الجراحة العامة

استئصال القولون بالمنظار

حسمت التجارب ما إذا كان استئصال القولون بالمنظار يعمل. والباقي هو هل أنت مرشح مناسب، وأي نسخة تُعرض عليك، وكم أجرى جراحك. ويمتد منحنى التعلم المنشور من 88 إلى 152 حالة.

عن هذا القسم

وجد تحليل لـ4,852 عملية قولون ومستقيم بالمنظار أجراها 19 جراحًا أن عدد الحالات اللازمة قبل أن تتوقف النتائج عن التحسن يتراوح بين 88 و152، بحسب النتيجة المقيسة. وهذا الرقم هو أنفع ما في هذه الصفحة. فمسألة نجاح استئصال القولون بالمنظار محسومة، والتجارب مشروحة في موضع آخر من هذا الموقع. أما ما تبقى، وما يحدد نتيجتك، فهو هل أنت مرشح مناسب له، وأي نسخة منه تُعرض عليك، وكم عملية من هذا النوع أجرى فعلًا من سيُجري لك العملية.

استشارة أولية مجانية

اسأل هل حالتك مناسبة لنهج بالمنظار

أرسل تقرير تنظير القولون، وتقارير تصوير البطن والحوض، وطولك ووزنك، وقائمة بكل عملية سابقة في البطن أو الحوض مع تواريخها التقريبية، وأي نتيجة خزعة. ويقرأ جراح قولون ومستقيم الملف ويخبرك هل العملية مخطط لها بالمنظار، وما الذي سيستدعي التحويل إلى الجراحة المفتوحة في حالتك، وكم عملية من هذا النوع يُجري هذا الجراح في السنة. بلا رسوم ولا التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادة في يوم العمل نفسه.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 أرسل صورك وتقاريرك +90 549 648 55 11

معنى المنظار هنا

أربعة أمور في هذا النهج تستحق الفهم قبل أي شيء آخر، لأن معظم سوء الفهم في هذا الموضوع يأتي من أحدها.

العملية داخلك هي العملية نفسها

يُحرر جزء القولون نفسه، وتُقطع الأوعية الدموية نفسها في النقاط نفسها، وتُستأصل العقد اللمفاوية نفسها. فالمنظار يغيّر طريقة وصول الجراح إلى القولون، ولا يغيّر شيئًا فيما يُفعل به. ومن يصفه بأنه عملية أصغر يصف الجرح لا الإجراء.

ثاني أكسيد الكربون ينفخ البطن

يرفع الغاز جدار البطن بعيدًا عن الأعضاء لإفساح مجال للعمل، عادة بضغط يبلغ نحو 12 ملم زئبقي. ووجدت تجربة استخدمت إرخاءً عضليًا أعمق لإتاحة ضغط عمل 9.3 بدلًا من 12 درجات ألم أقل بعد العملية، وألمًا أقل في طرف الكتف، وعودة أسرع للغازات، وهذا يخبرك بأن الضغط نفسه جزء من شعورك في اليوم الأول.

العينة ما زالت يجب أن تخرج من الجسم

لا يمكن إخراج جزء من القولون عبر منفذ، فهناك دائمًا شق أكبر، عادة بطول أربعة إلى ستة سنتيمترات، ما لم تُخرج العينة عبر المستقيم أو المهبل. وهذا الشق هو الجزء الأكثر إيلامًا من الجرح، والأرجح أن يتحول إلى فتق، وموضعه قرار حقيقي يتخذه الجراح.

لا أحد يعلم مسبقًا أنها ستنتهي بالمنظار

نسبة من العمليات التي تبدأ بالمنظار تنتهي مفتوحة، ويُتخذ القرار في منتصف الطريق من جراح ينظر إلى أنسجة لا تراها. فالموافقة على استئصال القولون بالمنظار هي دائمًا موافقة على احتمال استئصاله بجراحة مفتوحة، والجراح الذي لا يطرح ذلك لا يحسن إليك.

من هو المرشح

عاملان في المريض يُطرحان في كل نقاش حول الملاءمة، وكلاهما أدق مما توحي به النصيحة المعتادة.

وزن الجسم، وموضع الدهون

بتجميع 43 دراسة مقارنة، ارتبط ارتفاع مؤشر كتلة الجسم بعملية أطول، وفقدان دم أكبر، وتحويلات أكثر إلى الجراحة المفتوحة، ومضاعفات إجمالية أكثر، وعدوى جروح أكثر، وتسربات أكثر عند المفاغرة، وعقد لمفاوية مستخرجة أقل. وذكر ذلك التحليل قيم الاحتمال دون أحجام الأثر، فهو يثبت الاتجاه لا المقدار. والسؤال الأدق هو موضع الدهون، لأن الدهون داخل البطن تحجب الرؤية بطريقة لا تفعلها الدهون تحت الجلد، ووجدت أربع دراسات قاست الدهون الحشوية بالتصوير أن العملية استغرقت نحو 24 دقيقة أطول، وأن احتمالات التحويل كانت أعلى بـ2.24 مرة بمجال ثقة من 1.05 إلى 4.78، واحتمالات المضاعفات أعلى بـ2.33 مرة، واستُخرجت نحو ست عقد لمفاوية أقل. ولا شيء من ذلك يجعل المريض الأثقل وزنًا غير مناسب، وهذا بالضبط سبب أن الجراح الخبير أهم في هذه الحالات منه في الحالات السهلة. فاطرح السؤال مباشرة، وتوقع جوابًا صادقًا عن الصعوبة لا رفضًا.

العمليات السابقة في البطن

الجراحة السابقة هي العامل الذي يفترض المرضى غالبًا أنه يستبعدهم، والأدلة تقول غير ذلك. فقد قارنت دراسة مطابقة شملت 756 مريضًا 378 خضعوا لجراحة بطنية سابقة بـ378 لم يخضعوا لها، فبلغ التحويل 16.67% مقابل 9.55%، وكانت الالتصاقات مسؤولة عن 55.56% من التحويلات في المجموعة الأولى مقابل 27.78% في الثانية. واستغرقت العملية عشرين دقيقة أطول. وكان كل شيء آخر متماثلًا، بما في ذلك وقت التعافي ومدة الإقامة والمضاعفات والوفيات وعدد العقد اللمفاوية والبقاء بعد ثلاث سنوات. ولم تجد سلسلة ثانية شملت 181 مريضًا فرقًا دالًا في التحويل على الإطلاق، ووجدت أن الوقت الإضافي للعملية لم يظهر إلا في أول 90 حالة للجراح، وهذا يشير إلى الخبرة لا إلى الالتصاقات. وأصيب مريضان في تلك السلسلة بإصابة في الأمعاء الدقيقة أثناء تحرير الالتصاقات، ولم تُلاحظ إحداهما في حينها، وهذا هو الخطر المحدد الذي يستحق التسمية.

حالات أصعب فعلًا

بعض الحالات صعبة بطريقة لا يغيّرها أي قدر من تفاؤل المريض، وأن يُقال لك ذلك بوضوح أنفع من الطمأنة. وإعادة الجراحة لداء كرون أوضح مثال. فبين 65 مريضًا خضعوا لاستئصال لفائفي قولوني ثانٍ، حُوّلت 28.1% من محاولات المنظار إلى جراحة مفتوحة، وأصيب 43.1% بمضاعفة في الشهر الأول، معظمها بسيطة. وكانت العملية المفتوحة السابقة في المنطقة نفسها أقوى ما يدفع نحو التحويل. وفي المقابل ذكرت سلسلة شملت 27 مريضًا خضعوا لجراحة بالمنظار لداء كرون المتكرر تحويلًا لدى اثنين فقط، ووقت عملية وسيطًا 110 دقائق، وإقامة وسيطة 4 أيام، وعودة إلى العمل بعد ثلاثة أسابيع ونصف، فالنهج أبعد ما يكون عن العبث في الأيدي المناسبة.

مرض الرتوج المعقد هو الحالة الأخرى. فحين يلتصق القولون الملتهب بالمثانة ويكوّن ناسورًا، ذكرت مراجعة لـ202 مريض في 25 دراسة أوقات عملية تتراوح من 150 إلى 321 دقيقة، وتسربًا واحدًا، ولا وفيات، وإن صرح معدوها بأنهم لم يستطيعوا استنتاج معدل التحويل على الإطلاق من البيانات المنشورة. وفي الحالات الطارئة وجدت أربع دراسات غير عشوائية شملت 436 مريضًا مضاعفات أقل بعد نهج المنظار، بخطر نسبي 0.62 ومجال ثقة من 0.49 إلى 0.80، دون فرق في وقت العملية أو إعادة العملية أو الوفيات خلال 30 يومًا. ووضع معدوها تحذيرهم بلغة صريحة على نحو غير معتاد، قائلين إن مرضى الجراحة المفتوحة كانوا أشد مرضًا وإن النتائج يجب أن تُعامل بحذر شديد، وهذه طريقة منصفة للقول إن المنظار ممكن في بعض الحالات الطارئة وإن الأرقام المنشورة تجمّله. والقرار في الحالة الطارئة الحقيقية يتوقف على مدى استقرارك لا على تفضيل أحد، ويتخذه الجراح الذي ينظر إليك في تلك اللحظة.

التحويل

مدى تكراره، وأسبابه

في 4,796 عملية قولون ومستقيم اختيارية في تحالف جودة على مستوى ولاية أمريكية، حُوّلت 18.2% من حالات المنظار إلى جراحة مفتوحة مقابل 7.7% من حالات الروبوت، وكانت العوامل الدافعة نحو التحويل في مجموعة المنظار الالتصاقات المتوسطة أو الشديدة، والسمنة، والسرطان كتشخيص، وارتفاع ضغط الدم، والعمليات على المستقيم، والجدولة غير المخطط لها، والتدخين. ولاحظ ما يغيب عن هذه القائمة، وهو العمر، ولاحظ أن معظم البنود تتعلق بك لا بالجراح. ووجدت تلك الدراسة أيضًا أن ارتفاع عدد حالات الجراح حمى من التحويل في المجموعتين، وهي النتيجة نفسها التي تسري في كل ما في هذه الصفحة. وذكرت سلسلة في مركز واحد شملت 183 استئصالًا للقولون الأيمن تحويلًا في 12%، وكان المرض المتقدم، والورم الأطول من خمسة سنتيمترات، وإجراء العملية في السنوات الأولى، كلها تجعله أرجح، وأثر السنوات هو منحنى التعلم يظهر من جديد.

ما يعنيه إن حدث لك

الجواب الصادق أن العمليات المحوّلة نتائجها أسوأ من المكتملة، والتفسير الصادق أن ذلك يعكس من يُحوَّل أكثر مما يعكس ما يفعله التحويل. ففي سلسلة استئصال القولون الأيمن تلك، كانت لدى المرضى الذين حُوّلت عمليتهم عدوى جروح بنسبة 27.3% مقابل 5%، ووفيات خلال 30 يومًا بنسبة 9.1% مقابل 0.62%، وبقاء بعد خمس سنوات من الجراحة الشافية 53.8% مقابل 72.6%. ويظهر النمط نفسه في قاعدة بيانات أمريكية أكبر بكثير شملت 25,253 عملية، حيث كانت لحالات الروبوت المحوّلة البالغة 6.0% وفيات أعلى ومضاعفات أكثر وإقامة أطول وعدوى أكثر من المكتملة. أما ما لا يخبرك به أي من ذلك فهو هل كان البدء بالجراحة المفتوحة أفضل من الأساس، لأن أحدًا لا يوزع المرضى عشوائيًا على ذلك. والاستنتاج العملي عكس ما يفهمه كثير من المرضى، وهو أنك تريد جراحًا يحوّل حين تتطلب العملية ذلك، ويخبرك مسبقًا بما سيدفعه إلى ذلك.

مدى أهمية الجراح

منحنى التعلم مقيسًا

توجد طرق إحصائية تتتبع نتائج الجراح حالة بحالة وتحدد النقطة التي يتوقف عندها عن التحسن، وقد طُبقت على هذه العملية مرارًا. فجمع أكبر تحليل 4,852 حالة من 19 جراحًا، ووجد أن المنحنى استوى عند 152 حالة للتحويلات، و143 للمضاعفات، و103 لمدة الإقامة، و96 لوقت العملية، و87 لفقدان الدم، ولخّص معدوه ذلك بمنحنى تعلم من 88 إلى 152 حالة. ووجدت دراسة لجراحين خبيرين يُجريان الاستئصال بالمنظار بمساعدة اليد نقطة التحول عند 105 و108 حالات، مع انخفاض متوسط وقت العملية من 263 دقيقة إلى 185، ومضاعفات أقل وعدوى أقل وإعادة دخول أقل في الفترة اللاحقة. وللجراحة بشق واحد منحنى منفصل، وحددته 113 حالة لجراح واحد عند 61 إلى 65. ويظهر رقم مختلف للمتدربين تحت الإشراف، إذ صار 13 طبيبًا مقيمًا يُجرون استئصال القولون السيني تحت الإشراف يؤدونه باستمرار دون فشل بعد نحو 11 حالة، وهذا الرقم يعني شيئًا مختلفًا تمامًا لأنه يصف إجراءً واحدًا محددًا بدقة مع خبير يقف بجوارهم.

ما غيّره برنامج تدريب وطني

أطلقت إنجلترا برنامجًا رسميًا للتدريب والإرشاد للجراحين الاستشاريين الراغبين في تحويل ممارستهم إلى جراحة القولون والمستقيم بالمنظار، وقيست النتائج مقابل كل جراح آخر في البلد. ففي 108 مشاركين، وبمقارنة 4,586 عملية قبل البرنامج بـ5,115 بعده، ومقابل 72,930 عملية مطابقة لجراحين لم يشاركوا، ارتفعت نسبة العمليات المُجراة بالمنظار 20.9 نقطة مئوية أكثر من الاتجاه الوطني، بمجال ثقة من 18.5 إلى 23.3. وانخفضت الوفيات خلال 30 يومًا انخفاضًا نسبيًا بنسبة 1.6% بمجال ثقة من 0.2 إلى 3.4، والوفيات خلال 90 يومًا بنسبة 2.3% بمجال ثقة من 0.4 إلى 4.3. وهذا أمر نادر الإثبات، وهو أن التدريب المنظم لجراحين مؤهلين أصلًا غيّر بشكل ملموس عدد المرضى الناجين. وهو أيضًا سبب أن السؤال عن التدريب وعدد الحالات سؤال معقول لا غير لائق.

عدد العمليات في المستشفى

ما يؤثر فيه

قارنت دراسة وطنية هولندية شملت 61,394 مريضًا بين المستشفيات بحسب عدد عمليات استئصال القولون والمستقيم التي تُجريها سنويًا. فالمستشفيات التي تُجري أقل من 50 استئصالًا للقولون سنويًا حوّلت عمليات المنظار إلى جراحة مفتوحة أكثر من تلك التي تُجري 100 أو أكثر، بنسبة أرجحية 1.25 ومجال ثقة من 1.06 إلى 1.46. وكانت الوفيات خلال 30 يومًا بعد جراحة القولون أعلى أيضًا في المجموعة الأقل عددًا، بنسبة أرجحية 1.17 ومجال ثقة من 1.02 إلى 1.35. وكلا الأثرين متواضع وحقيقي، ويصفان معًا مستشفى تكون فيه الحالة الصعبة أرجح قليلًا أن تتحول إلى جراحة مفتوحة، والمريض المريض أقل حظًا قليلًا في الإنقاذ. وليس أي من الرقمين سببًا لتجاوز مستشفى كفء بالسفر، وكلاهما سبب للسؤال عن عدد عمليات استئصال القولون والمستقيم التي تُجريها الوحدة سنويًا، وهو رقم يعرفه كل مستشفى ويعطيه معظمها إن سُئلت مباشرة.

ما لا يؤثر فيه

في الدراسة نفسها التي شملت 61,394 مريضًا، لم تختلف معدلات التسرب عند المفاغرة بين المستشفيات ذات العدد الكبير والقليل، ولا البقاء بعد خمس سنوات. وهذه نتيجة مطمئنة فعلًا، وتستحق أن تُقال بوضوح الأخرى نفسه. فالعدد مؤشر على شيء ما، ويبدو أن هذا الشيء هو القدرة على إكمال عملية صعبة بالمنظار، والتعرف على المريض الذي تتدهور حالته وإنقاذه، لا جودة العملية السرطانية نفسها. وأشار معدو الدراسة إلى أنه لم تكن لديهم بيانات عن عدد حالات الجراح الفرد، وهو على الأرجح المتغير الأهم والذي لا ينشره أحد. وبما أنك لا تستطيع البحث عنه، فاسأل عنه.

الجراحة بشق واحد

بدلًا من أربعة أو خمسة منافذ منفصلة، يمر كل شيء عبر فتحة واحدة، عادة عند السرة. وتُعرض في بعض المراكز على أنها ترقية، والأدلة عليها أكثر تباينًا مما توحي به الدعاية.

المضاعفات متماثلة. بتجميع 11 تجربة عشوائية شملت 1,370 مريضًا، أعطت المضاعفات الإجمالية نسبة أرجحية 0.99 بمجال ثقة من 0.75 إلى 1.30، ولم يختلف وقت العملية أيضًا.
الجروح أقصر فعلًا، والألم أقل فعلًا. في 16 دراسة و2,425 مريضًا، كان الطول الكلي للشقوق أقصر بـ3.31 سنتيمتر، وكانت درجات الألم أقل في اليومين الأول والثاني بعد الجراحة، وكلاهما بفارق واضح.
التحويل قد يكون أرجح. في التجارب الإحدى عشرة نفسها، أعطى التحويل إلى المنظار التقليدي أو الجراحة المفتوحة نسبة أرجحية 3.10 بمجال ثقة من 0.95 إلى 10.14، ووصف المعدون ذلك بأنه لم يبلغ الدلالة الإحصائية بفارق ضئيل. وهذا مجال واسع، ويعني أن السؤال لم يُحسم لا أنه أُجيب عنه.
مراجعة دقيقة خالفت الحماس. قيّمت مجموعة ست تحليلات تجميعية سابقة فوجدتها كلها ضعيفة منهجيًا، وحين حصرت تحليلها في الأدلة العشوائية السليمة لم يتبقَّ لها سوى تجربتين و82 مريضًا. وكان استنتاجها أن استئصال القولون بشق واحد ينبغي أن يظل يُعد تجريبيًا.
لها منحنى تعلم أطول خاص بها. حددت سلسلة جراح واحد المنحنى عند 61 إلى 65 حالة لإجراء كان يُجريه بالطريقة التقليدية أصلًا، فالسؤال الذي ينبغي طرحه هو كم عملية من هذا النوع تحديدًا أجرى الجراح.

دون أي جرح في البطن

إن خرجت العينة عبر المستقيم أو المهبل، يختفي الشق الأكبر تمامًا، ولا يبقى سوى ثقوب المنافذ. ولهذا النهج أدلة عشوائية أفضل من الجراحة بشق واحد، ويُعرض أقل بكثير.

تنخفض عدوى الجروح بحدة. في 21 تجربة عشوائية و2,112 مريضًا، أعطت العدوى الإجمالية خطرًا نسبيًا 0.34، وعدوى الشق خطرًا نسبيًا 0.24. وقليل جدًا في الجراحة ما يخفض معدل مضاعفة إلى النصف، فضلًا عن الربع.
التعافي أسرع. كانت الإقامة في المستشفى أقصر بـ2.21 يوم بمجال ثقة من 1.06 إلى 3.36، وعادت الغازات أبكر بنحو نصف يوم، وكانت درجات الألم أقل ودرجات المظهر الجمالي أعلى.
تنخفض المضاعفات الإجمالية أيضًا. بلغ الخطر النسبي 0.81 بمجال ثقة من 0.71 إلى 0.93، ووجد تحليل منفصل شمل 1,437 مريضًا نسبة أرجحية 0.48 للمضاعفات و0.13 لعدوى الجروح.
يزداد وقت العملية قليلًا. نحو 8 دقائق في البيانات العشوائية ونحو 14 في التحليل الأوسع، وهذا هو الثمن، وهو صغير.
لا يناسب إلا عينات معينة. الورم الضخم أو القولون الملتهب السميك لن يمر عبر المستقيم، فهذا قرار يُتخذ بحسب حجم ما سيُستخرج. فاسأل هل هو ممكن في حالتك، وإن كان الجواب لا فاسأل عن العامل المقيِّد.

المنظار بمساعدة اليد وعدد أقل من المنافذ

توجد نسختان أخريان في طرفي الطيف، وتجيبان عن سؤالين مختلفين.

الجراحة بمساعدة اليد تُدخل إحدى يدي الجراح إلى البطن. كم محكم في شق صغير، يُصنع حيث كان جرح إخراج العينة سيكون على أي حال، يتيح للجراح تحسس النسيج وإبعاده باليد بينما يعمل بالأدوات عبر المنافذ.
فائدتها الرئيسية المقيسة تحويلات أقل. وجدت مراجعة كوكرين لثلاث تجارب عشوائية شملت 189 مريضًا انخفاضًا دالًا في التحويل، دون فرق في وقت العملية أو معدلات المضاعفات. ولم تذكر المراجعة حجم أثر مجمّعًا، وقال معدوها إن للتجارب قيودًا منهجية وإن تجارب أفضل مطلوبة.
إنها موقف وسط معقول لا تنازل. للقولون الكبير أو الملتهب، أو للمريض الأثقل وزنًا، أو للجراح في منتصف منحنى التعلم، يكون إبقاء يد في الداخل طريقة معقولة لإنهاء عملية بالمنظار كانت ستُفتح لولا ذلك.
في الطرف الآخر يستخدم بعض الجراحين ثلاثة منافذ بدلًا من خمسة. ذكرت مقارنة استرجاعية لـ163 استئصالًا للقولون الأيمن أن العملية بثلاثة منافذ كانت أسرع، 140.9 دقيقة مقابل 178.2، واستخرجت عقدًا لمفاوية أكثر، وعادت معها الغازات أسرع، دون فرق في المضاعفات أو التحويل.
تعامل مع هذه الأخيرة بحذر. سلسلة استرجاعية واحدة اختار فيها الفريق نفسه من يخضع لأي نهج لا تستطيع الفصل بين التقنية والانتقاء، ولا توجد تجربة عشوائية لاستئصال القولون بمنافذ أقل للتحقق منها.

العملية منفذًا بمنفذ

معرفة التسلسل تفسر لماذا تُحس بعض توابع العملية على النحو الذي تُحس به.

إدخال المنفذ الأول ونفخ البطن. عادة عند السرة أو فوقها مباشرة، حيث يكون جدار البطن أرق ما يكون. وهذا المنفذ أيضًا الأرجح أن يترك فتقًا لاحقًا، وينبغي خياطة اللفافة حوله لإغلاقها في النهاية.

إدخال الكاميرا وفحص البطن. قبل أي شيء آخر ينظر الجراح إلى الكبد وأسطح الصفاق ويقيّم مدى التصاق الأنسجة. وتُحوَّل بعض العمليات عند هذه النقطة، قبل وضع أي منفذ إضافي، وهذه أفضل لحظة لحدوث ذلك.

وضع منافذ العمل تحت الرؤية المباشرة. ثلاثة أو أربعة أخرى، توضع بحسب الجزء المستأصل، ولهذا تقع الندوب في عملية الجانب الأيمن بشكل مختلف عنها في عملية الجانب الأيسر. وتُقطع الالتصاقات من الجراحات السابقة في هذه المرحلة، وهنا قد تحدث إصابة غير ملاحظة في الأمعاء.

إمالة المريض، وأحيانًا بشدة. تزيح الجاذبية الأمعاء الدقيقة من الطريق، ولهذا قد يكون رأسك إلى الأسفل وجسمك مائلًا إلى جانب واحد في معظم العملية. وهذا الوضع مع ضغط الغاز جزء من سبب شمول تقييم التخدير لهذه العملية.

تحرير القولون وقطع أوعيته. هذه هي العملية، وهي الجزء الذي يستغرق الوقت ويحتاج إلى الخبرة. وكل ما قبلها وبعدها مجرد وصول.

إخراج العينة وإنشاء المفاغرة. عبر شق صغير محمي، أو عبر المستقيم أو المهبل حيث أمكن. ثم تُنشأ المفاغرة إما داخل البطن وإما خارجه عبر الفتحة الصغيرة نفسها، ويُخرج الغاز في النهاية تمامًا.

ما يختلف في التعافي

بعض المزايا التي يتوقعها الناس من الجراحة بالمنظار حقيقية وبعضها ليس كذلك، ويستحق الأمر الفصل بينها.

الإقامة الأقصر وعدوى الجروح الأقل حقيقيتان

بتجميع 26 دراسة و3,410 مرضى خضعوا لاستئصال في الجانب الأيمن، كانت الإقامة في المستشفى أقصر بـ3.09 يوم، وحملت عدوى الجروح خطرًا نسبيًا 0.65 بمجال ثقة من 0.50 إلى 0.86 لصالح المنظار. ووجدت قاعدة بيانات أمريكية كبيرة لإعادة الدخول شملت 79,581 استئصالًا اختياريًا للقولون احتمالات إعادة دخول خلال 30 يومًا بنسبة 0.80 مع المنظار، وإقامة أقصر بـ1.46 يوم.

مضاعفات الصدر الأقل أقل وضوحًا مما يفترض الناس

في الدراسات الست والعشرين نفسها، أعطت المضاعفات الرئوية خطرًا نسبيًا 0.83 بمجال ثقة يمتد من 0.57 إلى 1.20، يعبر الواحد ولا يحسم شيئًا. ولم تختلف أيضًا الجلطات في الساقين والرئتين، ولا الأحداث القلبية، ولا خراج البطن. فالميزة تتركز في الجرح وفي سرعة العودة إلى المنزل.

استيقاظ الأمعاء يعتمد على من أنت

لم تجد تلك الدراسات الست والعشرون لاستئصال القولون الأيمن فرقًا دالًا في الشلل المعوي المطول، بخطر نسبي 0.87. أما لدى من تجاوزوا الثمانين، فبتجميع سبع دراسات شملت 1,012 مريضًا، كان الشلل المعوي المطول أقل شيوعًا بشكل دال بعد المنظار، بنسبة أرجحية 0.56. والنتيجتان قد تكونان صحيحتين معًا، والقراءة الأرجح أنه كلما كنت أكبر سنًا وأضعف، زادت أهمية النهج.

ألم الكتف يفاجئ الجميع تقريبًا

الغاز المحبوس تحت الحجاب الحاجز يهيّج عصبًا ينقل الألم إلى طرف الكتف، فالألم الحاد في أحد الكتفين أو كليهما في الأيام الأولى بعد المنظار أمر طبيعي ويزول من تلقاء نفسه، وليس علامة على خلل. ووجدت تجربة عشوائية أن العمل بضغط غاز أقل خفّض حدوثه مع درجات الألم عمومًا. والمشي يساعد، ويهدأ خلال أيام قليلة.

مشكلات مواضع المنافذ

الجروح الصغيرة هي الجزء الذي لا يناقشه أحد مسبقًا، ورقم واحد عنها يُقتبس بشكل مضلل كثيرًا.

معدل الفتق الرئيسي صغير

في 35 دراسة و11,699 مريضًا خضعوا لأي نوع من جراحة البطن بالمنظار، حدث فتق موضع المنفذ لدى 0.74% خلال متابعة متوسطها نحو عامين. وكانت لمجموعة القولون والمستقيم الفرعية أعلى نسبة عند 1.47%، وإن كانت تستند إلى 477 مريضًا فقط تمت متابعتهم نحو ست سنوات، فالمتابعة الأطول تفسر جزءًا من الفرق.

ابحث بدقة كافية تجد المعدل أعلى بكثير

تابع مركز واحد 272 مريضًا لمتوسط عامين ونصف، ووجد فتقًا في موضع المنفذ لدى 23.5%. ويبدو هذا الرقم مقلقًا إلى أن تقرأ الرقم التالي، وهو أن 2.6% فقط من كل المرضى احتاجوا إلى إصلاح. فمعظم هذه الفتوق صغيرة، دون أعراض، وتُكتشف بالبحث عنها لا بملاحظة المريض لأي شيء.

منفذ السرة هو المسؤول

في تلك السلسلة كانت 68.8% من الفتوق في منفذ السرة، وكان عامل الخطر المستقل الوحيد الذي صمد في التحليل. والنصيحة المعتادة من المراجعة المنهجية أن كل فتحة منفذ بقطر عشرة ملليمترات أو أكثر ينبغي خياطة لفافتها لإغلاقها، ومن المنصف التأكد من أن ذلك قد تم.

جرح إخراج العينة يتقدم عليها كلها

وجدت بيانات عشوائية طويلة الأمد شملت 474 مريضًا فتقًا جراحيًا لدى 7.9% بعد المنظار و10.9% بعد الجراحة المفتوحة، بفارق لم يبلغ الدلالة. فشق إخراج العينة، لا المنافذ، هو موطن معظم هذا الخطر، ولهذا ينطبق قيد رفع الأثقال لستة أسابيع بالصرامة نفسها بعد المنظار كما بعد الجراحة المفتوحة.

أسئلة ينبغي طرحها

ستة أسئلة، بالترتيب الذي يعطي أنفع الأجوبة. ولا شيء منها وقح، ولكل منها جواب قصير.

كم عملية من هذا النوع تُجري في السنة، وكم أجريت إجمالًا؟ منحنى التعلم المنشور يمتد من 88 إلى 152 حالة، فالرقم الثاني هو المهم، وهو حقيقة لا رأي.

ما معدل التحويل لديك، وما الذي سيستدعي تحويل حالتي؟ أرقام السجلات التي تقارب 18% تعطيك معيارًا. والمعدل القريب من الصفر يستحق سؤالًا متابعًا عن انتقاء الحالات.

أين سيكون شق إخراج العينة؟ إنه الجرح الأكثر إيلامًا، والأرجح أن يصاب بفتق، وقرار يتخذه الجراح دون أن يشرحه عادة. فاسأل هل إخراج العينة عبر فتحة طبيعية ممكن في حالتك.

كيف يغيّر وزني وجراحتي السابقة خطتك؟ توقع جوابًا محددًا عن الصعوبة ووقت العملية. فالجراح الذي يقول إنهما لا يُحدثان أي فرق على الإطلاق لم يقرأ الأدلة.

إن عُرضت نسخة مختلفة، فلماذا هذه بالذات؟ لكل من الشق الواحد والروبوت والمساعدة باليد حجته، ولكل منها منحنى تعلم منفصل. فاسأل كم عملية من هذه النسخة تحديدًا أجرى الجراح.

هل ستُخاط فتحات المنافذ لإغلاقها؟ كل فتحة بقطر عشرة ملليمترات أو أكثر، وفق المراجعة المنهجية. ويستغرق ذلك دقيقة في نهاية العملية، وهو كل الوقاية من فتق موضع المنفذ.

بالروبوت أم بالمنظار

الروبوت أداة منظار بواجهة مختلفة، وكثيرًا ما تُعرض المقارنة بثقة أكبر مما تدعمه الأدلة. ومعظم هذه الأدلة رصدية.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

استئصال القولون بالروبوت مقابل المنظار، وأين يتفوق كل منهما
ما يُقارن	ما تُظهره البيانات المجمّعة	كيف يُقرأ
وقت العملية	المنظار أسرع بـ42.01 دقيقة في 25 دراسة و16,099 مريضًا، وبـ41.52 دقيقة في تحليل منفصل شمل 4,148.	ثابت وكبير. فالتخدير الأطول هو ثمن الروبوت، وليس أمرًا هينًا لدى مريض متقدم في السن.
التحويل إلى الجراحة المفتوحة	الروبوت يحوّل أقل، بنسبة أرجحية 1.65 للمنظار مقارنة به ومجال ثقة من 1.28 إلى 2.13. ووجد سجل على مستوى ولاية 7.7% مقابل 18.2%.	أوضح ميزة للروبوت، ويفسرها جزئيًا استخدامه في حالات منتقاة في وحدات ذات عدد كبير.
الإقامة في المستشفى	أقصر بعد الروبوت بـ0.84 يوم في التحليل الأكبر و0.68 يوم في الأصغر.	حقيقية لكنها صغيرة، وأقل من يوم في الحالتين.
المضاعفات	نسبة أرجحية 0.74 لصالح الروبوت في أحد التحليلات، دون فرق في الشلل المعوي أو التسرب أو عدد العقد اللمفاوية.	إشارة متواضعة من بيانات رصدية، وهي بالضبط نوع النتيجة التي ينتجها تحيز الانتقاء.
نتائج السرطان	لا فرق في النتائج الورمية طويلة الأمد في التحليل الذي شمل 16,099 مريضًا.	مطمئن، ويعني أن هذا الاختيار يتعلق بالتعافي لا بالسرطان.
الكلفة	أعلى مع الروبوت في كل تحليل قاسها.	اسأل من يدفع هذا الفرق، وما الذي يشتريه لك تحديدًا.
جودة الأدلة	يذكر التحليلان الكبيران كلاهما أن معظم الدراسات المشمولة استرجاعية، مما يعطي أدلة منخفضة الجودة.	أهم صف منفرد. فلم يوزع أحد عددًا كافيًا من المرضى عشوائيًا لحسم ذلك.

المضاعفات المحتملة

بعض المشكلات خاصة بنهج المنظار. أما مضاعفات استئصال القولون نفسه، وأهمها التسرب عند المفاغرة، فهي نفسها أيًا كانت طريقة دخول البطن.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

المشكلات الخاصة بنهج المنظار
المشكلة	التوقيت والاحتمال	ما يُفعل
التحويل إلى الجراحة المفتوحة	نحو 18% في سجل كبير للحالات الاختيارية، وأعلى مع السمنة أو الالتصاقات أو الجدولة العاجلة.	لا شيء سوى تعافٍ أطول. فهو تقدير يتعلق بالسلامة، وينبغي وصفه كذلك مسبقًا.
إصابة الأمعاء أثناء قطع الالتصاقات	أثناء العملية، وأساسًا لدى من خضعوا لجراحة بطنية سابقة.	تُصلح إن رُئيت. والخطر في الإصابة التي تفوت، وتظهر في الأيام التالية ألمًا متزايدًا وحمى.
ألم طرف الكتف	في اليومين أو الأيام الثلاثة الأولى، وهو شائع جدًا.	مسكنات بسيطة ومشي. ويزول من تلقاء نفسه مع امتصاص الغاز.
فتق موضع المنفذ	بعد أشهر إلى سنوات. ويُذكر بنسبة 0.74% إجمالًا، و1.47% في سلاسل القولون والمستقيم، و23.5% حين يُبحث عنه بنشاط.	الإصلاح فقط حين يسبب أعراضًا، وهذا شمل 2.6% من المرضى في الدراسة التي بحثت بأكبر دقة.
فتق جرح إخراج العينة	بعد أشهر إلى سنوات. ويُذكر بنسبة 7.9% مقابل 10.9% بعد الجراحة المفتوحة في بيانات عشوائية طويلة الأمد.	الإصلاح إن سبب أعراضًا. وتجنب رفع الأثقال لستة أسابيع هو الجزء الذي تتحكم فيه.
عملية أطول وتخدير أطول	نحو 48 دقيقة أطول من الجراحة المفتوحة لاستئصال القولون الأيمن في البيانات المجمّعة.	لا شيء، ويهم أساسًا مرضى أمراض القلب أو الرئة الملحوظة، وهو ما يقيّمه طبيب التخدير.

قراءة عرض السعر

لا يظهر أي رقم في هذه الصفحة. والجدول أدناه هو ما يجب أن يُكتب قبل أن يعني أي رقم شيئًا، والصف الأول هو ما ينساه الناس.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما ينبغي تثبيته كتابيًا قبل المقارنة بين أي عرضين
اطلب	لماذا يغيّر الرقم
ماذا يحدث إن تحولت العملية إلى مفتوحة	نحو واحدة من كل خمس عمليات قولون ومستقيم اختيارية بالمنظار تتحول في بيانات السجلات. فإن صمت العرض عن ذلك فقد نُقل الخطر إليك بهدوء.
اسم العملية لا كلمة المنظار	استئصال القولون الأيمن بالمنظار واستئصال القولون شبه الكامل بالمنظار عمليتان مختلفتان بإقامتين مختلفتين.
أي نسخة، وهل تكلف أكثر	الجراحة بالروبوت أكثر كلفة في كل تحليل قاسها. أما الشق الواحد والإخراج عبر فتحة طبيعية فلا تكلفان أكثر عمومًا.
الليالي المشمولة، وسعر الليلة الإضافية	التسرب يُظهر نفسه بين اليوم الثالث والسابع، ويحوّل الإقامة القصيرة إلى طويلة، أيًا كان النهج.
هل تقرير الأنسجة داخل المبلغ	كل عينة تُفحص أيًا كان سبب الجراحة، وهذا التقرير وثيقة تحتاج إلى أخذها إلى بلدك.
ما المستثنى	الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السياحة العلاجية تستثني عمومًا تذاكر الطيران والتأمين والمضاعفات والليالي الإضافية ومستلزمات الفغر والمتابعة بعد الأسابيع الأولى.

هل يغيّر العمر شيئًا

يُعرض المنظار على المرضى المتقدمين في السن أقل، بحجة أن العملية الأطول تحت تخدير أطول أخطر لدى شخص احتياطيه أقل. والأدلة المجمّعة تشير إلى الاتجاه المعاكس، وتستحق المعرفة قبل أن يقرر أحد نيابة عنك.

في سبع دراسات شملت 528 مريضًا تجاوزوا الثمانين خضعوا للمنظار و484 خضعوا للجراحة المفتوحة، حملت الوفاة نسبة أرجحية 0.48، والمضاعفات الإجمالية 0.54، والشلل المعوي المطول 0.56، وكلها لصالح المنظار، مع إقامة أقصر في المستشفى وعودة أسرع لوظيفة الأمعاء. ولم تختلف معدلات التسرب عند المفاغرة ولا إعادة العمليات. وكانت كل هذه الدراسات رصدية.

وجدت قاعدة بيانات أمريكية كبيرة شملت 79,581 استئصالًا اختياريًا للقولون أن المنظار خفّض إعادة الدخول خلال 30 يومًا، وخفّض احتمال الخروج إلى دار رعاية بدلًا من المنزل، لدى الأكبر سنًا والأصغر معًا، وإن كان حجم الفائدة الثانية أكبر في المجموعة الأصغر. ووجدت دراسة إسبانية لفعالية الكلفة شملت 1,591 مريضًا أن المنظار أنتج سنوات حياة معدلة بالجودة أكثر قليلًا إجمالًا وكلّف أقل، وأشار معدوها إلى مجموعة فرعية بدت فيها الجراحة المفتوحة أفضل لدى كبار السن بمرض مبكر أو متقدم جدًا. وهذه الملاحظة الأخيرة من مجموعة فرعية في مجموعة رصدية، وينبغي قراءتها سؤالًا لا جوابًا. ومجتمعة، فإن التقدم في السن سبب لطلب المنظار والسؤال عن خبرة الجراح، لا سبب لقبول جراحة مفتوحة دون نقاش. والنسخة العملية من ذلك كله أن العمر وحده أساس ضعيف لعرض جراحة مفتوحة، وأن اللياقة واحتياطي القلب والرئة وخبرة الجراح نفسه هي ما يحسم ذلك القرار فعلًا.

السرطان في موضع المنفذ

حين بدأت جراحة سرطان القولون بالمنظار، ذُكرت حالات نما فيها الورم في جروح المنافذ الصغيرة، وكاد الخوف من أن الغاز والأدوات تنشر الخلايا السرطانية يوقف التقنية قبل إجراء التجارب. وهذا هو السبب الوحيد لإجراء تلك التجارب، والجواب الذي عاد لا لبس فيه.

وجدت مراجعة جمعت النتائج طويلة الأمد للتجارب العشوائية، وشملت 3,346 مريضًا، أنه لا فرق بين المنظار والجراحة المفتوحة في النكس في الجرح أو مواضع المنافذ. وبلغ النكس في موضع الورم الأصلي في القولون 5.2% مقابل 5.6%، وبلغت نسبة الخطر لأي نكس بعد المنظار في سرطان القولون 0.86 بمجال ثقة من 0.70 إلى 1.08.

رقم تاريخي واحد يضع حجم القلق الأصلي في نصابه. فقد سجل سجل ألماني في خمسة مراكز شمل 399 استئصالًا شافيًا بالمنظار أُجريت بين عامي 1991 و1997، في أولى سنوات التقنية، نكسًا واحدًا فقط في موضع منفذ في السلسلة كلها بعد متابعة متوسطها ثلاثون شهرًا. والاحتياطات التي نتجت عن تلك الفترة ما زالت ممارسة معتادة، وهي إخراج العينة داخل كم واقٍ والتعامل مع البطن بطريقة تتجنب الزرع، وتُطبق في كل حالة دون أن يناقشها أحد. فإن طرح عليك أحد الانتشار في موضع المنفذ سببًا حاليًا لتجنب المنظار، فهو يصف مشكلة حُلّت قبل أن يبدأ معظم جراحي اليوم تدريبهم. ولا شيء في هذا التاريخ سبب للقلق الآن، وهو مثال جيد على ما يحدث حين يؤخذ خوف جراحي بجدية لا يُستخف به، ويُختبر كما ينبغي في تجارب عشوائية، ثم يُحسم بالجواب الذي يعود.

القدوم إلى إسطنبول

تكفي اثنا عشر إلى ستة عشر يومًا للتقييم والعملية والمغادرة الآمنة في الاستئصال الجزئي المخطط له للقولون بالمنظار لمن يصل وقد أتم الفحوص.

أرسل هذه الأمور الخمسة أولًا

تقرير تنظير القولون مع أي نتيجة خزعة، وتقارير تصوير البطن والحوض مكتوبة لا ملخصة، وطولك ووزنك، وقائمة بكل عملية سابقة في البطن أو الحوض مع تواريخها التقريبية، وأدويتك الحالية. وقائمة العمليات السابقة هي ما يغفله الناس، وهي الأكثر تغييرًا للخطة الجراحية.

اطلب حديث التحويل قبل السفر

احصل كتابيًا على أن العملية قد تنتهي مفتوحة، وما الذي سيسبب ذلك في حالتك، وما الذي سيعنيه لمدة إقامتك وما تدفعه. فحسم ذلك من بلدك، بلغتك، ودون ضغط موعد مغادرة، أسهل بكثير من حسمه في المساء السابق للجراحة.

ما يُرتب لك

يتولى منسق واحد ملفك من أول رسالة حتى الخروج، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب لغات أخرى عند الطلب. واطلب في رسالتك الأولى طبيبة إن كنت تفضل ذلك. ويمكن لمرافق أن يبيت معك في الجناح، حيث تضم الغرف سريرًا للمرافق، وتشمل الوجبات الأنظمة الحلال والنباتية والخاصة بمرضى السكري، ويتوفر مصلى.

وثائق السفر

يحجز مكتب المرضى الدوليين الإقامة لك ولمرافقك، ويرتب النقل من المطار والتنقل اليومي، ويُعد تأكيد الموعد ورسالة الدعوة التي تذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج لطلب التأشيرة العلاجية، وذلك قبل السفر بنحو عشرة أيام.

بعد عودتك إلى بلدك

يُسمح بالسفر بالطائرة عمومًا بعد نحو عشرة أيام إلى أربعة عشر يومًا، وفي وقت أبعد إن تحولت العملية إلى مفتوحة، لأن التسرب عند المفاغرة يُظهر نفسه بين اليوم الثالث والسابع، وإدارته أسهل بكثير في المستشفى الذي أنشأ المفاغرة. واطلب تقرير العملية خصوصًا، لأنه الوثيقة التي تسجل عدد المنافذ المستخدمة، وموضع شق إخراج العينة، وهل أُغلقت اللفافة، وهل وُجد شيء غير متوقع. ولا يمكن استعادة شيء من ذلك لاحقًا، وكله مهم إن أصابتك مشكلة في بلدك.

ثم يأتي أمران مكانهما جدولك. فقيد رفع الأثقال لستة أسابيع ينطبق تمامًا كما بعد الجراحة المفتوحة، لأن جرح إخراج العينة هو موطن خطر الفتق، والندوب الصغيرة مضللة بشأن مقدار الالتئام الجاري تحتها. ومراجعة للجرح بعد نحو أسبوعين لدى طبيبك، الذي ينبغي أن يُعطى تقرير العملية وتقرير الأنسجة وملخص الخروج معًا لا واحدًا تلو الآخر. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، فيصل سؤالك عن جرح منفذ أو سطر في التقرير إلى شخص أمامه ملاحظاتك.

الأسئلة الشائعة حول استئصال القولون بالمنظار

كم عملية من هذا النوع ينبغي أن يكون جراحي قد أجرى؟

منحنى التعلم المنشور، المجمّع من 4,852 حالة أجراها 19 جراحًا، امتد من 88 إلى 152 حالة بحسب النتيجة المقيسة، مع 152 للتحويلات و143 للمضاعفات. فاسأل عن الرقم، واسأل بشكل منفصل عن أي نسخة محددة تُعرض، لأن الجراحة بشق واحد كان لها منحنى خاص من 61 إلى 65 حالة.

هل وزني أثقل من أن يناسب المنظار؟

على الأرجح لا، لكنه يجعل العملية أصعب. فقد وجدت دراسات قاست الدهون داخل البطن بالتصوير أن احتمالات التحويل إلى الجراحة المفتوحة كانت أعلى بـ2.24 مرة بمجال ثقة من 1.05 إلى 4.78، وأن العملية استغرقت نحو 24 دقيقة أطول. وهذه حجة لجراح خبير لا لجراحة مفتوحة.

خضعت لجراحة في البطن من قبل، فهل يستبعد ذلك المنظار؟

لا. ففي دراسة مطابقة شملت 756 مريضًا بلغ التحويل 16.67% مع الجراحة السابقة مقابل 9.55% دونها، واستغرقت العملية عشرين دقيقة أطول، بينما كان التعافي والمضاعفات وعدد العقد اللمفاوية والبقاء بعد ثلاث سنوات متماثلة كلها.

ماذا يعني تحويل عمليتي إلى مفتوحة؟

يعني أن الجراح رأى أن إنهاءها بأمان يتطلب شقًا أكبر. ونتائج العمليات المحوّلة أسوأ فعلًا من المكتملة، والتفسير الأرجح أن الحالات الأصعب هي التي تُحوَّل. وتحولت نحو 18% من عمليات القولون والمستقيم الاختيارية بالمنظار في سجل كبير، فهو حدث شائع لا كارثة نادرة.

هل الجراحة بشق واحد أفضل؟

الشق أقصر والألم أقل في الأيام الأولى. وكانت المضاعفات متطابقة في 11 تجربة عشوائية و1,370 مريضًا، بنسبة أرجحية 0.99، وقد يكون التحويل أرجح بنسبة أرجحية 3.10 بمجال ثقة واسع جدًا. وخلصت مراجعة دقيقة إلى أنها ينبغي أن تظل تُعد تجريبية.

هل يمكن إخراج العينة دون شق أكبر؟

أحيانًا، عبر المستقيم أو المهبل. ففي 21 تجربة عشوائية و2,112 مريضًا خفّض ذلك عدوى الجروح إلى خطر نسبي 0.24، وقصّر الإقامة في المستشفى بـ2.21 يوم، وخفّض المضاعفات الإجمالية، على حساب نحو ثماني دقائق إضافية من العملية. ويتوقف ذلك على أن تكون العينة صغيرة بما يكفي لتمر.

هل الروبوت أفضل من المنظار؟

يتحول إلى الجراحة المفتوحة أقل، بنسبة أرجحية 1.65 للمنظار مقارنة به في 16,099 مريضًا، ويستغرق نحو 42 دقيقة أطول ويكلف أكثر. ولم تختلف نتائج السرطان طويلة الأمد. ومعظم هذه الأدلة استرجاعية، وهو ما يصرح به التحليلان الكبيران كلاهما.

لماذا تؤلمني كتفي بعد العملية؟

ثاني أكسيد الكربون المحبوس تحت الحجاب الحاجز يهيّج عصبًا ينقل الألم إلى طرف الكتف. وهذا طبيعي، وليس علامة على خلل، ويهدأ خلال أيام قليلة. ووجدت تجربة عشوائية أن العمل بضغط غاز أقل خفّض تكرار حدوثه.

هل سيصيبني فتق في أحد الندوب الصغيرة؟

نادرًا ما يحتاج إلى أي تدخل. فبتجميع 11,699 مريضًا بلغ معدل فتق موضع المنفذ 0.74%، و1.47% في سلاسل القولون والمستقيم. ووجدت دراسة بحثت عنه عمدًا 23.5%، ولم يحتج منهم إلى إصلاح سوى 2.6% من كل المرضى.

تجاوزت الثمانين، فهل ما زال ينبغي أن أطلب المنظار؟

نعم، اطلبه. فبتجميع سبع دراسات شملت 1,012 مريضًا تجاوزوا الثمانين، حمل المنظار نسبة أرجحية 0.48 للوفاة و0.54 للمضاعفات مقارنة بالجراحة المفتوحة، مع إقامة أقصر. وكانت كل هذه الدراسات رصدية، فالنتيجة سبب قوي لإجراء الحديث لا ضمان.

المراجع

Miskovic D, Ni M, Wyles SM, Tekkis P, Hanna GB. Learning curve and case selection in laparoscopic colorectal surgery, systematic review and international multicenter analysis of 4852 cases. Diseases of the Colon and Rectum. 2012;55(12):1300-1310.
Pendlimari R, Holubar SD, Dozois EJ, Larson DW, Pemberton JH, Cima RR. Technical proficiency in hand-assisted laparoscopic colon and rectal surgery, determining how many cases are required to achieve mastery. Archives of Surgery. 2012;147(4):317-322.
Bosker R, Groen H, Hoff C, Totte E, Ploeg R, Pierie JP. Early learning effect of residents for laparoscopic sigmoid resection. Journal of Surgical Education. 2013;70(2):200-205.
Kim CW, Kim WR, Kim HY, Kang J, Hur H, Min BS, Baik SH, Lee KY, Kim NK. Learning curve for single-incision laparoscopic anterior resection for sigmoid colon cancer. Journal of the American College of Surgeons. 2015;221(2):397-403.
Hanna GB, Mackenzie H, Miskovic D, Ni M, Wyles S, Aylin P, Parvaiz A, Cecil T, Gudgeon A, Griffith J, Robinson JM, Selvasekar C, Rockall T, Acheson A, Maxwell-Armstrong C, Jenkins JT, Horgan A, Cunningham C, Lindsey I, Arulampalam T, Motson RW, Francis NK, Kennedy RH, Coleman MG. Laparoscopic colorectal surgery outcomes improved after national training program (LAPCO) for specialists in England. Annals of Surgery. 2022;275(6):1149-1155.
Coleman MG, Hanna GB, Kennedy R. The National Training Programme for Laparoscopic Colorectal Surgery in England, a new training paradigm. Colorectal Disease. 2011;13(6):614-616.
Bos ACRK, van Erning FN, Elferink MAG, Rutten HJ, van Oijen MGH, de Wilt JHW, Lemmens VEPP. No difference in overall survival between hospital volumes for patients with colorectal cancer in The Netherlands. Diseases of the Colon and Rectum. 2016;59(10):943-952.
He Y, Wang J, Bian H, Deng X, Wang Z. BMI as a predictor for perioperative outcome of laparoscopic colorectal surgery, a pooled analysis of comparative studies. Diseases of the Colon and Rectum. 2017;60(4):433-445.
Yang T, Wei M, He Y, Deng X, Wang Z. Impact of visceral obesity on outcomes of laparoscopic colorectal surgery, a meta-analysis. ANZ Journal of Surgery. 2015;85(7-8):507-513.
Makino T, Shukla PJ, Rubino F, Milsom JW. The impact of obesity on perioperative outcomes after laparoscopic colorectal resection. Annals of Surgery. 2012;255(2):228-236.
Zeng WG, Liu MJ, Zhou ZX, Hou HR, Liang JW, Wang Z, Zhang XM, Hu JJ. Impact of previous abdominal surgery on the outcome of laparoscopic resection for colorectal cancer, a case-control study in 756 patients. Journal of Surgical Research. 2015;199(2):345-350.
Naguib N, Saklani A, Shah P, Mekhail P, Alsheikh M, AbdelDayem M, Masoud AG. Short-term outcomes of laparoscopic colorectal resection in patients with previous abdominal operations. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2012;22(5):468-471.
Bhama AR, Wafa AM, Ferraro J, Collins SD, Mullard AJ, Vandewarker JF, Krapohl G, Byrn JC, Cleary RK. Comparison of risk factors for unplanned conversion from laparoscopic and robotic to open colorectal surgery using the Michigan Surgical Quality Collaborative database. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2016;20(6):1223-1230.
Li JCM, Lee JFY, Ng SSM, Yiu RYC, Hon SSF, Leung WW, Leung KL. Conversion in laparoscopic-assisted colectomy for right colon cancer, risk factors and clinical outcomes. International Journal of Colorectal Disease. 2010;25(8):983-988.
Lee YF, Albright J, Akram WM, Wu J, Ferraro J, Cleary RK. Unplanned robotic-assisted conversion-to-open colorectal surgery is associated with adverse outcomes. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2018;22(6):1059-1067.
Emile SH, Freund MR, Horesh N, Garoufalia Z, Gefen R, Silva-Alvarenga E, Wexner SD. Risk factors and predictors of 30-day complications and conversion to open surgery after repeat ileocolic resection of Crohn's disease. Surgical Endoscopy. 2023;37(2):941-949.
Bandyopadhyay D, Sagar PM, Mirnezami A, Lengyel J, Morrison C, Gatt M. Laparoscopic resection for recurrent Crohn's disease, safety, feasibility and short-term outcomes. Colorectal Disease. 2011;13(2):161-165.
Cirocchi R, Cochetti G, Randolph J, Listorti C, Castellani E, Renzi C, Mearini E, Fingerhut A. Laparoscopic treatment of colovesical fistulas due to complicated colonic diverticular disease, a systematic review. Techniques in Coloproctology. 2014;18(10):873-885.
Cirocchi R, Fearnhead N, Vettoretto N, Cassini D, Popivanov G, Henry BM, Tomaszewski K, D'Andrea V, Davies J, Di Saverio S. The role of emergency laparoscopic colectomy for complicated sigmoid diverticulitis, a systematic review and meta-analysis. The Surgeon. 2019;17(6):360-369.
ElSherbiney M, Khawaja AH, Noureldin K, Issa M, Varma A. Single incision laparoscopy versus conventional multiport laparoscopy for colorectal surgery, a systematic review and meta-analysis. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2023;105(8):709-720.
Gu C, Wu Q, Zhang X, Wei M, Wang Z. Single-incision versus conventional multiport laparoscopic surgery for colorectal cancer, a meta-analysis of randomized controlled trials and propensity-score matched studies. International Journal of Colorectal Disease. 2021;36(7):1407-1419.
Brockhaus AC, Sauerland S, Saad S. Single-incision versus standard multi-incision laparoscopic colectomy in patients with malignant or benign colonic disease, a systematic review, meta-analysis and assessment of the evidence. BMC Surgery. 2016;16(1):71.
Moloo H, Haggar F, Coyle D, Hutton B, Duhaime S, Mamazza J, Poulin EC, Boushey RP, Grimshaw J. Hand assisted laparoscopic surgery versus conventional laparoscopy for colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;2010(10):CD006585.
Zhou Z, Chen L, Liu J, Ji F, Shang Y, Yang X, Yang Y, Fu C. Laparoscopic natural orifice specimen extraction surgery versus conventional surgery in colorectal cancer, a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastroenterology Research and Practice. 2022;2022:6661651.
Lin J, Lin S, Chen Z, Zheng B, Lin Y, Zheng Y, Liu Y, Chen SQ. Meta-analysis of natural orifice specimen extraction versus conventional laparoscopy for colorectal cancer. Langenbeck's Archives of Surgery. 2021;406(2):283-299.
Kim HG, Ju YT, Lee JK, Hong SC, Lee YJ, Jeong CY, Kim JY, Park JH, Jang JY, Kwag SJ. Three-port laparoscopic right colectomy versus conventional five-port laparoscopy for right-sided colon cancer. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2019;29(4):465-470.
Tschann P, Szeverinski P, Weigl MP, Rauch S, Lechner D, Adler S, Girotti PNC, Clemens P, Tschann V, Presl J, Schredl P, Mittermair C, Jager T, Emmanuel K, Konigsrainer I. Short- and long-term outcome of laparoscopic- versus robotic-assisted right colectomy, a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(9):2387.
Trastulli S, Cirocchi R, Desiderio J, Coratti A, Guarino S, Renzi C, Corsi A, Boselli C, Santoro A, Minelli L, Parisi A. Robotic versus laparoscopic approach in colonic resections for cancer and benign diseases, systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(7):e0134062.
Owens M, Barry M, Janjua AZ, Winter DC. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. The Surgeon. 2011;9(4):218-224.
Cano-Valderrama O, Sanz-Lopez R, Sanz-Ortega G, Anula R, Romera JL, Rojo M, Catalan V, Muguerza J, Torres AJ. Trocar-site incisional hernia after laparoscopic colorectal surgery, incidence and risk factors from a single-center cohort. Surgical Endoscopy. 2021;35(6):2907-2913.
Li YS, Meng FC, Lin JK. Procedural and post-operative complications associated with laparoscopic versus open abdominal surgery for right-sided colonic cancer resection, a systematic review and meta-analysis. Medicine. 2020;99(40):e22431.
Xie M, Qin H, Luo Q, He X, Lan P, Lian L. Laparoscopic colorectal resection in octogenarian patients, is it safe, a systematic review and meta-analysis. Medicine. 2015;94(42):e1765.
Mehta HB, Hughes BD, Sieloff E, Sura SO, Shan Y, Adhikari D, Senagore A. Outcomes of laparoscopic colectomy in younger and older patients, an analysis of Nationwide Readmission Database. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. 2018;28(4):370-378.
Mar J, Anton-Ladislao A, Ibarrondo O, Arrospide A, Lazaro S, Gonzalez N, Bare M, Callejo D, Redondo M, Quintana JM. Cost-effectiveness analysis of laparoscopic versus open surgery in colon cancer. Surgical Endoscopy. 2018;32(12):4912-4922.
Kim MH, Lee KY, Lee KY, Min BS, Yoo YC. Maintaining optimal surgical conditions with low insufflation pressures is possible with deep neuromuscular blockade during laparoscopic colorectal surgery, a prospective, randomized, double-blind, parallel-group clinical trial. Medicine. 2016;95(9):e2920.
Kuhry E, Schwenk WF, Gaupset R, Romild U, Bonjer HJ. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;2008(2):CD003432.
Schiedeck TH, Schwandner O, Baca I, Baehrlehner E, Konradt J, Kockerling F, Kuthe A, Buerk C, Herold A, Bruch HP. Laparoscopic surgery for the cure of colorectal cancer, results of a German five-center study. Diseases of the Colon and Rectum. 2000;43(1):1-8.

ملاحظة المحرر

كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذة المساعدة الدكتورة Pırıltı ÖZCAN، الجراحة العامة.

روجع طبيًا بواسطة

الأستاذة المساعدة الدكتورة Pırıltı ÖZCAN

الجراحة العامة

علاجات ذات صلة

عرض الكل