الجراحة العامة

استئصال الكبد

الكبد هو العضو الوحيد الذي ينمو من جديد، والتقييم كله يدور حول هل سيبقى منه ما يكفي ليحملك خلال الأسابيع التي تسبق نموه. كيف يُقاس الجزء المتبقي، وكيف يمكن تنميته أولًا، وما البدائل.

عن هذا القسم

الكبد هو العضو المصمت الوحيد الذي ينمو من جديد. لدى 33 متبرعًا حيًا تمت متابعتهم بتصوير متكرر، عاد الكبد المتبقي إلى نحو ثلاثة أرباع حجمه الأصلي بعد ثلاثة أشهر وإلى نحو 88% بعد أربع سنوات. وهذه القدرة هي ما يجعل هذه العملية ممكنة أصلًا، والسؤال المحوري في كل استئصال للكبد هو هل سيبقى من الكبد العامل ما يكفي ليحملك خلال الأسابيع التي تسبق اكتمال النمو.

استشارة أولية مجانية

اسأل هل سيبقى من الكبد ما يكفي، وما الخطة إن لم يكن كذلك

أرسل صور التصوير المقطعي للبطن مع تقاريرها المكتوبة، ويُفضَّل الصور نفسها لا ملخصًا عنها، إضافةً إلى نتيجة أي خزعة، وتحاليل وظائف الكبد بما فيها البيليروبين والألبومين والتخثر وعدد الصفائح الدموية، وأي نتيجة لالتهاب الكبد B أو C، وملاحظة عن كمية الكحول التي تتناولها، وقائمة أدويتك بما فيها العلاج الكيميائي الذي تلقيته مع أسماء الأدوية وتواريخها، وتفاصيل أي جراحة سابقة في البطن. يراجع جراح الكبد الأحجام ويخبرك هل الاستئصال ممكن الآن، وهل يحتاج الجزء المتبقي إلى تنمية أولًا، وما البدائل. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادةً في يوم العمل نفسه.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 أرسل صور الأشعة والتقارير +90 549 648 55 11

الأسباب

تشمل جراحة الكبد طيفًا من الحالات أوسع من معظم عمليات السرطان، وسبب إجراء عمليتك يغير كل شيء تقريبًا في طريقة اتخاذ القرار. ابحث عن الصف الذي يخصك قبل أن تكمل القراءة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

لماذا يُستأصل جزء من الكبد، وما الذي يحدد الخطة في كل حالة
السبب	ما يحد العملية	الخيارات الأخرى المطروحة
سرطان الأمعاء المنتشر إلى الكبد	مقدار الكبد السليم الذي سيبقى، لا عدد البؤر.	كي البؤر الصغيرة حراريًا بدلًا من قطعها، أو العلاج الكيميائي أولًا، أو تنمية الجزء المتبقي، أو عمليتان تفصل بينهما أشهر.
سرطان الكبد الأولي	حالة الكبد المحيط بالورم. فتليف الكبد، لا حجم الورم، هو العامل الحاسم في الغالب.	الاستئصال الحراري للأورام الصغيرة، وزراعة الكبد حين يكون الكبد نفسه فاشلًا، والعلاجات التي تُعطى عبر الشريان.
سرطان القنوات الصفراوية داخل الكبد	هل يمكن الوصول إلى هامش سليم، وهذا يعني غالبًا استئصال جانب كامل.	تنمية الجزء المتبقي أولًا شائعة هنا لأن الاستئصال المطلوب كبير.
ورم حميد	هل يحتاج إلى علاج أصلًا، وهذا هو السؤال الحقيقي، وكثيرًا ما يكون الجواب لا.	المراقبة، أو إيقاف حبوب منع الحمل حين يكون ذلك مناسبًا، أو قطع إمداده الدموي عبر قسطرة.
كيس طفيلي	موقع الكيس ومرحلته. كثير منها لا يحتاج أبدًا إلى عملية ويُعالج بالأدوية والتصريف.	البزل والتصريف عبر الجلد، أو التصريف بالقسطرة، أو العلاج الدوائي وحده مع المراقبة.
التبرع لشخص آخر	سلامة المتبرع نفسه، وتُقيَّم بمعيار لا تخضع له أي عملية كبد أخرى.	انتظار عضو من متبرع متوفى، وهذا قرار يعود إلى فريق المتلقي.

هل سيبقى ما يكفي

هذا هو التقييم كله، ويُجرى في خمس خطوات قبل أن يناقش أحد المواعيد.

الجزء المتبقي يُقاس ولا يُقدَّر. يحدد برنامج حاسوبي حدود الكبد على صور التصوير ويحسب النسبة التي ستبقى بعد الاستئصال المخطط. وهذا الرقم، منسوبًا إلى حجم جسمك، هو أهم رقم في الملف، ومن حقك أن تُخبَر به.

جودة الكبد المتبقي تُقيَّم بشكل منفصل. الكبد السليم يتحمل جزءًا متبقيًا أصغر بكثير من الكبد المتضرر بالتليف أو بالتشحم أو بأشهر من العلاج الكيميائي، ووجدت دراسة شملت 775 عملية استئصال كبدًا غير طبيعي في الخلفية لدى 43% من المرضى، مع تليف لدى 12%، فهذا هو الوضع المعتاد لا الاستثناء.

تُقيَّم الوظيفة بدرجات، ويُفحص الضغط في الوريد البابي. عند وجود التليف، وجدت دراسة شملت 241 مريضًا أن ارتفاع الضغط في الوريد البابي لم يعد بعد المطابقة الدقيقة عاملًا مستقلًا للتنبؤ بفشل الكبد. وما تنبأ به فعلًا هو درجة وظائف الكبد وحجم الاستئصال، وهما أمران أجدى بالسؤال عنهما.

إذا كان الجزء المتبقي صغيرًا جدًا، تتغير الخطة ولا تنتهي. قطع الإمداد الدموي عن الجانب الذي سيُستأصل يجعل الجانب الآخر ينمو، وحين لا يكفي ذلك هناك نهج على مرحلتين. وكلاهما مشروح لاحقًا، وكلاهما يحول صور تصوير غير قابلة للجراحة إلى حالة قابلة لها لدى نسبة كبيرة من الناس.

الفريق يقرر، لا جراح واحد. جراح كبد وأخصائي أشعة وأخصائي أورام وأخصائي علم الأمراض معًا. اطلب الخلاصة المكتوبة لذلك الاجتماع، لأنها أول ما يطلبه أي رأي طبي ثانٍ في أي مكان، وطلبها يخبرك أيضًا هل عُقد الاجتماع فعلًا.

العملية نفسها

من ساعتين إلى ست ساعات، بحسب مقدار ما يُستأصل وهل يُفتح البطن.

يُفحص الكبد بمسبار موجات فوق صوتية يوضع عليه مباشرةً. يكشف ذلك بؤرًا لم يُظهرها أي تصوير قبل العملية، ويغير الخطة في أقلية معتبرة من العمليات. ولهذا لا يلتزم الجراح باستئصال محدد بدقة قبل يوم العملية.

يُحرَّر الكبد من أربطته. تُقطع الأربطة التي تثبته إلى الحجاب الحاجز حتى يمكن تدويره والوصول إليه من الخلف. وهذا هو الجزء الذي يؤلم بعد العملية، لأن الحجاب الحاجز يتهيج، وكثيرًا ما يُشعر بالألم في الكتف.

يُتحكم في التدفق الداخل إلى القطعة التي ستُستأصل. تُحدد فروع الشريان والوريد البابي وتُقطع، وهذا يرسم أيضًا حدود المنطقة التي ستُؤخذ بتغيير لونها. ويضيف بعض الجراحين ملقطًا متقطعًا على التدفق الداخل كله لتقليل النزف في الخطوة التالية.

يُقسم نسيج الكبد. لا يُقطع بالمشرط، بل يُهرس ويُختم ويُفصل حتى يمكن التعامل مع الأوعية والقنوات الصفراوية التي تمر فيه واحدة تلو الأخرى. وهذا أبطأ أجزاء العملية، وهو الجزء الذي يُحسم فيه مقدار النزف.

يُفحص السطح المقطوع بحثًا عن الصفراء والنزف. تسرب الصفراء من قناة صغيرة هو أكثر ما يُكتشف شيوعًا، وأكثر ما يفوت اكتشافه أيضًا. ولهذا السبب تحديدًا يُترك أنبوب تصريف في الغالب بجوار السطح المقطوع.

كل ما يُستأصل يذهب إلى أخصائي علم الأمراض. يقدم التقرير التشخيص والهامش، وحين يكون الاستئصال بسبب السرطان، مقدار ما قتله العلاج الكيميائي من الورم مسبقًا. ويستغرق من أسبوع إلى أسبوعين، وينبغي أن تغادر ومعك نسخة منه.

تنمية الكبد أولًا

إذا كان الجزء الذي سيبقى صغيرًا جدًا، يمكن تكبيره قبل العملية، وهذا هو الجانب من جراحة الكبد الذي يفاجئ المرضى أكثر من غيره، وهو السبب في أن الرأي الأول بعدم قابلية الجراحة يستحق رأيًا طبيًا ثانيًا.

يسد أخصائي الأشعة الإمداد الدموي عن الجانب الذي سيُستأصل. تُمرر قسطرة إلى الوريد البابي عبر الجلد، ويُسد الفرع المغذي للجانب المريض. فيتحول الدم إلى الجانب السليم الذي ينمو بعد ذلك.
ينجح لدى الجميع تقريبًا، لكن لا يخضع الجميع بعده للعملية. بتجميع 18 دراسة شملت 607 مرضى، نجح الإجراء تقنيًا لدى 99.3%، ونما الجزء المتبقي بمتوسط 49.4%، ومع ذلك لم ينتقل إلى الاستئصال إلا 75.9%. وحدثت مضاعفات كبرى لدى 3.13%.
سرعة النمو تتنبأ بما سيحدث بعدها. لدى 107 مرضى، أصيب من نما الجزء المتبقي لديهم بأقل من 2% أسبوعيًا بفشل الكبد بنسبة 21.6%، وكانت الوفاة المرتبطة بالكبد خلال تسعين يومًا 8.1%، مقابل صفر في الأمرين لدى من نما الكبد لديهم أسرع. وكان معدل النمو أهم من الحجم النهائي.
وحين لا يكفي ذلك، يمكن إجراء العملية على مرحلتين. يُشق الكبد ويُقطع الإمداد الدموي في عملية أولى، فينمو الجانب السليم بسرعة خلال أسبوع إلى أسبوعين، ثم يُستأصل الجانب المريض في عملية ثانية. ووزعت تجربة إسكندنافية عشوائيًا 97 مريضًا كان الجزء المتبقي لديهم أقل من 30%، فأكمل 92% من هذه المجموعة العمليتين مقابل 57% ممن عُرض عليهم النهج التقليدي على مرحلتين.
ولهذا ثمنه. في تلك التجربة حدثت مضاعفات خطيرة لدى 43% في المجموعتين، وبلغت الوفاة خلال تسعين يومًا 8.3% مقابل 6.1%، بينما قدّرت المتابعة الأطول للمرضى أنفسهم متوسط البقاء بـ46 شهرًا مقابل 26 شهرًا. وهذا إجراء كبير يُعرض على أشخاص بديلهم الوحيد ألا تُجرى لهم عملية أصلًا.

الجراحة طفيفة التوغل أم المفتوحة

لاستئصال البؤر

وزع باحثون نرويجيون عشوائيًا 280 مريضًا خضعوا لاستئصال الكبد بسبب بؤر سرطان الأمعاء، فوجدوا مضاعفات خلال ثلاثين يومًا لدى 19% بعد الجراحة طفيفة التوغل مقابل 31% بعد الجراحة المفتوحة، بفارق اثنتي عشرة نقطة مئوية وفاصل ثقة من 1.67 إلى 21.8. وكانت مدة الإقامة في المستشفى 53 ساعة مقابل 96 ساعة. ولم يختلف النزف ولا مدة العملية ولا هوامش الاستئصال، ولم تحدث أي وفاة في مجموعة الجراحة طفيفة التوغل مقابل وفاة واحدة في مجموعة الجراحة المفتوحة. ووزعت تجربة إسبانية عشوائيًا 204 مرضى للسبب نفسه، فوجدت مضاعفات إجمالية بلغت 11.5% مقابل 23.7%، وإقامة 4 أيام مقابل 6 أيام، وبقاءً لخمس سنوات بلغ 49.3% مقابل 47.4% دون فرق معتبر. وجوابان عشوائيان مستقلان يشيران إلى الاتجاه نفسه أساس أقوى مما لدى معظم الأسئلة الجراحية، وهذا يحسم النهج لهذا السبب. وما لا تُظهره أي من التجربتين هو أفضلية في البقاء، إذ كان متساويًا في المقارنة الإسبانية بعد خمس سنوات، لذلك تستند حجة الجراحة طفيفة التوغل هنا كليًا إلى الأسبوعين التاليين للعملية، وهذا سبب وجيه بحد ذاته.

لاستئصال جانب كامل

استئصال نصف الكبد بالجراحة طفيفة التوغل إجراء أكبر بكثير، وقد اختُبر بشكل منفصل. وزعت تجربة أوروبية في 16 مستشفى عشوائيًا 352 مريضًا وحللت بيانات 332 منهم، فوجدت أن الوقت الوسيط حتى التعافي الوظيفي بلغ 4 أيام مقابل 5 أيام، بفارق 17.5% وفاصل ثقة من 8.4 إلى 25.6. وبلغت المضاعفات الكبرى 14.5% مقابل 16.9%، بنسبة أرجحية 0.84. وتحققت الهوامش السليمة لدى 77.9% مقابل 84.1%، بنسبة أرجحية 0.60 ليست لصالح الجراحة طفيفة التوغل، وهذا أمر يستحق الموازنة. وبدأ المرضى العلاج الكيميائي بعد العملية بعد فترة وسيطة بلغت 46.5 يومًا مقابل 62.8 يومًا. ووجد تحليل منفصل لجودة الحياة لدى المرضى أنفسهم أداءً جسديًا واجتماعيًا أفضل وألمًا وفقدانًا للشهية أقل في مجموعة الجراحة طفيفة التوغل، وكان الفرق الأكبر في اليوم العاشر واستمر التأثير حتى الشهر الثاني عشر. وحرص الباحثون على التنبيه إلى أن كل ذلك صادر عن مراكز ذات خبرة، وهذا شرط لا تفصيل.

مقدار ما يُستأصل

مسألة الهامش

تعلّم الجراحون طويلًا أن سنتيمترًا من الكبد السليم حول البؤرة ضروري، ودفعت هذه القاعدة إلى عمليات استئصال أكبر مما يلزم في حالات كثيرة. واختبر ذلك تجميع 34 دراسة شملت 11,147 عملية استئصال للكبد. فكون الهامش السليم أكثر من مليمتر بدلًا من أقل حسّن البقاء في كل نقطة زمنية قيست، وهذا يثبت أن الهامش مهم. وكون الهامش أكثر من سنتيمتر بدلًا من أقل حسّن البقاء أيضًا، بخطر نسبي 0.86 بعد ثلاث سنوات و0.91 بعد خمس و0.94 بعد عشر، وهذه الأرقام تقترب من الواحد كلما طالت المتابعة. والقراءة الصادقة أن الهامش الأقل من مليمتر أسوأ فعلًا، وأن الهامش الأوسع يبدو أفضل أيضًا، وأن أيًا من النتيجتين لا يبرر استئصال كمية كبيرة من الكبد السليم لتحقيق سنتيمتر حين يترك لك استئصال أصغر احتياطيًا أكبر. اسأل أي الاعتبارين يقود الخطة في حالتك.

استئصال القطع أم استئصال الكتل

والسؤال المرتبط هو هل تُستأصل قطع تشريحية كاملة، أم تُؤخذ كل بؤرة مع حافة من الكبد حولها ويُحتفظ بالباقي. بتجميع 18 دراسة شملت 7,081 مريضًا، خضع 56.1% منهم للنهج الموفّر للنسيج، أعطى البقاء الإجمالي نسبة خطر 1.01 بفاصل ثقة من 0.94 إلى 1.08، وأعطى البقاء الخالي من النكس 1.00 بفاصل من 0.94 إلى 1.07. وهذه نتائج متطابقة تقريبًا بقدر ما يمكن للنتائج المجمّعة أن تكون. وكانت العملية الأكبر أعلى كلفة، بخطر نسبي 2.27 للحاجة إلى نقل الدم و1.39 لحدوث مضاعفة بعد العملية، مع مدة عملية أطول ونزف أكثر. كما أن توفير الكبد يترك شيئًا يمكن استئصاله إن عاد المرض، وهذه هي الحجة الأهم والأصعب في التعبير عنها برقم. اسأل أي النهجين مخطط له، وإن كانت قطع كاملة ستُستأصل من أجل بؤرة صغيرة، فاسأل ماذا سنخسر لو أُخذ أقل، لأن هذا بالضبط هو السؤال الذي تجيب عنه الأرقام المجمّعة، وجوابها أنه لا خسارة مقيسة.

المضاعفات المحتملة

يحمل استئصال الكبد معدل مضاعفات أعلى من معظم عمليات سرطان البطن، والمشكلتان الخاصتان به لكل منهما قسم مستقل أدناه.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

المضاعفات بعد استئصال الكبد، ومتى تظهر، وكيف تُعالج
المشكلة	مدى شيوعها وتوقيتها	ما يُفعل
فشل الكبد بعد العملية	7.4% في سلسلة من 214 عملية استئصال، ويظهر نحو اليوم الخامس.	الرعاية الداعمة والوقت. وهو المضاعفة القاتلة بعد هذه العملية، وله قسم مستقل أدناه.
تسرب الصفراء من السطح المقطوع	10.2% في 411 عملية استئصال للكبد، و31% وفق أشد التعريفات صرامة، ولم يسبب معظمها أي مشكلة.	أنبوب تصريف يوضع غالبًا أثناء العملية. ويحتاج بعضهم إلى دعامة بالتنظير الداخلي، وقلة إلى إعادة العملية.
النزف أثناء العملية	أثناء تقسيم نسيج الكبد، وهو السبب في إجراء هذه العملية حيث يتوفر الدم فورًا.	التقنية، وخفض الضغط الوريدي المركزي، والملقط المتقطع. ولنقل الدم عواقبه الخاصة المشروحة أدناه.
تجمع سائل ملتهب	الأسبوعان الأولان، وغالبًا حيث يتجمع تسرب صفراوي دون تصريف.	أنبوب تصريف يوضع بتوجيه التصوير مع المضادات الحيوية. وإعادة العملية غير شائعة.
مشكلات الصدر والسوائل حول الرئة	الأسبوع الأول، وهي أشيع بعد الاستئصال من الجانب الأيمن بسبب الحجاب الحاجز.	تمارين التنفس والجلوس والمشي. وأحيانًا أنبوب تصريف للصدر.
الوفاة خلال تسعين يومًا	6.5% في سلسلة من 214 عملية، وأُبلغ عن 6% في 807 عمليات استئصال في سلسلة أخرى.	هذا هو الرقم الذي يبرر أكثر من غيره السؤال عن عدد العمليات في المستشفى، لأنه يتغير بحسب مكان إجراء العملية أكثر من أي شيء آخر.

فشل الكبد بعد العملية

كل مضاعفة أخرى في هذه الصفحة يمكن النجاة منها. أما هذه فهي التي تحدد خطورة جراحة الكبد، وفهم طريقة التعرف عليها يخبرك بما يراقبه الفريق بينما تشعر بأنك بحال جيدة نسبيًا.

يُقاس في اليوم الخامس بتحليلين للدم

حددت دراسة فرنسية شملت 775 عملية استئصال عتبة في اليوم الخامس بعد الجراحة، تجمع بين مقياس للتخثر أقل من نصف الطبيعي وبيليروبين أعلى من مستوى محدد، وكانت الوفيات لدى من استوفوا الشرطين أعلى من 50%. وتحققت المعايير قبل ثلاثة إلى ثمانية أيام من ظهور أي دليل سريري على وجود مشكلة، وكانت المدة الوسيطة من العملية حتى الوفاة 15 يومًا.

ثم اتفقت مجموعة دولية على تعريف موحد

عرّفه خمسة وعشرون جراح كبد من أنحاء العالم بأنه ارتفاع في زمن التخثر مع ارتفاع في البيليروبين في اليوم الخامس أو بعده، وصنفوه من الدرجة A حيث لا يتغير شيء في رعايتك، مرورًا بالدرجة B حيث يُعدَّل العلاج، إلى الدرجة C حيث يلزم دعم تداخلي. وهذا التعريف هو ما يجعل مقارنة أرقام المستشفيات المختلفة ممكنة أصلًا.

مدى تكراره

في مجموعة ألمانية شملت 214 عملية استئصال أولية للكبد، حدث لدى 7.4% وكان قاتلًا لدى 7 من هؤلاء الـ16 مريضًا، مع وفيات خلال تسعين يومًا بلغت 6.5% إجمالًا. وفي دراسة تحقق شملت 807 عمليات استئصال، ارتبط استيفاء عتبة اليوم الخامس بنسبة أرجحية 16.45 للوفاة بفاصل ثقة من 3.50 إلى 77.25.

ما يمكنك استخلاصه من ذلك

ليس الخوف، بل سبب للبقاء حيث أُجريت العملية حتى اليوم الخامس أو السادس على الأقل، وسبب لأخذ تحاليل الدم اليومية بجدية حتى وأنت تشعر بأنك بخير. وهذا يفسر أيضًا لماذا يكون التقييم قبل الجراحة شاقًا إلى هذا الحد، فكل ما فيه تقريبًا يهدف إلى منع هذا الأمر بالذات.

تسرب الصفراء

التسرب هو أشيع مضاعفات جراحة الكبد، ويمكن التعامل معه عادةً، وهو مثال جيد على كيف يغير التعريف الرقم.

المجموعة نفسها عرّفت هذا أيضًا

يُعد التسرب موجودًا حين يبلغ تركيز الصفراء في أنبوب التصريف ثلاثة أضعاف تركيزها في الدم في اليوم الثالث أو بعده، أو حين يحتاج تجمع ما إلى تصريف. ويُصنف بالدرجة A حين لا يتغير شيء، وB حين يلزم علاج فعال دون إعادة فتح البطن، وC حين تلزم إعادة العملية.

التعريف الصارم يلتقط كثيرًا مما لا يهم

في 214 عملية استئصال، استوفى 31% التعريف، ولم يكن التسرب ذا أهمية سريرية إلا لدى 7%، ولم يسبب 50 من أصل 65 تسربًا مكتشفًا أي مشكلة. وقال الباحثون بوضوح إن التعريف يبالغ في تقدير المشكلة. فاقرأ أي رقم منشور لتسرب الصفراء مع وضع ذلك في الحسبان.

بعض العمليات تتسرب أكثر بكثير من غيرها

في 411 عملية استئصال للكبد بلغ المعدل الإجمالي 10.2%، وارتبط استئصال إسفين من الكبد بدلًا من قطعة تشريحية كاملة بمعدل 25.6% مقابل 4.1%، لأن القطع عبر الكبد في خط غير مخطط يعبر قنوات صغيرة أكثر، وهذه مقايضة حقيقية في مقابل النهج الموفّر للنسيج.

ما يعنيه ذلك عمليًا

إقامة 16 يومًا مقابل 9 أيام في تلك السلسلة. وأنبوب التصريف الذي يستمر في إخراج سائل أخضر أمر مخيب لا خطير، ومعظم التسربات تنغلق وحدها خلال أيام إلى أسابيع، والعودة إلى بلدك مع أنبوب أمر شائع ويمكن التعامل معه. اسأل عن خطة إزالته قبل أن ترتب سفرك.

القطع أم الكي الحراري

يمكن تدمير الأورام الصغيرة بحرارة تُوصَل عبر إبرة بدلًا من استئصالها بالمشرط، وقد اختُبرت هذه المقارنة الآن اختبارًا جيدًا في المرضين اللذين تهم فيهما أكثر من غيرهما.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

حيث ينافس تدمير الورم استئصاله
الحالة	ما تُظهره الأدلة العشوائية	كيف تُقرأ
بؤر صغيرة من سرطان الأمعاء	لدى 300 مريض لدى كل منهم ما يصل إلى عشر بؤر لا يزيد حجم كل منها على ثلاثة سنتيمترات، أعطى البقاء نسبة خطر 1.05 بفاصل ثقة من 0.69 إلى 1.58. وبلغت الأحداث الضائرة 19% مقابل 46%.	توقفت التجربة مبكرًا عند تحليل مرحلي مخطط. ولم تبلغ منحنيات البقاء منتصفها، لذلك لا يوجد بعد رقم لمتوسط البقاء.
المضاعفات الخطيرة في تلك المقارنة	7% بعد الكي الحراري مقابل 20% بعد الاستئصال، دون وفيات مرتبطة بالعلاج بعد الكي الحراري وثلاث وفيات بعد الجراحة.	الفرق في السلامة هو أوضح نتائج التجربة، وهو السبب في أنها تغير الممارسة في البؤر الصغيرة.
سرطان كبد أولي صغير منفرد	لدى 180 مريضًا بورم منفرد لا يزيد على خمسة سنتيمترات، بلغ البقاء بعد أربع سنوات 67.9% بعد الكي الحراري مقابل 64.0% بعد الاستئصال، دون فرق إحصائي.	انسحب تسعة عشر من التسعين مريضًا المخصصين للكي الحراري، وهذا يُضعف المقارنة. وكانت المضاعفات أكثر تكرارًا وأشد بعد الجراحة.
حين يكون الكبد نفسه فاشلًا	تستبدل الزراعة الورم والكبد المريض معًا، ويقيّمها فريق زراعة وفق معايير لا يستخدمها الاستئصال.	لم نجد مقارنة عشوائية موثوقة مع الاستئصال. وكل من لديه تليف في الكبد وورم كبدي ينبغي أن يراه فريق زراعة مرة واحدة على الأقل.
حين يقع الورم بجوار وعاء دموي كبير	يحمل الدم المتدفق الحرارة بعيدًا، فيبقى جزء من الورم عند الحافة الأقرب إلى الوعاء.	الموقع، لا الحجم وحده، هو ما يحدد هل الكي الحراري خيار متاح. اسأل تحديدًا عن مواقع البؤر لديك لا عن أحجامها فقط.

انتشار سرطان الأمعاء

تُجرى معظم عمليات استئصال الكبد في أوروبا بسبب بؤر من سرطان الأمعاء، وتحدد تجربة طويلة الأمد كيف يتكامل العلاج الكيميائي مع العملية.

العلاج الكيميائي قبل الجراحة وبعدها أخّر النكس

وزعت تجربة أوروبية عشوائيًا 364 مريضًا لديهم ما يصل إلى أربع بؤر على ست دورات من العلاج الكيميائي قبل الجراحة وست بعدها، أو على الجراحة وحدها. وبين من استُؤصل الكبد لديهم فعلًا، بلغ البقاء دون تقدم المرض بعد ثلاث سنوات 42.4% مقابل 33.2%، بنسبة خطر 0.73 وفاصل ثقة من 0.55 إلى 0.97. أما بين جميع من وُزعوا عشوائيًا فلم يبلغ الفرق العتبة المعتادة.

لم يُطِل أعمار المرضى

تمت متابعة المرضى أنفسهم لفترة وسيطة بلغت ثماني سنوات ونصفًا. فبلغ عدد الوفيات 107 مقابل 114، بنسبة خطر 0.88 وفاصل ثقة من 0.68 إلى 1.14، وبلغ متوسط البقاء 61.3 شهرًا مقابل 54.3 شهرًا. وبلغ البقاء بعد خمس سنوات 51.2% مقابل 47.8%. وذكر الباحثون بوضوح أنه لا فرق في البقاء الإجمالي.

وجعل العملية أصعب

حدثت مضاعفات قابلة للشفاء بعد العملية لدى 25% من مجموعة العلاج الكيميائي مقابل 16% ممن انتقلوا مباشرةً إلى الجراحة. كما يُتلف العلاج الكيميائي الكبد على مدى عدة أشهر، وهذا يقلل الاحتياطي المتاح لاستئصال كبير. وكلا الأمرين ينتمي إلى النقاش حول عدد الدورات التي تُعطى قبل العملية.

كيف يُقرأ ذلك في العيادة

العلاج الكيميائي المرافق لجراحة الكبد في سرطان الأمعاء يكسب وقتًا حتى النكس، ولم يثبت أنه يكسب سنوات من العمر. وهذا يجعله خيارًا معقولًا لا إلزاميًا، والخطة التي تعطي دورات كثيرة قبل العملية تستحق سببًا محددًا، لأن كل شهر إضافي من العلاج شهر آخر من إصابة الكبد.

التعافي وتجدد الكبد

يحدث أمران في وقت واحد بعد هذه العملية. فأنت تتعافى من جراحة البطن وفق الجدول الزمني المعتاد، وكبدك ينمو من جديد وفق جدول أبطأ بكثير.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الجدولان الزمنيان بعد استئصال الكبد
التوقيت	أنت	كبدك
الأسبوع الأول	النهوض من السرير في اليوم الأول، والأكل خلال يوم أو يومين، وتحاليل دم يومية، ومراقبة أنابيب التصريف. وألم الكتف الناتج عن الحجاب الحاجز أمر طبيعي.	نحو نصف حجمه الأصلي بعد استئصال كبير من الجانب الأيمن، ويعمل بجهد كبير. وهذه هي الفترة الحرجة.
الخروج من المستشفى	بعد خمسة إلى ثمانية أيام من الجراحة طفيفة التوغل، وبعد مدة أطول من الجراحة المفتوحة. وقد قصّر برنامج التعافي مدة الإقامة بـ3.17 يوم عبر 7 تجارب عشوائية.	ينمو بشكل ملموس بالفعل. وتحاليل الدم التي كانت غير طبيعية في الأيام الأولى تكون قد بدأت تستقر عادةً.
بعد شهر	تعب لا يتناسب أبدًا مع ما تبذله من جهد. ويصبح العمل المكتبي ممكنًا لكثير من الناس في هذه المرحلة تقريبًا.	نحو 64% من حجمه الأصلي لدى المتبرعين الأحياء الذين تبرعوا بالفص الأيمن، و76% لدى من تبرعوا بالأيسر.
بعد ثلاثة أشهر	يعود معظم الناس إلى نشاطهم المعتاد. ويكون العلاج الكيميائي بعد العملية، إن كان مخططًا له، قد بدأ عادةً.	نحو 74% من الحجم الأصلي. ويحدث معظم النمو في هذه الأشهر الثلاثة الأولى ثم يتباطأ بشدة.
بعد سنة	متعافٍ، وتخضع للتصوير الدوري، وتفكر في المرض لا في العملية.	نحو 81% من الحجم الأصلي، وما زال يزداد ببطء.
بعد أربع سنوات	لا قيود مرتبطة بالكبد لدى الشخص السليم.	نحو 88%، ولم يعد تمامًا إلى حجمه الأول في دراسة المتبرعين تلك. وتعود الوظيفة قبل الحجم بوقت طويل.

العودة بالطائرة إلى بلدك

بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من الاستئصال غير المعقد، ومدة أطول بعد الاستئصال الكبير أو عند حدوث أي تعقيد. ويحدد هذه المدة أمران محددان لا الحذر العام. ففشل الكبد يظهر نحو اليوم الخامس ويُكتشف في تحاليل الدم قبل أن تشعر بأي توعك، لذلك فالمغادرة قبل اليوم السادس أو السابع تزيل شبكة الأمان كليًا. وتسرب الصفراء يعني غالبًا العودة إلى بلدك مع أنبوب تصريف، وهذا يمكن التعامل معه، لكنه يحتاج إلى خطة تحدد من يزيله ومتى.

ثلاثة أمور ينبغي مناقشتها قبل الحجز. هل عاد التخثر لديك إلى طبيعته تمامًا، لأن الكبد الذي ما زال يتجدد ينتج عوامل التخثر ببطء أكبر، وهذا يؤثر في النزف وفي خطر الجلطات في الرحلة الطويلة. وهل تستمر حقن تمييع الدم وإلى متى. وهل لديك موعد محدد مسبقًا مع طبيب الأورام في بلدك، لأن للعلاج الكيميائي بعد العملية نافذة زمنية، وهذا هو الجزء من الرعاية العابرة للحدود الذي يتعثر أكثر من غيره.

أين تُجرى العملية

استئصال الكبد من العمليات التي يؤثر فيها اختيار المستشفى في النتائج أكثر من أي قرار تقني داخل العملية.

مجموعة بيانات وطنية حددت العتبة برقم

بتحليل 225,752 مريضًا في جراحة سرطانات الجهاز الهضمي في فرنسا، حدد الباحثون عتبة لعدد العمليات تنخفض فوقها الوفيات بشكل ملحوظ، وكانت هذه العتبة لاستئصال الكبد 76 حالة سنويًا. واختلفت العتبات كثيرًا بين العمليات، ولهذا فإن العدد الإجمالي للعمليات الجراحية في المستشفى يخبرك بأقل بكثير مما يخبرك به عدد العمليات من النوع الذي ستخضع له.

والتجارب تقول الشيء نفسه بهدوء أكبر

تنص المقارنتان العشوائيتان الكبيرتان بين الجراحة طفيفة التوغل والمفتوحة للكبد على أن نتائجهما تنطبق على المراكز ذات الخبرة. وهذا شرط على كل رقم يُنقل عنهما، وهو السبب في أن تقنية توصف بأنها مثبتة قد تفشل مع ذلك في وحدة تجري عددًا قليلًا من الحالات سنويًا.

ما الذي تسأل عنه، وكيف تفهم الجواب

كم عملية استئصال للكبد تجري الوحدة سنويًا، وكم منها كبيرة، وكم يجري الجراح نفسه، وهل يتوفر أخصائي أشعة تداخلية في الموقع لوضع أنبوب تصريف خارج ساعات الدوام. والسؤال الأخير أهم مما يبدو، لأن معظم تسربات الصفراء والتجمعات تُعالج بإبرة لا بمشرط.

وكيف يبدو الجواب الجيد

أرقام محددة تُعطى دون تردد، واجتماع متعدد التخصصات معروف بالاسم، وتوفر فوري لمنتجات الدم، ووحدة عناية مركزة معتادة على فشل الكبد. والوحدة التي لديها الأربعة ستقول ذلك بسرعة، والوحدة التي تغير الموضوع قد أجابت عن السؤال.

الدم في غرفة العمليات

يتلقى الكبد نحو ربع ما يضخه القلب، وقطعه هو أكثر خطوات جراحة البطن نزفًا، لذلك تُرتب التقنية كلها حول هذه الحقيقة، وسبب اهتمام الجراحين الكبير بها لا يقتصر على غرفة العمليات.

بتجميع 25 دراسة شملت 10,621 مريضًا خضعوا لاستئصال الكبد بسبب بؤر سرطان الأمعاء، ارتبط تلقي نقل الدم بنسبة أرجحية 1.98 لأي مضاعفة، و4.13 للوفاة، وبإقامة أطول في المستشفى بـ4.43 يوم. وارتبط البقاء الإجمالي بخطر نسبي 1.24 والبقاء الخالي من المرض بـ1.38، وكلاهما في غير صالح مجموعة نقل الدم.

كانت كل تلك الدراسات رصدية، لذلك لا يمكن فصل الارتباط بين نقل الدم والنتائج الأسوأ للسرطان عن حقيقة أن العمليات الأصعب تنزف أكثر وأن نتائجها أسوأ. ويبقى ذلك سببًا لأن يقضي الجراح ساعة إضافية في التقسيم الدقيق بدلًا من العمل بسرعة. أما ما يُفعل حيال ذلك فأقل حسمًا مما قد تتوقع. وجدت مراجعة كوكرين لعشر تجارب عشوائية شملت 657 مريضًا أنه لا فرق معتبر في الوفيات أو فشل الكبد بين الطرق المختلفة لإغلاق الإمداد الدموي بالملقط، وصنفت كل التجارب المشمولة على أنها عالية الخطر للتحيز. والنصف الآخر من الجواب هو إبقاء الضغط في الأوردة منخفضًا أثناء التقسيم بتخدير دقيق، وأفادت تجربة حديثة جمعت ذلك مع الملقط المتقطع لدى مرضى التليف بعمليات أقصر ومؤشرات التهاب أقل بعدها. ولا شيء من ذلك سبب لرفض نقل دم تحتاج إليه فعلًا، لكنه سبب وجيه جدًا للسؤال هل تستخدم الوحدة بشكل روتيني تخدير الضغط الوريدي المنخفض والملقط المتقطع، لأن هذين هما الأمران اللذان يقللان عدد من يحتاجون إلى نقل الدم.

كتل ليست سرطانًا

الأورام الغدية والأورام الوعائية

يُكتشف عدد كبير جدًا من كتل الكبد مصادفةً في تصوير أُجري لسبب آخر، ومعظمها لا يحتاج إلى أي شيء، بدءًا بالأورام الوعائية، وهي تشابك من الأوعية الدموية تُترك دون علاج في الغالبية العظمى من الحالات أيًا كان حجمها. أما الأورام الغدية فمختلفة، لأن أقلية منها تنزف وأقلية تتحول إلى سرطان، ويُستخدم عادةً حد للحجم لاتخاذ قرار الاستئصال. وهذا الحد مأخوذ من العرف السريري لا من خطر مقيس، ولم نتمكن من التحقق من معدل منشور للنزف أو التحول بحسب الحجم، وهذا أمر يستحق المعرفة إن ذكر لك أحد رقمًا. وهناك أيضًا خيار بين المراقبة والجراحة. وجدت مراجعة منهجية شملت 851 مريضًا أن سد الإمداد الدموي للورم عبر قسطرة استُخدم لدى 151 منهم وأغنى عن الجراحة لدى 45%، وارتفعت النسبة إلى 84% حين أُجري إجراءً مخططًا لا بسبب النزف، مع مضاعفات كبرى لدى 5.3% ودون وفيات. وبالنسبة للمرأة التي تتناول حبوب منع الحمل ولديها ورم غدي، فإن إيقافها وإعادة التصوير غالبًا ما يكون الخطوة الأولى بدلًا من العملية.

الأكياس الطفيلية

داء الأكياس العدارية شائع في تركيا وفي حوض المتوسط وآسيا الوسطى، وهو الحالة الكبدية الوحيدة التي تكون فيها الجراحة غالبًا الجواب الأول الخاطئ. فكثير من الأكياس تُعالج بالأدوية وحدها، أو بالبزل والتصريف عبر الجلد، ومرحلة الكيس في الموجات فوق الصوتية هي التي تحدد الخيار. وحين تُختار العملية، وجدت مراجعة كوكرين لثلاث تجارب عشوائية شملت 180 بالغًا وطفلًا أن الجراحة طفيفة التوغل أعطت مضاعفات طفيفة أقل بخطر نسبي 0.13 وإقامة أقصر بـ1.90 يوم، دون وفيات خلال ثلاثين يومًا في أي من المجموعتين، وكان النكس نادرًا جدًا بحيث لا تمكن مقارنته بشكل مفيد. وصنف الباحثون اليقين في كل النتائج تقريبًا على أنه منخفض جدًا، وقالوا إنه لا يمكن استخلاص استنتاجات حاسمة من ثلاث تجارب صغيرة. لكن النقطة العملية تبقى قائمة، وهي أن عرض عملية لكيس عداري دون نقاش حول التصريف والعلاج الدوائي سبب لطلب رأي طبي ثانٍ.

إذا عاد المرض

عودة المرض في الكبد بعد الاستئصال أمر شائع، ولا تعني نهاية الخيارات الجراحية، وهذه حقيقة تضيع في خيبة الأمل التي تصاحب نتيجة التصوير.

استئصال الكبد للمرة الثانية عملية حقيقية بنتائج حقيقية. بتجميع 34 دراسة شملت 3,039 مريضًا خضعوا لاستئصال متكرر بسبب عودة بؤر سرطان الأمعاء، بلغ البقاء بعد خمس سنوات 42%، مع وفيات مُبلغ عنها بلغت صفرًا في معظم السلاسل ومراضة بنحو 23%.
بعض الخصائص تتنبأ بنتيجة أسوأ، ولا يستبعد أي منها العملية. في ذلك التحليل، ارتبط وجود أكثر من بؤرة بنسبة خطر 1.64، والبؤرة بحجم خمسة سنتيمترات أو أكثر بـ1.85، والهامش الإيجابي بـ2.25، وظهور المرض خلال اثني عشر شهرًا من العملية الأولى بـ1.34.
هذه أقوى حجة لتوفير الكبد في المرة الأولى. المريض الذي احتفظ بمعظم كبده في العملية الأولى تبقى له خيارات في الثانية، أما من خضع لاستئصال رسمي لنصف الكبد من أجل بؤرة صغيرة واحدة فكثيرًا ما لا يبقى له أي خيار، وهذا الفرق يُحسم قبل سنوات على يد شخص لم يكن بوسعه أن يعرف أنه سيهم.
في سرطان الكبد الأولي، يعود الكي الحراري لينافس القطع. وجد تحليل مجمّع لاثنتي عشرة دراسة شملت 1,746 مريضًا أن الاستئصال المتكرر أعطى بقاءً أفضل بعد ثلاث وخمس سنوات من الكي الحراري، مع مضاعفات أقل بعد الكي الحراري. ولم يذكر ذلك الملخص أحجام التأثير، فتعامل معه على أنه اتجاه لا مقدار.
وفي التهاب الكبد B، يقلل قرص دوائي النكس. في مجموعة شملت 2,198 مريضًا على مستوى هونغ كونغ كلها، ارتبط العلاج المضاد للفيروسات بنسبة خطر 0.63 للنكس، و0.58 في المجموعة الفرعية التي خضعت للاستئصال. ولم تختلف الوفيات الإجمالية بشكل معتبر. وكل من لديه التهاب الكبد B ويخضع لجراحة الكبد ينبغي أن يكون على العلاج.

أسئلة تطرحها

ستة منها قبل العملية والباقي قبل مغادرتك المستشفى. ولكل منها جواب قصير.

ما نسبة الكبد التي ستبقى، وهل الباقي سليم؟ هذا الرقم موجود في ملفك رقمًا محسوبًا. اطلبه، واسأل بشكل منفصل هل يوجد في الكبد المتبقي تليف أو تشحم أو إصابة من العلاج الكيميائي.
إذا كان الجزء المتبقي صغيرًا جدًا، فماذا ستفعلون؟ ينبغي أن يذكر الجواب سد الوريد البابي أو العملية على مرحلتين. والرأي الأول بعدم قابلية الجراحة الذي لم ينظر في أي منهما يستحق رأيًا طبيًا ثانيًا.
هل ستستأصلون قطعًا كاملة أم ستوفرون الكبد، ولماذا؟ تُظهر الأدلة المجمّعة بقاءً متساويًا ومضاعفات أقل مع النهج الموفّر للنسيج، والاحتفاظ بالكبد يترك خيارات إن عاد المرض.
هل يمكن كي أي من هذه البؤر حراريًا بدلًا من قطعها؟ في البؤر التي لا تزيد على ثلاثة سنتيمترات، وجدت تجربة عشوائية بقاءً متكافئًا مع أحداث ضائرة بلغت 19% مقابل 46%. والموقع مهم بقدر الحجم.
كم عملية استئصال للكبد تجري هذه الوحدة سنويًا؟ حدد تحليل وطني 76 عملية سنويًا عتبةً تنخفض فوقها الوفيات بشكل ملحوظ. واسأل أيضًا عن عدد العمليات التي يجريها الجراح نفسه.
ما خطة العلاج الكيميائي، وكم دورة قبل الجراحة؟ أخّر العلاج الكيميائي النكس في التجربة العشوائية ولم يُطِل العمر، وهو يُتلف الكبد، لذلك ينبغي أن يكون لعدد الدورات سبب واضح.
قبل مغادرتك، اطلب أربع وثائق. تقرير العملية الذي يسمي بدقة ما استُؤصل، وتقرير الأنسجة، وملخص الخروج، وخطة متابعة مكتوبة تحدد من يرتب التصوير الدوري وبأي فاصل زمني.

التبرع بجزء من الكبد

التبرع من متبرع حي هو العملية الكبرى الوحيدة التي تُجرى لشخص لا يعاني من أي مرض، ويخضع لمعيار لا تخضع له أي جراحة كبد أخرى، وهو أيضًا مصدر بيانات الحجم في أعلى هذه الصفحة، لأن المتبرعين هم الوحيدون الذين تُصوَّر أكبادهم السليمة مرارًا لسنوات بعد العملية.

عبر 246 تبرعًا من متبرعين أحياء في سبعة مراكز إيطالية تمت متابعتها لفترة وسيطة بلغت 112 شهرًا، لم تحدث أي وفاة بين المتبرعين. وحدثت مضاعفات من أي نوع لدى 33.3% ومضاعفات خطيرة لدى 12.6%، واحتاج 2.0% إلى عملية إضافية وأُعيد إدخال 10.6% إلى المستشفى. وكانت العمليات الأطول وانخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة والتشوهات الوعائية والنزف الأكبر هي العوامل المرتبطة بالمشكلات.

واحد من كل ثمانية هو الرقم المهم هنا، والمضاعفة الخطيرة لدى شخص سليم خطر حقيقي يستحق أن يُذكر بوضوح لكل من يفكر في التبرع. وكتب الباحثون أن هذا المجال ينبغي أن يواصل السعي إلى صفر وفيات بين المتبرعين، ودعوا إلى الشفافية في الإبلاغ، وهذا كلام مباشر على غير العادة في بحث جراحي. إن كنت تفكر في التبرع، فاطلب من المركز أرقامه الخاصة عن مضاعفات المتبرعين لا المتوسطات المنشورة، واسأل من يدافع عن مصلحتك بشكل منفصل عن فريق المتلقي، وخذ الوقت الذي تحتاج إليه. فلا ينبغي أن يُستعجل أحد في هذا. واسأل أيضًا ماذا يحدث إن غيرت رأيك، وتوقع أن يُقال لك إنك تستطيع الانسحاب في أي لحظة حتى التخدير دون أن تضطر إلى التبرير، لأن المركز الذي لا يستطيع قول ذلك بوضوح لا يدير العملية كما ينبغي.

قراءة عرض السعر

لا يظهر أي رقم في هذه الصفحة. فاستئصال الكبد هو العملية التي يقل فيها احتمال أن يكون الرقم المعروض هو ما ستدفعه، لأن الخطة نفسها قد تتغير مرتين قبل أن تصل إلى غرفة العمليات.

هناك سبعة أمور يجب أن تكون مكتوبة. أي استئصال، مع تسميته قطعة أو إسفينًا أو استئصال نصف الكبد، لأنها عمليات مختلفة بمدد إقامة مختلفة. وهل الإجراء التحضيري لتنمية الكبد مشمول أم يُحتسب منفصلًا، علمًا أنه يُجرى قبل أسابيع ويتولاه تخصص مختلف. وكم ليلة محسوبة وما تكلفة الليلة الإضافية، فتسرب الصفراء رفع الإقامة من 9 أيام إلى 16 في إحدى السلاسل. وهل الكي الحراري الذي يُجرى في الجلسة نفسها مشمول، لأن الجمع بينهما شائع. وهل تقرير الأنسجة مشمول في السعر. وهل علاج المضاعفات مشمول، بما في ذلك أنبوب التصريف الذي يضعه أخصائي الأشعة والعودة إلى غرفة العمليات. وهل العلاج الكيميائي قبل العملية أو بعدها مشمول في العرض، أو مقدم بجانبه، أو متوقع في بلدك. والعرض الذي يجيب عن الأمور السبعة يأتي عادةً من وحدة فكرت في المسار كله، والعرض الذي لا يجيب عن أي منها قد نقل بهدوء كامل الخطر المالي للمضاعفات إليك.

الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السياحة العلاجية تشمل عمومًا النقل من المطار والفحوص قبل العملية وأتعاب الجراح والتخدير وغرفة العمليات والليالي المخططة وتقرير الأنسجة ومترجمًا ومراجعة قبل المغادرة، وتستثني عمومًا تذاكر الطيران والتأمين والعلاج الكيميائي والمضاعفات والليالي الإضافية وسد الوريد البابي والمتابعة بعد الأسابيع الأولى. اقرأ ما يصلك مقارنةً بالقائمتين لا بالرقم الإجمالي.

القدوم إلى إسطنبول

المدة، وما الذي ترسله

من ثمانية عشر إلى أربعة وعشرين يومًا تكفي للتقييم والعملية والمغادرة الآمنة لمن يصل وقد أكمل تحديد مرحلة المرض، ومدة أطول بكثير حين يجب تنمية الكبد أولًا، لأن ذلك يضيف إجراءً وأربعة إلى ستة أسابيع من الانتظار. أرسل صور التصوير المقطعي نفسها لا التقارير وحدها، لأن أحجام الكبد تُحسب من الصور ولا يغني عنها تقرير مكتوب. وأرسل أيضًا نتيجة أي خزعة، وتحاليل وظائف الكبد بما فيها البيليروبين والألبومين والتخثر والصفائح الدموية، ونتائج التهاب الكبد B وC، والواسمات الورمية إن أُجريت، وقائمة كاملة بالعلاج الكيميائي الذي تلقيته مع أسماء الأدوية وتواريخها، وتاريخك مع الكحول بصدق، وقائمة أدويتك، وتفاصيل أي جراحة سابقة في البطن. وتاريخ العلاج الكيميائي هو البند الأكثر إغفالًا والأكثر تأثيرًا في التقييم، لأن أشهر العلاج تُتلف الكبد وتقلل ما يمكن استئصاله بأمان. اذكر في رسالتك الأولى هل قيل لك في مكان آخر إن الورم غير قابل للجراحة، وإن كان كذلك فأرسل ذلك الرأي أيضًا، لأن معرفة ما سبق النظر فيه توفر وقتًا كثيرًا.

ما الذي يُرتب لك، وما بعد العودة

يتولى منسق واحد ملفك من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب لغات أخرى عند الطلب. واذكر في رسالتك الأولى إن كنت تفضل طبيبة. يمكن لمرافق أن يبيت معك في القسم، فالغرف مجهزة بسرير للمرافق، والوجبات تشمل الطعام الحلال والنباتي وطعام مرضى السكري، وتتوفر غرفة للصلاة. ويحجز مكتب المرضى الدوليين الإقامة لكما، ويرتب النقل من المطار والتنقل اليومي، ويُعد تأكيد الموعد وخطاب الدعوة الذي يذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج لطلب التأشيرة الطبية، قبل السفر بنحو عشرة أيام. وينبغي الاتفاق على المتابعة بعد العودة إلى بلدك قبل مغادرة القسم، وهي تعني مراجعة للجرح وتحاليل الدم بعد نحو أسبوعين، وموعدًا لدى طبيب الأورام خلال ستة أسابيع حين يكون العلاج الكيميائي مخططًا له، وتصويرًا دوريًا بالفاصل الزمني الذي يحدده جراحك مع شخص محدد يرتبه. غادر ومعك تقرير العملية وتقرير الأنسجة وملخص الخروج وتلك الخطة المكتوبة، وسلّم الأربعة معًا لطبيبك. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، فيصل سؤالك عن أنبوب تصريف أو سطر في تقرير إلى شخص ملاحظاتك أمامه.

الأسئلة الشائعة حول استئصال الكبد

كم من الكبد يمكن استئصاله بأمان؟

يعتمد ذلك على جودة ما يتبقى لا على نسبة ثابتة. فالكبد السليم يتحمل جزءًا متبقيًا أصغر بكثير من الكبد المتضرر بالتليف أو التشحم أو العلاج الكيميائي. اطلب حجم الجزء المتبقي المحسوب في ملفك، لأنه موجود رقمًا.

هل ينمو الكبد من جديد فعلًا؟

نعم، لكن ليس بالكامل تمامًا. لدى 33 متبرعًا حيًا خضعوا لتصوير متكرر، بلغ الكبد نحو 64% من حجمه الأصلي بعد شهر، و74% بعد ثلاثة أشهر، و81% بعد سنة، و88% بعد أربع سنوات من التبرع بالفص الأيمن. وتعود الوظيفة أسرع بكثير من الحجم.

قيل لي إن ورمي غير قابل للجراحة. هل هذا نهائي؟

ليس بالضرورة. فسد الإمداد الدموي عن الجانب المريض يُنمي الجانب السليم، وعبر 607 مرضى نجح ذلك تقنيًا لدى 99.3% وأتاح الاستئصال لدى 75.9%. ورفعت العملية على مرحلتين معدل الاستئصال من 57% إلى 92% في تجربة عشوائية. اسأل هل نُظر في أي منهما.

هل الجراحة طفيفة التوغل للكبد جيدة مثل الجراحة المفتوحة؟

لاستئصال بؤر سرطان الأمعاء نعم، استنادًا إلى تجربتين عشوائيتين. فبلغت المضاعفات 19% مقابل 31% في إحداهما و11.5% مقابل 23.7% في الأخرى، مع بقاء متساوٍ. ولاستئصال جانب كامل كان التعافي أسرع بيوم، مع أن الهوامش السليمة تحققت بشكل أقل، إذ بلغت 77.9% مقابل 84.1%.

هل يمكن كي أوراميّ حراريًا بدلًا من استئصالها؟

في بؤر سرطان الأمعاء التي لا تزيد على ثلاثة سنتيمترات، وجدت تجربة شملت 300 مريض بقاءً بنسبة خطر 1.05 وأحداثًا ضائرة بلغت 19% مقابل 46%. والموقع مهم بقدر الحجم، لأن الحرارة تُحمل بعيدًا قرب الأوعية الدموية الكبيرة.

ما أخطر المضاعفات؟

فشل الكبد بعد العملية، وقد حدث لدى 7.4% في سلسلة من 214 عملية استئصال. ويُكتشف في تحاليل الدم نحو اليوم الخامس، قبل ثلاثة إلى ثمانية أيام من ظهور أي توعك على المريض، ولهذا تكون الإقامة أطول مما يوحي به الجرح.

هل ينبغي أن أتلقى العلاج الكيميائي قبل العملية؟

هو خيار معقول لا إلزام. لدى 364 مريضًا وُزعوا عشوائيًا، بلغ البقاء دون تقدم المرض بعد ثلاث سنوات بين من خضعوا للاستئصال 42.4% مقابل 33.2%، وبعد ثماني سنوات ونصف لم يكن هناك فرق في البقاء الإجمالي. وبلغت المضاعفات 25% مقابل 16%.

هل يهم المكان الذي أُجري فيه العملية؟

أكثر مما في معظم العمليات. حدد تحليل فرنسي شمل 225,752 مريضًا 76 عملية استئصال للكبد سنويًا عتبةً تنخفض فوقها الوفيات بشكل ملحوظ، وكل التجارب العشوائية الكبرى تنص على أن نتائجها تنطبق على المراكز ذات الخبرة.

هل يمكن إجراء عملية كبد ثانية إن عاد المرض؟

نعم في كثير من الأحيان. عبر 34 دراسة شملت 3,039 مريضًا خضعوا لاستئصال متكرر بسبب عودة بؤر سرطان الأمعاء، بلغ البقاء بعد خمس سنوات 42%. والاحتفاظ بأكبر قدر ممكن من الكبد في العملية الأولى هو ما يحفظ هذا الخيار.

كم يجب أن أبقى في تركيا؟

من ثمانية عشر إلى أربعة وعشرين يومًا، ومدة أطول إن وجب تنمية الكبد أولًا. ففشل الكبد يظهر نحو اليوم الخامس، وتسرب الصفراء قد يعني العودة إلى بلدك مع أنبوب تصريف، وتقرير الأنسجة يستغرق من أسبوع إلى أسبوعين.

المراجع

Aoki T, Imamura H, Matsuyama Y, Kishi Y, Kobayashi T, Sugawara Y, Makuuchi M, Kokudo N. Convergence process of volumetric liver regeneration after living-donor hepatectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2011;15(9):1594-1601.
Balzan S, Belghiti J, Farges O, Ogata S, Sauvanet A, Delefosse D, Durand F. The 50-50 criteria on postoperative day 5, an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Annals of Surgery. 2005;242(6):824-828.
Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, Brooke-Smith M, Crawford M, Adam R, Koch M, Makuuchi M, Dematteo RP, Christophi C, Banting S, Usatoff V. Posthepatectomy liver failure, a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. 2011;149(5):713-724.
Rahbari NN, Reissfelder C, Koch M, Elbers H, Striebel F, Buchler MW, Weitz J. The predictive value of postoperative clinical risk scores for outcome after hepatic resection, a validation analysis in 807 patients. Annals of Surgical Oncology. 2011;18(13):3640-3649.
Schnitzbauer AA, Monch C, Meister G, Sonner FM, Bechstein WO, Ulrich F. Incidence of posthepatectomy liver failure and biliary leakage, a cohort study. Der Chirurg. 2015;86(8):776-780.
Koch M, Garden OJ, Padbury R, Rahbari NN, Adam R, Capussotti L, Fan ST, Yokoyama Y, Crawford M, Makuuchi M, Christophi C, Banting S. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery, a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. 2011;149(5):680-688.
Panaro F, Hacina L, Bouyabrine H, Al-Hashmi AW, Herrero A, Navarro F. Risk factors for postoperative bile leakage, a retrospective single-center analysis of 411 hepatectomies. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 2016;15(1):81-86.
Cucchetti A, Ercolani G, Vivarelli M, Cescon M, Ravaioli M, Ramacciato G, Grazi GL, Pinna AD. Is portal hypertension a contraindication to hepatic resection. Annals of Surgery. 2009;250(6):922-928.
Shindoh J, Truty MJ, Aloia TA, Curley SA, Zimmitti G, Huang SY, Mahvash A, Gupta S, Wallace MJ, Vauthey JN. Kinetic growth rate after portal vein embolization predicts posthepatectomy outcomes, toward zero liver-related mortality in patients with colorectal liver metastases and small future liver remnant. Journal of the American College of Surgeons. 2013;216(2):201-209.
Wajswol E, Jazmati T, Contractor S, Kumar A. Portal vein embolization utilizing N-butyl cyanoacrylate for contralateral lobe hypertrophy prior to liver resection, a systematic review and meta-analysis. CardioVascular and Interventional Radiology. 2018;41(9):1302-1312.
Sandstrom P, Rosok BI, Sparrelid E, Larsen PN, Larsson AL, Lindell G, Schultz NA, Bjornbeth BA, Isaksson B, Rizell M, Bjornsson B. ALPPS improves resectability compared with conventional two-stage hepatectomy in patients with advanced colorectal liver metastasis, results from a Scandinavian multicenter randomized controlled trial (LIGRO trial). Annals of Surgery. 2018;267(5):833-840.
Hasselgren K, Rosok BI, Larsen PN, Sparrelid E, Lindell G, Schultz NA, Bjornbeth BA, Isaksson B, Larsson AL, Rizell M, Bjornsson B, Sandstrom P. ALPPS improves survival compared with TSH in patients affected of CRLM, survival analysis from the randomized controlled trial LIGRO. Annals of Surgery. 2021;273(3):442-448.
Fretland AA, Dagenborg VJ, Bjornelv GMW, Kazaryan AM, Kristiansen R, Fagerland MW, Hausken J, Tonnessen TI, Abildgaard A, Barkhatov L, Yaqub S, Rosok BI. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases, the OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 2018;267(2):199-207.
Fichtinger RS, Aldrighetti LA, Abu Hilal M, Troisi RI, Sutcliffe RP, Besselink MG, Aroori S, Menon KV, Edwin B, D'Hondt M, Lucidi V, Ulmer TF. Laparoscopic versus open hemihepatectomy, the ORANGE II PLUS multicenter randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology. 2024;42(15):1799-1809.
Olij B, Fichtinger RS, Aldrighetti LA, Abu Hilal M, Troisi RI, Sutcliffe RP, Besselink MG, Aroori S, Menon KV, Edwin B, D'Hondt M, Lucidi V. Health-related quality of life in patients undergoing laparoscopic versus open hemihepatectomy, a secondary analysis of the ORANGE II PLUS randomised controlled, phase 3, superiority trial. The Lancet Regional Health Europe. 2025;54:101311.
Robles-Campos R, Lopez-Lopez V, Brusadin R, Lopez-Conesa A, Gil-Vazquez PJ, Navarro-Barrios A, Parrilla P. Open versus minimally invasive liver surgery for colorectal liver metastases (LapOpHuva), a prospective randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 2019;33(12):3926-3936.
Kamarajah SK, Bundred J, Manas D, Jiao L, Hilal MA, White SA. Robotic versus conventional laparoscopic liver resections, a systematic review and meta-analysis. Scandinavian Journal of Surgery. 2021;110(3):290-300.
Deng G, Li H, Jia GQ, Fang D, Tang YY, Xie J, Chen KF, Chen ZY. Parenchymal-sparing versus extended hepatectomy for colorectal liver metastases, a systematic review and meta-analysis. Cancer Medicine. 2019;8(14):6165-6175.
Margonis GA, Sergentanis TN, Ntanasis-Stathopoulos I, Andreatos N, Tzanninis IG, Sasaki K, Psaltopoulou T, Wang J, Buettner S, Papalois AE, He J, Wolfgang CL. Impact of surgical margin width on recurrence and overall survival following R0 hepatic resection of colorectal metastases, a systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 2018;267(6):1047-1055.
Gurusamy KS, Sheth H, Kumar Y, Sharma D, Davidson BR. Methods of vascular occlusion for elective liver resections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;2009(1):CD007632.
Li J, Chen S, Zhang T, Ma K. Intermittent Pringle maneuver combined with controlled low central venous pressure prolongs hepatic hilum occlusion time in patients with hepatocellular carcinoma complicated by post hepatitis B cirrhosis, a randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2023;58(5):497-504.
Lyu X, Qiao W, Li D, Leng Y. Impact of perioperative blood transfusion on clinical outcomes in patients with colorectal liver metastasis after hepatectomy, a meta-analysis. Oncotarget. 2017;8(25):41740-41748.
van der Lei S, Puijk RS, Dijkstra M, Schulz HH, Vos DJW, De Vries JJJ, Scheffer HJ, Lissenberg-Witte BI, Aldrighetti L, Arntz M, Barentsz MW, Besselink MG. Thermal ablation versus surgical resection of small-size colorectal liver metastases (COLLISION), an international, randomised, controlled, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet Oncology. 2025;26(2):187-199.
Chen MS, Li JQ, Zheng Y, Guo RP, Liang HH, Zhang YQ, Lin XJ, Lau WY. A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Annals of Surgery. 2006;243(3):321-328.
Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, Poston GJ, Schlag PM, Rougier P, Bechstein WO, Primrose JN, Walpole ET, Finch-Jones M, Jaeck D, Mirza D, Parks RW, Collette L, Praet M, Bethe U, Van Cutsem E, Scheithauer W, Gruenberger T. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983), a randomised controlled trial. The Lancet. 2008;371(9617):1007-1016.
Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, Poston GJ, Schlag PM, Rougier P, Bechstein WO, Primrose JN, Walpole ET, Finch-Jones M, Jaeck D, Mirza D, Parks RW, Mauer M, Tanis E, Van Cutsem E, Scheithauer W, Gruenberger T. Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983), long-term results of a randomised, controlled, phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2013;14(12):1208-1215.
Wang SJ, Si XY, Cai ZB, Zhou YM. Survival after repeat hepatectomy for recurrent colorectal liver metastasis, a review and meta-analysis of prognostic factors. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 2019;18(4):313-320.
Liu J, Zhao J, Gu HAO, Zhu Z. Repeat hepatic resection versus radiofrequency ablation for the treatment of recurrent hepatocellular carcinoma, an updated meta-analysis. Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies. 2022;31(3):332-341.
Wong GLH, Tse YK, Chan HLY, Yip TCF, Tsoi KKF, Wong VWS. Oral nucleos(t)ide analogues reduce recurrence and death in chronic hepatitis B-related hepatocellular carcinoma. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2016;43(7):802-813.
Zhao Y, Qin H, Wu Y, Xiang B. Enhanced recovery after surgery program reduces length of hospital stay and complications in liver resection, a PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine. 2017;96(31):e7628.
El Amrani M, Lenne X, Clement G, Delpero JR, Theis D, Pruvot FR, Bruandet A, Truant S. Specificity of procedure volume and its association with postoperative mortality in digestive cancer surgery, a nationwide study of 225,752 patients. Annals of Surgery. 2019;270(5):775-782.
Lauterio A, Di Sandro S, Gruttadauria S, Spada M, Di Benedetto F, Baccarani U, Regalia E, Melada E, Giacomoni A, Cescon M, Cintorino D, Ercolani G. Donor safety in living donor liver donation, an Italian multicenter survey. Liver Transplantation. 2017;23(2):184-193.
van Rosmalen BV, Coelen RJS, Bieze M, van Delden OM, Verheij J, Dejong CHC, van Gulik TM. Systematic review of transarterial embolization for hepatocellular adenomas. British Journal of Surgery. 2017;104(7):823-835.
Kuehn R, Uchiumi LJ, Tamarozzi F. Treatment of uncomplicated hepatic cystic echinococcosis (hydatid disease). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024;7(7):CD015573.

ملاحظة المحرر

كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المشارك الدكتور Mehmet Alper ÖZTÜRK، الجراحة العامة.

روجع طبيًا بواسطة

الأستاذ المشارك الدكتور Mehmet Alper ÖZTÜRK

الجراحة العامة

علاجات ذات صلة

عرض الكل