يمتد من 1.1 إلى 3.6. وهذه الأرقام أقل من التي يحملها معظم الناس من أول استشارة، وهي التي ينبغي التخطيط على أساسها، لأن الرقم الواقعي الذي يتبين أنه قابل للتجاوز نقطة بداية أفضل بكثير من رقم متفائل لا يتحقق. فنصف مجموعة من الناس هزمت نوباتهم كل دواء متاح لهم كانوا خالين من النوبات بعد عقد، وهذه نتيجة لافتة تُقال بوضوح.
هناك نتيجتان أخريان من تلك المجموعة تستحقان أن تُعرفا أكثر، الأولى أن النمط ليس تراجعًا بسيطًا، فالانتكاس أصبح أقل احتمالًا كلما طالت مدة خلو الشخص من النوبات، والهدأة أصبحت أقل احتمالًا كلما استمرت النوبات. والثانية أن الهدأة المتأخرة حدثت، وارتبطت في 18 من 93 حالة من هذا النوع ببدء دواء لم يجربه المريض من قبل. فالجراحة والأدوية ليستا بديلين بالطريقة التي يفترضها المرضى غالبًا، والنتيجة الجيدة كثيرًا ما تعني الاثنين.
تحذير واحد بشأن تلك المجموعة. فمرضاها الـ615 يشملون عمليات فصل نصف الكرة وعمليات تلطيفية إلى جانب 497 استئصالًا صدغيًا أماميًا، فرقم 52% يصف مجموعة مختلطة لا استئصال الفص الصدغي وحده. كما أن تعريفها للخلو من النوبات يسمح باستمرار النُّسَم، وهو أكثر تساهلًا من أشد المعايير المنشورة صرامة. ومقارنتها مباشرةً بسلسلة استخدمت تعريفًا أشد ستُنتج فرقًا مصطنعًا بالكامل بسبب التعريفات.
ما الذي يسأل عنه التقييم
التقييم خطوة بخطوة
حين يبدو التصوير طبيعيًا
التصوير الطبيعي يقلل الاحتمالات دون أن يغلق الباب
بتجميع 40 دراسة شملت 697 مريضًا دون آفة ظاهرة و2,860 مع آفة، كانت احتمالات الخلو من النوبات أعلى بـ2.5 مرة حين وُجدت آفة، بفاصل ثقة من 2.1 إلى 3.0. وكانت الفجوة مماثلة في الجراحة الصدغية عند 2.7 وفي الجراحة في مواضع أخرى عند 2.9. وهذه نسب لا معدلات، ولا يذكر التحليل نسبة المرضى ذوي التصوير الطبيعي الذين أصبحوا خالين من النوبات، لذلك لا تظهر في هذه الصفحة أي نسبة مئوية لتلك المجموعة. وما يثبته التحليل هو أن التصوير الطبيعي يجعل العملية أصعب ولا يجعلها بلا جدوى. وللمقارنة أيضًا دقة تستحق المعرفة، فمجموعة الآفة في ذلك التحليل عُرّفت بوجود آفة في التصوير أو في النسيج المفحوص بعد الجراحة، أي أن بعض هؤلاء المرضى كان تصويرهم طبيعيًا مسبقًا ولم يتبين وجود الآفة لديهم إلا بعد ذلك. وسؤالك أنت أضيق من السؤال الذي يجيب عنه ذلك التحليل.
ما الذي يتنبأ بنتيجة جيدة رغم ذلك
داخل المجموعة التي لا يُظهر تصويرها شيئًا، وجد تحليل تجميعي أن التسجيل الكهربائي الذي يحدد الموضع بوضوح في أحد الفصين الصدغيين تنبأ بقوة بالخلو من النوبات، بنسبة أرجحية 3.89 أثناء النوبات و3.38 بينها، وأن قصر مدة الصرع تنبأ به أيضًا. ووجد التحليل نفسه أن التصوير الأيضي لم يكن عامل تنبؤ في هذه المجموعة، بنسبة أرجحية 2.11 وفاصل ثقة من 0.95 إلى 4.65 يشمل عدم التأثير. وهذه نتيجة مزعجة لفحص يوصف غالبًا بأنه الجواب عن التصوير الطبيعي، وتستحق المعرفة قبل أن يخبرك أحد بأن تصويرًا أيضيًا إيجابيًا يحسم الأمر.
التسجيل من الداخل
طريقتان لإجرائه
حين لا يستطيع التسجيل من فروة الرأس حسم موضع بدء النوبات، تُدخل أقطاب داخل الرأس لمدة أسبوع أو اثنين بينما تنتظر النوبات مرة أخرى، وإحدى الطريقتين تفتح الجمجمة وتضع صفائح من الأقطاب على سطح الدماغ. أما الأخرى فتمرر أقطابًا رفيعة عبر ثقوب صغيرة على مسارات مخططة، فتأخذ عينات من البنى العميقة التي لا تصل إليها الصفائح السطحية. ويلي الطريقتين عملية ثانية، إما لاستئصال النسيج المحدد وإما لإزالة الأقطاب فقط.
ما وجده السجل الدولي
قارن سجل دولي بين الطريقتين لدى 1,468 مريضًا في عشرة مراكز في سبع دول، مع المطابقة في الخصائص التي تحدد الاختيار بينهما. فحدثت المضاعفات، المعرّفة بالعدوى أو النزف المصحوب بأعراض أو العجز العصبي الدائم، لدى 9.6% بعد الصفائح السطحية مقابل 3.3% بعد الأقطاب العميقة. وبين المرضى الذين انتقلوا إلى الاستئصال، بلغ الخلو من النوبات 55% بعد التقييم بالأقطاب العميقة مقابل 41% بعد الصفائح السطحية، بنسبة أرجحية 1.66 وفاصل ثقة من 1.21 إلى 2.26. وفي الاتجاه المقابل، كانت الصفائح السطحية أكثر ميلًا إلى أن تؤدي إلى عملية أصلًا، بنسبة أرجحية 1.4. وكان هذا سجلًا لا تجربة عشوائية، والطريقتان تُختاران لمرضى مختلفين، ووصفه الباحثون بأنه أعلى مستوى ممكن من الأدلة لهذا السؤال، وهذه طريقة صادقة للقول إنه لن تأتي أي تجربة. والطريقتان آمنتان بالمقاييس المطلقة، والفرق بينهما حقيقي.
المخاطر بالأرقام
جمعت مراجعة منهجية لمضاعفات جراحة الصرع الأرقام التالية، ويستحق الأمر معرفة كيف عرّف الباحثون مصطلحاتهم قبل قراءتها. فالمضاعفات الطفيفة زالت تمامًا خلال ثلاثة أشهر من الجراحة. والمضاعفات الكبرى استمرت بعد ذلك. ودون هذه التعريفات لا تعني الكلمات شيئًا.
بعد الجراحة الاستئصالية، حدثت مضاعفات طبية طفيفة لدى 5.1% من المرضى وكبرى لدى 1.5%، وكان تسرب السائل الشوكي أشيعها. وحدثت مضاعفات عصبية كبرى لدى 4.7%. وبلغت الوفيات حول العملية 0.4% لجراحة الفص الصدغي و1.2% للجراحة في مواضع أخرى من الدماغ. وكان ملخص الباحثين أن معظم المضاعفات طفيفة أو مؤقتة، وأن المضاعفات العصبية الدائمة الكبرى ما زالت غير شائعة، وأن الوفاة بسبب جراحة الصرع في العصر الحديث نادرة.
في المقابل، الحالة دون علاج ليست آمنة أيضًا، ففي مجموعة من المصابين بصرع مقاوم للأدوية تمت متابعتهم 938 سنة جهاز، بلغت الوفيات الإجمالية 6.9 لكل ألف سنة شخص، والوفاة المفاجئة غير المتوقعة في الصرع 2.0 لكل ألف سنة شخص. ولم يُثبت أحد أن الجراحة تخفض هذه الأرقام، لأنه لم تقارن أي دراسة الوفيات بين من أصبحوا خالين من النوبات بعد عملية ومن لم يصبحوا كذلك، فلا تدعي هذه الصفحة ذلك. وما يمكن قوله هو أن النوبات غير المسيطر عليها تحمل خطرًا مقيسًا للوفاة، وأن العملية تحمل خطرًا أصغر وأوضح توصيفًا. والوفاة المفاجئة غير المتوقعة في الصرع مصطلح لوفاة تلي نوبة دون العثور على تفسير آخر بعد ذلك، وهي أكثر أسباب الوفاة المبكرة شيوعًا لدى من لا تُسيطر نوباتهم، والخطر ينخفض مع تحسن السيطرة على النوبات أيًا كان سبب هذا التحسن. ولم يُثبت أحد أن الجراحة تحديدًا تُحدث هذا الانخفاض.
المضاعفات المحتملة
المخاطر المحددة تعتمد كليًا تقريبًا على جزء الدماغ الذي تُجرى عليه العملية، ولهذا يكون نقاش الموافقة العام أقل فائدة من النقاش المحدد.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| الخطر | مدى تكراره | على من ينطبق |
|---|---|---|
| الوفاة حول العملية | 0.4%، أو 1.2% | الأول لجراحة الفص الصدغي، والثاني للاستئصالات في مواضع أخرى من الدماغ. |
| عجز عصبي دائم | 4.7% | أي شيء ما زال موجودًا بعد ثلاثة أشهر. وطبيعته تعتمد على ما استُؤصل. |
| عيب دائم في المجال البصري | 2.1% مصنفة كبرى | عدد أكبر بكثير لديهم عيب يمكن كشفه بالفحص الرسمي. انظر قسم البصر أدناه. |
| ضعف في جانب واحد | 26% في تجربة الأطفال | الأطفال الذين يخضعون لاستئصالات كبيرة وفصل نصف الكرة. وهو متوقع ومرتبط بالمنطقة المستأصلة. |
| مضاعفات المراقبة بالأقطاب | 7.7% طفيفة، 0.6% كبرى | فقط لمن يحتاجون إلى التسجيل من داخل الرأس، وهم أقلية بين المرشحين. |
| صعوبة في الذاكرة أو إيجاد الكلمات | لا يوجد رقم مجمّع | أساسًا جراحة الفص الصدغي المسيطر على اللغة. والدراسات المنفردة مشروحة أدناه. |
الأيام المحيطة بالجراحة
الذاكرة والكلمات
الخطر المميز لجراحة الجانب المسيطر
استئصال جزء من الفص الصدغي في الجانب الذي يتولى اللغة قد يؤثر في الذاكرة اللفظية وفي القدرة على استرجاع الأسماء. ففي دراسة قارنت الاستئصال المفتوح بالكي بالليزر، تراجع 21 من 22 مريضًا خضعوا للجراحة المفتوحة في الجانب المسيطر على اللغة في مهمة تسمية واحدة على الأقل بعدها، وتراجع 11 من 17 خضعوا لها في الجانب الآخر في التعرف على الوجوه المشهورة. وكانت تلك الدراسة صغيرة، وغير عشوائية، وصادرة عن مجموعة لها مصلحة في تقنية الليزر، وحتى مع مراعاة كل ذلك فإن 21 من 22 رقم يستحق أن تحمله معك إلى الاستشارة. وفي التجربة الأمريكية للجراحة المبكرة، حدث تراجع الذاكرة في اختبار قائمة الكلمات لدى 4 من 11 مريضًا قُيّموا في مجموعة الجراحة، وذكر الباحثون ذلك مع تحذير صريح من أن عينتهم أصغر من أن تسمح باستنتاجات.
لماذا لا تظهر هنا نسبة مئوية واحدة
لم يتوفر لهذه الصفحة تقدير مجمّع لتراجع الذاكرة اللفظية أو التسمية بعد الاستئصال الصدغي في الجانب المسيطر، واختلاق تقدير من دراستين صغيرتين أسوأ من قول ذلك. وما تدعمه الأدلة وصف لا رقم. فصعوبة إيجاد الكلمات وتراجع الذاكرة اللفظية هما الثمن المميز لجراحة الفص الصدغي المسيطر على اللغة، وهما شائعان بما يكفي ليظهرا لدى نسبة كبيرة من المرضى في الاختبار الرسمي، وهما السبب المحدد لوجود التقييم النفسي العصبي قبل الجراحة، ولهذا فالمركز الذي يقترح الجراحة في الجانب المسيطر على اللغة دون اختبار رسمي مسبق قد تخطى الخطوة التي كانت ستخبرك بما تخاطر به. اطلب من فريقك أرقامه الخاصة، واعتبر المركز الذي لا يستطيع إعطاءك أي رقم قد أجاب عن السؤال.
البصر
الألياف التي تحمل الرؤية من الجزء العلوي من المجال البصري تمر إلى الأمام عبر الفص الصدغي قبل أن تعود نحو القشرة البصرية، وهذا يضعها مباشرةً في مسار الاستئصال الصدغي. والنتيجة عيب في الربع العلوي الخارجي من الرؤية في الجانب المقابل. ومدى تكرار ذلك يعتمد كليًا على مدى دقة البحث عنه.
بين 54 مريضًا اختُبروا بقياس المجال البصري الرسمي بعد سنتين من الجراحة الصدغية الإنسية، كان لدى 49 منهم عيب في المجال البصري، أي 91%. ولم يُبلغ أي منهم عن أي تغير في الرؤية، ولم يكن لدى أي منهم فحص سريري غير طبيعي. ولم ترتبط شدة العيب بكونهم يقودون السيارة بعد ثلاث سنوات.
ضع ذلك بجوار معدل 2.1% لعيوب المجال البصري الكبرى من مراجعة المضاعفات، فيبدو الرقمان متناقضين، وهما يقيسان أمرين مختلفين. فأحدهما يحسب أي انحراف في اختبار آلي حساس، والآخر يحسب العيوب التي تستمر وتهم سريريًا. وكلاهما صحيح في الوقت نفسه، والخلاصة العملية أن كل من يخضع لهذه العملية تقريبًا يكتسب منطقة عمياء قابلة للقياس لا يكاد أحد يلاحظها. وتختلف قوانين القيادة بين البلدان، وهي سبب إجراء الاختبار الرسمي أصلًا، فاسأل تحديدًا عما تتطلبه جهة الترخيص في بلدك، واحصل على نتيجة قياس المجال البصري مكتوبة قبل عودتك إلى بلدك. والنقطة الأخرى التي تترتب على ذلك تخص الموافقة، فالعيب الذي يكتسبه 90% من المرضى ولا يكاد يلاحظه أحد مكانه في النقاش نتيجةً متوقعة لا مضاعفة نادرة، ووصفه بالطريقة الثانية يجعل عملية الموافقة أقل صدقًا لا أكثر طمأنة.
أسئلة تأخذها معك
الأربعة الأولى تحسم هل ينبغي أن تجري هذا النقاش أصلًا. والبقية تحسم ما يُعرض عليك.
- هل جُرّب دواءان مختاران اختيارًا مناسبًا بجرعات كافية، وإن كان كذلك، فلماذا لم تُطرح الجراحة حتى الآن؟
- كم سنة مرت منذ أصبحت نوباتي مقاومة للأدوية؟
- هل يبدو أن نوباتي تبدأ من مكان واحد، وما الدليل على ذلك؟
- هل أُعيد تصوير دماغي وفق بروتوكول الصرع، أم اكتُفي بتقرير تصوير روتيني؟
- ما البنى التي ستُستأصل، وما وظيفة كل منها؟
- هل الهدف في جانبي المسيطر على اللغة، وكيف تحدد ذلك؟
- ما أرقام هذا المركز الخاصة للخلو من النوبات وللمضاعفات في عمليات مثل عمليتي؟
- هل سيلزم إدخال أقطاب داخل رأسي أولًا، وإن كان كذلك فبأي طريقة ولماذا هذه بالذات؟
- هل يراجع اجتماع متعدد التخصصات حالتي، وهل يمكنني الحصول على خلاصته مكتوبة؟
- إن أصبحت خاليًا من النوبات، فمتى سيُناقش تخفيض أدويتي؟
التوقف عن الأقراص
حين يتعذر الاستئصال
الأجهزة تقلل النوبات ونادرًا ما توقفها
إن بدأت النوبات في أكثر من مكان، أو في مكان لا يمكن استئصاله، فهناك ثلاثة أجهزة مزروعة، والثلاثة تنجح بالمعنى المحدود نفسه. فقد اختُبر تحفيز نواة عميقة في المهاد لدى 110 مرضى، حيث أظهرت المرحلة المعماة انخفاضًا وسيطًا في النوبات بنسبة 40.4% مقابل 14.5% في المجموعة غير المحفزة، وبعد سنتين كان 14 من الـ110 قد خلوا من النوبات ستة أشهر على الأقل. وخفض جهاز استجابي يكشف النوبات ويقطعها عند مصدرها النوبات بنسبة 37.9% مقابل 17.3% لجهاز وهمي على مدى اثني عشر أسبوعًا معمى لدى 191 بالغًا، وعلى مدى تسع سنوات مفتوحة حقق 47 من 256 مريضًا، أي 18.4%، سنة على الأقل من الخلو من النوبات. وأنتج تحفيز العصب المبهم، الذي اختُبر مقابل تحفيز منخفض الشدة لا مقابل لا شيء، انخفاضًا بنسبة 28% مقابل 15%، وعبر سجل للشركة المصنعة شمل 5,554 مريضًا ومراجعة أدبيات شملت 2,869 آخرين، أصبح نحو 8% خالين من النوبات.
اقرأ هذه الأرقام بعناية
كل الأرقام اللافتة طويلة المدى لهذه الأجهزة تقريبًا تأتي من متابعة مفتوحة دون مجموعة ضابطة، والمراحل المعماة قصيرة. وزرعت تجربة نرويجية مستقلة الجهاز لدى 18 مريضًا، فلم تجد فرقًا معتبرًا بين المجموعتين المحفزة وغير المحفزة في نهاية فترتها المعماة البالغة ستة أشهر، وكتب باحثوها أن نتائجهم لم تكن مشجعة بقدر ما أُبلغ عنه في كثير من الدراسات الأخرى، وهي في معظمها غير معماة ومفتوحة. ويضم عدد من أبحاث الأجهزة طويلة المدى موظفين لدى الشركة المصنعة بين مؤلفيها، وهذا لا يجعلها خاطئة لكنه يعني أن القارئ ينبغي أن يعرف. ويأتي اثنان من الأجهزة الثلاثة أيضًا بعبء عملي نادرًا ما يظهر في الملخصات، فهما يحتاجان إلى زيارات برمجة، واستبدال البطاريات على مر السنين، وأخصائي مستعد لضبطهما، والجهاز الذي لا يعرف أحد في بلدك كيف يديره أقل قيمة بكثير مما توحي به أرقام التجارب.
المقارنة المهمة
حين يكون الاستئصال ممكنًا، يتوقف نحو نصف المرضى المختارين جيدًا عن الإصابة بالنوبات تمامًا. وحين لا يكون ممكنًا، تخفض الأجهزة النوبات إلى النصف عادةً لدى نصف المرضى إلى ثلاثة أرباعهم، ويكون الخلو من النوبات غير شائع، ويتراوح من نحو 8% مع تحفيز العصب المبهم إلى نحو 18% مع الجهاز الاستجابي. وهذه ليست أرقام مقارنة مباشرة ولن تكون أبدًا، لأن مرضى الأجهزة بحكم التعريف هم من استُبعد لديهم الاستئصال، وتعريفات الخلو من النوبات تختلف بين الدراسات. ومع ذلك فالترتيب صحيح، وهو السبب في أن التقييم الجراحي ينبغي أن يسبق مناقشة الجهاز. فالجهاز الذي يُعرض دون تقييم مسبق قرار بالتوقف عن البحث عن العملية التي ربما كانت ستنجح، والطريقة الوحيدة لمعرفة هل هذا القرار صحيح هي إجراء البحث أولًا.
ما الذي ترسله إلينا
كونك مرشحًا أصلًا سؤال يمكن الإجابة عنه من الوثائق قبل أن يسافر أحد. وهذه هي القائمة التي تجعل ذلك ممكنًا.
- كل دواء جربته، مع الجرعة وسبب إيقافه. هذه هي أهم وثيقة منفردة، وهي التي لا يكاد يملكها أحد، وكون الدواء فشل لأنه لم ينجح، أو لأنك لم تتحمله، أو لأنه لم يُرفع قط إلى جرعة كافية، يغير كل شيء فيما يحدث بعد ذلك.
- وصف للنوبات، ويُفضَّل مع فيديو. ما الذي يحدث أولًا، وما الذي يراه الشاهد، وكم تستمر، وكم مرة تحدث. وفيديو بالهاتف لنوبة معتادة أثمن من عدة فقرات من الوصف، والأسر تملك واحدًا دائمًا تقريبًا.
- كل صور الدماغ، ملفاتٍ للصور. أرسل الصور الفعلية لا التقارير وحدها. فالتصوير الذي وُصف بأنه طبيعي يُعاد هنا وفق بروتوكول الصرع، وكثيرًا ما يكون في هذه الإعادة الجواب.
- كل تقارير تخطيط كهربية الدماغ، وخاصة أي مراقبة بالفيديو. إن كنت قد أُدخلت للمراقبة في مكان آخر، فالتقرير مهم والتسجيل الخام أهم. اسأل هل يمكن الإفراج عنه على قرص.
- أي تقييم نفسي عصبي، مهما كان قديمًا. التقييم الذي أُجري قبل خمس سنوات ليس قديمًا. بل هو نقطة زمنية ثانية، ووجود نقطتين يتيح لأي أحد رؤية اتجاه التغير.
القدوم إلى إسطنبول
جراحة الصرع غير معتادة بين العمليات المشروحة على هذا الموقع، لأن التقييم أطول من العملية ولا يمكن اختصاره. ولا يستطيع أحد أن يخبرك من الخارج هل أنت مرشح، والإدخال للمراقبة الذي يجيب عن هذا السؤال يستغرق أيامًا في المستشفى. خطط حول التقييم لا حول الجراحة، وتوقع رحلتين منفصلتين.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| المرحلة | مدة الإقامة | ما تخرج به |
|---|---|---|
| مراجعة وثائقك | دون سفر | هل ينطبق على صرعك تعريف الصرع المقاوم للأدوية، وهل يستحق التقييم عناء الرحلة. |
| الإدخال للتقييم | من عشرة إلى أربعة عشر يومًا | التصوير، والمراقبة بالفيديو حتى تُسجل نوبات كافية، والتقييم النفسي العصبي، وخلاصة متعددة التخصصات. |
| إن لزمت أقطاب داخلية | أسبوعان إلى ثلاثة أسابيع إضافية | زرع، ثم أسبوع أو أسبوعان من التسجيل، ثم إما استئصال وإما إزالة الأقطاب. |
| العملية نفسها | من سبعة إلى عشرة أيام | من ثلاث إلى خمس ساعات في غرفة العمليات، وليلة تحت المراقبة الدقيقة، والعودة إلى المنزل خلال أسبوع تقريبًا. |
| قبل العودة بالطائرة | اترك بضعة أيام كاملة | فحص الجرح، واختبار المجال البصري الرسمي، وخطة أدوية مكتوبة تذكر كل دواء وجرعته. |
| المتابعة بعد العودة إلى بلدك | سنوات، وتُقاس بالسنوات | إعادة التقييم النفسي العصبي بعد ستة إلى اثني عشر شهرًا، وجهة تواصل محددة هنا، وطبيب أعصاب في بلدك لديه تقرير العملية. |
الأسئلة الشائعة حول جراحة الصرع
متى ينبغي التفكير في الجراحة؟
ما احتمال أن توقف نوباتي؟
هل هي خطيرة؟
هل ستؤثر في ذاكرتي؟
ماذا لو كان تصويري طبيعيًا؟
هل سأتمكن من إيقاف أدويتي؟
ماذا لو تعذر تتبع النوبات إلى مكان واحد؟
كم سأحتاج إلى البقاء في تركيا؟
المراجع
- Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. The New England Journal of Medicine. 2001;345(5):311-318.
- Engel J, McDermott MP, Wiebe S, Langfitt JT, Stern JM, Dewar S, Sperling MR, Gardiner I, Erba G, Fried I, Jacobs M, Vinters HV, Mintzer S, Kieburtz K. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy, a randomized trial. JAMA. 2012;307(9):922-930.
- Dwivedi R, Ramanujam B, Chandra PS, Sapra S, Gulati S, Kalaivani M, Garg A, Bal CS, Tripathi Madhavi, Dwivedi SN, Sagar R, Sarkar C, Tripathi Manjari. Surgery for drug-resistant epilepsy in children. The New England Journal of Medicine. 2017;377(17):1639-1647.
- Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. The New England Journal of Medicine. 2000;342(5):314-319.
- Chen Z, Brodie MJ, Liew D, Kwan P. Treatment outcomes in patients with newly diagnosed epilepsy treated with established and new antiepileptic drugs, a 30-year longitudinal cohort study. JAMA Neurology. 2018;75(3):279-286.
- Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Hauser WA, Mathern G, Moshe SL, Perucca E, Wiebe S, French J. Definition of drug resistant epilepsy, consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2010;51(6):1069-1077.
- Radhakrishnan A, Menon R, Thomas SV, Abraham M, Vilanilam G, Kesavadas C, Thomas B, Cherian A, Varma RP. Time is brain, how early should surgery be done in drug-resistant temporal lobe epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica. 2018;138(6):531-540.
- Zheng V, Gaily E, Karppinen A, Koroknay-Pal P, Lehtinen H, Metsahonkala EL. Referral patterns for pediatric resective epilepsy surgery in a publicly funded healthcare system. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 2025;37(1):29-41.
- de Tisi J, Bell GS, Peacock JL, McEvoy AW, Harkness WFJ, Sander JW, Duncan JS. The long-term outcome of adult epilepsy surgery, patterns of seizure remission, and relapse, a cohort study. The Lancet. 2011;378(9800):1388-1395.
- Cloppenborg T, May TW, Blumcke I, Fauser S, Grewe P, Hopf JL, Kalbhenn T, Polster T, Schulz R, Woermann FG, Bien CG. Differences in pediatric and adult epilepsy surgery, a comparison at one center from 1990 to 2014. Epilepsia. 2019;60(2):233-245.
- Willmann O, Wennberg R, May T, Woermann FG, Pohlmann-Eden B. The contribution of 18F-FDG PET in preoperative epilepsy surgery evaluation for patients with temporal lobe epilepsy, a meta-analysis. Seizure. 2007;16(6):509-520.
- Tellez-Zenteno JF, Hernandez Ronquillo L, Moien-Afshari F, Wiebe S. Surgical outcomes in lesional and non-lesional epilepsy, a systematic review and meta-analysis. Epilepsy Research. 2010;89(2-3):310-318.
- Wang X, Zhang C, Wang Y, Hu W, Shao X, Zhang JG, Zhang K. Prognostic factors for seizure outcome in patients with MRI-negative temporal lobe epilepsy, a meta-analysis and systematic review. Seizure. 2016;38:54-62.
- Englot DJ, Breshears JD, Sun PP, Chang EF, Auguste KI. Seizure outcomes after resective surgery for extra-temporal lobe epilepsy in pediatric patients. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 2013;12(2):126-133.
- Jehi L, Morita-Sherman M, Love TE, Bartolomei F, Bingaman W, Braun K, Busch RM, Duncan J, Hader WJ, Luan G, Rolston JD, Schuele S, Tassi L, Vadera S, Sheikh S, Najm I, Wiebe S. Comparative effectiveness of stereotactic electroencephalography versus subdural grids in epilepsy surgery. Annals of Neurology. 2021;90(6):927-939.
- Hader WJ, Tellez-Zenteno JF, Metcalfe A, Hernandez-Ronquillo L, Wiebe S, Kwon CS, Jette N. Complications of epilepsy surgery, a systematic review of focal surgical resections and invasive EEG monitoring. Epilepsia. 2013;54(5):840-847.
- Quigg M, Barbaro NM, Ward MM, Chang EF, Broshek DK, Langfitt JT, Yan G, Laxer KD, Cole AJ, Sneed PK, Hess CP, Yu W, Newman SA, Mueller S, Tripathi M, Heck CN, Miller JW, Garcia PA, McEvoy A, Fountain NB. Visual field defects after radiosurgery versus temporal lobectomy for mesial temporal lobe epilepsy, findings of the ROSE trial. Seizure. 2018;63:62-67.
- Drane DL, Loring DW, Voets NL, Price M, Ojemann JG, Willie JT, Saindane AM, Phatak V, Ivanisevic M, Millis S, Helmers SL, Miller JW, Meador KJ, Gross RE. Better object recognition and naming outcome with MRI-guided stereotactic laser amygdalohippocampotomy for temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 2015;56(1):101-113.
- Boshuisen K, Arzimanoglou A, Cross JH, Uiterwaal CSPM, Polster T, van Nieuwenhuizen O, Braun KPJ. Timing of antiepileptic drug withdrawal and long-term seizure outcome after paediatric epilepsy surgery (TimeToStop), a retrospective observational study. The Lancet Neurology. 2012;11(9):784-791.
- Fisher R, Salanova V, Witt T, Worth R, Henry T, Gross R, Oommen K, Osorio I, Nazzaro J, Labar D, Kaplitt M, Sperling M, Sandok E, Neal J, Handforth A, Stern J. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia. 2010;51(5):899-908.
- Salanova V, Sperling MR, Gross RE, Irwin CP, Vollhaber JA, Giftakis JE, Fisher RS. The SANTE study at 10 years of follow-up, effectiveness, safety, and sudden unexpected death in epilepsy. Epilepsia. 2021;62(6):1306-1317.
- Herrman H, Egge A, Konglund AE, Ramm-Pettersen J, Dietrichs E, Tauboll E. Anterior thalamic deep brain stimulation in refractory epilepsy, a randomized, double-blinded study. Acta Neurologica Scandinavica. 2019;139(3):294-304.
- Morrell MJ. Responsive cortical stimulation for the treatment of medically intractable partial epilepsy. Neurology. 2011;77(13):1295-1304.
- Nair DR, Laxer KD, Weber PB, Murro AM, Park YD, Barkley GL, Smith BJ, Gwinn RP, Doherty MJ, Noe KH, Zimmerman RS, Bergey GK, Anderson WS, Heck C, Liu CY, Lee RW. Nine-year prospective efficacy and safety of brain-responsive neurostimulation for focal epilepsy. Neurology. 2020;95(9):e1244-e1256.
- Handforth A, DeGiorgio CM, Schachter SC, Uthman BM, Naritoku DK, Tecoma ES, Henry TR, Collins SD, Vaughn BV, Gilmartin RC, Labar DR, Morris GL, Salinsky MC, Osorio I, Ristanovic RK, Labiner DM. Vagus nerve stimulation therapy for partial-onset seizures, a randomized active-control trial. Neurology. 1998;51(1):48-55.
- Englot DJ, Rolston JD, Wright CW, Hassnain KH, Chang EF. Rates and predictors of seizure freedom with vagus nerve stimulation for intractable epilepsy. Neurosurgery. 2016;79(3):345-353.
- Chen JS, Lamoureux AA, Shlobin NA, Elkaim LM, Wang A, Ibrahim GM, Phillips HW, Weil AG, Fallah A. Comparison of hemispheric surgery techniques for pediatric drug-resistant epilepsy, an individual patient data meta-analysis. Neurology. 2023;101(4):e410-e424.
- Krucoff MO, Chan AY, Harward SC, Rahimpour S, Rolston JD, Muh C, Englot DJ. Rates and predictors of success and failure in repeat epilepsy surgery, a meta-analysis and systematic review. Epilepsia. 2017;58(12):2133-2142.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المساعد الدكتور Şafak SAYAR، جراحة العظام والرضوض.
روجع طبيًا بواسطة
الأستاذ المساعد الدكتور Şafak SAYAR
جراحة العظام والرضوض
علاجات ذات صلة
عرض الكل
استئصال الانزلاق الغضروفي، جراحة الديسك
في بيانات مجمعة شملت 52705 مرضى، أعطت عمليتان مختلفتان للرقبة درجات ألم متطابقة، ولم تفترقا إلا في أمر واحد هو معدل الحاجة إلى عملية ثانية.
استئصال القرص القطني بالمنظار، جراحة الديسك بالمنظار
ليس كل جزء منزلق من القرص يمكن بلوغه عبر قناة بعرض سبعة مليمترات، وأكثر طرق فشل هذه العملية شيوعًا أن الجراح لم يصل إليه أصلًا. ما الذي يحسم المدخل، وما الذي تُظهره الأرقام فعلًا.
استئصال القرص المجهري الرقبي، الممر الذي لا يذكره أحد
تُجرى جراحة قرص الرقبة من الأمام، عبر المساحة بين الرغامى والشريان السباتي، وتحدث معظم المضاعفات غير المتعلقة بالقرص في هذا الممر. إليك ما قيس فيه بالأرقام.
استئصال القرص المجهري القطني، جراحة الديسك طفيفة التوغل
تزيل العملية الجزء المنزلق من القرص وتترك ثقبًا في جداره، وحجم هذا الثقب يتنبأ بعودة الانزلاق أفضل من التقنية المستخدمة. وإليك ما تُظهره الأدلة العشوائية فعلًا.
الجراحة الإشعاعية التجسيمية - SRS
الجراحة الإشعاعية التجسيمية لا تحتاج إلى أي شق. فحزم ضعيفة كثيرة تتقاطع عند نقطة واحدة داخل الرأس فتودع جرعة عالية بما يكفي لإيقاف نمو الهدف، وينتهي العلاج عادة في نحو نصف ساعة. وتشرح هذه الصفحة ما قاسته التجارب العشوائية، والجهاز الذي نعالج عليه، والأجهزة التي لا نملكها، وكيف تحكم هل الخطة مناسبة لآفتك.