جراحة الصمامات طفيفة التوغل

استشارة أولية مجانية

اسأل أي عملية صمام يسمح بها تشريحك

الصمام المعني يحسم معظم هذا، ولا يستطيع إخبارك بما هو ممكن إلا من ينظر إلى صورك. أرسل تخطيط صدى القلب مع صوره المتحركة، وأي تصوير مقطعي للقلب، وقسطرة حديثة إن كنت قد أجريتها، ونتائج الدم، وقائمة أدويتك. ويقرأ جراح القلب الملف ويجيب عن ثلاثة أمور. هل يمكن إصلاح صمامك، وهل يمكن الوصول إليه عبر شق صغير، وما الذي يُلزمك به كل من هذه الخيارات بعد ذلك. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك المنسق بلغتك.

ما الذي ينبغي قياسه

معظم ما يُكتب عن الشقوق الصغيرة يقيس الشيء الخطأ. فطول الندبة، وأيام المستشفى، ووحدات الدم، كلها سهلة العد وقصيرة الأمد، بينما ما يعيش معه مريض الصمام فعلًا هو مدى جودة عمل الصمام بعد عشر سنوات، وما إذا كان أحد سيضطر إلى فتح الصدر مجددًا. وهذه هي النتائج التي تستحق النقاش. وهذه الصفحة منظمة حولها. وهناك سبب ثانٍ للتفكير صمامًا صمامًا بدلًا من شقًا شقًا. فالأدلة غير موزعة بالتساوي. فقد دُرست الجراحة التاجية طفيفة التوغل في تجارب عشوائية، وفي تحليلات مجمّعة لأكثر من مئة دراسة، وفي مراكز منفردة نشرت عقدًا من المتابعة. وللجراحة الأبهرية طفيفة التوغل مجموعة جيدة من الأعمال المقارنة تتضمن نتيجة مفاجئة فعلًا. أما جراحة الصمام ثلاثي الشرف طفيفة التوغل فلا يكاد يوجد عنها شيء، وأي صفحة تقول غير ذلك تملأ فجوة بالثقة بدلًا من البيانات، وقراءة ادعاء عام عن الشقوق الصغيرة ثم تطبيقه على صمامك هي الطريقة التي ينتهي بها المرضى إلى معلومات مضللة من معلومات دقيقة تمامًا.

اقرأ القسم الذي ينطبق على صمامك. وتعامل مع قوة الأدلة وراءه كجزء من الجواب لا كهامش له.

الصمام التاجي

الصمام التاجي هو حيث تكون حجة الشق الصغير أقوى، والسبب تشريحي لا تجاري. فهذا الصمام يقع خلف الأذين الأيسر، الذي يواجه الجانب الأيمن من الصدر، لذا فالكاميرا التي تدخل بين الأضلاع من الجانب الأيمن تنظر إليه مباشرة، دون أن تضطر إلى الالتفاف حول عضو نابض للوصول إليه. ويصف الجراحون الذين يعملون بهذه الطريقة الرؤية بأنها أفضل من التي يحصلون عليها عبر عظم قص مفتوح، حيث يجب الوصول إلى الصمام متجاوزين القلب لا عبر الجدار الذي أمامه. وقد نشر مركز أوروبي واحد ما حدث لـ1,604 مرضى متتاليين أُجريت لهم العملية بهذه الطريقة على مدى عقد، والأرقام تستحق القراءة ببطء. فقد تحقق الإصلاح لدى 95% من المرضى الذين نتج تسربهم عن مرض تنكسي، وهي المجموعة التي ينبغي أن يكون الإصلاح هدفها دائمًا، وبلغت الوفيات في المستشفى في المجموعة كلها، بما فيها الاستبدالات والحالات المتكررة والتهاب الشغاف، 1.1%. واحتاج أربعة وثلاثون مريضًا، أي نحو واحد من كل خمسين، إلى التحول إلى شق عظم القص في منتصف العملية. وبلغ البقاء بعد عشر سنوات 88%.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

نتيجة أخرى من هذا الصمام تستحق أن تحملها إلى استشارتك. فقد قارنت سلسلة منفصلة طويلة الأمد لأكثر من ألفي إصلاح طفيف التوغل بين طريقتين لإصلاح وريقة متدلية، إحداهما باستخدام حبال صناعية والأخرى بقطع الجزء الزائد من الوريقة. وبلغ الخلو من عملية تاجية ثانية بعد عشر سنوات 97% لتقنية الحبال و96% للاستئصال. وهذا الفرق لا يعني شيئًا. واختلف البقاء قليلًا، وكان التسرب في الصورة قبل الخروج أسوأ بعد الاستئصال، لكن الدرس الجدير بالأخذ هو أن التقنية المستخدمة داخل القلب تستحق اهتمامك أكثر بكثير من حجم الفتحة التي عمل عبرها الجراح.

الصمام الأبهري

هنا تكون الصورة أكثر إثارة للاهتمام، لأن شقين صغيرين مختلفين يتنافسان وأحدهما يفوز. فالصمام الأبهري يقع في عمق منتصف الصدر، ويمكن الوصول إليه إما بشق الجزء العلوي من عظم القص أو بالدخول بين الأضلاع في أعلى الجانب الأيمن. ويميل المرضى إلى افتراض أن الثاني أفضل لأنه يترك العظم دون مساس. لكن الأدلة المجمّعة تقول العكس. فقد قارن تحليل شبكي لاثنتين وأربعين دراسة شملت 14,925 مريضًا بين الطرق الثلاث، ووجد الوفيات الجراحية أقل مع شق عظم القص الجزئي منها مع الشق الكامل، وأقل منها أيضًا مع الشق بين الأضلاع. وكان النزيف الخطير بما يكفي للعودة إلى غرفة العمليات أكثر احتمالًا بنسبة 65% مع الشق بين الأضلاع منه مع شق عظم القص الجزئي. وكانت الإقامة في المستشفى أقصر مع شق عظم القص الجزئي. وجاءت الوفيات في العام الأول متساوية في الطرق الثلاث.

وبشكل منفصل، أكد تحليل تجميعي جمع 75 دراسة مقارنة الاتجاه العام، إذ وجد وفيات أقل خلال ثلاثين يومًا وإقامة أقصر في العناية المركزة والقسم للطرق طفيفة التوغل مجتمعة، مع التحفظ الصادق بأن أوقات إغلاق الأبهر والمجازة كانت أطول.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اقرأ هذا الجدول قبل أن تطلب أصغر ندبة ممكنة لهذا الصمام. فشق عظم القص الجزئي لا يزال يقسم العظم، لذا تبقى قيود الذراعين لستة أسابيع، ومع ذلك فهو الطريق الذي تدعمه الأرقام، وهذا أمر غير مريح السماع ومفيد المعرفة. واختيار الشق بين الأضلاع للصمام الأبهري قرار ينبغي اتخاذه مع جراح يجري الكثير منه، ولسبب تستطيع التصريح به.

الصمام ثلاثي الشرف

والآن الجزء الصادق. لا توجد تجربة عشوائية ولا تحليل تجميعي قارن الشق الصغير بشق عظم القص في جراحة الصمام ثلاثي الشرف، لذا فمن يذكر لك نسبة هنا يذكر مركزًا واحدًا. ومع ذلك هناك أمران معروفان، وثالث يستحق الذكر كغياب.

في هذا الصمام، يتفوق التوقيت على طريق الدخول. فالتسرب ثلاثي الشرف المتروك حتى يتأثر الكبد والكليتان عملية أصعب عبر أي شق، ولا يستعيد أي نهج ما فُقد بالانتظار.

الإصلاح أم الاستبدال

قلق يظهر في كل استشارة تقريبًا عن هذه الجراحة، ويستحق جوابًا مباشرًا. يسأل المرضى إن كان الجراح الذي يعمل عبر فتحة صغيرة سيتخلى عن إصلاح الصمام ويضع صمامًا اصطناعيًا بدلًا منه، لأن ذلك أسرع وأسهل عبر فتحة ضيقة. والقلق معقول، لكن الأدلة لا تدعمه. وثلاث نتائج تجيب عنه معًا.

• معدلات الإصلاح تصمد. نجح الإصلاح لدى نحو 96% من المرضى في التجربة التاجية العشوائية، أيًا كان الشق المستخدم، ولم يتغير هذا الرقم حين تغير الشق. وفي سلسلة السنوات العشر، أُصلح 95% من الصمامات التنكسية المناسبة للإصلاح.
• لا شيء في الإصلاح يُبسَّط. حلقات رأب الحلقة الصمامية، والحبال الصناعية، واستئصال الوريقة، ورأب الانزلاق، كلها تُجرى عبر الفتحة الصغيرة بأدوات أطول، وقد استخدمت سلسلة السنوات العشر جميعها.
• الفحص يحدث قبل أن تستيقظ. يُظهر مسبار الموجات فوق الصوتية الممرر في المريء الصمام وهو يعمل في نهاية العملية، فيُعاد الإصلاح غير الكافي تحت التخدير نفسه بدلًا من اكتشافه لاحقًا.

ما يغيره الشق فعلًا هو من يدخل غرفة العمليات أصلًا. فنوع الوحدة التي تجري جراحة الصمامات عبر شقوق صغيرة هو عادة نوع الوحدة التي تصلح بدلًا من أن تستبدل، فيسير الأمران معًا دون أن يسبب أحدهما الآخر. اسأل عن رقم واحد. فمعدل الإصلاح لدى الوحدة في مرض صمامك تحديدًا سيخبرك عما تقدم عليه أكثر بكثير من أي نسبة تذكرها عن الوصول طفيف التوغل.

العملية الثانية

كل ما سبق يتعلق بعملية أولى. والآن يتغير ذلك. فإن كنت قد خضعت لجراحة قلب من قبل، تتغير الحجة شكلًا تمامًا، وتتغير لصالح الشق الصغير بشكل أكثر حسمًا من أي مكان آخر في هذه الصفحة. والنسيج الندبي هو السبب. فبعد أشهر من ربط عظم القص بالأسلاك، يلتصق القلب والأوعية الكبرى بالجانب السفلي من ذلك العظم، أحيانًا بقوة تكفي لأن يمزق المنشار الذي يقطعه شيئًا خلفه. ويدير الجراحون ذلك بعناية، بتصوير مسبق، وغالبًا مع كشف أوعية أعلى الفخذ وتجهيزها قبل لمس العظم، بينما يتجنب الدخول بين الأضلاع هذا المستوى تمامًا، ولهذا تبدو الأرقام أدناه كما هي.

أفادت بيانات مجمّعة من ثلاث عشرة دراسة عن الجراحة التاجية للمرة الثانية بما يلي.

• الوفاة في المستشفى، 3% مقابل 9.2%. نحو ثلث الخطر، وهو أكبر فرق منفرد مذكور في أي مكان في هذا المقال.
• العودة إلى غرفة العمليات بسبب النزيف، 3.8% مقابل 5.9%. فرق أصغر من فرق الوفيات، في الاتجاه نفسه، ومتسق مع أن الصدر الذي لم يُعد فتحه ينزف أقل من الذي أُعيد فتحه.
• الفشل الكلوي الحاد، 5% مقابل 12%. أقل من النصف، وهذا مهم لكل من تكون كليتاه على الحد أصلًا.
• السكتات ومشكلات النظم، أقل لكن دون حسم. بلغت الأحداث العصبية 3.4% مقابل 5.5%، واضطرابات النظم 19.5% مقابل 25.5%، بفواصل ثقة تتجاوز خط انعدام الفرق.

تحفظان يجب ذكرهما إلى جانب هذه الأرقام. فالدراسات الثلاث عشرة كلها نظرت إلى ما حدث بالفعل بدلًا من توزيع المرضى عشوائيًا، لذا فجزء من الفارق سيكون أثر الاختيار نفسه الذي يضخم فائدة الشقوق الصغيرة في الجراحة الأولى. وعمل الصمام ثلاثي الشرف الألماني المذكور سابقًا يشير إلى الاتجاه نفسه لذلك الصمام، من بيانات أضعف بكثير. وحتى مع احتساب التحفظين، إن كنت قد خضعت لشق عظم القص مرة من قبل، فهذا هو القسم الذي ينبغي أن تحمله إلى موعدك.

المضاعفات المحتملة

جراحة الصمامات تحمل مخاطر أي عملية على قلب متوقف. وهذه هي المخاطر المرتبطة بالوصول إلى الصمام عبر فتحة صغيرة، بالترتيب الذي كان الجراح سيطرحها به.

1. التحول إلى شق عظم القص. نحو مريض من كل خمسين في السلسلة التاجية الكبيرة. ويحدث بسبب نزيف لا يمكن الوصول إليه، أو التصاقات لم يتوقعها أحد، أو لأن الصمام يتبين أنه يحتاج إلى عمل لا تستطيع الفتحة الصغيرة تقديمه. وافق عليه مسبقًا. فهو يتوقف عن كونه مخيفًا حين يكون متوقعًا، والتحول نفسه لا يغير شيئًا في العملية التي تليه سوى حجم الجرح الذي تستيقظ عليه.
2. أعلى الفخذ. عمليات الجانب الأيمن تشغّل جهاز القلب والرئة عبر أوعية الساق، لذا قد يتجمع سائل في الجرح هناك أو يُصاب بالعدوى، وقد يضيق الوعاء نفسه أو يتجلط. والخدر على امتداد الفخذ شائع. ويهدأ. أما الألم أو البرودة أو تغير اللون في تلك الساق فليس طبيعيًا. راجع طبيبًا في اليوم نفسه.
3. السكتة الدماغية. 2% في سلسلة السنوات العشر التاجية، وهو ما تحمله هذه العملية عبر أي شق. والفحص الذي يُبقيها عند هذا الحد هو تصوير الأبهر وشرايين الرقبة قبل الجراحة، لأن الدم يُضخ صعودًا في الأبهر لا نزولًا.
4. النزيف في طريق الصمام الأبهري بين الأضلاع. النتيجة الخاصة من التحليل الشبكي، حيث حمل هذا الطريق احتمالًا أعلى بوضوح للعودة إلى غرفة العمليات من شق عظم القص الجزئي، وهي أوضح حجة في هذه الصفحة لاختيار طريقك وفق الأدلة لا وفق حجم الندبة.
5. رئة لا تتمدد مجددًا. تُبعد إحدى الرئتين عن الطريق طوال العملية ولا تتمدد دائمًا بسهولة بعدها، لذا فتمارين التنفس التي تبدأ في اليوم الأول، والعلاج الطبيعي في القسم، والإقلاع عن التدخين قبل وقت كافٍ، هي ما يمنعها من التحول إلى التهاب في الصدر.
6. إحصار القلب. الغرز القريبة من نسيج التوصيل قد تقطعه، والاحتمال يعتمد على الصمام لا على الشق، وهو أعلى في الموضعين ثلاثي الشرف والأبهري. وتغطي الأسلاك المؤقتة الأيام الأولى، ويُركّب منظم ضربات دائم قبل الخروج إن لم يتعافَ النظم.
7. ألم الأعصاب على امتداد الضلع. شريط من الحرقة أو الألم يتبع خط الشق، يدوم أسابيع أو أحيانًا أشهرًا. ويستجيب لأدوية ألم الأعصاب، ومن بين كل ما هو مذكور هنا، هو ما يقول المرضى أكثر من غيره إن أحدًا لم يحذرهم منه.

ثمن الفتحة الصغيرة

كل تحليل تجميعي مذكور في هذه الصفحة يذكر الثمن نفسه، دائمًا في الجملة نفسها قرب النهاية، وهو أن العمل عبر فتحة صغيرة يستغرق وقتًا أطول، فيتوقف القلب مدة أطول ويعمل جهاز المجازة مدة أطول. والتحليل التجميعي الأبهري لخمس وسبعين دراسة يقول ذلك بوضوح. وكذلك كل مقارنة تاجية.

الدقائق الإضافية على جهاز المجازة تُقترض من احتياطيك. والمريض اللائق لديه الكثير ليقرضه. أما المريض ذو عضلة القلب الضعيفة أو الكليتين الضعيفتين أو الرئتين المتضررتين فلديه القليل جدًا، وهو من يخدمه الشق الصغير أسوأ من غيره.

هذه الدقائق هي أيضًا الجزء من المعادلة الذي يستطيع الجراح تغييره، لأن الفرق بين وحدة تجري هذه العمليات أسبوعيًا ووحدة تجريها من حين لآخر يظهر أولًا في وقت العملية. وهذا ما يجعل عدد العمليات مسألة أمان هنا لا مسألة تسويق، ولهذا فإن أنفع ما يمكنك سؤاله هو كم عملية من عمليتك، عبر طريقك، أجرى الجراح المسمّى العام الماضي.

التعافي والعودة بالطائرة

الأسبوع الأول

أربعة إلى سبعة أيام في المستشفى. يُنزع أنبوب التنفس في العناية المركزة خلال بضع ساعات، وتتبعه المصارف خلال اليوم أو اليومين التاليين، وستمشي في الممر قبل أن يتوقف الجرح عن الألم. والألم بين الأضلاع أحد مع النفس العميق من ألم عظم القص، لذا فإن الحصار العصبي الموضوع أثناء الجراحة وجدولًا مناسبًا للأقراص بعدها مهمان هنا، والمرضى الذين يتناولونها في موعدها يتحركون أبكر.

الشهر الأول

أسبوعان إلى أربعة أسابيع لتشعر بأنك عدت إلى نفسك بعد الشق بين الأضلاع. وبعد شق عظم القص الجزئي، احسب الأسابيع الستة نفسها من قيود الذراعين التي تتبع شق عظم القص الكامل، لأن العظم لا يزال يحتاج إلى الالتحام سواء شُق نصفه أو كله. وهذا الفرق هو أكثر سبب عملي لمعرفة الطريق الذي ستخضع له، ولهذا يستحق القسم الأبهري أعلاه إعادة القراءة إن كان هذا صمامك. ويضيف منع التخثر جدوله الخاص إن تلقيت صمامًا اصطناعيًا ميكانيكيًا، مع فحص كل بضعة أيام في البداية، يتباعد مع استقرار الجرعة، وبطاقة في محفظتك تذكر الصمام وحجمه والنطاق المستهدف الذي تُبقى ضمنه. احصل على هذه البطاقة قبل مغادرة القسم. وإعادة التأهيل القلبي هي الأمر الآخر الذي ينبغي ترتيبه والمستشفى ما زال يكتب أوراقك، لأن التمارين تحت الإشراف بعد جراحة الصمامات تفيد شعورك بعد ستة أشهر أكثر من أي شيء آخر متاح لك.

الصعود إلى الطائرة

عشرة إلى أربعة عشر يومًا بعد الشق بين الأضلاع، وأسبوعان إلى ثلاثة أسابيع بعد شق عظم القص الجزئي. والشروط نفسها في الحالتين، أي جروح جافة، ونظم مستقر، وعدم وجود تجمع ملحوظ للسوائل حول الرئة التي أُجريت عليها العملية، وتمييع الدم ضمن النطاق حيث ينطبق ذلك. ويفحصك أحدهم ويكتب التاريخ، وصورة الصدر التي تُجرى قبله هي ما يحسمه عادة. احجز مقعدًا بجانب الممر. وامشِ كل ساعة، وأبقِ الجوارب الضاغطة.

حين يكون الجواب لا

بعض المرضى يُرفضون. وهذا هو القرار الصحيح، والفحوص التي تقف خلفه تستحق احترامًا أكثر مما تحظى به عادة. فالفحوص التي تنتج هذا الجواب تستحق أن تُجرى كما ينبغي، لأن سماع الرفض من وحدة نظرت أفضل بكثير من سماع الموافقة من وحدة لم تنظر. فالشرايين المريضة أو الضيقة في البطن والساقين تستبعد الاتصال عبر أعلى الفخذ الذي تعتمد عليه طرق الجانب الأيمن، ولهذا تُصور هذه الأوعية قبل الوعد بأي شيء، والكالسيوم الكثيف في الأبهر يستبعد إغلاقه عبر فتحة صغيرة. والرئتان اللتان لا تتحملان التفريغ في جانب واحد تستبعدان النهج وحدهما، وتأتي اختبارات التنفس قبل القرار الجراحي لهذا السبب تحديدًا. والجراحة أو العلاج الإشعاعي أو العدوى السابقة في الجانب الأيمن من الصدر قد تترك الحيز غير صالح للاستخدام. وارتفاع ضغط الرئة الشديد، وضعف البطين الأيمن، وأي عملية تُجرى في مهلة قصيرة، كلها تقلص الاحتياطي الذي يجب أن يستمد منه وقت المجازة الإضافي. وهناك أيضًا فئة لا علاقة لها بالأمان. فإن كانت شرايينك التاجية تحتاج إلى مجازة في الوقت نفسه، أو الأبهر يحتاج إلى استبدال، أو صمامان مع إجراء للنظم مخطط لها معًا، فالعملية ببساطة أكبر من الفتحة. والعملية الكاملة عبر صدر مفتوح تتفوق على عملية ناقصة عبر ثقب صغير. في كل مرة.

قراءة عرض السعر

لن تجد أي سعر في هذه الصفحة. فالرقم الذي يُعرض قبل النظر إلى صورك لا يساوي إلا القليل. فجراحة الصمامات تُسعّر وفق ما تتضمنه العملية، وعدد ليالي الرعاية المراقبة المتوقعة لحالتك، ولا يمكن معرفة أي منهما من رسالة تصف أعراضك. ستة أسئلة تحول الرقم العام إلى شيء يمكنك مقارنته. أي صمام وأي طريق يفترضه. وهل يفترض إصلاحًا أم استبدالًا، وما الذي يتغير إن استطاع الجراح الإصلاح في النهاية. وأي صمام اصطناعي أو حلقة مشمولة، وهل يتغير الرقم مع النوع المختار. ثم السؤال الذي يميز العرض الجاد عن الكتيب، وهو ماذا يحدث ماليًا إن اضطرت العملية إلى التحول إلى شق عظم القص في منتصفها. وكم ليلة في العناية المركزة محسوبة، وكم تكلف الليلة الإضافية. وهل التحضير مشمول في الرقم، أي القسطرة التاجية، والتصوير المقطعي للأبهر وأوعية الساقين، واختبارات وظائف الرئة التي تحدد ما إذا كان الشق الصغير متاحًا لك أصلًا.

ملفك الصحي يغير المجموع بقدر ما تغيره التقنية. فالجراحة القلبية السابقة، وضعف وظيفة عضلة القلب، وأمراض الكلى، وأمراض الرئة، وإجراء ثانٍ مخطط له في جلسة المجازة نفسها، كل منها يضيف ليالي متوقعة، واثنان أو ثلاثة معًا تضيف الكثير. والباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السفر العلاجي لجراحة الصمامات تشمل عمومًا التنقل من المطار، والفحوص قبل العملية، وأتعاب الجراح والتخدير والتروية، وغرفة العمليات، والليالي المخطط لها في العناية المركزة والقسم، والغرسة، والمترجم، والمراجعة قبل المغادرة. وتستثني عمومًا الرحلات الجوية، والتأمين، والعناية المركزة الإضافية غير المخطط لها، وعلاج المضاعفات، وليالي الفندق بعد العدد المتفق عليه. قارن ما يصلك بهاتين القائمتين أولًا.

القدوم إلى إسطنبول

ثلاثة أسابيع تغطي معظم عمليات الصمامات. والتسلسل أدناه هو ما سيشرحه لك المنسق، ومعرفته مسبقًا تجعل الرسالة الأولى أقصر بكثير.

يبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك، فتصل صورة الجرح أو سؤال عن نتيجة تحليل إلى شخص يحمل ملاحظاتك. وتواصل فورًا بشأن جرح يحمر أو يتسرب، أو حمى دون تفسير، أو ضيق تنفس يزداد سوءًا، أو نبض يصبح غير منتظم، أو أي ألم أو خدر أو برودة في الساق التي حملت جهاز المجازة.

أسئلة شائعة عن جراحة الصمامات طفيفة التوغل