استئصال الكبد بالمنظار
أي عمليات الكبد يمكن إجراؤها بالجراحة طفيفة التوغل، وكيف يقيّم الجراحون صعوبة حالتك، ولماذا تهم القطعة التي تقع فيها آفتك أكثر بكثير من حجمها. إضافةً إلى منحنى التعلم، بأرقام تستطيع أن تسأل عنها.
عن هذا القسم
في سلسلة من مركز فرنسي واحد شملت 452 عملية استئصال للكبد بالجراحة طفيفة التوغل، بلغت المضاعفات الكبرى 1.1% في أسهل مجموعة من العمليات، و4.0% في المجموعة الوسطى، و20.4% في الأصعب. التقنية نفسها، والوحدة نفسها، والجراحون أنفسهم. فهل يمكن إجراء عملية الكبد بالجراحة طفيفة التوغل بشكل معقول، وما ثمن ذلك عليك إن أُجريت، أمر يعتمد كليًا تقريبًا على المجموعة التي تقع فيها آفتك من هذه المجموعات الثلاث، وهذا هو موضوع هذه الصفحة.
استشارة أولية مجانية
اسأل في أي درجة صعوبة تقع حالتك
أرسل صور التصوير المقطعي نفسها لا التقارير وحدها، لأن القطعة التي تقع فيها آفتك وبعدها عن الأوردة الكبرى لا يمكن تقديرهما إلا من الصور. وأرسل أيضًا نتيجة أي خزعة، وتحاليل وظائف الكبد بما فيها البيليروبين والألبومين والتخثر والصفائح الدموية، ونتائج التهاب الكبد B وC، وطولك ووزنك، وقائمة كاملة بالعلاج الكيميائي الذي تلقيته مع أسماء الأدوية وتواريخها، وتفاصيل كل عملية سابقة في البطن. يقرأ جراح الكبد الصور ويخبرك بالقطعة المعنية، ودرجة الصعوبة التي تضعك فيها، وهل الجراحة طفيفة التوغل خيار واقعي. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادةً في يوم العمل نفسه.
مقاييس الصعوبة
وضع جراحو الكبد لهذا الأمر إطارًا رسميًا على نحو نادر بين الجراحين، إذ بنوا مقاييس رقمية تتنبأ بمدى صعوبة استئصال معين للكبد بالجراحة طفيفة التوغل. وهناك أربعة مقاييس مستخدمة، قورنت ببعضها، ومعرفة وجودها تتيح لك أن تطرح سؤالًا أدق بكثير من مجرد هل العملية ممكنة.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| النظام | طريقة عمله | ما ثبت أنه يتنبأ به |
|---|---|---|
| المؤشر الياباني | درجة من 1 إلى 10 مبنية على خمسة أمور، هي مدى الاستئصال، وموقع الآفة، وحجمها، ومدى كفاءة الكبد، ومدى قرب الآفة من الأوعية الكبرى. | جرى التحقق منه لدى 1,867 مريضًا يابانيًا و433 مريضًا فرنسيًا، وارتفعت فيه مدة العملية والنزف والتحول إلى الجراحة المفتوحة والمضاعفات وفشل الكبد والوفاة في المستشفى ارتفاعًا ملحوظًا عبر مستوياته الأربعة. |
| التصنيف الفرنسي ثلاثي المستويات | يصنف العمليات المسماة نفسها في ثلاث درجات، باستخدام عتبات مستمدة من 452 عملية استئصال. ويقع الاستئصال الإسفيني واستئصال القطاع الجانبي الأيسر في أدنى الدرجات، واستئصال نصف الكبد الأيمن واستئصال القطع الخلفية العلوية في أعلاها. | مضاعفات إجمالية بلغت 8.4% و17.3% و45.7% عبر الدرجات الثلاث، ومضاعفات كبرى بلغت 1.1% و4.0% و20.4%. |
| المقياس الأوروبي | بُني وجرى التحقق منه على 2,856 مريضًا من سبعة مراكز أوروبية، باستخدام العلاج الكيميائي المُعطى مسبقًا، ونوع الآفة وحجمها، وتصنيف الاستئصال، وأي جراحة كبد مفتوحة سابقة. | المضاعفات أثناء العملية بمساحة تحت المنحنى 0.677، والوفاة خلال تسعين يومًا بـ0.769. وهي قدرة تمييز متواضعة لا مبهرة، والباحثون صريحون في ذلك. |
| المقارنة المباشرة بين الأربعة | طبقت مجموعة من سنغافورة كل الأنظمة على 455 مريضًا متتاليين أنفسهم، وهذه هي الطريقة الوحيدة لمعرفة هل تتفق. | تتبعت الأربعة كلها النزف ونقل الدم ومدة العملية ومدة الإقامة في الاتجاه الصحيح. وكان أحدها ضعيف المعايرة لمدة العملية وضعيف التمييز للمضاعفات الكبرى. |
| لماذا يهمك أي من ذلك | لأن لحالتك درجة، والجراح الذي يستخدم هذه الأنظمة يستطيع أن يخبرك بها في جملة واحدة. | فهو يحول الطمأنة المبهمة إلى توقع محدد بشأن مدة العملية والنزف واحتمال انتهاء الأمر بعملية مفتوحة. |
ما تغفله المقاييس
سُئل ثمانون جراح كبد أجروا مجتمعين أكثر من سبعة آلاف عملية استئصال بالجراحة طفيفة التوغل أن يقيّموا 26 عاملًا بحسب مقدار زيادة كل منها للصعوبة. وبرزت أربعة أمور لا يتضمنها أي مقياس منشور. فرأى 89% منهم أن مؤشر كتلة الجسم فوق 35 يزيد الصعوبة، ورأى 79% ذلك في العلاج الكيميائي المُعطى قبل الجراحة، و59% في إجراء آخر يُجرى في الجلسة نفسها، و99% في استئصال الكبد المتكرر، وهذا إجماع تقريبًا. فإن كان لديك أي من هذه الأمور، فالرقم الذي يعطيه المقياس لحالتك أقل من الصعوبة الحقيقية. ولا يجعل ذلك المقياس عديم الفائدة، لكنه يعني أن الرقم الذي ينتجه حد أدنى لا حد أعلى، فالجراح الذي يضيف تقديره الخاص فوقه يفعل الصواب، والذي يذكر الدرجة وحدها لا يخبرك بالقصة كاملة.
وتليف الكبد هو الإغفال الخامس، وقد قيس بالأرقام. طابقت مجموعة من سنغافورة 100 مريض بالتليف مع 100 مريض دون تليف خضعوا لعمليات استئصال مماثلة بالجراحة طفيفة التوغل، فوجدت التحول إلى الجراحة المفتوحة لدى 15% مقابل 6%، ونزفًا بلغ 607 مليلترات مقابل 314، ونقل دم لدى 22% مقابل 9%، وإغلاق الإمداد الدموي بالملقط لدى 51% مقابل 34%، وإقامة في المستشفى مدتها 6 أيام مقابل 4.5 أيام، ومضاعفات لدى 26% مقابل 13%. وكانت كل هذه الفروق ذات دلالة إحصائية، ولا يظهر أي منها في درجة الصعوبة. وليست هذه حجة ضد إجراء الجراحة طفيفة التوغل لكبد متليف، لكنها حجة قوية لطرح السؤال مباشرةً بدلًا من قبول الدرجة كما هي. اسأل هل كبدك متليف، وإن كان كذلك فهل أُخذ ذلك في الحسبان في التقدير الذي أُعطي لك، لأن الدرجة المنشورة لن تفعل ذلك عنك.
الموقع لا الحجم
القطع في الخلف وفي الأعلى
ينقسم الكبد إلى ثماني قطع، أربع منها تقع في الأعلى والخلف، مخبأة تحت الحجاب الحاجز ومتجهة بعيدًا عن الكاميرا التي تدخل من مقدمة البطن. والوصول إليها بأدوات مستقيمة هو المشكلة التقنية المحورية في جراحة الكبد طفيفة التوغل. وتوضح ذلك بجلاء سلسلة أمريكية شملت 304 مرضى. فقد بلغ متوسط حجم الورم 4.2 سنتيمترات في القطع سهلة الوصول و3.7 في القطع الصعبة، أي أن الآفات كانت أصغر قليلًا في المجموعة الأصعب إن كان ثمة فرق. ومع ذلك بلغ التحول إلى الجراحة المفتوحة 18% مقابل 7%، ومدة العملية 253 دقيقة مقابل 205، والنزف 307 مليلترات مقابل 211، ونقل الدم 15% مقابل 7%. واحتاج الجراح إلى إدخال يده في البطن في نصف الحالات الصعبة مقابل خُمس الحالات الأخرى، بينما جاءت الهوامش والمضاعفات ومدة الإقامة متشابهة، وهذا هو النصف المطمئن من النتيجة، وكل ما عدا ذلك في العملية كان أصعب.
حتى القطع المتجاورة تختلف
فحصت دراسة دولية في 46 مركزًا 2,411 مريضًا وحللت بيانات 1,691 منهم، مقارنةً استئصال الآفات الصغيرة بالجراحة طفيفة التوغل في القطعة 7 بالقطعة 8، وهما قطعتان متجاورتان في أعلى الكبد الأيمن وخلفه، ولم تتصرفا بالطريقة نفسها. فبعد المطابقة الدقيقة، ارتبط استئصال القطعة 7 بنزف أكثر ونقل دم أكثر وتحول أكثر إلى الجراحة المفتوحة مقارنةً بالقطعة 8، بينما انعكست الصورة جزئيًا في مدة العملية ومدة الإقامة ضمن المجموعة الفرعية التي خضعت لاستئصال رسمي للقطعة. ويذكر الملخص المنشور الاتجاهات دون أرقام، لذلك فالدرس العملي نوعي، وهو أن نقاش الصعوبة على مستوى اليمين أو اليسار، أو الكبير أو الصغير، أعم من أن يكون مفيدًا. اسأل في أي قطعة مرقمة تقع آفتك، وتوقع أن يغير الجواب النقاش. اكتب ذلك الرقم قبل انتهاء الاستشارة واستخدمه كلما طلبت رأيًا طبيًا ثانيًا، لأنه أسهل معلومة عن حالتك يمكن نقلها، وهو أول ما سيسأل عنه الجراح الثاني.
ما استقر عليه الإجماع
مؤتمران بينهما ست سنوات
حدد هذا المجال حدوده عبر اجتماعات دولية لا عبر تجارب، وقراءة ما خلص إليه كل اجتماع تخبرك بمدى سرعة تطوره. اجتمع خمسة وأربعون خبيرًا مدعوًا في لويفيل عام 2008، وحددوا الدواعي المقبولة بآفة منفردة لا تزيد على خمسة سنتيمترات في القطع من 2 إلى 6، مع اعتبار استئصال القطاع الجانبي الأيسر ممارسة معتادة، وقصر الاستئصالات الكبرى على الجراحين ذوي الخبرة. كما اعتبروا التحول إلى الجراحة المفتوحة ممارسة جراحية حكيمة لا فشلًا، وحذروا تحديدًا من توسيع الدواعي في الآفات الحميدة لمجرد أن العملية أصبحت ممكنة عبر فتحات صغيرة. وبعد ست سنوات في موريوكا، خلصت لجنة من تسعة أعضاء طبقت تصنيفًا رسميًا للأدلة إلى أن الاستئصال الصغير للكبد بالجراحة طفيفة التوغل أصبح ممارسة معتادة، بينما بقيت الاستئصالات الكبرى إجراءات مبتكرة ما زالت في مرحلة الاستكشاف، وأوصت بمواصلة إدخالها بحذر لا باعتمادها روتينيًا. واقرأ الخلاصتين بالتتابع لترى التقنية تنضج أمام عينيك، منتقلةً من قائمة دواعٍ مقبولة رُسمت بحذر إلى إعلان رسمي بأن العمليات الأصغر أصبحت ممارسة عادية.
ثم دوّنت أوروبا ذلك
أصدر خبراء أوروبيون اجتمعوا في ساوثهامبتون عام 2017 سبعة وستين بيانًا إرشاديًا تغطي الدواعي حتى التطبيق، جمعها رئيس مع 22 خبيرًا كبيرًا و7 خبراء مبتدئين، ثم راجعتها لجنة تحقق مستقلة من 11 جراحًا دوليًا. وبلغ كل بيان إجماعًا لا يقل عن 95%، وأقرتها اللجنة جميعًا. لكن لا شيء من ذلك يُعد دليلًا من تجارب، والقراءة الصادقة أن جراحة الكبد طفيفة التوغل نشأت عبر السجلات واتفاق الخبراء والتدقيق الحذر لا عبر التوزيع العشوائي. وهذه طريقة مشروعة لتطور تقنية جراحية، ولها نتيجة محددة بالنسبة لك، وهي أن الحدود بين الروتيني والمتقدم والتجريبي ترسمها التوافقات، ولذلك تختلف بين الوحدات. وسؤال وحدة ما عن موقع عمليتك على هذا الطيف سؤال عادل يمكن الإجابة عنه. ومعنى ذلك عمليًا أن وحدتين محترمتين قد تعطيانك جوابين مختلفين بشكل مشروع عن الآفة نفسها، وأن طلب شرح المنطق من كل منهما أجدى بكثير من السؤال عن أيهما على حق.
منحنى التعلم
طُبقت على هذه العملية مرارًا طرق إحصائية تتتبع نتائج الجراح حالةً بحالة، والأرقام التي تنتجها هي أنفع ما في هذه الصفحة لاختيار مكان الجراحة.
- نحو 50 حالة لاستئصال الكبد بالجراحة طفيفة التوغل عمومًا. بتجميع 40 دراسة، كان العدد الوسيط من الحالات الذي توقفت عنده النتائج عن التحسن 50، وتراوح في الدراسات المنفردة من 25 إلى 58. أما في استئصال الكبد الروبوتي فكان الوسيط 25، بمدى من 16 إلى 50.
- ستون حالة في السلسلة التي قاسته أول مرة. حللت وحدة فرنسية 174 عملية استئصال بالجراحة طفيفة التوغل أُجريت خلال اثني عشر عامًا في ثلاث مجموعات متتالية، فوجدت أن التحول إلى الجراحة المفتوحة انخفض من 15.5% إلى 10.3% ثم إلى 3.4%، ومدة العملية من 210 إلى 150 دقيقة، والمضاعفات من 17.2% إلى 3.4%. ووضع تحليلهم الرسمي المنحنى عند 60 حالة.
- لاستئصال جانب كامل منحناه المستقل. عبر 173 عملية استئصال كبرى للكبد بالجراحة طفيفة التوغل في مركز واحد، حدد التحليل ثلاث مراحل، ووضع الباحثون مرحلة التعلم بين 45 و75 مريضًا. وبلغ التحول إلى الجراحة المفتوحة 11.6% إجمالًا، وارتبطت الحاجة إلى إغلاق الإمداد الدموي بالملقط بشكل مستقل بالتحول بنسبة خطر 5.95.
- ومنحنى داخل المنحنى. وجدت مجموعة كورية أنه بعد 53 عملية استئصال صغيرة بالجراحة طفيفة التوغل، لزمت 21 حالة إضافية قبل أن تتوقف نتائج استئصال نصف الكبد الأيمن عن التحسن. واستقر النزف ومدة العملية في الاستئصالات الصغيرة نحو الحالة السابعة والثلاثين في القطع سهلة الوصول، والحادية والثلاثين في القطع الصعبة.
- يبدو أن الروبوت يقصّره. في التحليل المجمّع نفسه لـ40 دراسة، احتاجت الجراحة الروبوتية إلى حالات أقل بنسبة 47.1% من الجراحة بالمنظار بعد التعديل لمراعاة وقت اعتماد كل منهما، بفاصل ثقة من 1.2% إلى 71.6%. ووجدت سلسلة روبوتية منفصلة شملت 140 حالة أن التحول إلى الجراحة المفتوحة بلغ متوسط السلسلة بحلول المريض الثلاثين.
- كل شيء يصبح أسرع. وجد التحليل نفسه أن العدد اللازم من الحالات انخفض من 48.3 عام 1995 إلى 23.8 عام 2015، وهذا يعكس تدريبًا أفضل وأدوات أفضل وجراحين تعلموا التقنية أثناء تدريبهم لا بعده.
التحول إلى الجراحة المفتوحة
الانتقال إلى عملية مفتوحة في منتصف الطريق هو الخطر المميز للجراحة طفيفة التوغل، وقد فكرت جراحة الكبد فيه بعناية أكبر من معظم التخصصات.
تليف الكبد
الكبد المتليف ينزف أكثر، ويحتبس السوائل بعد العملية، ولا يتحمل التعامل معه جيدًا، ولهذا يجعل التليف كل عملية كبد طفيفة التوغل أصعب، ولهذا أيضًا قد يكون المجال الذي يفيد فيه هذا النهج أكثر من غيره. والأدلة تدعم الأمرين.
الجانب الأصعب قيس أعلاه، إذ بلغ التحول إلى الجراحة المفتوحة 15% مقابل 6% وتضاعف النزف تقريبًا في مقارنة مطابقة. أما الجانب المفيد فيأتي من المشكلة المحددة التي يواجهها مرضى التليف بعد جراحة البطن، وهي تجمع السوائل في البطن. في دراسة صينية مطابقة على مرضى تليف خضعوا لاستئصال كبير للكبد بسبب السرطان، شملت 32 زوجًا، حدث الاستسقاء بعد العملية لدى 9.4% من مجموعة الجراحة طفيفة التوغل مقابل 31.3% من مجموعة الجراحة المفتوحة. وكانت مدة العملية أطول، 255 دقيقة مقابل 200، ومدة الملقط أطول، 50 دقيقة مقابل 30، بينما جاء النزف ونقل الدم والمضاعفات الإجمالية متقاربة. وبلغ البقاء بعد سنتين 85.7% مقابل 86.7%، والبقاء الخالي من المرض 72.9% مقابل 81.5%، ولم يقترب أي من الفرقين من الدلالة في دراسة بهذا الحجم. والآلية واضحة، فالجراحة طفيفة التوغل تقطع عددًا أقل من الأوعية الجانبية في جدار البطن التي قضى الكبد المتليف سنوات في بنائها، وتترك جرحًا أصغر بكثير يمكن أن تتسرب منه السوائل.
الأكباد الأشد مرضًا
المرضى الذين تقدم التليف لديهم إلى الدرجة المتوسطة من الشدة هم المجموعة التي تُرفض لها العملية أكثر من غيرها، وهم المجموعة التي أُجريت عليها أكبر دراسة لهذه المسألة.
عبر 17 مركزًا، طوبقت 100 عملية استئصال للكبد بالجراحة طفيفة التوغل مع 100 عملية مفتوحة لدى مرضى بتليف من الدرجة B وفق تصنيف Child-Pugh وسرطان الكبد. فبلغ النزف 110 مليلترات مقابل 400، والمضاعفات 38% مقابل 51%، والمضاعفات الكبرى 7% مقابل 21%. وكان الاستسقاء أقل في الأيام الأول والثالث والخامس. وبلغت الوفاة خلال تسعين يومًا 2.0% مقابل 4.0%، ولم يبلغ الفرق الدلالة الإحصائية.
هناك نتيجتان داخل تلك الدراسة أهم من العنوان الرئيسي. ففي مجموعة الجراحة طفيفة التوغل، أصيب من لديهم أيضًا ارتفاع في ضغط الوريد البابي بمضاعفات بنسبة 26% مقابل 12% لدى من ليس لديهم ذلك، أي أن ارتفاع ضغط الوريد البابي ظل مشكلة حقيقية حتى مع النهج الألطف. وارتفعت المضاعفات بشدة مع درجة الشدة نفسها، فأصابت 21 من 76 مريضًا في الطرف الأخف من تلك الدرجة، و10 من 16 في الوسط، و7 من 8 في الطرف الأسوأ. وخلص الباحثون إلى أن المرضى الأكثر استفادة على الأرجح هم من ليس لديهم ارتفاع في ضغط الوريد البابي ويقعون في الطرف الأخف من الدرجة B، وهذه توصية أضيق بكثير مما يوحي به العنوان. فإن كنت في تلك المجموعة، فهذه هي الدراسة الأكثر صلة بك في الصفحة، ويستحق الأمر أن تذكرها بالاسم حين تسأل. ولا شيء فيها يقول إن الكبد في الطرف الأسوأ من الدرجة B ينبغي أن يُجرى له استئصال، بل يقول جزء كبير منها العكس، فاقرأ العنوان والمجموعات الفرعية معًا لا كلًا على حدة.
استئصال جانب كامل
استئصال نصف الكبد عبر فتحات صغيرة عملية مختلفة عن استئصال كتلة، وكانت بيانات الإجماع محقة في الفصل بينهما.
الجراحة الروبوتية بديلًا
صُممت الأدوات الروبوتية ذات المفاصل لهذه المشكلة بالذات، أي العمل بزاوية في حيز ضيق خلف عضو، وقد لحقت الأدلة بها مؤخرًا على نحو أكثر تأييدًا هنا مما في معظم العمليات، مع تحفظ مهم واحد.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| ما يُقارن | ما تُظهره البيانات | كيف تُقرأ |
|---|---|---|
| التحول إلى الجراحة المفتوحة | 2.7% مقابل 8.8% عبر 1,505 أزواج مطابقة مأخوذة من 10,075 مريضًا في 34 مركزًا. | أكبر فرق منفرد، وهو الأكثر توافقًا مع ما يُفترض أن تفعله هذه التقنية. |
| الوصول إلى نتيجة إجمالية سليمة | تحقق مقياس مركب لكل ما يسير على ما يرام لدى 78.3% مقابل 71.8%. | فرق حقيقي، لكنها بيانات رصدية مطابقة لا مقارنة عشوائية. |
| النزف ونقل الدم | 100 مليلتر مقابل 200، ونقل الدم لدى 4.9% مقابل 7.9%. واحتيج إلى إغلاق الإمداد الدموي بالملقط لدى 39.1% مقابل 47.1%. | ثابت عبر المجموعة كلها، ومتسق مع قيام الأدوات ذات المفاصل بعمل أدق. |
| المضاعفات والهوامش | مضاعفات لدى 19.3% مقابل 25.7%، وهوامش إيجابية لدى 10.1% مقابل 13.8%، ومدة عملية 190 دقيقة مقابل 210. | لاحظ أن الروبوت كان أسرع هنا، وهذا عكس النتيجة في معظم العمليات الأخرى. |
| القطع الصعبة تحديدًا | في 431 زوجًا مطابقًا، بلغ المقياس المركب 75.9% مقابل 71.2%، ولم يبلغ الفرق الدلالة الإحصائية. وكذلك المقارنة في 321 زوجًا مطابقًا خضعوا لاستئصالات كبرى. | هذا هو التحفظ المهم. ففي الموضع الذي يُفترض أن يفيد فيه الروبوت أكثر من غيره، لم تستطع هذه الدراسة إثبات ذلك. |
| نظرة مجمّعة منفصلة على تلك القطع | وجدت ست دراسات شملت 2,289 مريضًا مع الروبوت نزفًا أقل، ونسبة أرجحية لنقل الدم 0.56، وللتحول إلى الجراحة المفتوحة 0.37، ومدة عملية أقصر بـ27 دقيقة. | ست دراسات رصدية، دون بيانات عشوائية، ودون تجميع للمضاعفات أو البقاء. نتائج مشجعة لا محسومة. |
الجراحة مرتين
قال 99% من جراحي الكبد المشاركين في المسح إن الاستئصال المتكرر يزيد الصعوبة، وهذا أعلى اتفاق حققه أي عامل. وهو أيضًا يُجرى بشكل متزايد بالجراحة طفيفة التوغل.
- البيانات الأوروبية المطابقة تؤيده. عبر تسعة مراكز كثيرة العمليات في سبع دول، رُوجعت 425 عملية استئصال متكرر للكبد، وطُوبقت 105 حالات بالجراحة طفيفة التوغل مع حالات مفتوحة. فبلغت مدة العملية 200 دقيقة مقابل 256، والإقامة 5 أيام مقابل 6، مع مراضة ووفيات متشابهة بين المجموعتين.
- البيانات اليابانية وجدت العملية الثانية شبيهة بالأولى على نحو مفاجئ. بمقارنة 80 عملية استئصال متكرر بالجراحة طفيفة التوغل مع 238 عملية أولى، لم تختلف معدلات التحول إلى الجراحة المفتوحة، وبلغ النزف 63 مليلترًا مقابل 152، وتسرب الصفراء 2.50% مقابل 3.78%. واحتيج إلى إغلاق الإمداد الدموي بالملقط بشكل أقل في مجموعة الاستئصال المتكرر، بنسبة 61.3% مقابل 81.5%.
- طبيعة العملية الأولى مهمة للثانية. في تلك السلسلة، جعل الاستئصال المفتوح السابق الجراح أقل قدرة على إغلاق الإمداد الدموي بالملقط، بنسبة 38.9% مقابل 67.7%. وحين كانت الآفة الجديدة قريبة من السطح المقطوع السابق، ارتفعت مدة العملية من 236 دقيقة إلى 307.
- سرطان الكبد الأولي يتصرف بالطريقة نفسها. بمقارنة 30 عملية استئصال متكرر بالجراحة طفيفة التوغل مع 42 عملية متكررة مفتوحة بسبب عودة المرض، بلغ النزف 100 مليلتر مقابل 435، والإقامة 10 أيام مقابل 14.5، مع نتائج أخرى متقاربة. ولم تُظهر تحليلات المجموعات الفرعية بحسب النهج السابق وموقع الآفة فروقًا معتبرة.
- وهذه حجة تخص طريقة إجراء العملية الأولى. الاستئصال الأول الذي يُجرى بالجراحة طفيفة التوغل يترك التصاقات أقل وسطحًا متندبًا أصغر يعمل خلاله الجراح الثاني، فهذا سبب آخر لكون النهج المختار في المرة الأولى مهمًا بعد سنوات.
المتبرعون الأحياء
استئصال نصف كبد سليم من شخص سليم بالجراحة طفيفة التوغل هو أصعب صور هذه العملية، وهو الموضع الذي تلتقي فيه طموحات هذا المجال وحذره بأوضح صورة.
- تُجرى على نطاق واسع على يد عدد قليل من الفرق. جمعت عشرة فرق زراعة 412 عملية تبرع بالجراحة طفيفة التوغل، منها 175 بالمنظار الخالص و237 بتقنية هجينة. وشكلت طعوم الفص الأيمن 248 والفص الأيسر 164.
- لم يتوفَّ أي متبرع، وأصيب واحد من كل عشرة بمضاعفة خطيرة. احتيج إلى التحول إلى عملية مفتوحة لدى 17 متبرعًا، أي 4.1%. وأصيب مئة وثمانية متبرعين بـ121 مضاعفة مجتمعين، منها 9.4% شديدة.
- مقارنة مطابقة وجدت مقايضة حقيقية. طابق مركز كوري 198 عملية استئصال للنصف الأيمن من الكبد لدى متبرعين بالمنظار الخالص مع 198 عملية مفتوحة. فاستغرقت العملية طفيفة التوغل وقتًا أطول إجمالًا، ووقتًا أطول لإخراج الكبد، وكان زمن نقص التروية الدافئ أطول، بينما عاد المتبرعون إلى منازلهم أسرع. ولم يتوفَّ أي متبرع ولم يحتج أي منهم إلى نقل دم ولم يُصب أحد بإعاقة دائمة في أي من المجموعتين.
- ووقع الثمن على المتلقي. في تلك الدراسة كانت المضاعفات الصفراوية لدى المتلقين أكثر شيوعًا بشكل ملحوظ بعد التبرع بالجراحة طفيفة التوغل، مبكرًا ومتأخرًا. ولم يختلف البقاء الإجمالي ولا بقاء الطعم. وهذه نتيجة غير معتادة ومزعجة، لأن المتبرع هو المستفيد والمتلقي هو من يتحمل الخطر.
- ولهذا ينبغي أن يبقى هذا في أيدٍ قليلة جدًا. وصف الباحثون التقنية بأنها ممكنة حين تُجرى في مركز زراعة متمرس في التبرع من الأحياء، ودعوا إلى مزيد من الدراسة للمشكلة الصفراوية طويلة الأمد. إن كنت تفكر في التبرع، فاطلب من المركز أرقامه الخاصة عن التحول والمضاعفات لا المتوسطات المنشورة.
من المرشح للعملية
بجمع كل ذلك معًا، إليك ما يدفع الحالة فعلًا نحو الجراحة طفيفة التوغل أو بعيدًا عنها. لا يستبعد أي من هذه العوامل شخصًا وحده، وكل منها يغير النقاش.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| العامل | ما تقوله الأدلة |
|---|---|
| آفة في القطع من 2 إلى 6 | الداعي الأصلي في الإجماع، وما زالت أسهل منطقة. ويُعد استئصال القطاع الجانبي الأيسر ممارسة معتادة في الجراحة طفيفة التوغل منذ 2008. |
| آفة في القطع 1 أو 4a أو 7 أو 8 | تحول إلى الجراحة المفتوحة بنسبة 18% مقابل 7%، وعمليات أطول، ونزف أكثر، ونقل دم أكثر، والحاجة إلى مساعدة اليد في نصف الحالات في سلسلة شملت 304 مرضى. |
| تليف الكبد | أصعب، مع تحول إلى الجراحة المفتوحة بنسبة 15% مقابل 6% لدى مرضى متطابقين، وربما يكون الموضع الذي تفيد فيه الجراحة طفيفة التوغل أكثر من غيره، إذ بلغ الاستسقاء بعد العملية 9.4% مقابل 31.3% في دراسة مطابقة. |
| جراحة كبد سابقة | رأى 99% من الجراحين المشاركين في المسح أنها تزيد الصعوبة، وهي عامل تنبؤ معروف بالتحول إلى الجراحة المفتوحة، ومع ذلك تُظهر السلاسل المطابقة عمليات أقصر وإقامة أقصر مقارنةً بالجراحة المفتوحة المتكررة. |
| العلاج الكيميائي المُعطى مسبقًا | عامل تنبؤ معروف بالتحول إلى الجراحة المفتوحة في 2,861 حالة، ورأى 79% من الجراحين المشاركين في المسح أنه يزيد الصعوبة. فهو يجعل الكبد أكثر صلابة ويُتلفه. |
| ارتفاع مؤشر كتلة الجسم | رأى 89% من الجراحين أنه يزيد الصعوبة فوق 35. وفي 120 زوجًا مطابقًا فوق 25، ظلت الجراحة طفيفة التوغل تعطي نزفًا أقل وإقامة أقصر، وكان مؤشر كتلة الجسم فوق 30 عامل تنبؤ بالمضاعفات. |
| استئصال جانب كامل | مزايا ظهرت في 545 زوجًا مطابقًا، وما زال الإجماع الدولي يصنفه إجراءً متقدمًا له منحنى تعلم خاص بين 45 و75 حالة. |
| التقدم في السن | سبب لطلب الجراحة طفيفة التوغل لا لتجنبها، إذ وجدت المقارنات المطابقة مضاعفات صدرية أقل وإقامة أقصر وارتباكًا أقل بعد العملية في الفئة الأكبر سنًا. |
العملية فتحةً فتحة
ست خطوات، وكل منها تفسر أمرًا في مقاييس الصعوبة أعلاه.
أسئلة تطرحها
ستة أسئلة، بالترتيب الذي يعطي أنفع الأجوبة، ولا يصعب الجواب عن أي منها.
التعافي والعودة بالطائرة إلى بلدك
ما الذي يختلف، وما الذي لا يختلف
الجرح أصغر لكن الكبد ليس كذلك، فجدار البطن يتعافى وفق الجدول الزمني للجراحة طفيفة التوغل بينما يتعافى الكبد وفق جدوله الخاص. وبلغت مدة الإقامة عبر مستويات الصعوبة في أحد المراكز الهولندية 3 أيام لأبسط الاستئصالات، و5 أيام للاستئصالات الصعبة تقنيًا، و6 أيام حين استُؤصل جانب كامل. وألم الكتف في الأيام الأولى طبيعي، وسببه التعامل مع الحجاب الحاجز لا حدوث خطأ ما. والأمر الوحيد الجدير بالمعرفة عن الجمع بين الجراحة طفيفة التوغل وبرنامج تعافٍ رسمي هو أنه اختُبر في تجربة عشوائية لم تستطع الإجابة عن السؤال، لأنها لم تضم إلا 24 مريضًا موزعين عشوائيًا في ثمانية مراكز قبل إيقافها بسبب بطء ضم المرضى. وقال الباحثون بوضوح إنه لا يمكن استخلاص أي استنتاج عن الوقت حتى التعافي الوظيفي. فمن يقدم هذا الجمع على أنه مثبت يتجاوز ما هو موجود.
متى يمكنك السفر
بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من استئصال الكبد بالجراحة طفيفة التوغل، ومدة أطول بعد الاستئصال الكبير أو إن تحولت العملية إلى جراحة مفتوحة. وتحدد هذه المدة أمور خاصة بالكبد لا الجرح، ففشل الكبد يظهر في تحاليل الدم نحو اليوم الخامس، وتسرب الصفراء يعني غالبًا العودة إلى بلدك مع أنبوب تصريف يحتاج إلى خطة. اسأل قبل الحجز هل عاد التخثر لديك إلى طبيعته تمامًا، لأن الكبد الذي يتجدد ينتج عوامل التخثر ببطء أكبر، وهذا يؤثر في النزف وفي خطر الجلطات في الرحلة الطويلة، واسأل هل تستمر حقن تمييع الدم وإلى متى. وحين تكون العملية بسبب السرطان، يضيف تقرير الأنسجة سببًا ثانيًا للانتظار، لأنه يستغرق من أسبوع إلى أسبوعين ويحدد العلاج التالي. والمغادرة قبل أن تستقر تحاليل الدم أو يصدر التقرير تعني المغادرة في أسوأ لحظة ممكنة، وهي أكثر الأخطاء شيوعًا في جراحة الكبد العابرة للحدود.
أين تُجرى العملية
كل دراسة في هذه الصفحة تحمل الشرط الضمني نفسه المرفق بنتائجها، ويستحق هذا الشرط أن يُقال بصوت عالٍ.
مدى قوة الأدلة
كل ما يُذكر في هذه الصفحة تقريبًا مأخوذ من مقارنات مطابقة وسجلات متعددة المراكز وبيانات إجماع لا من تجارب عشوائية، وهذا يستحق أن يُقال بوضوح لا أن يُترك للقارئ ليستنتجه.
أشار بيان لويفيل عام 2008 إلى أن جراحة الكبد طفيفة التوغل لم تُختبر بتجارب مضبوطة من حيث الفعالية أو السلامة، ورأى أن التجربة العشوائية متعذرة لوجستيًا. وأفادت لجنة موريوكا عام 2014 بأن كل الأدلة المتاحة للفحص كانت منخفضة الجودة وفق التصنيف الرسمي. وصدر البيانان كلاهما عن أكثر الناس حماسًا لهذه التقنية.
يترتب على ذلك أمران يشيران إلى اتجاهين مختلفين. الأول أن البيانات الرصدية المطابقة لا تستطيع أن تستبعد أن الجراحين اختاروا الحالات الأسهل للجراحة طفيفة التوغل، وهذا يجعل كل فرق في هذه الصفحة يبدو أفضل مما هو فعلًا. والثاني أن التجارب العشوائية التي أُجريت في جراحة الكبد، والمشروحة في صفحة استئصال الكبد العامة على هذا الموقع، وجدت نتائج في الاتجاه نفسه الذي وجدته الدراسات الرصدية، وهذه أقوى طمأنة متاحة. أما ما لم يخضع للتوزيع العشوائي فهو السؤال المحدد الذي تتناوله هذه الصفحة، أي أين ينبغي أن تقع حدود هذه التقنية. ولهذا تؤدي مقاييس الصعوبة وبيانات الإجماع وأعداد الحالات دورًا كبيرًا هنا، ولهذا يكون النقاش المحدد حول آفتك المحددة أثمن من أي ادعاء عام عن هذا النهج. وهذا وضع معقول لتقنية ما، وهو وصف أصدق بكثير من الوصف الذي يُقدم لك عادةً، حيث تُعرض كل ميزة وكأن تجربة عشوائية أثبتتها.
القدوم إلى إسطنبول
المدة، وما الذي ترسله
من ستة عشر إلى اثنين وعشرين يومًا تكفي للتقييم والعملية والمغادرة الآمنة لمن يصل وقد أكمل تحديد مرحلة المرض، ومدة أطول حين يجب تنمية الكبد قبل الجراحة. أرسل صور التصوير المقطعي نفسها لا التقارير وحدها، لأن القطعة المعنية والبعد عن الأوردة الكبرى لا يمكن قراءتهما من ملخص مكتوب، وكلاهما يحدد درجة الصعوبة. وأرسل أيضًا نتيجة أي خزعة، وتحاليل وظائف الكبد بما فيها البيليروبين والألبومين والتخثر والصفائح الدموية، ونتائج التهاب الكبد B وC، وطولك ووزنك، وقائمة كاملة بالعلاج الكيميائي الذي تلقيته مع أسماء الأدوية وتواريخها، وتفاصيل كل عملية سابقة في البطن مع تواريخها التقريبية وهل كانت مفتوحة أم طفيفة التوغل. وهذا التفصيل الأخير هو الأكثر إغفالًا، وهو يغير الصعوبة والخطة معًا. واذكر أيضًا إن قيل لك في مكان آخر إن الجراحة طفيفة التوغل مستحيلة، وأرسل ذلك الرأي، لأن معرفة ما سبق النظر فيه توفر وقتًا كثيرًا.
ما الذي يُرتب لك، وما بعد العودة
يتولى منسق واحد ملفك من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب لغات أخرى عند الطلب. واذكر في رسالتك الأولى إن كنت تفضل طبيبة. يمكن لمرافق أن يبيت معك في القسم، فالغرف مجهزة بسرير للمرافق، والوجبات تشمل الطعام الحلال والنباتي وطعام مرضى السكري، وتتوفر غرفة للصلاة. ويحجز مكتب المرضى الدوليين الإقامة لكما، ويرتب النقل من المطار والتنقل اليومي، ويُعد تأكيد الموعد وخطاب الدعوة الذي يذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج لطلب التأشيرة الطبية، قبل السفر بنحو عشرة أيام. وينبغي الاتفاق على المتابعة بعد العودة إلى بلدك قبل مغادرة القسم، أي مراجعة للجرح وتحاليل الدم بعد نحو أسبوعين، وموعد لدى طبيب الأورام خلال ستة أسابيع حين يكون العلاج مخططًا له، وتصوير دوري بالفاصل الزمني الذي يحدده جراحك مع شخص محدد يرتبه. غادر ومعك تقرير العملية الذي يسجل القطع التي استُؤصلت وهل تحولت العملية إلى جراحة مفتوحة، وتقرير الأنسجة، وملخص الخروج، وتلك الخطة المكتوبة. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، فيصل سؤالك عن أنبوب تصريف أو سطر في تقرير إلى شخص ملاحظاتك أمامه.
قراءة عرض السعر
لا يظهر أي رقم في هذه الصفحة. وما يلي هو ما يجب أن يكون مكتوبًا قبل أن يكون لأي رقم معنى، والصف الأول هو الذي يوقع الناس في الخطأ.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| اطلب | لماذا يغير الرقم |
|---|---|
| ماذا يحدث إن تحولت العملية إلى جراحة مفتوحة | التحول إلى الجراحة المفتوحة حدث عادي لا نادر، ويتراوح من أقل من 3% إلى 18% بحسب الحالة. والعرض الذي يسكت عن ذلك قد نقل الخطر إليك. |
| اسم الاستئصال المحدد، لا عبارة الجراحة طفيفة التوغل | الاستئصال الإسفيني واستئصال نصف الكبد الأيمن عمليتان مختلفتان بمدد إقامة مختلفة ودرجات صعوبة مختلفة ومعدلات مضاعفات مختلفة. |
| هل تكلف الجراحة الروبوتية أكثر | جراحة الكبد الروبوتية أعلى كلفة في كل تحليل قاس ذلك، فاسأل ما الذي يضيفه الفرق في حالتك تحديدًا. |
| الليالي المشمولة وتكلفة الليلة الإضافية | تتراوح الإقامة من 3 أيام لأبسط استئصال إلى 6 أيام للاستئصال الكبير قبل أي مضاعفة، ويطيلها تسرب الصفراء كثيرًا. |
| هل أنبوب التصريف الذي يضعه أخصائي الأشعة مشمول | هذا هو العلاج الأكثر شيوعًا لأكثر مضاعفات جراحة الكبد شيوعًا، ويتولاه قسم غير القسم الذي قدم لك العرض. |
| ما هو غير مشمول | الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السياحة العلاجية تستثني عمومًا تذاكر الطيران والتأمين والعلاج الكيميائي والمضاعفات والليالي الإضافية والمتابعة بعد الأسابيع الأولى. |
الأسئلة الشائعة حول استئصال الكبد بالمنظار
هل يمكن استئصال ورم الكبد لدي بالجراحة طفيفة التوغل؟
ما مقياس الصعوبة، وهل يمكن أن أعرف درجتي؟
كم عملية من هذا النوع ينبغي أن يكون جراحي قد أجرى؟
هل العملية آمنة إن كان لدي تليف في الكبد؟
ماذا يعني تحول عمليتي إلى جراحة مفتوحة؟
هل الروبوت أفضل لجراحة الكبد؟
هل يمكن أن أخضع للجراحة طفيفة التوغل إن كنت قد خضعت لعملية كبد من قبل؟
هل وزني زائد أكثر مما يسمح بجراحة الكبد طفيفة التوغل؟
هل يمكن استئصال نصف الكبد كاملًا بهذه الطريقة؟
كم يجب أن أبقى في تركيا؟
المراجع
- Kawaguchi Y, Fuks D, Kokudo N, Gayet B. Difficulty of laparoscopic liver resection, proposal for a new classification. Annals of Surgery. 2018;267(1):13-17.
- Ban D, Tanabe M, Ito H, Otsuka Y, Nitta H, Abe Y, Hasegawa Y, Katagiri T, Takagi C, Itano O, Kaneko H, Wakabayashi G. A novel difficulty scoring system for laparoscopic liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2014;21(10):745-753.
- Tanaka S, Kawaguchi Y, Kubo S, Kanazawa A, Takeda Y, Hirokawa F, Nitta H, Nakajima T, Kaizu T, Kaibori M, Kojima T, Otsuka Y, Fuks D, Hasegawa K, Kokudo N, Kaneko H, Gayet B, Wakabayashi G. Validation of index-based IWATE criteria as an improved difficulty scoring system for laparoscopic liver resection. Surgery. 2019;165(4):731-740.
- Kawaguchi Y, Tanaka S, Fuks D, Kanazawa A, Takeda Y, Hirokawa F, Nitta H, Nakajima T, Kaizu T, Kaibori M, Kojima T, Otsuka Y, Kubo S, Hasegawa K, Kokudo N, Kaneko H, Wakabayashi G, Gayet B. Validation and performance of three-level procedure-based classification for laparoscopic liver resection. Surgical Endoscopy. 2020;34(5):2056-2066.
- Halls MC, Berardi G, Cipriani F, Barkhatov L, Lainas P, Harris S, D'Hondt M, Rotellar F, Dagher I, Aldrighetti L, Troisi RI, Edwin B, Abu Hilal M. Development and validation of a difficulty score to predict intraoperative complications during laparoscopic liver resection. British Journal of Surgery. 2018;105(9):1182-1191.
- Goh BKP, Prieto M, Syn N, Koh YX, Teo JY, Lee SY, Chung AY, Chan CY. Validation and comparison of the Iwate, IMM, Southampton and Hasegawa difficulty scoring systems for primary laparoscopic hepatectomies. HPB. 2021;23(5):770-776.
- Halls MC, Cherqui D, Taylor MA, Primrose JN, Abu Hilal M. Are the current difficulty scores for laparoscopic liver surgery telling the whole story, an international survey and recommendations for the future. HPB. 2018;20(3):231-236.
- Goh BKP, Syn N, Lee SY, Koh YX, Teo JY, Kam JH, Cheow PC, Jeyaraj PR, Chow PK, Ooi LL, Chung AY, Chan CY. Impact of liver cirrhosis on the difficulty of minimally-invasive liver resections, a 1:1 coarsened exact-matched controlled study. Surgical Endoscopy. 2021;35(9):5231-5238.
- Kose E, Kahramangil B, Aydin H, Donmez M, Aucejo F, Quintini C, Fung J, Berber E. Minimally invasive resection of posterosuperior liver tumors in the supine position using intra-abdominal trocars. Surgical Endoscopy. 2020;34(2):536-543.
- Garbarino GM, Marchese U, Tobome R, Ward MA, Vibert E, Gayet B, Cherqui D, Fuks D. Laparoscopic versus open unisegmentectomy in two specialized centers, feasibility and short-term results. HPB. 2020;22(5):750-756.
- Machairas N, Prodromidou A, Kostakis ID, Spartalis E, Sotiropoulos GC. Safety and efficacy of laparoscopic liver resection for lesions located on posterosuperior segments, a meta-analysis of short-term outcomes. Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2018;28(4):203-208.
- Efanov M, Salimgereeva D, Alikhanov R, Wu AGR, Geller D, Cipriani F, Aghayan DL, Fretland AA, Sijberden J, Belli A, Marino MV, Mazzaferro V. Comparison between the difficulty of laparoscopic limited liver resections of tumors located in segment 7 versus segment 8, an international multicenter propensity-score matched study. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2023;30(2):177-191.
- Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O'Rourke N, Iannitti D, Dagher I, Koffron AJ, Thomas M, Gayet B, Han HS, Wakabayashi G, Belli G. The international position on laparoscopic liver surgery, the Louisville statement, 2008. Annals of Surgery. 2009;250(5):825-830.
- Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, Buell JF, Kaneko H, Han HS, Asbun H, O'Rourke N, Tanabe M, Koffron AJ, Tsung A, Soubrane O. Recommendations for laparoscopic liver resection, a report from the second international consensus conference held in Morioka. Annals of Surgery. 2015;261(4):619-629.
- Abu Hilal M, Aldrighetti L, Dagher I, Edwin B, Troisi RI, Alikhanov R, Aroori S, Belli G, Besselink M, Briceno J, Gayet B, D'Hondt M. The Southampton consensus guidelines for laparoscopic liver surgery, from indication to implementation. Annals of Surgery. 2018;268(1):11-18.
- Vigano L, Laurent A, Tayar C, Tomatis M, Ponti A, Cherqui D. The learning curve in laparoscopic liver resection, improved feasibility and reproducibility. Annals of Surgery. 2009;250(5):772-782.
- Nomi T, Fuks D, Kawaguchi Y, Mal F, Nakajima Y, Gayet B. Learning curve for laparoscopic major hepatectomy. British Journal of Surgery. 2015;102(7):796-804.
- Chua D, Syn N, Koh YX, Goh BKP. Learning curves in minimally invasive hepatectomy, systematic review and meta-regression analysis. British Journal of Surgery. 2021;108(4):351-358.
- Navarro JG, Kang I, Rho SY, Choi GH, Han DH, Kim KS, Choi JS. Stepwise development of laparoscopic liver resection skill using rubber traction technique. HPB. 2020;22(8):1174-1184.
- Zhu P, Liao W, Ding ZY, Chen L, Zhang WG, Zhang BX, Chen XP. Learning curve in robot-assisted laparoscopic liver resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2019;23(9):1778-1787.
- Halls MC, Cipriani F, Berardi G, Barkhatov L, Lainas P, Alzoubi M, D'Hondt M, Rotellar F, Dagher I, Aldrighetti L, Troisi RI, Edwin B, Abu Hilal M. Conversion for unfavorable intraoperative events results in significantly worse outcomes during laparoscopic liver resection, lessons learned from a multicenter review of 2861 cases. Annals of Surgery. 2018;268(6):1051-1057.
- Troisi RI, Berardi G, Morise Z, Cipriani F, Ariizumi S, Sposito C, Panetta V, Simonelli I, Kim S, Goh BKP, Kubo S, Tanaka S. Laparoscopic and open liver resection for hepatocellular carcinoma with Child-Pugh B cirrhosis, multicentre propensity score-matched study. British Journal of Surgery. 2021;108(2):196-204.
- Xu HW, Liu F, Li HY, Wei YG, Li B. Outcomes following laparoscopic versus open major hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis, a propensity score-matched analysis. Surgical Endoscopy. 2018;32(2):712-719.
- Cipriani F, Alzoubi M, Fuks D, Ratti F, Kawai T, Berardi G, Barkhatov L, Lainas P, Van der Poel M, Faoury M, Besselink MG, D'Hondt M. Pure laparoscopic versus open hemihepatectomy, a critical assessment and realistic expectations, a propensity score-based analysis of right and left hemihepatectomies from nine European tertiary referral centers. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2020;27(1):3-15.
- Cauchy F, Fuks D, Nomi T, Dokmak S, Scatton O, Schwarz L, Barbier L, Belghiti J, Soubrane O, Gayet B. Benefits of laparoscopy in elderly patients requiring major liver resection. Journal of the American College of Surgeons. 2016;222(2):174-184.
- Marino R, Olthof PB, Shi HJ, Tran KTC, Ijzermans JNM, Terkivatan T. Minimally invasive liver surgery, a snapshot from a major Dutch hepatopancreatobiliary and transplant center. World Journal of Surgery. 2022;46(12):3090-3099.
- Sijberden JP, Hoogteijling TJ, Aghayan D, Ratti F, Tan EK, Morrison-Jones V, Lanari J, Haentjens L, Wei K, Tzedakis S, Martinie J, Osei Bordom D. Robotic versus laparoscopic liver resection in various settings, an international multicenter propensity score matched study of 10,075 patients. Annals of Surgery. 2024;280(1):108-117.
- Liang B, Peng Y, Yang W, Yang Y, Li B, Wei Y, Liu F. Robotic versus laparoscopic liver resection for posterosuperior segments, a systematic review and meta-analysis. HPB. 2024;26(9):1089-1102.
- van der Poel MJ, Barkhatov L, Fuks D, Berardi G, Cipriani F, Aljaiuossi A, Lainas P, Dagher I, D'Hondt M, Rotellar F, Besselink MG, Aldrighetti L, Troisi RI, Gayet B, Edwin B, Abu Hilal M. Multicentre propensity score-matched study of laparoscopic versus open repeat liver resection for colorectal liver metastases. British Journal of Surgery. 2019;106(6):783-789.
- Takase K, Sakamoto T, Takeda Y, Ohmura Y, Katsura Y, Shinke G, Kawai K, Murakami K, Kagawa Y, Masuzawa T, Takeno A, Hata T, Murata K. Safety and efficacy of laparoscopic repeat liver resection and re-operation for liver tumor. Scientific Reports. 2021;11(1):11605.
- Onoe T, Yamaguchi M, Irei T, Ishiyama K, Sudo T, Hadano N, Kojima M, Kubota H, Ide R, Tazawa H, Shimizu W, Suzuki T. Feasibility and efficacy of repeat laparoscopic liver resection for recurrent hepatocellular carcinoma. Surgical Endoscopy. 2020;34(10):4574-4581.
- Soubrane O, Eguchi S, Uemoto S, Kwon CHD, Wakabayashi G, Han HS, Kim KH, Troisi RI, Cherqui D, Rotellar F, Cauchy F, Soyama A. Minimally invasive donor hepatectomy for adult living donor liver transplantation, an international, multi-institutional evaluation of safety, efficacy and early outcomes. Annals of Surgery. 2022;275(1):166-174.
- Hong SK, Tan MY, Worakitti L, Lee JM, Cho JH, Yi NJ, Lee KW, Suh KS. Pure laparoscopic versus open right hepatectomy in live liver donors, a propensity score-matched analysis. Annals of Surgery. 2022;275(1):e206-e212.
- Yoon YI, Kim KH, Cho HD, Kang WH, Lee SK, Jung DH, Park GC, Song GW, Ha TY, Moon DB, Ahn CS, Hwang S, Lee SG. Operative and long-term oncologic outcomes of laparoscopic versus open major liver resection in patients with a high body mass index, a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 2022;36(8):5772-5783.
- Wong-Lun-Hing EM, van Dam RM, van Breukelen GJP, Tanis PJ, Ratti F, van Hillegersberg R, Slooter GD, de Wilt JHW, Liem MSL, de Boer MT, Klaase JM, Neumann UP, Aldrighetti LA, Dejong CHC. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic left lateral hepatic sectionectomy within an enhanced recovery after surgery programme (ORANGE II study). British Journal of Surgery. 2017;104(5):525-535.
- Kalil JA, Poirier J, Becker B, Van Dam R, Keutgen X, Schadde E. Laparoscopic parenchymal-sparing hepatectomy, the new maximally minimal invasive surgery of the liver, a systematic review and meta-analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2019;23(4):860-869.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذة الدكتورة Hatice Deniz BÖLER، الجراحة العامة.
روجع طبيًا بواسطة
الأستاذة الدكتورة Hatice Deniz BÖLER
الجراحة العامة
علاجات ذات صلة
عرض الكل
إجراء POEM
البلع بعد هذا الإجراء يضاهي الجراحة بعد عامين وبعد خمسة، والمضاعفات الخطيرة أقل. لكن ارتجاع الحمض أكثر شيوعًا بنحو الضعف. وهذه المقايضة هي القرار كله، وتستحق الفهم قبل أن يحجز أحد موعدًا.
استئصال أورام البنكرياس
أُوقفت تجربتان عشوائيتان في هذا المجال مبكرًا لأن المرضى كانوا يموتون. أي عملية تُجرى، وما تسرب البنكرياس وكيف يُقدَّر خطره، ولماذا يغير المستشفى الذي تختاره فرص بقائك أكثر مما تغيرها التقنية.
استئصال البواسير، جراحة إزالة البواسير
كل إجراء ألطف للبواسير يقايض الراحة المبكرة بالنكس لاحقًا، وثلاثة خطوط مستقلة من الأدلة تقول ذلك الآن. فقد وجدت تجربة بريطانية شملت 777 مريضًا أن الجراحة بالدبّاسة أقل ألمًا في البداية وأسوأ لجودة الحياة على مدى عامين. وقدّرت مراجعة كوكرين احتمال النكس بعد الدبّاسة بـ3.22. وبعد اثني عشر عامًا عاد التدلي لدى 40.9%. ينبغي لمعظم الناس تجربة الربط المطاطي قبل غرفة العمليات، ويوضح هذا الدليل ما تحتاجه كل درجة.
استئصال الزائدة الدودية بالمنظار
لم يعد التهاب الزائدة الدودية يعني الجراحة تلقائيًا، فكتلة متصلبة من محتوى الأمعاء بحجم حبة البازلاء تحدد الآن ما إذا كانت المضادات الحيوية ستنجح معك. فقد جمعت ست تجارب عشوائية على مستوى المريض عام 2025، فبلغت المضاعفات 15% مع المضادات الحيوية مقابل 6.3% مع الجراحة عند وجود هذه الحصاة، بينما يتجنب اثنان من كل ثلاثة الجراحة عند غيابها. يتناول هذا الدليل لمن يناسب كل طريق، والمنظار مقابل الجراحة المفتوحة، والأطفال، وكبار السن، والتعافي.
استئصال العقد اللمفاوية
عدد العقد اللمفية في تقرير الأنسجة لديك يعتمد على الجراح وأخصائي علم الأمراض وبروتوكول المختبر بقدر ما يعتمد على السرطان نفسه. ما الذي يعنيه العدد، وما الذي يغيره، وما الذي تسأل عنه.