جراحة تثبيت الفقرات، دمج الفقرات
أربع عمليات مختلفة تحمل هذا الاسم، والأدلة العشوائية خلفها تشير في اتجاهات متعاكسة بحسب سبب اقتراح الدمج. إليك ما وجدته التجارب، وما الذي تغيره البراغي والطُّعم والروبوت فعلًا.
عن هذا القسم
في 306 مناطق من الولايات المتحدة خلال عامي 2002 و2003، تفاوت معدل دمج الفقرات القطنية لدى كبار السن نحو عشرين ضعفًا من منطقة إلى أخرى، وكتب معدّو ذلك التحليل أنه أكبر تفاوت رأوه في أي إجراء جراحي. والعمود الفقري لدى البشر لا يتفاوت عشرين ضعفًا بين أنحاء بلد واحد. ما يتفاوت هو الإجابة عن سؤال يبدو بسيطًا وهو ليس كذلك: هل يحتاج هذا الظهر تحديدًا إلى ربط فقراته معًا؟ والإجابة الصادقة تتوقف على سبب اقتراح الدمج أكثر بكثير مما تتوقف على طريقة إجرائه. لا شيء في هذا الكلام يُعد حجة ضد العملية، بل هو حجة لطرح سؤال واحد قبل أي سؤال آخر: أي مشكلة من عدة مشكلات مختلفة تمامًا يعتقد جراحك أنه يعالجها؟ وبقية هذه الصفحة مبنية حول هذا السؤال، لأن الأدلة المرتبطة بكل إجابة مختلفة.
استشارة أولية مجانية
أرسل الصور واسأل هل الدمج هو العملية التي تحتاجها فعلًا
أرسل ملفات الصور نفسها مع تقرير الأشعة، ووصفًا لمكان امتداد الألم وهل هو في الظهر غالبًا أم ينزل إلى الساق غالبًا، ومدة وجوده، وقائمة بكل ما جربته من قبل. فكون الدمج هو الإجابة الصحيحة يتوقف على وجود انزلاق، ووجود عدم ثبات، وتضيق القناة، وهل المشكلة في عصب أم في قرص. يقرأ جراح العمود الفقري الصور في ضوء أعراضك ويخبرك بما ينطبق عليك منها وما البدائل المتاحة. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادة في يوم العمل نفسه.
أربع عمليات باسم واحد
التجارب على ألم الظهر
دمج قرص مؤلم لكنه ثابت اختُبر اختبارًا سليمًا، أكثر من مرة، وفي أكثر من دولة. وقبل قراءة الجدول، تذكر رقمًا واحدًا. فقد أثبت تحليل منفصل أُجري ضمن إحدى هذه التجارب أن تغيرًا بنحو 10 نقاط على مؤشر أوسويستري للإعاقة المكون من 100 نقطة هو أصغر تغير يعده المرضى أنفسهم ذا معنى، ونحو 18 إلى 19 نقطة على مقياس الألم. وكل فرق في الجدول يُقاس مقارنة بهذين الحدين.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| التجربة وحجمها | ما وجدته | ما ينبغي ذكره معها |
|---|---|---|
| السويد، 294 مريضًا، عامان | انخفض ألم الظهر 33% بعد الدمج مقابل 7% دونه. وانخفضت الإعاقة 25% مقابل 6%. | تلقت مجموعة المقارنة علاجًا طبيعيًا عاديًا لا برنامجًا منظمًا. وبلغت المضاعفات المبكرة بعد الجراحة 17%. |
| النرويج، 64 مريضًا، عام واحد | بلغ فرق الإعاقة بين الدمج وبرنامج معرفي ورياضي لمدة ثلاثة أسابيع 2.3 نقطة، بفاصل من سالب 6.7 إلى 11.4 | بلغ النجاح بتقييم مراقب مستقل 70% بعد الجراحة و76% بعد البرنامج. والمضاعفات المبكرة 18%. |
| النرويج، 124 مريضًا، أربعة أعوام | أثر العلاج 1.1 نقطة، بفاصل من سالب 5.9 إلى 8.2، دون فرق في العودة إلى العمل | خلال أربعة أعوام، خضع 23% من مجموعة الدمج لجراحة إضافية، وخضع 24% من مجموعة إعادة التأهيل للجراحة. |
| المملكة المتحدة، 349 مريضًا، عامان | رجحت الإعاقة كفة الجراحة بفارق 4.1 نقطة، بفاصل من 8.1 إلى 0.1، ولم تختلف أي نتيجة أخرى إطلاقًا | يصف معدّوها الفرق بأنه هامشي وبالكاد يبلغ الحد المحدد مسبقًا. وفُقدت متابعة 19% من المرضى. |
| ثلاث تجارب مجمعة، 473 مشاركًا، أحد عشر عامًا | بلغ الأثر المعدل للدمج سالب 0.7 نقطة، بفاصل من سالب 5.5 إلى 4.2، أي لا فرق على الإطلاق | لم يُكمل 45% المتابعة طويلة الأمد، وهذا هو النقد الدائم، ونوقشت النتيجة واعتُرض عليها في المنشورات. |
| السويد مجددًا، المرضى أنفسهم، ثلاثة عشر عامًا | ثلثا مجموعة الدمج قيّموا أنفسهم بأنهم أفضل، مقابل نحو ثلث مجموعة المقارنة | كانت الإعاقة والألم ووضع العمل واستخدام الأدوية كلها متقاربة. موّلتها شركة لغرسات العمود الفقري، ولم تكن ذات دلالة وفق تحليل نية العلاج. |
اقرأ العمود الأخير من أعلاه إلى أسفله وسيظهر نمط أهم من أي صف بمفرده. فالتجربة التي وجدت أكبر أفضلية قارنت الجراحة بالرعاية العادية، والتجارب التي لم تجد أفضلية قارنت الجراحة ببرنامج إعادة تأهيل سليم. وبعد أحد عشر عامًا في ثلاث منها، كان الفرق أقل من نقطة واحدة على مقياس من مئة نقطة، بفاصل يشمل الصفر بسهولة في الاتجاهين. لم يُثبت أحد في هذه الأبحاث أن دمج قرص مؤلم ثابت يتفوق على تعليم المريض أن ظهره آمن عند الحركة ثم الإشراف عليه وهو يتمرن. لا يجعل ذلك الدمج عملية سيئة، لكنه يعني أنك إذا عُرض عليك الدمج لألم ظهر مزمن دون انزلاق ودون عدم ثبات ودون ضغط على عصب، فهذه لحظة تسأل فيها عما يتضمنه البرنامج البديل، وهل خضعت لمثله فعلًا. ومعظم الناس لم يخضعوا له.
سبب اختلاف تلك التجارب
أسئلة قبل الموافقة
عشرة أسئلة، يمكن الإجابة عن كل منها في جملة واحدة. الأربعة الأولى عن جدوى الدمج أصلًا، والثلاثة الوسطى عن العملية نفسها، والثلاثة الأخيرة عما يليها.
- أخبرني أي الأسباب الأربعة المذكورة في هذه الصفحة يصف حالتي، وقل ذلك في جملة واحدة.
- قل لي هل هناك انزلاق حقيقي أو عدم ثبات حقيقي، وأرني القياس الذي تعتمد عليه.
- اشرح ما سيحققه تخفيف الضغط وحده في حالتي، وما الذي يضيفه الدمج إليه.
- صف لي كيف سيكون برنامج إعادة التأهيل المنظم هنا، وهل خضعت لمثله فعلًا.
- قل لي كم مستوى سيُدمج، لأن كل خطر تقريبًا في هذه الصفحة يزداد بزيادة هذا الرقم.
- سمِّ لي مسار الدخول والغرسات، وأخبرني هل سيُضاف أي منتج حيوي إلى الطُّعم.
- أعطني معدل عدم الالتحام لديك أنت في عدد المستويات الذي أحتاجه، وأخبرني كيف تقيسه.
- أخبرني بخطتك للمسكنات بعد ثلاثة أشهر، وأعطني خطة الإيقاف إلى جانب خطة البدء.
- قل لي ما الذي تتوقع أن أقدر على فعله بعد ثلاثة أشهر، وبعد عام، وبعد خمسة أعوام.
- أكد لي أنني سأغادر ومعي تقرير العملية الذي يذكر كل مستوى وكل غرسة، إضافة إلى صوري.
الانزلاق وتجربتان
حين تنزلق فقرة إلى الأمام وتضيق القناة، يتغير السؤال من «هل نجري الجراحة؟» إلى «هل ينبغي أن تشمل العملية الدمج؟». وقد نُشرت تجربتان عشوائيتان متتاليتين في المجلة نفسها وفي اليوم نفسه من أبريل 2016، ووصلتا إلى استنتاجين متعاكسين، وهذا نادر بما يكفي ليستحق الفهم لا التجاوز.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| التجربة | النتيجة | التحفظ |
|---|---|---|
| تجربة أمريكية، 66 مريضًا | تحسنت الصحة الجسدية أكثر مع الدمج، بفارق 5.7 نقطة، بفاصل من 0.1 إلى 11.3 | الحد الأدنى لهذا الفاصل يقارب الصفر عمليًا. ولم تختلف درجات الإعاقة اختلافًا يُعتد به بين المجموعتين. |
| التجربة نفسها، من حيث الجراحة الإضافية | بلغت إعادة الجراحة 14% بعد الدمج و34% بعد تخفيف الضغط وحده | مقارنة حدّية تقوم على عدد قليل من الحالات، في تجربة لم تُتابَع فيها إلا 68% من المرضى حتى أربعة أعوام. |
| تجربة سويدية، 247 مريضًا | بلغت الإعاقة بعد عامين 27 مع الدمج و24 دونه، أي لا فرق | كانت النتائج متماثلة لدى المرضى مع الانزلاق ودونه. وحجمها يقارب أربعة أضعاف التجربة الأمريكية. |
| التجربة نفسها، من حيث الجراحة الإضافية | خلال ستة أعوام ونصف في المتوسط، 22% بعد الدمج و21% بعد تخفيف الضغط وحده | تناقض صريح مع أرقام إعادة الجراحة الأمريكية، على عينة أكبر ومتابعة أطول. |
| تجربة نرويجية، 267 مريضًا | تحسنت الإعاقة بمقدار 20.6 نقطة دون دمج و21.3 معه، بفارق 0.7، بفاصل من سالب 2.8 إلى 4.3 | صُممت لاختبار أن تخفيف الضغط وحده ليس أسوأ، ولم يكن أسوأ. تجربة مفتوحة غير معماة. |
| التجربة نفسها، من حيث الجراحة الإضافية | إعادة الجراحة 12.5% بعد تخفيف الضغط وحده و9.1% بعد الدمج | يشير المعدّون إلى ذلك في استنتاجهم، وهي النتيجة الوحيدة التي تميل لصالح الدمج. |
| دراسة رصدية أمريكية، 601 مريض | أفضليات كبيرة للجراحة على الرعاية غير الجراحية، منها مثلًا 16.7 نقطة في الإعاقة، بفاصل من 13.9 إلى 19.5 | هذه الأرقام من مقارنة غير عشوائية. أما التحليل العشوائي فلم يجد أثرًا يُعتد به على النتائج الأساسية. |
الموازنة الصادقة بين ذلك تعني التسليم بأن التجربتين الأكبر والأطول لم تجدا فائدة من إضافة الدمج، وأن التجربة الأصغر وجدت فائدة هامشية، وأن التوفيق بين الثلاث غير ممكن مهما دققت في قراءتها. ما يمكن قوله هو أن المريض المصاب بانزلاق فقرة وتضيق، والذي يُعرض عليه تخفيف الضغط وحده، يُعرض عليه أمر تدعمه تجربتان عشوائيتان، وأن أرقام إعادة الجراحة تميل ميلًا خفيفًا في الاتجاه الآخر في دراستين من الثلاث، ولا تميل بقوة إلا في واحدة.
ما الذي يحدد من يخضع للدمج
اختبار تقدير الجراح مقابل رمي العملة
داخل التجربة النرويجية، فعل الجراحون شيئًا جريئًا على غير المعتاد. فقبل توزيع كل مريض عشوائيًا، كتب الجراح المسؤول العلاج الذي يرى أن هذا الشخص تحديدًا يحتاجه، وسُجل تفضيل لدى 222 من أصل 267 مريضًا. ولأن التوزيع كان عشوائيًا، تلقى نحو نصف هؤلاء المرضى العملية التي أوصى بها جراحهم، وتلقى النصف الآخر العملية الأخرى. وبعد عامين، بلغ التحسن المستهدف 75% ممن حصلوا على اختيار الجراح، مقابل 73% ممن حصلوا على العكس، بفارق 2.4 نقطة مئوية، بفاصل من سالب 9.1 إلى 13.9. فلم يكن تقدير الخبراء لمن يحتاج إلى الدمج أفضل من التوزيع العشوائي. وهذا الفاصل واسع بما يكفي ليتسع لأثر حقيقي متواضع في أي من الاتجاهين، لكنه ليس واسعًا بأي حال بما يكفي لإنقاذ فكرة أن الجراحين المتمرسين يستطيعون بثقة انتقاء المرضى الذين يحتاجون إلى الدمج.
الموقع الجغرافي يقرر أكثر مما ينبغي
التفاوت الإقليمي البالغ عشرين ضعفًا المذكور في أعلى هذه الصفحة جاء من تحليل لمطالبات برنامج ميديكير في 306 مناطق، وذكرت الدراسة نفسها أن معدلات الدمج ارتفعت من 0.3 إلى 1.1 لكل ألف مشترك بين عامي 1992 و2003، دون أي ارتباط بعدد الجراحين المتوفرين محليًا. ووجدت دراسة لاحقة للمطالبات، على بالغين في سن العمل لديهم تأمين تجاري وتشخيص واحد هو تضيق القناة الشوكية، أن نسبة من خضعوا للدمج بدل تخفيف الضغط وحده بلغت 48% في الجنوب، و42% في الغرب الأوسط، و36% في الشمال الشرقي، و31% في الغرب، وكانت احتمالية الخضوع للدمج في الجنوب أعلى بمقدار 1.6 ضعف منها في الشمال الشرقي، بفاصل من 1.50 إلى 1.75. وشملت التعديلات العمر والجنس والأمراض المصاحبة، لكنها لم تشمل شدة التضيق ولا وجود عدم الثبات، فهذا ليس دليلًا على أن عملية بعينها كانت خاطئة. لكنه دليل على أن مكان إقامتك يؤدي دورًا كان ينبغي أن يؤديه التشريح.
العدد ظل يرتفع رغم ذلك
بين عامي 2004 و2015، ارتفع عدد عمليات الدمج القطني الاختيارية في الولايات المتحدة بنسبة 62.3%، وكان الارتفاع الأشد لدى من بلغوا 65 عامًا فأكثر، إذ ارتفع المعدل من 98.3 إلى 170.3 لكل مئة ألف. وكانت أكبر الزيادات المطلقة في انزلاق الفقرات والجنف، وهما الداعيان اللذان يملكان المبرر الميكانيكي الأفضل. لكن تحت هذا العنوان المطمئن رقم يذكره التحليل نفسه ولا يتوقف عنده استنتاجه، وهو أن تنكس القرص وانزلاق القرص وتضيق القناة كانت معًا لا تزال تمثل 42.3% من جميع عمليات الدمج القطني الاختيارية في 2015. وهذه تحديدًا الدواعي التي تكون فيها الأدلة العشوائية أضعف. ونمو بهذا الحجم خلال عقد لا يفسره عقد من الأدلة الجديدة، لأن التجارب التي غيرت فهم هذه العملية نُشرت قبل بداية تلك الفترة، وكانت تشير إلى تقليل استخدامها لا توسيعه.
وظيفة البراغي
براغي السويقة تثبت القطعة ريثما ينمو العظم عبرها، والحدس القائل إن الثبات يؤدي إلى الالتحام صحيح. وقد اختبرته تجربتان عشوائيتان نُشرتا في العام نفسه، ولم تتفقا حتى على ذلك. فقد وزعت الأولى 76 مريضًا يخضعون لدمج مستوى واحد بعد تخفيف الضغط عشوائيًا بين البراغي وعدمها، ووجدت الالتحام لدى 82% في مجموعة البراغي مقابل 45% في المجموعة الأخرى، وهو فرق كبير ومقنع. ووزعت الثانية 130 مريضًا عشوائيًا ولم تجد أي فرق يُعتد به في معدلات الالتحام بين المجموعتين.
أما ما تتفقان عليه فهو ما قدمته البراغي للمريض، وهو لا شيء قابل للقياس. ففي التجربة الأولى كانت النتيجة السريرية ممتازة أو جيدة لدى 76% ممن تلقوا البراغي و85% ممن لم يتلقوها، بفرق لصالح عدم استخدام البراغي لم يبلغ حد الدلالة، ويقول المعدّون صراحة إن تحقيق الالتحام لم يؤثر في النتيجة. وفي التجربة الثانية بلغ الرضا العام للمرضى 82% مع البراغي و74% دونها، ومرة أخرى دون دلالة، بينما زاد التثبيت زمن العملية وفقدان الدم ومعدل إعادة الجراحة المبكرة زيادة يُعتد بها. وأصابت أعراض ناتجة عن برغي في غير موضعه 4.8% ممن تلقوا البراغي في تلك الدراسة. ولم تكن أي من التجربتين كبيرة بما يكفي لإثبات التكافؤ، فالخلاصة الصادقة أن أحدًا لم يُثبت أن البراغي تحسن شعور المريض، في تجارب كانت أيضًا أصغر من أن تستبعد ذلك.
أوضح صورة لكلفة التعقيد الإضافي تأتي من التجربة السويدية، التي وزعت مرضاها الجراحيين البالغ عددهم 222 عشوائيًا على ثلاث تقنيات متزايدة التعقيد. ارتفعت معدلات الدمج في الصور الشعاعية البسيطة من 72% بأبسط تقنية، إلى 87% مع إضافة البراغي، إلى 91% مع البراغي وقفص بين الجسمين الفقريين. ولم يُعثر على فرق يُعتد به في الألم أو الإعاقة بين المجموعات الثلاث. وارتفعت المضاعفات المبكرة من 6% إلى 16% إلى 31% في المجموعات الثلاث نفسها، واستهلكت التقنيات الأكثر تطلبًا وقتًا أطول في العملية ونقل دم أكثر وأيامًا أكثر في المستشفى بفارق يُعتد به. وخلص المعدّون إلى عدم وجود عيب واضح في استخدام أقل التقنيات تطلبًا. وقراءة هذه المجموعات الثلاث بالترتيب هي أوضح دليل متاح على أن التقنية التي تحقق الدمج بثقة أكبر ليست هي نفسها التقنية التي تفيد أكثر، مع أنهما تُقدَّمان عادة كأنهما شيء واحد.
لا يعني أي من ذلك أن البراغي بلا فائدة. فتثبيت تشوه مصحح أو قطعة غير ثابتة فعلًا مهمة ميكانيكية لا يستطيع الطُّعم وحده أداءها، وكل التجارب السابقة درست أعمدة فقرية متنكسة ثابتة. لكنه يعني أن إضافة المعدن إلى دمج روتيني قرار له ثمن قابل للقياس وفائدة غير مقيسة، وهذا أمر معقول أن تطرحه على من يقترحه.
الطُّعم والبروتين
لا بد أن يأتي العظم من مكان ما. وتقليديًا يؤخذ من حوض المريض نفسه، وهذا يعمل جيدًا لكنه يسبب ألمًا في موضع الأخذ، وعلى مدى عقدين قُدم عامل نمو مُصنّع يُسمى البروتين المكوِّن للعظم وسيلةً لتجنب ذلك. وقصته هي أكثر ما في هذا المجال كله إفادة في تعلم قراءة الأبحاث الجراحية.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| السؤال | ما وُجد | من وجده وما يحدّه |
|---|---|---|
| ماذا ذكرت التجارب الأصلية | صفر من الأحداث الضارة المنسوبة إلى المنتج لدى 780 مريضًا في 13 منشورًا ممولًا من الصناعة | مراجعة نقدية منشورة قابلت تلك التقارير ببيانات الجهات التنظيمية والمنشورات اللاحقة. |
| ماذا قدّرت تلك المراجعة بدلًا من ذلك | أحداث ضارة تتراوح بين 10% و50% بحسب مسار الدخول المستخدم | نطاق أُعيد بناؤه دون مقام مجمع ودون فاصل. يدل على الاتجاه فقط، لا على خطر دقيق. |
| هل يعمل أفضل من عظم المريض نفسه | إعاقة أفضل بمقدار 3.5 نقطة بعد عامين، بفاصل من 0.5 إلى 6.5، والتحام أعلى بنسبة 12%، بفاصل من 2 إلى 23 | إعادة تحليل مستقلة لبيانات المرضى الفردية من 12 تجربة. ويصف المعدّون انخفاض الألم بأنه غير ذي أهمية سريرية. |
| ماذا وجد فريق مستقل ثانٍ | نجاحًا إجماليًا متقاربًا وخطر أحداث ضارة متقاربًا، مع معدلات مرتفعة في المجموعتين بين 77% و93% | نُشر في عدد المجلة نفسه الذي نُشر فيه الصف السابق. ومُوّل جزئيًا من الشركة المصنعة التي فحص بياناتها. |
| ماذا عن السرطان | وجد أحد الفريقين نسبة خطر 1.98، بفاصل من 0.86 إلى 4.54. ووجد الآخر 3.45، بفاصل من 1.98 إلى 6.00 | إعادتا تحليل لبيانات متداخلة، نُشرتا معًا، ووصلتا إلى إجابتين مختلفتين. وكانت الحالات قليلة. المسألة لم تُحسم بعد. |
| ماذا عن مشكلة القذف | في سلسلة مؤسسية واحدة، 5 حالات بين 69 رجلًا تلقوه مقابل حالة واحدة بين 174 لم يتلقوه | ست حالات إجمالًا، دراسة استعادية، دون أي فاصل. وتعافى ثلاثة من الرجال الستة المصابين خلال عام. |
| كيف أخطأت التقارير الأصلية | من خلال الإبلاغ الانتقائي، والنشر المكرر، ونقص الإبلاغ، بحسب تعبير فريق إعادة التحليل نفسه | ويشير الفريق نفسه إلى أنه لم تكن أي تجربة في هذه الأبحاث مستقلة فعلًا عن التمويل الصناعي. |
خذ مثالًا آخر على طريقة عمل المؤشر البديل في الواقع. فقد قارنت دراسة عشوائية غير معماة على 74 مريضًا عامل النمو بعظم الحوض، وذكرت متوسط درجات الدمج على مقياس من خمس نقاط، 4.35 مقابل 3.09 بعد ستة أشهر، و4.62 مقابل 3.77 بعد عام، وكلا الفرقين ذو دلالة. ولا تتضمن هذه الدراسة أي نتيجة عن الألم، ولا عن الإعاقة، ولا عن الوظيفة، ولا عن المضاعفات إطلاقًا. فهي تقيس شكل الدمج في الصورة ولا شيء عن حال المريض، وقيّمها مراقبون كانوا يعرفون أي منتج تلقاه كل مريض. المؤشرات البديلة ليست غير أمينة، لكنها مغرية، فتقييم أخصائي الأشعة لصورة أرخص وأسرع وأقل تفاوتًا من متابعة المرضى عامين وسؤالهم عن حال ظهورهم، وكل الحوافز في أبحاث الأجهزة تدفع نحو القياس الأرخص. اسأل أيهما يُعرض عليك.
مسار الدخول
الروبوتات والملاحة الجراحية
البراغي توضع فعلًا بدقة أكبر
جمع تحليل تلوي اقتصر على التجارب العشوائية 12 منها، تشمل 892 مريضًا و4,046 برغيًا، ووجد أن الوضع بالروبوت أو بالملاحة أعطى احتمالية أعلى لبرغي دقيق بلغت 2.66 بفاصل من 1.24 إلى 5.72، وانتهاكات أقل بكثير للمفصل الوجيهي المجاور بنسبة خطر 0.09، ومضاعفات كبرى أقل بنسبة خطر 0.31 بفاصل من 0.11 إلى 0.84. ووضع تحليل منفصل لـ30 دراسة و24,600 برغي نسبة الوضع المقبول سريريًا عند 96.2% مع الملاحة مقابل 94.2% دونها، وهو كسب بنقطتين لا يبلغ حد الدلالة إلا لأن عدد البراغي المجمع هائل. هذه أفضليات حقيقية، وكلها تتعلق بالشيء الذي صُمم الجهاز للتحكم فيه، أي الموضع الذي ينتهي إليه البرغي بالنسبة إلى العظم المحيط به، لا شعور المريض بعد عام. والفقرة التالية عن هذه الفجوة.
وصول ذلك إلى المريض سؤال منفصل
في التجميع العشوائي، كانت فواصل النتيجتين اللتين تهمان المريض فعلًا تتجاوز خط انعدام الأثر، إذ بلغت إصابة جذر العصب نسبة خطر 0.50 بفاصل من 0.11 إلى 2.30، والعودة إلى غرفة العمليات لمراجعة البراغي 0.28 بفاصل من 0.07 إلى 1.13. وهذه الفواصل واسعة لأن التجارب أصغر من أن تدرس الأحداث النادرة، لا لأن التكافؤ قد ثبت. ويذكر تحليل الـ24,600 برغي عدم وجود فرق يُعتد به في درجات الألم أو الإعاقة بين التقنيات الموجهة بالملاحة والتقليدية، مع أن عنوانه يدّعي نتائج سريرية أفضل، ووجد تحليل تلوي لتسع تجارب عشوائية كذلك أن الألم والإعاقة متكافئان بينما كان زمن العملية أطول مع الروبوت. ومقارنة العنوان بالنتائج التي تحته مهارة تتطلبها هذه الأبحاث كثيرًا على غير المعتاد، والخلاصة الصادقة للموضوع كله أن الملاحة والروبوتات تحسن قياسًا بثقة، ولم يثبت قط أنها تحسن عرضًا.
والأمر يتوقف على الجهاز
عند تقسيم تلك النتائج بحسب المنصة، وجد التحليل الأخير أن أحد الروبوتات تفوق على الوضع اليدوي في كل درجات الدقة، بينما لم يمكن تمييز روبوت آخر عن يد الجراح. ولذلك فإن تقديم المساعدة الروبوتية بوصفها شيئًا واحدًا ذا أفضلية واحدة في الدقة أمر مضلل، والسؤال الصحيح ليس هل يملك المستشفى روبوتًا، بل أي نظام هو وما الذي ثبت أن هذا النظام تحديدًا يحققه.
ما يحدث يوم العملية
المضاعفات المحتملة
تمزق غشاء الأعصاب
تابع السجل الوطني النرويجي للعمود الفقري 8,919 مريضًا أُجريت لهم جراحة لتضيق القناة القطنية، ووجد تمزقًا في الأم الجافية لدى 4.9%، مقابل معدل عام في الأبحاث الأوسع يتراوح بين 4% و10%. وما يجعل هذه الدراسة مفيدة على غير المعتاد أنها ربطت التمزق بما قاله المرضى عن حالهم بعد عام. فقد كانت احتمالية النتيجة السيئة أعلى بمقدار 1.44 ضعف بعد التمزق، بفاصل من 1.11 إلى 1.86، وبلغ متوسط درجة الإعاقة بعد اثني عشر شهرًا 27.9 لدى من حدث لهم تمزق مقابل 23.6 لدى غيرهم. وهذه الفجوة البالغة 4.3 نقطة أدنى بكثير من حد النقاط العشر الذي يعده المرضى أنفسهم ذا معنى، فالقول الدقيق إن تمزقات الأم الجافية شائعة، وإنها في المتوسط لا تغير ما تنتهي إليه حالتك. وقول ذلك صراحة أثناء أخذ الموافقة أنفع من التظاهر بأن التمزقات لا تحدث أو الإيحاء بأن التمزق سيفسد النتيجة، لأن الرواية الدقيقة أكثر طمأنة وأكثر صدقًا من البديلين كليهما.
العدوى، وتجربة صغيرة عن المسحوق
وضعت تجربة عشوائية مزدوجة التعمية مسحوق مضاد حيوي في الجرح قبل إغلاقه لدى 78 مريضًا، وقارنتهم بـ78 لم يتلقوه، فوجدت العدوى لدى 1.3% مقابل 10.3%، بنسبة خطر 0.125 وفاصل من 0.016 إلى 0.976. اقرأ هذا الفاصل بعناية، فحده الأعلى يكاد يلامس انعدام الأثر، والنتيجة كلها قائمة على تسع حالات عدوى. ولاحظ أيضًا أن معدل عدوى 10.3% في مجموعة المقارنة أعلى بكثير مما ينتج عادة عن الدمج القطني الاختياري، وهذا يضخم مدى إبهار الانخفاض. ويرفع السكري خطر العدوى رفعًا كبيرًا وثابتًا، باحتمالية مجمعة 2.65 وفاصل من 2.19 إلى 3.20 في 28 دراسة تضم 18,853 مريضًا. مسحوق الجرح رخيص وواسع الاستخدام، والتجربة التي تدعمه أجراها مركز واحد وذكرت تسع حالات عدوى إجمالًا، وهذا وصف منصف لكثير مما يُسمى ممارسة معيارية في هذا المجال.
أمعاء تتوقف عن العمل
بعد المسار الأمامي عبر البطن، قد تحتاج الأمعاء إلى أيام لتستأنف عملها. فمن بين 13,139 مريضًا في برنامج ميديكير بعمر 65 عامًا فأكثر خضعوا لدمج أمامي في مستوى أو مستويين، أُصيب 642 بذلك خلال ثلاثة أيام من الجراحة، أي نحو مريض من كل عشرين، وأضاف ذلك 2.83 يوم في المستشفى في المتوسط. وكان الرجال أكثر إصابة، باحتمالية 1.72 وفاصل من 1.48 إلى 2.00.
العمر والوهن والنتيجة السيئة النادرة
صنّف تحليل لـ429,380 عملية دمج خلفي بين الجسمين الفقريين المرضى بحسب درجة الوهن، ووجد أن الوفاة داخل المستشفى ارتفعت من 0.1% لدى الأقوياء إلى 1.3% لدى شديدي الوهن، بينما ارتفع الخروج إلى مكان غير المنزل من 6.5% إلى 42.0%. وهذا الرقم الثاني هو الذي يستهين به الناس، لأنه يعني الانتقال إلى مرفق إعادة تأهيل بدل منزلك. ووجدت دراسة متعددة المراكز أصغر على 153 مريضًا بعمر 80 عامًا فأكثر معدل إعادة دخول خلال 30 يومًا بلغ 11.1%، وخلصت إلى أن مقاييس الوهن الحالية ضعيفة التنبؤ، إذ لامست جميع فواصل الثقة لدقتها مستوى الصدفة. والخروج إلى مكان غير المنزل هو النتيجة التي تغير حياة الأسرة أكثر من غيرها، وتظهر في أقل عدد من نقاشات الموافقة، والارتفاع من نحو مريض من كل خمسة عشر إلى أكثر من اثنين من كل خمسة عبر درجات الوهن ليس تفصيلًا. اسأل أين يُتوقع أن تذهب بعد العملية.
الأشهر الثلاثة الأولى
متى تتصل في اليوم نفسه
خمس حالات تستدعي التواصل مع أحد في اليوم الذي تلاحظها فيه، مرتبة تقريبًا بحسب الإلحاح.
- صعوبة التبول، أو فقدان التحكم، أو خدر في منطقة السرج. هذه الحالة تحتاج إلى تقييم خلال ساعات لا في الموعد التالي، مهما كان ما يجري غير ذلك.
- ضعف جديد أو متزايد في الساق أو القدم. الضعف الموجود قبل الجراحة والذي يتحسن ببطء أمر متوقع. أما الضعف الذي يظهر بعد بداية جيدة فحدث مختلف ويحتاج إلى فحص.
- صداع شديد عند الجلوس يخف عند الاستلقاء، أو سائل صافٍ من الجرح. كلاهما يشير إلى غشاء الأم الجافية، الذي يتمزق في نحو عملية من كل عشرين، والتعامل معه أسهل بكثير في وقت مبكر.
- حمى، أو احمرار يتسع، أو جرح يبدأ بالإفراز. عدوى الجرح بعد الدمج غير شائعة لكنها ليست نادرة، والسكري يضاعف احتماليتها تقريبًا.
- بطن منتفخ وساكن بعد عملية من الأمام. أصاب توقف الأمعاء نحو مريض مسن من كل عشرين بعد الدمج الأمامي في إحدى السلاسل الكبيرة، وعادة خلال ثلاثة أيام.
هل تلتحم العظام
يُسمى الدمج الذي لا يلتحم المفصل الكاذب، وهو الفشل الخاص الذي تتعرض له هذه العملية. وليست لدى كل من يعانيه أعراض، وهذا جزء من سبب التفاوت الكبير في المعدلات المذكورة، أما العوامل التي ترفع الخطر فمتسقة إلى حد معقول بين الدراسات.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| العامل | ما وُجد | ما يحدّه |
|---|---|---|
| عدد المستويات المدمجة | احتمالية مجمعة 1.35 لكل مستوى إضافي، بفاصل من 1.17 إلى 1.55 | من 12 دراسة، تسع منها استعادية. وهو العامل الجراحي الوحيد الذي بلغ حد الدلالة. |
| التدخين | ذو دلالة، بفاصل من 1.68 إلى 5.44 | التقدير المجمع غير منشور والفاصل واسع جدًا، مما يدل على قلة الدراسات المجمعة. |
| العمر | ذو دلالة، بفاصل من 1.02 إلى 1.11 | أثر صغير جدًا لكل سنة من العمر، ومرة أخرى التقدير غائب عن التقرير. |
| الإقلاع عن التدخين قبل الجراحة | مضاعفات أقل إجمالًا، باحتمالية 0.86 وفاصل من 0.80 إلى 0.93، لدى 31,935 مريضًا متطابقًا | لم يُرصد فرق في عدم الالتحام أو المراجعة أو إعادة الدخول، ولم تُنشر أرقام لهذه النتيجة الصفرية. |
| السكري | مضاعفات أكثر إجمالًا وعدوى جرح أكثر بكثير، لكن عدم الالتحام لم يكن من النتائج المجمعة | هذا التحليل لا يُثبت أن السكري يسبب عدم الالتحام، ولا يجوز الاستشهاد به كأنه يثبت ذلك. |
| أدوية العظام | أعطى التيريباراتيد التحامًا أعلى من البيسفوسفونات، باحتمالية 2.3 وفاصل من 1.55 إلى 3.42 | لم تساعد البيسفوسفونات الالتحام ولم تضره بوضوح، بفاصل واسع لا يثبت أيًا من الأمرين. |
وراء هذا الجدول كله نقطة عملية واحدة. فأكثر أمرين يمكن التحكم فيهما هما عدد المستويات التي تُدمج، وهل يدخن المريض، وكلاهما مكانه النقاش قبل تحديد الموعد لا بعده.
المستوى المجاور
القطع المدمجة تفقد حركتها، ويُعتقد على نطاق واسع أن القطع التي فوقها وتحتها تتحمل هذه الحركة فتتآكل أسرع. والمعدلات المرصودة حقيقية. أما هل تسببها العملية، فهذا هو السؤال الذي لم يُجب عنه أحد.
بمتابعة 215 مريضًا لمدة 6.7 عام في المتوسط، خضع 27.4% لتخفيف ضغط أو دمج إضافي في مستوى مجاور، وتوقع تحليل البقاء الخلو من ذلك بنسبة 83.5% بعد خمسة أعوام و63.9% بعد عشرة. ووجدت دراسة أكبر على 1,000 عملية دمج خلفي متتالية بين الجسمين الفقريين جراحة إضافية في مستوى مجاور بعد 13% من العمليات، بعد 43 شهرًا في المتوسط، بمعدل سنوي خلال العقد الأول بلغ 2.5% بفاصل من 1.9 إلى 3.1.
وقسمت تلك الدراسة الثانية المعدل السنوي بحسب عدد المستويات المدمجة، فوجدته 1.7% بعد مستوى واحد، و3.6% بعد مستويين، و5.0% بعد ثلاثة أو أربعة. وذكرت أن إجراء استئصال الصفيحة بجوار الدمج ضاعف الخطر 2.4 مرة، وأن إنهاء الدمج عند أدنى فقرة قطنية ضاعفه 1.7 مرة. وكل واحدة من هذه النتائج تتسق بالقدر نفسه مع فكرة أن الدمج يحمّل جيرانه، ومع الحقيقة البسيطة أن العمود الفقري الذي يحتاج إلى دمج ثلاثة مستويات عمود كان سيستمر في التنكس على أي حال. والفصل بين التفسيرين يتطلب توزيع الناس عشوائيًا على الدمج وعدمه ثم مراقبة مستوياتهم المجاورة عقدًا كاملًا، ولا توجد تجربة كهذه، ولهذا فإن الروايات الواثقة لهذا الادعاء مبالغ فيها في الاتجاهين. لا أحد يعرف.
وبمراجعة الرقبة وأسفل الظهر معًا، تضع إحدى الأوراق المعدل عند 2% إلى 4% سنويًا في المنطقتين، وتصف السبب بأنه مزيج من تآكل موجود مسبقًا في المستوى المجاور، واستعداد فردي، وتغير في الميكانيكا بجوار الدمج. وأنفع جملة فيها هي الاعتراف بأنه رغم محاولات كثيرة لم يُعثر على عامل تنبؤ واحد ثابت. ومن يخبرك بثقة أن دمجك سيُتلف المستوى الذي فوقه يصف آلية لم تُفصل قط عن المرض الذي أوصلك إلى الجراحة أصلًا. والتعايش مع هذا الغموض أسهل مما يبدو، لأن القرار العملي الذي يتأثر به ضيق، وهو هل يُدمج مستوى إضافي احتياطًا، والدليل على ذلك أضعف حتى من الدليل على الدمج الذي جئت من أجله. وهذا سؤال يستحق الطرح قبل التخطيط للعملية.
المسكنات والعمل
التوقف عن المسكنات الأفيونية والعودة إلى العمل هما النتيجتان اللتان يسأل عنهما المرضى أكثر من غيرهما، وتذكرهما الأوراق الجراحية أقل من غيرهما. والبيانات المتاحة مصدرها غالبًا مطالبات التأمين، ولها حدود واضحة، لكنها تشير إلى اتجاه ثابت وغير مريح.
بمتابعة 1,422 مريضًا لديهم تأمين تجاري لمدة عامين بعد الدمج لحالات تنكسية، تكبّد 70% مطالبات طبية إضافية، وتلقى 97.5% ممن لديهم تغطية دوائية فئات متعددة من أدوية الألم، وبقي 62.5% على المسكنات الأفيونية طويلة الأمد، وكان 95% ممن يتناولونها قبل العملية لا يزالون يتناولونها بعد عامين.
هذا الرقم الأخير هو الذي ينبغي أن تحمله معك إلى الاستشارة. فالجراحة لم توقف الاستخدام الراسخ للمسكنات الأفيونية لدى تسعة عشر مريضًا من كل عشرين جاؤوا وهم يتناولونها. وفي مجموعة من 1,037 مريضًا مشمولين بتعويض إصابات العمل، عاد 23.2% إلى العمل عودة مستدامة خلال عامين، وكانت أقوى عوامل التنبؤ بالفشل هي المدة التي قضوها خارج العمل، والتاريخ النفسي، والاستخدام المطول للمسكنات الأفيونية قبل الجراحة. ووجدت دراسة أسترالية على 874 عاملًا مصابًا أن 32.3% كانت لديهم قدرة كبيرة على العمل بعد عامين، بينما كان 44.4% لا يزالون يتلقون وصفات المسكنات الأفيونية، و37.8% يتلقون علاجًا للصحة النفسية.
تشترك كل هذه الدراسات في القيد الحاسم نفسه، وهو أنه لا توجد في أي منها مجموعة مقارنة من أشخاص مماثلين عولجوا دون عملية. فلا تستطيع أن تخبرك بما فعلته الجراحة، بل بما حدث بعدها فقط. وما تستطيع إخبارك به هو أن الوصول إلى الدمج وأنت تتناول المسكنات الأفيونية منذ مدة طويلة، ومنقطع عن العمل، وتعاني أصلًا، حالةٌ نادرًا ما تغير فيها العملية وحدها المسار، ومعرفة ذلك قبل العملية أفضل من معرفته بعدها. لا يعني ذلك أن العملية لا يمكن أن تساعد شخصًا في هذا الوضع، لكنه يعني أن العملية وحدها فشلت مرارًا في تغييره، وهذه حجة لترتيب كل شيء آخر في الوقت نفسه لا بعده. فالتخطيط للمسكنات والتخطيط للعمل والحالة المزاجية كلها مكانها النقاش نفسه الذي يُحدد فيه موعد الجراحة.
الخروج من المستشفى
بروتوكولات التعافي وما أظهرته
تغطي برامج التعافي المنظمة كل شيء، من طعامك قبل الجراحة إلى أول مرة تقف فيها، وهي الآن معيارية في الوحدات الجيدة. ووجد تحليل مجمع لإحدى عشرة دراسة عن هذه البروتوكولات في الدمج الخلفي طفيف التوغل أن التجارب العشوائية فيه ذكرت إقامة أقصر، وفقدان دم أقل، ومضاعفات أقل، ودرجات أفضل، بينما لم تجد الدراسات الرصدية في التحليل نفسه فرقًا في الإعاقة أو الالتحام أو زمن العملية أو المضاعفات. ولم تنشر الورقة أحجام أثر ولا فواصل لأي نتيجة، فلا يمكن منها معرفة كم تقصر الإقامة فعلًا. بروتوكولات التعافي تستحق الاعتماد، والأدلة عليها أضعف مما توحي به شعبيتها، ويمكن أن يصح الأمران معًا، إذ لا يكاد شيء في الحزمة يُرجح أن يكون ضارًا، ولا يكاد شيء فيها قد عُزل واختُبر وحده. والأجزاء مجمعة لأن تجميعها أسهل.
ما مدى قصر الإقامة
من بين 12,664 عملية دمج عبر الثقبة في مستوى واحد في قاعدة بيانات جراحية وطنية، غادر 14.8% المستشفى خلال يوم واحد من الجراحة. وارتبطت الإقامة الأطول بكون المريض امرأة، وتشخيص انزلاق الفقار، وارتفاع خطر التخدير، وعملية تتجاوز 150 دقيقة، وكان لدى مجموعة الإقامة الأطول نقل دم أكثر وإعادة جراحة أكثر. ولم يُعثر على فرق في المضاعفات بعد الخروج بين المجموعات المتطابقة، وهذا غياب للدليل دون حساب للقوة الإحصائية وراءه، ولا ينبغي قراءته دليلًا على التكافؤ. ولا توجد تجربة عشوائية واحدة عن الخروج في اليوم نفسه بعد الدمج القطني في هذه الأبحاث كلها، فمن يصفه بأنه ثبت أمانه يصف شيئًا لم يُختبر. فمن يخرج في اليوم التالي للدمج هو شخص كانت حالته جيدة بما يكفي ليخرج، وهذا أقدم عامل مُربك في البحث الجراحي، ولا تستطيع دراسات قواعد البيانات عن توقيت الخروج إزالته كليًا.
القدوم إلى إسطنبول
أرسل الصور واطرح السؤال الأسبق
قبل أي شيء يتعلق بالسفر، السؤال الذي يستحق الإجابة هو هل الدمج هو العملية التي تحتاجها أصلًا، ويمكن الإجابة عنه من صورتك ونمط أعراضك أنت. أرسل ملفات الصور لا التقرير وحده، مع بيان واضح لمقدار مشكلتك الموجود في الظهر ومقدار ما ينزل إلى الساق، لأن الإجابة عن هذا السؤال وحده تغير ما تقوله أدلة هذه الصفحة عنك. وكثيرًا ما تعيد القراءة الثانية تصنيف المريض من الفئة الثالثة في هذه الصفحة إلى الأولى، أو العكس، وإعادة التصنيف هذه أثمن من أي تفصيل في التقنية. وهي أثمن ما يقدمه الرأي الطبي الثاني، ولا تكلف شيئًا سوى وقت إرسال الملفات، وهذا سبب ضعيف لعدم القيام بها قبل الالتزام برحلة جوية وعملية.
مدة الإقامة وعوامل التكلفة والرحلة
خطط لليلتين إلى أربع ليالٍ في المستشفى، وعشرة إلى أربعة عشر يومًا في إسطنبول إجمالًا لدمج مستوى واحد، مع وقت للتقييم قبل العملية وفحص للجرح قبل السفر. وما يغير المجموع هو عدد المستويات، ومسار الدخول، ونوع الغرسات، وعدد الليالي التي تقضيها، فاطلب عرض السعر مفصلًا بهذه البنود قبل السفر. والسفر بالطائرة معقول عادة بعد نحو عشرة أيام، مع مقعد بجانب الممر، والمشي بانتظام، والمسكنات في حقيبة اليد، ومن خضع لعملية أطول أو متعددة المستويات فليتوقع نصيحة بالانتظار مدة أطول.
بعد عودتك إلى بلدك
رتّب مراجعة محلية للجرح بعد عشرة إلى أربعة عشر يومًا، واحتفظ بجهة اتصال محددة هنا لأي تغير. خذ معك تقرير العملية الذي يذكر كل مستوى مدمج، وكل غرسة مستخدمة، وأي منتج حيوي أُضيف إلى الطُّعم، إلى جانب صورك وخطة التصوير بعد ثلاثة إلى ستة أشهر. وسلّمها كلها إلى طبيبك في أول موعد بدل أن تحفظها جانبًا، لأن الجراح الذي سيتابع عمودك الفقري بعد عشرة أعوام لن يكون حاضرًا في غرفة العمليات، والمعدن سيبقى في مكانه.
الأسئلة الشائعة عن دمج الفقرات
هل ينجح الدمج في ألم الظهر العادي؟
إذا كان لدي انزلاق فقرة، فهل أحتاج إلى إضافة الدمج؟
كم مرة يفشل الدمج في الالتحام؟
هل تجعل البراغي النتيجة أفضل؟
هل سيتآكل المستوى الذي فوق الدمج؟
هل الروبوت أفضل من يد الجراح؟
هل سأتوقف عن المسكنات؟
لماذا تتفاوت معدلات الدمج كثيرًا بين الأماكن؟
المراجع
- Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A. Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain, a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine. 2001;26(23):2521-2532.
- Brox JI, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A, Ingebrigtsen T, Eriksen HR, Holm I, Koller AK, Riise R, Reikeras O. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine. 2003;28(17):1913-1921.
- Brox JI, Nygaard OP, Holm I, Keller A, Ingebrigtsen T, Reikeras O. Four-year follow-up of surgical versus non-surgical therapy for chronic low back pain. Annals of the Rheumatic Diseases. 2010;69(9):1643-1648.
- Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R. Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation program for patients with chronic low back pain, the MRC spine stabilisation trial. BMJ. 2005;330(7502):1233.
- Mannion AF, Brox JI, Fairbank JCT. Comparison of spinal fusion and nonoperative treatment in patients with chronic low back pain, long-term follow-up of three randomized controlled trials. The Spine Journal. 2013;13(11):1438-1448.
- Hedlund R, Johansson C, Hagg O, Fritzell P, Tullberg T. The long-term outcome of lumbar fusion in the Swedish lumbar spine study. The Spine Journal. 2016;16(5):579-587.
- Hagg O, Fritzell P, Nordwall A. The clinical importance of changes in outcome scores after treatment for chronic low back pain. European Spine Journal. 2003;12(1):12-20.
- Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, Dai F, Terrin N, Magge SN, Coumans JVCE, Harrington JF, Amin-Hanjani S, Schwartz JS, Sonntag VKH, Barker FG, Benzel EC. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. New England Journal of Medicine. 2016;374(15):1424-1434.
- Forsth P, Olafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgstrom F, Fritzell P, Ohagen P, Michaelsson K, Sanden B. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. New England Journal of Medicine. 2016;374(15):1413-1423.
- Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Hanscom B, Tosteson ANA, Blood EA, Birkmeyer NJO, Hilibrand AS, Herkowitz H, Cammisa FP, Albert TJ, Emery SE, Lenke LG, Abdu WA, Longley M, Errico TJ, Hu SS. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. New England Journal of Medicine. 2007;356(22):2257-2270.
- Austevoll IM, Hermansen E, Fagerland MW, Storheim K, Brox JI, Solberg T, Rekeland F, Franssen E, Weber C, Brisby H, Grundnes O, Algaard KRH, Boker T, Banitalebi H, Indrekvam K, Hellum C. Decompression with or without fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis. New England Journal of Medicine. 2021;385(6):526-538.
- Seip A, Hellum C, Fagerland MW, Solberg T, Brox JI, Storheim K, Hermansen E, Weber C, Brisby H, Banitalebi H, Furunes H, Indrekvam K, Ljostad I, Austevoll IM. Surgeon recommendation and outcomes of decompression with versus without fusion in patients with degenerative spondylolisthesis. JAMA Network Open. 2025;8(1):e2453466.
- Fischgrund JS, Mackay M, Herkowitz HN, Brower R, Montgomery DM, Kurz LT. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis, a prospective, randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation. Spine. 1997;22(24):2807-2812.
- Thomsen K, Christensen FB, Eiskjaer SP, Hansen ES, Fruensgaard S, Bunger CE. The effect of pedicle screw instrumentation on functional outcome and fusion rates in posterolateral lumbar spinal fusion, a prospective, randomized clinical study. Spine. 1997;22(24):2813-2822.
- Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A. Chronic low back pain and fusion, a comparison of three surgical techniques, a prospective multicenter randomized study from the Swedish lumbar spine study group. Spine. 2002;27(11):1131-1141.
- Carragee EJ, Hurwitz EL, Weiner BK. A critical review of recombinant human bone morphogenetic protein-2 trials in spinal surgery, emerging safety concerns and lessons learned. The Spine Journal. 2011;11(6):471-491.
- Simmonds MC, Brown JVE, Heirs MK, Higgins JPT, Mannion RJ, Rodgers MA, Stewart LA. Safety and effectiveness of recombinant human bone morphogenetic protein-2 for spinal fusion, a meta-analysis of individual-participant data. Annals of Internal Medicine. 2013;158(12):877-889.
- Fu R, Selph S, McDonagh M, Peterson K, Tiwari A, Chou R, Helfand M. Effectiveness and harms of recombinant human bone morphogenetic protein-2 in spine fusion, a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine. 2013;158(12):890-902.
- Carragee EJ, Mitsunaga KA, Hurwitz EL, Scuderi GJ. Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody fusion using rhBMP-2, a cohort controlled study. The Spine Journal. 2011;11(6):511-516.
- Glassman SD, Dimar JR, Carreon LY, Campbell MJ, Puno RM, Johnson JR. Initial fusion rates with recombinant human bone morphogenetic protein-2 and compression resistant matrix and a hydroxyapatite and tricalcium phosphate and collagen carrier in posterolateral spinal fusion. Spine. 2005;30(15):1694-1698.
- de Kunder SL, van Kuijk SMJ, Rijkers K, Caelers IJMH, van Hemert WLW, de Bie RA, van Santbrink H. Transforaminal lumbar interbody fusion versus posterior lumbar interbody fusion in lumbar spondylolisthesis, a systematic review and meta-analysis. The Spine Journal. 2017;17(11):1712-1721.
- Mobbs RJ, Phan K, Daly D, Rao PJ, Lennox A. Approach-related complications of anterior lumbar interbody fusion, results of a combined spine and vascular surgical team. Global Spine Journal. 2016;6(2):147-154.
- Fujii T, Kumar R, Cha J, Bansal A, de Oliveira RG, Louie PK, Nemani VM, Leveque JC, Sethi RK. Neurological complications following anterior lumbar interbody fusion, a systematic review. Global Spine Journal. 2025;16(1):734-745.
- Nolte MT, Gandhi SD, Nguyen AQ, Siyaji ZK, Piracha AZ, Khanna K, Rush AJ, Sheha ED, Phillips FM. Rates of postoperative complications and approach-related neurological symptoms after L4-L5 lateral transpsoas lumbar interbody fusion compared with upper lumbar levels. Clinical Spine Surgery. 2023;36(7):E294-E299.
- Hammad A, Wirries A, Ardeshiri A, Nikiforov O, Geiger F. Open versus minimally invasive TLIF, literature review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2019;14(1):229.
- Matur AV, Palmisciano P, Duah HO, Chilakapati SS, Cheng JS, Adogwa O. Robotic and navigated pedicle screws are safer and more accurate than fluoroscopic freehand screws, a systematic review and meta-analysis. The Spine Journal. 2023;23(2):197-208.
- Papalia GF, Vadala G, Russo F, Marcello G, Nardi N, Papalia R, Denaro V. Higher accuracy and better clinical outcomes in navigated thoraco-lumbar pedicle screw fixation versus conventional techniques, a systematic review and meta-analysis. Spine. 2024;49(19):1370-1380.
- Li HM, Zhang RJ, Shen CL. Accuracy of pedicle screw placement and clinical outcomes of robot-assisted technique versus conventional freehand technique in spine surgery from nine randomized controlled trials, a meta-analysis. Spine. 2020;45(2):E111-E119.
- Ghiselli G, Wang JC, Bhatia NN, Hsu WK, Dawson EG. Adjacent segment degeneration in the lumbar spine. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume. 2004;86(7):1497-1503.
- Sears WR, Sergides IG, Kazemi N, Smith M, White GJ, Osburg B. Incidence and prevalence of surgery at segments adjacent to a previous posterior lumbar arthrodesis. The Spine Journal. 2011;11(1):11-20.
- Tobert DG, Antoci V, Patel SP, Saadat E, Bono CM. Adjacent segment disease in the cervical and lumbar spine. Clinical Spine Surgery. 2017;30(3):94-101.
- Boonsirikamchai W, Wilartratsami S, Ruangchainikom M, Korwutthikulrangsri E, Tongsai S, Luksanapruksa P. Pseudarthrosis risk factors in lumbar fusion, a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2024;25(1):433.
- Khalid SI, Thomson KB, Chilakapati S, Singh R, Eldridge C, Mehta AI, Adogwa O. The impact of smoking cessation therapy on lumbar fusion outcomes. World Neurosurgery. 2022;164:e119-e126.
- Ruggiero N, Soliman MAR, Kuo CC, Aguirre AO, Quiceno E, Saleh J, Yeung K, Khan A, Hess RM, Lim J, Smolar DE, Pollina J, Mullin JP. The effect of diabetes on complications after spinal fusion, a systematic review and meta-analysis. World Neurosurgery. 2024;185:e976-e994.
- Buerba RA, Sharma A, Ziino C, Arzeno A, Ajiboye RM. Bisphosphonate and teriparatide use in thoracolumbar spinal fusion, a systematic review and meta-analysis of comparative studies. Spine. 2018;43(17):E1014-E1023.
- Izima C, Sampath SG, Tang AJ, Ambati VS, Chou D, Chan AK. Systematic review and meta-analysis of topical tranexamic acid in spine surgery. Neurosurgical Focus. 2023;55(4):E18.
- Alhaug OK, Dolatowski F, Austevoll I, Mjones S, Lonne G. Incidental dural tears associated with worse clinical outcomes in patients operated for lumbar spinal stenosis. Acta Neurochirurgica. 2023;165(1):99-106.
- Han B, Lu H, Pan A, Guan L, Cheng F, Zhao M, Chu S, Hai Y, Liu Y. Safety and efficacy of intrawound vancomycin powder in the prevention of lumbar surgical site infection, a prospective, double-blind, randomized controlled study. International Journal of Surgery. 2025;111(1):589-596.
- Horowitz JA, Jain A, Puvanesarajah V, Qureshi R, Hassanzadeh H. Risk factors, additional length of stay, and cost associated with postoperative ileus following anterior lumbar interbody fusion in elderly patients. World Neurosurgery. 2018;115:e185-e189.
- Covell MM, Rumalla KC, Bhalla S, Bowers CA. Risk analysis index predicts mortality and non-home discharge following posterior lumbar interbody fusion, a nationwide inpatient sample analysis of 429,380 patients. European Spine Journal. 2024;33(9):3484-3491.
- Moniz-Garcia D, Odeh N, Genel O, Montaser A, Sousa-Pinto B, De Biase G, Otamendi-Lopez A, Nottmeier E, Bydon M, McClendon J, Buchanan IA, Pirris S, Abode-Iyamah K, Chen S. Frailty as a predictor of postoperative morbidity and mortality in patients aged 80 years and older undergoing instrumented fusion. Operative Neurosurgery. 2024;26(6):669-676.
- Anderson JT, Haas AR, Percy R, Woods ST, Ahn UM, Ahn NU. Chronic opioid therapy after lumbar fusion surgery for degenerative disc disease in a workers' compensation setting. Spine. 2015;40(22):1775-1784.
- Anderson JT, Haas AR, Percy R, Woods ST, Ahn UM, Ahn NU. Return to work after diskogenic fusion in workers' compensation subjects. Orthopedics. 2015;38(12):e1065-e1072.
- Mino DE, Munterich JE, Castel LD. Lumbar fusion surgery for degenerative conditions is associated with significant resource and narcotic use 2 years postoperatively in the commercially insured, a medical and pharmacy claims study. Journal of Spine Surgery. 2017;3(2):141-148.
- McMillan JS, Jones K, Forgan L, Busija L, Carey RPL, de Silva AM, Phillips MG. Lumbar spinal fusion surgery outcomes in a cohort of injured workers in the Victorian workers' compensation system. ANZ Journal of Surgery. 2022;92(3):481-486.
- Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES. United States trends and regional variations in lumbar spine surgery, 1992-2003. Spine. 2006;31(23):2707-2714.
- Martin BI, Mirza SK, Spina N, Spiker WR, Lawrence B, Brodke DS. Trends in lumbar fusion procedure rates and associated hospital costs for degenerative spinal diseases in the United States, 2004 to 2015. Spine. 2019;44(5):369-376.
- Raad M, Reidler JS, El Dafrawy MH, Amin RM, Jain A, Neuman BJ, Riley LH, Sciubba DM, Kebaish KM, Skolasky RL. US regional variations in rates, outcomes, and costs of spinal arthrodesis for lumbar spinal stenosis in working adults aged 40-65 years. Journal of Neurosurgery Spine. 2018;30(1):83-90.
- Guo T, Ding F, Fu B, Yang Z, Yang Y, Liu A, Wang P. Efficacy and safety of enhanced recovery after surgery protocols for patients undergoing minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion surgery, a systematic review and meta-analysis. World Neurosurgery. 2024;188:199-210.
- Jiang SH, Chaudhry NS, Nie JW, Patel S, Ansari D, Nie JZ, Shah P, Patel J, Mehta AI. Discharge within 1 day following elective single-level transforaminal lumbar interbody fusion, a propensity score-matched analysis of predictors, complications, and readmission. Asian Spine Journal. 2024;18(3):362-371.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المشارك الدكتور Uğur Temel، جراحة الصدر.
روجع طبيًا بواسطة
الأستاذ المشارك الدكتور Uğur Temel
جراحة الصدر
علاجات ذات صلة
عرض الكل
استئصال الانزلاق الغضروفي، جراحة الديسك
في بيانات مجمعة شملت 52705 مرضى، أعطت عمليتان مختلفتان للرقبة درجات ألم متطابقة، ولم تفترقا إلا في أمر واحد هو معدل الحاجة إلى عملية ثانية.
استئصال القرص القطني بالمنظار، جراحة الديسك بالمنظار
ليس كل جزء منزلق من القرص يمكن بلوغه عبر قناة بعرض سبعة مليمترات، وأكثر طرق فشل هذه العملية شيوعًا أن الجراح لم يصل إليه أصلًا. ما الذي يحسم المدخل، وما الذي تُظهره الأرقام فعلًا.
استئصال القرص المجهري الرقبي، الممر الذي لا يذكره أحد
تُجرى جراحة قرص الرقبة من الأمام، عبر المساحة بين الرغامى والشريان السباتي، وتحدث معظم المضاعفات غير المتعلقة بالقرص في هذا الممر. إليك ما قيس فيه بالأرقام.
استئصال القرص المجهري القطني، جراحة الديسك طفيفة التوغل
تزيل العملية الجزء المنزلق من القرص وتترك ثقبًا في جداره، وحجم هذا الثقب يتنبأ بعودة الانزلاق أفضل من التقنية المستخدمة. وإليك ما تُظهره الأدلة العشوائية فعلًا.
الجراحة الإشعاعية التجسيمية - SRS
الجراحة الإشعاعية التجسيمية لا تحتاج إلى أي شق. فحزم ضعيفة كثيرة تتقاطع عند نقطة واحدة داخل الرأس فتودع جرعة عالية بما يكفي لإيقاف نمو الهدف، وينتهي العلاج عادة في نحو نصف ساعة. وتشرح هذه الصفحة ما قاسته التجارب العشوائية، والجهاز الذي نعالج عليه، والأجهزة التي لا نملكها، وكيف تحكم هل الخطة مناسبة لآفتك.