استئصال المرارة بالمنظار

ما يجعل هذه العملية آمنة رؤية يجب على الجراح أن يصل إليها بجهده. في 1,532 حالة متتالية، لم يكن لدى أقل من ربعها صورة تثبتها.

طلبت وحدة جراحية في هلسنكي من كل جراح أن يصوّر التشريح قبل قطع أي شيء، ثم كلّفت مقيّمَين مستقلين بتقييم الصور الـ1,532 كلها وفق معايير ثابتة. فحيث كانت الرؤية واضحة لا لبس فيها، بلغت إصابة القناة الصفراوية 0.3%. وحيث لم تُلتقط أي صورة إطلاقًا، بلغت 2.3%. واستخدمت المجموعتان المعدات نفسها.

رؤية يجب على الجراح أن يصل إليها بجهده

وصل استئصال المرارة بالمنظار إلى غرف العمليات في تركيا وأوروبا في أواخر الثمانينيات، وتحول خلال خمس سنوات من شق طويل تحت الأضلاع إلى أربعة منافذ صغيرة وكاميرا. فصار المرضى يعودون إلى منازلهم صباح اليوم التالي بدل أسبوع لاحقًا. ثم ظهر في التدقيقات الرقم الذي لم يرغب فيه أحد. فإصابة القناة الصفراوية الرئيسية، أي الأنبوب الذي يصرّف الكبد، كانت أعلى بمرتين إلى أربع مرات مع تقنية المنظار مما كانت عليه مع الجراحة المفتوحة، وكان العمل خلال خمسة وثلاثين عامًا منذ ذلك الحين جدلًا حول السبب. وتبين أن الإجابة لا علاقة لها بالكاميرات تقريبًا. فالجراح الواقف أمام شق مفتوح ينظر إلى حيز ثلاثي الأبعاد ويتحسس النسيج بإصبعه. أما من يقف أمام شاشة المنظار فينظر إلى صورة مسطحة من زاوية واحدة، مكبرة، والمرارة مسحوبة إلى الأعلى بطريقة تجعل أنبوبين يصطفان في خط واحد تقريبًا، أحدهما يمكن قطعه بأمان. أما الآخر فلا، وقطعه يعني عملية ثانية، وإعادة بناء، وأحيانًا تقييمًا لزراعة الكبد بعد سنوات. ولا شيء في المعدات يخبر الجراح أي الأنبوبين هو أيهما. لا بد من تحديد ذلك بالتسليخ، وقد اتفقت المهنة في النهاية على معنى هذا التحديد، وسمته الرؤية الحرجة للأمان، وهي مجموعة ثابتة من ثلاثة أمور يجب أن تكون مرئية كلها قبل وضع أي مشبك على أي شيء.

لكن تحقيق الجراحين لها فعلًا سؤال منفصل عن اعتقادهم بأنهم حققوها.

هذه الفجوة تحدد مضمون هذه الصفحة، لأنها أنفع ما يمكن أن يفهمه المريض قبل الموافقة على عملية سيحتاجها في النهاية نحو شخص من كل عشرة. ويتناول باقي هذه الصفحة من يستفيد فعلًا من استئصال المرارة، ومتى ينبغي إجراء العملية بعد النوبة، وما يفعله الجراح حين لا يمكن الوصول إلى الرؤية أصلًا، وكيف يبدو يوم العملية، والأرقام الصادقة عن عدد من لا يزالون يعانون أعراضًا في البطن بعد ستة أشهر. والأدلة في بعض المواضع أفضل مما توحي به الدعاية، وفي مواضع أخرى أسوأ بكثير، وقد حاولنا أن نبين أيها هو أيها.

المصطلحات والأمور الثلاثة

تزخر رسائل الخروج في هذا المجال بالمصطلحات التشريحية، وهذه هي المصطلحات المهمة بترتيب ظهورها على الورق.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تتكون الرؤية الحرجة من ثلاث نتائج، ويجب أن تتوفر الثلاث معًا.

كيف تُقرأ الأرقام في هذه الصفحة

كل رقم مذكور هنا مأخوذ من دراسة منشورة مذكورة في قائمة المراجع، ويُذكر تصميم الدراسة في كل مرة، لأن التجربة العشوائية والسجل الطبي للمستشفى يجيبان عن أسئلة مختلفة ويستحقان درجات مختلفة من الثقة. والأدلة الضعيفة يُشار إلى ضعفها بدل تقريبها إلى اليقين.

ما أظهرته الصور

أجرى مستشفى جامعة هلسنكي الدراسة التي تستحق أن يُستشهد بها أكثر مما يحدث. فبين أبريل 2018 وأكتوبر 2019، طُلب من الجراحين هناك التقاط صورة للتشريح مباشرة قبل وضع المشابك على القناة المرارية والشريان في كل مرارة استأصلوها. وقيّم مقيّمان لا علاقة لهما بالعمليات كل صورة من صفر إلى ستة وفق معايير مكتوبة، واعتُبر المتوسط 4.5 أو أكثر رؤية حرجة مرضية. وهذا التصميم يزيل المشكلة المعتادة في هذا السؤال، وهي أن الجراحين يُطلب منهم تقييم عملهم من الذاكرة. فالصورة إما أن تُظهر الرؤية وإما لا.

اقرأ هذه الأرقام الثلاثة مرتين.

أقل من عملية واحدة من كل أربع أنتجت صورة اتفق شخصان مستقلان على أنها تُظهر الرؤية الآمنة، في مستشفى جامعي أوروبي، ولدى جراحين يعلمون أنهم يُصوَّرون ويخضعون للتدقيق، وسارت المضاعفات الإجمالية في الاتجاه نفسه، فبلغت 4.8% و7.9% و9.9% في المجموعات الثلاث نفسها. لا أحد يُفاجأ بهذا الاتجاه، لكن قليلين يتوقعون فارقًا بهذا الحجم. فصورة واحدة، تُلتقط قبل قطع أي نسيج، فصلت بين معدل إصابة 0.3% ومعدل 2.3%. وهناك تحفظان يرافقان هذه النتيجة، وكلاهما يعارض قراءتها قراءة مبسطة. فالجراحون الذين يصوّرون بعناية حريصون على الأرجح في أمور أخرى أيضًا، لذلك يعود جزء من الفرق إلى الجراح لا إلى الصورة، بينما كانت العمليات التي لم تُقدَّم لها صورة على الأرجح هي الأصعب، حيث لم يتضح التشريح قط ولم يرغب أحد في توثيقه، وهذا يحمّل المجموعة الأسوأ أصعب الحالات. ولا يغيّر أي من التحفظين ما ينبغي أن يستخلصه المريض. فالسؤال عما إذا كانت الوحدة توثق الرؤية الحرجة هو سؤال عما إذا كانت لديها عادة إثبات وضوح التشريح لنفسها، والوحدات التي تحافظ على هذه العادة هي التي يبقى فيها هذا الرقم منخفضًا.

لماذا يُقطع الأنبوب الخطأ

لا تكاد إصابات من هذا النوع تكون زلة يد أبدًا. بل تأتي في النهاية المتوقعة لقراءة بصرية خاطئة بدت صحيحة تمامًا في حينها، وقد وُصفت آليتها بثبات عبر عقود من مراجعات الحالات حتى صار لها اسم معياري، هو نمط الإصابة الكلاسيكي. يسحب الجراح المرارة إلى الأعلى ونحو الكتف. فيجعل هذا السحب القناة المرارية في خط واحد مع القناة الصفراوية المشتركة، فتبدوان أنبوبًا واحدًا متصلًا على الشاشة المسطحة، فيتتبع ما يبدو أنه القناة المرارية ويقطعه، ويكون قد قطع في الحقيقة جهاز التصريف الرئيسي للكبد. ويسير كل شيء بعد ذلك كما ينبغي، وتُستأصل المرارة، ثم تعلن المشكلة عن نفسها بعد أيام بألم أو يرقان أو صفراء في المصرف.

ثلاثة أمور تجعل ذلك أكثر احتمالًا، وليس أي منها قلة الخبرة وحدها. الالتهاب الذي حوّل المستويات النسيجية إلى ندبة ليفية، فلا ينفصل شيء بسهولة. والدهون التي تدفن المعالم. والتشريح الخاص الذي تسير فيه القناة المرارية بمحاذاة القناة المشتركة سنتيمترًا أو اثنين قبل أن تنضم إليها، وهو ما يوجد ببساطة لدى أقلية من الناس. وفي ضوء ذلك، تحدد إرشادات طوكيو، التي كتبتها مجموعة دولية بعد مراجعة أدبيات الإصابات، للجراحين موضع المستوى الآمن بالنسبة إلى معلمين في الكبد، وتوجههم إلى عدم قطع أي شيء حتى تصبح الأجزاء الثلاثة للرؤية الحرجة مرئية. وهذا التوجيه يبدو بسيطًا عند قراءته. أما اتباعه في مرارة ملتهبة في الثانية صباحًا فهو الجزء الصعب، والإرشادات نفسها تقول بوضوح ما يجب فعله حين يتعذر اتباعه، وهو موضوع قسم لاحق.

من يحتاج إلى هذه العملية

حصوات المرارة شائعة جدًا، ومعظمها لا يسبب شيئًا أبدًا. فما بين شخص من كل عشرة وشخص من كل خمسة يحمل حصوات، ويكتشفها الغالبية العظمى مصادفةً في تصوير أُجري لسبب آخر، والحصوات المكتشفة بهذه الطريقة ينبغي تركها. فالجراحة تعالج الأعراض والمضاعفات، وقوة الحجة تختلف كثيرًا بين الاثنين.

المغص الصفراوي

النوبة المميزة ألم شديد ثابت في أعلى منتصف البطن أو يمينه، يمتد غالبًا إلى الظهر أو لوح الكتف الأيمن، ويستمر بين ثلاثين دقيقة وعدة ساعات، وكثيرًا ما يبدأ مساءً. ويرافقه القيء. وبين النوبات يشعر الشخص بصحة تامة، وهذا ما يميزه عن معظم آلام البطن الأخرى، وما يجعل تجاهله سهلًا أيضًا.

لماذا تُعرض العملية هنا

تتكرر النوبات لدى غالبية من أصيبوا بها، وتتطور لدى نسبة منهم إلى مضاعفة أخطر بكثير من المغص نفسه، أي مرارة ملتهبة بعدوى، أو حصاة عالقة في القناة الرئيسية، أو التهاب البنكرياس. واستئصال المرارة ينهي المغص لدى الغالبية العظمى. فقد وجد تحليل هولندي لـ820 مريضًا خضعوا للعملية أن المغص الصفراوي زال لدى 94.8% ممن كانوا يعانون منه قبلها. وهذه عملية جيدة لعرض اختير جيدًا، والتحفظ المخفي في عبارة اختير جيدًا هو موضوع القسم الخاص بالأعراض التي تبقى.

التهاب المرارة الحاد

هنا تكون حصاة قد سدت مخرج المرارة وتركتها ملتهبة ومصابة بالعدوى لا متقلصة فحسب. يستمر الألم أكثر من عدة ساعات، وترافقه الحمى، ويكون الجزء العلوي الأيمن من البطن مؤلمًا عند الضغط، وتُظهر تحاليل الدم وجود التهاب. ومكان هذه الحالة سرير المستشفى لا موعد في العيادة.

لماذا يغيّر التوقيت كل شيء

يجعل التهاب المرارة الرؤية الحرجة أصعب ما تكون، وقد قاس تدقيق هلسنكي ذلك تحديدًا. فبين مرضى التهاب المرارة الحاد، أنتجت 15.7% من العمليات رؤية مرضية، مقابل 26.8% لدى من لا يعانون منه. إذن فالعملية الأحوج إلى فحص الأمان هي الأقل احتمالًا لتحقيقه، ولهذا استهلك الجدل حول توقيت الجراحة جزءًا كبيرًا من الأدبيات الطبية.

متى تُجرى بعد النوبة

طوال عشرين عامًا كانت الإجابة المعيارية لالتهاب المرارة الحاد هي تهدئته بالمضادات الحيوية، وإعادة المريض إلى منزله، والجراحة بعد ستة أسابيع على مرارة هادئة. بدا هذا المنطق بديهيًا، لكنه تبين أنه خاطئ. وقد حسمت تجربة ألمانية عشوائية متعددة المراكز هذا الحدس بتوزيع 618 مريضًا إما على الجراحة خلال أربع وعشرين ساعة من الدخول، وإما على المضادات الحيوية تليها عملية مخطط لها بين اليوم السابع واليوم الخامس والأربعين.

• بلغت المضاعفات ذات الصلة خلال خمسة وسبعين يومًا 11.8% في مجموعة الجراحة الفورية و34.4% في مجموعة التأجيل.
• لم يختلف التحويل ولا الوفيات.
• بلغ متوسط مجموع الإقامة في المستشفى 5.4 أيام للجراحة الفورية و10.0 أيام لمسار التأجيل.
• عاد نحو مريض واحد من كل خمسة وُزعوا على الانتظار قبل الموعد المخطط بنوبة أخرى.

ويأتي تحليل تلوي لاحق شمل خمس عشرة تجربة عشوائية ليوازن الصورة، ويصل إلى استنتاج أكثر تحفظًا. فبعد تجميعها كلها، لم تختلف إصابة القناة الصفراوية اختلافًا ذا دلالة بين الجراحة المبكرة والمؤجلة، بنسبة خطر 0.79 وفاصل ثقة واسع بما يكفي ليشمل ضررًا حقيقيًا في أي من الاتجاهين. وكان تسرب الصفراء أعلى مع الجراحة المبكرة بنسبة خطر 2.05، ولم يبلغ الدلالة الإحصائية بقيمة p تساوي 0.06، وهو من الفروق التي كادت تبلغ الدلالة ويشير إليها المراجعون الصادقون بدل أن يخفوها. وكانت معدلات التحويل وعدوى الجرح متقاربة. وكان مجموع الإقامة في المستشفى أقصر بثلاثة أيام مع الجراحة المبكرة، وهي النتيجة الأكثر ثباتًا.

وبجمع الأمرين معًا، فالجراحة المبكرة لالتهاب المرارة الحاد هي الخيار الافتراضي الأفضل للمريض اللائق صحيًا، أساسًا لأنها تزيل خطر النوبة الثانية أثناء الانتظار وتقصّر المسار كله. لكنها ليست العملية الأكثر أمانًا من الناحية التقنية. فهي العملية نفسها تُجرى في موضع أكثر التهابًا، والحجة لإجرائها مبكرًا تستند إلى المتاعب التي تُتجنب خارج غرفة العمليات.

حين يتوقف الجراح قبل الإكمال

كل ما سبق يفترض أن التشريح يتضح في النهاية. لكنه أحيانًا لا يتضح. فالمرارة مدفونة في ندبة من نوبات متكررة، والنسيج يتمزق بدل أن ينفصل، والنزف يحجب موضع العمل، وبعد أربعين دقيقة من العمل الحذر لا يزال الجراح عاجزًا عن معرفة أي الأنبوبين هو أيهما. ولهذا الموقف إجابة صحيحة، وهي ليست المواصلة.

الإرشادات الدولية واضحة لا لبس فيها. فحين يتعذر الوصول إلى الرؤية الحرجة بسبب تندب لا يمكن تسليخه، ينبغي للجراح أن يجري إجراءً إنقاذيًا، أي إما التحويل إلى عملية مفتوحة، وإما قرارًا متعمدًا بترك جزء من المرارة. ويسجل الجراحون كليهما على أنه مناورة مخطط لها لا فشلًا، وقد وُضعت هذه الإرشادات تحديدًا لأن البديل، وهو المواصلة، هو ما يسبب الإصابات الموصوفة سابقًا.

الجراح الذي لم يحوّل أي عملية طوال مسيرته لا يخبرك بما يظن أنه يخبرك به. وهذا مهم لكل من يختار مكان إجراء العملية، لأنه يغيّر شكل النتيجة الجيدة. فالوحدة التي تعامل التحويل كأنه إحراج تُخرّج جراحين يواصلون حين ينبغي أن يتوقفوا، وثمن المواصلة يدفعه المريض الذي يحتاج أحيانًا إلى إعادة بناء القنوات الصفراوية. أما الوحدة التي تعامله كجزء طبيعي من الحالة الصعبة فتُخرّج جراحين يتوقفون. وتتراوح معدلات التحويل في السلاسل المنشورة للمرارة الملتهبة التهابًا حادًا بين نسب منخفضة لا تتعدى بضع نقاط مئوية وما يزيد كثيرًا على 10%، والرقم المنخفض ليس الأفضل تلقائيًا، فما تريده هو قسم يُتخذ فيه القرار عند الدقيقة الأربعين لا التسعين، ولا يُحاسب فيه أحد على اتخاذه.

طريقتان لترك جزء من المرارة

الاستئصال الجزئي للمرارة اسم لعملية لم يسمع بها كثير من المرضى، وينتهي الأمر ببعضهم إلى إجرائها. وفيها يُستأصل الجدار الأمامي والحصوات، ويُترك الجدار الخلفي ملتصقًا بالكبد حيث يكون فصله خطرًا، وتُعالَج الحافة المتبقية في الأسفل بإحدى طريقتين. وللاختيار بينهما عواقب، وقد حددتها الآن كميًا مراجعة منهجية جمعت ثلاث عشرة دراسة و985 مريضًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

لا تُعد أي من الطريقتين إجابة خاطئة، والمراجعة لا تصل إلى إعلان فائز، لأن اثنتي عشرة دراسة من الثلاث عشرة كانت استعادية، والجراحون يختارون الطريقة بحسب شكل المرارة أمامهم.

ما تثبته المقارنة هو أن ترك كيس مغلق يسرّب أقل من ترك كيس مفتوح. فإذا سمح التشريح بأي منهما، فهذه نقطة لصالح الإغلاق. وهناك نتيجة ثانية ترافق المريض إلى بيته. فالبقية المتروكة قد تكوّن حصوات من جديد وتلتهب من جديد، والعملية لاستئصالها أصعب مما كانت ستكون عليه العملية الأصلية. راجعت مجموعة في تورنتو أربعة عشر عامًا من عمليات إكمال استئصال المرارة، ووجدت ستًا وأربعين عملية، أربعة أخماسها في السنوات الخمس الأخيرة من الفترة، وهو بالضبط ما يُتوقع مع ازدياد انتشار الاستئصال الجزئي. وكان التهاب البقية سبب 80.4% من العمليات المتكررة. والجزء المطمئن في تلك السلسلة هو النتيجة. فقد نجح الإكمال بالمنظار في جميع الحالات عدا اثنتين، وكانت الإقامة الوسيطة في المستشفى يومًا واحدًا، ولم تحدث أي إصابة في القناة الصفراوية، وزالت الأعراض كليًا لدى 95.6% من المرضى. إذن فالبقية مشكلة حقيقية لها حل موثوق، وهذه مقايضة أفضل بكثير من قناة صفراوية متضررة.

• اسأل هل الاستئصال الجزئي للمرارة جزء من روتين القسم، لأن الجراح الذي لم يجرِه قط قد يكون جراحًا لم يتوقف قط.
• اطلب تقرير العملية مكتوبًا بعدها، لأن البقية التي لا يذكرها أحد تصبح ألمًا غامضًا بعد عامين.
• اسأل هل يُستخدم مصرف وكم يبقى، فهذا يختلف بين الطريقتين.

يوم العملية

لا شيء في هذا اليوم مثير، ومعرفة مجراه تزيل معظم القلق الذي يحمله الناس إليه.

تكفي خمس وأربعون دقيقة إلى ساعة للحالة المخطط لها البسيطة، بينما قد تستغرق المرارة الملتهبة ساعتين أو أكثر، والفرق يكمن كله تقريبًا في مقدار الندبة التي يجب العمل خلالها قبل أن يتضح التشريح.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الصف الأخير هو موضوع هذه الصفحة كلها. فالمعدلات المنشورة تتفاوت بين الوحدات أكثر من عشرة أضعاف، ولا تفسر المعدات أو طبيعة المرضى وحدها هذا الفرق. اسأل الجراح عن معدله الخاص وهل يدققه القسم. فالجراح الذي يعرف الرقم يختلف عمن لم يحسبه قط.

العودة إلى الحياة الطبيعية

التعافي من استئصال المرارة بالمنظار دون مضاعفات أسرع مما يتوقعه أي أحد تقريبًا، ويتبع نمطًا ثابتًا بما يكفي للتخطيط على أساسه. العودة إلى المنزل في المساء نفسه أو صباح اليوم التالي. والأكل بشكل طبيعي تلك الليلة، دون حاجة إلى حمية خاصة ولا سبب لتجنب الدهون، مهما قال لك أحد الأقارب، ثم المشي فورًا، والاستحمام في اليوم التالي، والعودة إلى العمل المكتبي خلال أسبوع. وتعود القيادة حين تستطيع الضغط على الفرامل بقوة مفاجئة دون ألم، وهذا يقع لدى الشخص العادي بين اليوم الخامس والسابع. ويُؤجَّل رفع أي شيء ثقيل أسبوعين. أما الالتهاب الحاد فيطيل كل هذه الفترات، فتمتد الإقامة في المستشفى إلى ليلتين أو ثلاث، ويستمر الإرهاق أسبوعين أطول مما يحذر منه أحد.

شكويان لا يذكرهما أحد مسبقًا

ألم رأس الكتف الأيمن في اليوم الأول يفاجئ الناس كثيرًا، لأن الكتف لم يُمس، والسبب أن الغاز المتبقي تحت الحجاب الحاجز يهيّج عصبًا يشترك في مساره مع الكتف، فيقرأ الدماغ الإشارة كأنها آتية من هناك. ويزول خلال يوم أو يومين، ولا يحتاج إلى أكثر من المسكنات العادية والحركة.

والثانية براز أكثر ليونة وتكرارًا في الأسابيع الأولى، وهو أثر حقيقي له آلية حقيقية، ويُشرح جيدًا في موضع لاحق من هذه الصفحة، لأنه لا يهدأ لدى أقلية من المرضى.

متى تتصل بالطبيب

تعلن المشكلات الخطيرة بعد هذه العملية عن نفسها في الغالب بين اليوم الثاني والعاشر، وفي الغالب لدى شخص لاحظ شيئًا لفترة قبل أن يقرر أنه يستحق الذكر. فالألم الذي يزداد بعد اليوم الثالث بدل أن يخف، خاصة مع الحرارة، يتقدم على كل علامة أخرى، ويحتاج إلى تصوير وتحاليل دم لا إلى طمأنة عبر الهاتف. واصفرار العينين أو الجلد، والبول الداكن، والبراز الشاحب، والقيء المستمر، أو جرح منفذ يحمر ويسخن ويؤلم عند اللمس أو يبدأ بالتسريب، كلها في الفئة نفسها، وكذلك الشعور بتوعك غير مفهوم لا تستطيع وصفه بالكلمات، وهو عرض يأخذه الممرضون ذوو الخبرة على محمل الجد أكثر من معظم أنظمة التقييم.

لم يُلم أحد قط على الاتصال مبكرًا. فالآلية وراء معظم المشكلات المتأخرة هي ذهاب الصفراء إلى حيث لا ينبغي، إما بالتسرب من الجذع إلى البطن، وإما بانسدادها بحصاة تُركت في القناة الرئيسية. والمزيج نفسه من تحاليل الدم والتصوير يشخّص الحالتين، وكلتاهما تُعالج عبر ERCP ومصرف دون عملية أخرى، لذلك فما يجعلهما خطيرتين هو التأخير، والتأخير سببه في الغالب مريض قيل له أن يتوقع انزعاجًا ولم يستطع أن يعرف أين ينتهي الانزعاج العادي وأين تبدأ المشكلة. والفرق يكمن في الاتجاه. فالانزعاج العادي يتحسن قليلًا كل يوم، والمشكلة تفعل العكس.

الأعراض التي تبقى

تصمت مواقع المستشفيات عند هذه النقطة، وهذا القسم يحمل أهم ما يستحق القراءة قبل الموافقة على أي شيء. فقد تابع فريق هولندي 820 مريضًا خضعوا لاستئصال المرارة بالمنظار بسبب حصوات مسببة للأعراض، مع استبيانات قبل الجراحة وبعدها بستة أشهر، وزال المغص الصفراوي، أي النوبة المحددة الموصوفة سابقًا، لدى 94.8% ممن كانوا يعانون منه. وهذا الرقم هو ما يبرر عرض العملية أصلًا.

ثم يأتي الرقم الآخر من الدراسة نفسها. فبعد ستة أشهر، كان 36.5% من هؤلاء المرضى الـ820 ما زالوا يعانون ألمًا في البطن من نوع ما.

الرقمان صحيحان معًا، والتوفيق بينهما هو بيت القصيد. فالعملية تزيل بموثوقية عرضًا محددًا واحدًا، لكنها لا تزيل ألم البطن بموثوقية، لأن لألم البطن أسبابًا كثيرة، والمرارة المليئة بالحصوات كثيرًا ما تكون أحد أمور عدة تحدث في بطن شخص في منتصف العمر. فالقولون العصبي، والارتجاع، وعسر الهضم الوظيفي، والحصوات تتعايش بسهولة، والتصوير يجد الحصوات لأن الحصوات هي ما يجده التصوير، ويستنتج الجميع بمن فيهم المريض أن الحصوات تفسر كل شيء. لكنها أحيانًا لا تفسره.

ما يستمر وما يظهر

فصلت الدراسة نفسها بين الأعراض التي استمرت والأعراض الجديدة. فقد استمر انتفاخ الغازات لدى 17.8%، والاضطرار إلى تقييد الطعام لدى 14.5%. وظهرت لأول مرة بعد الجراحة كثرة التبرز لدى 9.6%، والإلحاح لدى 8.5%، والإسهال لدى 8.4%. وآلية أعراض الأمعاء الجديدة مفهومة. فدون المرارة تتقاطر الصفراء باستمرار في الأمعاء بدل أن تصل بانقباض منظم بعد الوجبة، ولدى أقلية تجذب أملاح الصفراء الزائدة الواصلة إلى القولون الماء. ويعالج ذلك دواء يرتبط بأملاح الصفراء، وتهدأ الأعراض لدى الغالبية العظمى خلال بضعة أشهر. والنتيجة العملية تكمن كلها في الاستشارة قبل الجراحة. فالشخص المصاب بمغص صفراوي نموذجي مع حصوات لديه فرصة ممتازة للتخلص من الألم. أما الشخص الذي يعاني انتفاخًا يوميًا وألمًا في البطن وحصوات اكتُشفت مصادفةً ففرصته أضعف بكثير، ويستحق أن يُقال له ذلك بدل أن يُحجز للعملية، لأننا نفضل إجراء هذا الحديث وخسارة العملية على إجراء العملية وخسارة المريض بعد ستة أشهر وهو يعاني الألم نفسه دون مرارة.

إجراء العملية في إسطنبول

التهاب المرارة الحاد حالة طارئة، ومكانها أقرب مستشفى قادر على علاجها. ولا ينبغي لأي شخص يعاني حمى وألمًا مستمرًا في أعلى يمين البطن أن يركب طائرة، وأي عيادة مستعدة لحجز تلك الرحلة تتصرف بشكل سيئ. وهذا القسم يتناول الحالة الأكثر شيوعًا، أي المغص الصفراوي المتكرر لدى شخص بصحة جيدة بين النوبات يستطيع اختيار وقت إجراء العملية ومكانها.

أرسل تقرير الموجات فوق الصوتية والصور نفسها، وأي تصوير مقطعي محوسب أو رنين مغناطيسي أجريته، وتحاليل الكبد الحديثة، ووصفًا قصيرًا بكلماتك لما تشعر به أثناء النوبة وكم مرة تأتي. يقرأ أحد جراحينا ذلك كله ويرد كتابيًا مجانًا، وإذا كانت الإجابة الصادقة أن أعراضك لا تتوافق مع مرض حصوات المرارة، فسيقول الرد ذلك ولن يقترح موعدًا.

لا نتقاضى من أحد مقابل ذلك الرد، ولا نحجز لأحد بناءً على التصوير وحده.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

هناك عدة أمور كانت ستحتاج إلى ترتيب منفصل تأتي هنا ضمن المسار. نعمل بسبع لغات دون الحاجة إلى حجز مترجم، وهي الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، وأي لغة خارج هذه القائمة تُرتَّب مسبقًا، ويستقبل منسق واحد رسالتك الأولى ويبقى معك حتى الخروج، ثم يرد عبر واتساب بعد عودتك إلى بلدك، وهذا أهم مما يبدو حين يطرأ سؤال في الأسبوع الثالث. ويمكن لمرافقك المبيت في الغرفة على سرير يوفره الجناح. وتُحجز ليالي الفندق والتنقلات من المطار وإليه قبل وصولك. وتصدر رسالة الدعوة لطلب التأشيرة من مكتبنا قبل الرحلة بنحو عشرة أيام. وتُقدَّم وجبات حلال أو نباتية أو مناسبة لمرضى السكري، ويوجد مصلى في طابق الجناح. أما التكلفة فلا ننشر أرقامًا، لأن السعر يتوقف على ما إذا كانت المرارة ملتهبة، وعلى عدد الليالي في الجناح، وعلى الحاجة إلى ERCP، وأي رقم يُذكر قبل أن يفحصك أحد رقم سيتغير.

أربعة أسئلة تستحق إجابة منا ومن أي مستشفى آخر تفكر فيه.

1. كم عملية استئصال مرارة بالمنظار يجري الجراح بنفسه سنويًا، وما معدل التحويل لديه في المرارة الملتهبة؟
2. هل يصوّر القسم الرؤية الحرجة للأمان أو يوثقها بطريقة أخرى، وهل يدقق أحد هذه الصور بعد ذلك؟
3. هل الاستئصال الجزئي للمرارة جزء من الروتين، وأي الطريقتين مفضلة هنا؟
4. هل يتوفر ERCP داخل المستشفى سبعة أيام في الأسبوع، إذا ظهرت حصاة في القناة الرئيسية أو احتاج تسرب إلى إغلاق؟

أسئلة تُطرح علينا، الأسئلة الشائعة عن جراحة المرارة

المراجع

1. Terho P, Sallinen V, Lampela H, Harju J, Koskenvuo L, Mentula P. The critical view of safety and bile duct injuries in laparoscopic cholecystectomy, a photo evaluation study on 1532 patients. HPB (Oxford). 2021;23(12):1824-1829.
2. Wakabayashi G, Iwashita Y, Hibi T, et al. Tokyo Guidelines 2018, surgical management of acute cholecystitis and safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):73-86.
3. Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al. Acute cholecystitis, early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial. Ann Surg. 2013;258(3):385-393.
4. Lyu Y, Cheng Y, Wang B, Zhao S, Chen L. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, an up to date meta analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2018;32(12):4728-4741.
5. Motter SB, de Figueiredo SMP, Marcolin P, Trindade BO, Brandao GR, Moffett JM. Fenestrating versus reconstituting laparoscopic subtotal cholecystectomy, a systematic review and meta analysis. Surg Endosc. 2024;38(12):7475-7485.
6. Thunnissen FM, Baars C, Arts R, et al. Persistent and new onset symptoms after cholecystectomy in patients with uncomplicated symptomatic cholecystolithiasis. Surgery. 2023;174(4):781-786.
7. Zhu A, Benedek L, Deng S, et al. Resection of the remnant gallbladder after subtotal cholecystectomy, an institutional experience. Surgery. 2024;178:108871.