استبدال الصمام ثلاثي الشرفات

استشارة أولية مجانية

اسأل إن كان صمامك يجب أن يُستبدل فعلًا

الرأي الطبي الثاني أثمن هنا منه في أي صمام آخر، لأن الجواب الصادق يغير العملية التي تخضع لها. أرسل تخطيط صدى القلب مع صوره المتحركة، وأي تصوير مقطعي للقلب، وتحاليل دم حديثة تشمل البيليروبين ووظائف الكلى، وقائمة أدويتك مع جرعة مدر البول، وتفاصيل أي سلك لمنظم ضربات أو مزيل رجفان. ويقرؤها جراح القلب. وستُخبر إن كانت الوريقات لا يزال يمكن إعادة بنائها، وما الذي سيُلزمك به الصمام الاصطناعي على مدى السنوات التالية، وما إذا كان صمام القسطرة يناسب حالتك أكثر من كليهما. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك المنسق بلغتك.

باختصار

العملية خطوة بخطوة

ساعتان إلى ثلاث ساعات للحالة المنفردة، وأطول حين يُعالج صمام تاجي أو سلك في الوقت نفسه. وما يلي يحدث بين التخدير وغرفة الإفاقة.

تستيقظ في العناية المركزة، ويُنزع أنبوب التنفس خلال بضع ساعات، والنظم على الشاشة هو ما يراقبه الجميع.

حين يتعذر إصلاح الصمام

أربع حالات تفسر تقريبًا كل استبدال للصمام ثلاثي الشرف، ولا أي منها مسألة تفضيل جراحي.

المرض الروماتيزمي الذي سمّك الوريقات ولحمها عند حوافها يترك نسيجًا بلا مرونة للعمل عليه. والتهاب الشغاف الذي أكل وريقة أو جوّف الحلقة لا يترك شيئًا سليمًا تُخاط عليه حلقة، وهنا تتعلق العملية بإزالة المادة المصابة بقدر ما تتعلق باستعادة الصمام. ومرض القلب السرطاوي يحول الوريقات إلى لويحات بيضاء صلبة، ولا تصحح أي حلقة ذلك. والإصلاح الذي يُحاول في العملية نفسها ولا يصمد في تخطيط الصدى للفحص يُفك ويُستبدل.

وكل ما عدا ذلك مرشح للإصلاح حتى يثبت العكس. ويشمل ذلك المجموعة الكبيرة التي يتسرب صمامها فقط لأن الحلقة تمددت، وهي الصورة الأكثر شيوعًا بفارق كبير.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

لماذا لا يتسامح هذا الموضع

الصمام الاصطناعي في الجانب الأيمن من القلب يعيش في ظروف مختلفة عن الذي في الجانب الأيسر، وكل الفروق تعمل ضده.

يمر الدم عبر الصمام ثلاثي الشرف ببطء وبجزء صغير من الضغط. والتدفق البطيء فوق سطح صناعي هو ما تتكون عليه الجلطات، لذا فالتخثر في هذا الموضع أكثر شيوعًا بشكل ملموس منه في الموضعين الأبهري والتاجي. والحلقة أيضًا كبيرة، وهذا يعني صمامًا اصطناعيًا كبيرًا، والصمام الكبير له سطح أكبر يجب أن يتبطن ومساحة أكبر للركود خلف وريقاته.

كل ما يجعل الجانب الأيمن لطيفًا في الجراحة يجعله قاسيًا على الصمام الاصطناعي. فالضغط المنخفض والتدفق البطيء والفتحة الواسعة هي تحديدًا الظروف التي تتجلط فيها الصمامات الصناعية وتتكلس فيها الصمامات النسيجية بصمت.

يترتب على ذلك أمران عمليان، ولا يقبل أي منهما التفاوض. فمنع التخثر يؤخذ هنا بجدية أكبر من أي مكان آخر. فالصمام ثلاثي الشرف الميكانيكي يحتاج إلى الوارفارين في الطرف الأعلى من النطاق بقية حياتك، وحتى الصمام النسيجي في هذا الموضع يُعطى غالبًا منع التخثر مدة أطول من الأشهر الثلاثة التي تتبع الصمام النسيجي في الجانب الأيسر، وأحيانًا إلى أجل غير محدد حين يدعو النظم أو البطين الأيمن إلى ذلك. وانخفاض INR لأسبوعين أهم في هذا الجانب من القلب منه في الآخر. وتخطيط الصدى للمتابعة ليس اختياريًا. فالصمام الاصطناعي في الموضع ثلاثي الشرف قد يضيق تدريجيًا بسبب جلطة أو نمو نسيجي ولا يسبب شيئًا على الإطلاق حتى يعود تورم الساقين واحتقان الكبد، لذا فالفحص السنوي موجود لاكتشاف ارتفاع فرق الضغط قبل أن تشعر به.

أسلاك منظم الضربات والصمام الجديد

إن كنت تحمل أصلًا سلك منظم ضربات أو مزيل رجفان، أو قد تحتاج إلى واحد بعد ذلك، فاذكر ذلك في الاستشارة الأولى. فالسلك الذي يمر عبر صمام ثلاثي الشرف اصطناعي مشكلة حقيقية لا تفصيل، وخطته مكانها تقرير العملية قبل العملية لا بعدها.

أربعة طرق متاحة، ويختار الجراح بينها وفق تشريحك ونظمك.

• سحب السلك ووضع سلك على سطح القلب. تُخاط أسلاك تنظيم الضربات على السطح الخارجي للقلب والصدر مفتوح، وتُوصل بمولد تحت الجلد، فلا يبقى شيء يعبر الصمام الجديد. وهذا هو الجواب الأنظف حين تكون معتمدًا أصلًا على منظم ضربات.
• حصر السلك الموجود خارج حلقة الخياطة. يُدفع السلك نحو الحلقة ويُخاط الصمام الاصطناعي فوقه، فلا يعود يمر بين الوريقات. بسيط وفعال، ويعتمد على أن السلك لا يزال يعمل.
• سحبه ووضع منظم ضربات دون أسلاك لاحقًا. جهاز مستقل يستقر داخل البطين الأيمن دون أي سلك، وهو يناسب من يحتاج إلى دعم محدود لتنظيم الضربات.
• ترك سلك يعمل في مكانه عبر صمام نسيجي. معقول أحيانًا، وأحيانًا هو ما يتلف الصمام الجديد خلال بضع سنوات، وهو الأقل جاذبية بين الأربعة ما لم تحمل البدائل خطرًا أكبر في حالتك.

اسأل أي الأربعة مخطط له في حالتك، وتعامل مع الجواب كاختبار للاستشارة، لأن المريض الذي يستطيع تسمية خطة سلكه قد خاض حديثًا حقيقيًا لا حديثًا مطمئنًا فقط.

ميكانيكي أم نسيجي

في الصمامين الأبهري والتاجي يقوم هذا القرار على العمر، لأن الصمامات الميكانيكية تعيش أطول من أصحابها والنسيجية لا تفعل. أما في الموضع ثلاثي الشرف فيسقط هذا المنطق، والأدلة واضحة على نحو غير معتاد بشأن ذلك. فقد جمعت مراجعة منهجية 23 دراسة شملت 945 صمامًا ميكانيكيًا و1,332 صمامًا حيويًا في الموضع ثلاثي الشرف. ولم تختلف الوفيات في المستشفى بينهما. ولم يختلف البقاء طويل الأمد. ولم يختلف الخلو من إعادة العملية، ولا فشل الصمام بعد خمس سنوات. وخلص المؤلفون إلى أن الاختيار ينبغي أن يقوم على عوامل الخطر لدى المريض لا على أي تفوق لصمام على آخر. وهذه نتيجة غير معتادة فعلًا وتغير الحديث. فبما أن أيًا منهما لا يتفوق في الديمومة، يعود القرار إلى ما يطلبه كل منهما منك. ومعظم الوحدات تميل هنا إلى الصمام النسيجي، لأن خطر تخثر الصمام الميكانيكي في التدفق البطيء في الجانب الأيمن هو أكثر ما يقلق الجراحين، ولأن الصمام النسيجي الفاشل في هذا الموضع يمكن غالبًا علاجه لاحقًا بصمام قسطرة يُفتح داخله. ويحتفظ الصمام الميكانيكي بمكانه حيث يكون المريض ملتزمًا أصلًا بالوارفارين مدى الحياة لسبب آخر، مثل صمام ميكانيكي في الجانب الأيسر.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الصمامات المركبة بالقسطرة

يمكن اليوم إيصال صمامات كاملة بالقسطرة عبر وريد وتثبيتها داخل الحلقة ثلاثية الشرف دون أي شق في الصدر. وبالنسبة لمريض أضعف من أن يتحمل الجراحة، فهذا خيار حقيقي، والأدلة وراءه وصلت حديثًا بما يكفي لأن كثيرًا من أطباء القلب لم يستوعبوا تفاصيلها بعد. فقد وُزع أربعمئة مريض يعانون تسربًا شديدًا مع أعراض بنسبة اثنين إلى واحد بين صمام قسطرة مع علاج دوائي والعلاج الدوائي وحده، وبعد عام رجحت النتيجة المركبة للتجربة كفة الصمام بنسبة فوز 2.02. وقراءة المكونات التي صنعت هذا الرقم هي حيث يكمن الصدق. فقد تحسنت درجات الأعراض والفئة الوظيفية بشكل كبير. أما الوفيات فبلغت 14.8% مقابل 12.5%، ودخول المستشفى بسبب قصور القلب 9.7% مقابل 10.0%، ولم يرجح أي منهما كفة الجهاز. ولم تكن التكاليف صغيرة أيضًا. فقد حدث نزيف شديد لدى 15.4% من المرضى المعالجين مقابل 5.3% في مجموعة المقارنة، واحتاج 17.4% إلى منظم ضربات دائم جديد مقابل 2.3%. لذا فالخلاصة العادلة أن صمام القسطرة يجعل المريض الذي يعاني الأعراض يشعر بتحسن كبير، ولم يثبت أنه يطيل عمره، ويحمل احتمالًا حقيقيًا لمنظم ضربات ونزيف. ولابن الثمانين الذي مشكلته ضيق التنفس والتورم، تستحق هذه المقايضة غالبًا القبول. ولابن الستين الذي يمكنه الحصول على نتيجة جراحية دائمة، لا تستحقها عادة.

المضاعفات المحتملة

ثلاث من هذه تخص هذه العملية تحديدًا، والبقية مشتركة مع أي إجراء قلبي. ولكل منها استجابة معيارية.

من ينبغي أن يفكر مليًا أولًا. فالبطين الأيمن الذي فشل أصلًا، والبيليروبين الذي لا ينخفض بمدرات البول، وأمراض الكلى المتقدمة، وارتفاع ضغط الرئة الشديد، كلها تميل بالميزان بعيدًا عن العملية، وفي هذه الحالات قد يكون صمام القسطرة أو العلاج الدوائي الجيد أنسب لك. وفريق القلب الذي يقول ذلك بوضوح، قبل أن تحجز رحلة، يفعل أنفع ما يمكنه.

التعافي والعودة بالطائرة

توقع أسبوعًا إلى عشرة أيام في المستشفى، وستة إلى ثمانية أسابيع لتعود إلى نفسك، مع سمة واحدة تجعل هذا التعافي مختلفًا عن عمليات الصمامات الأخرى في هذا الموقع. فالسوائل يجب أن تخرج، وهذا يستغرق وقتًا أطول من الجرح. والمرضى الذين يصلون بساقين متورمتين وبطن منتفخ يفقدون عادة عدة كيلوغرامات من الماء في الأسبوعين الأولين، وتُعدل جرعة مدر البول يوميًا تقريبًا وفق وزن الصباح ووظائف الكلى لا وفق وصفة ثابتة. تعلّم هذا الروتين قبل المغادرة، لأنه ما ستديره في بلدك. وتبقى أسلاك تنظيم الضربات مدة أطول من المعتاد للأسباب المذكورة أعلاه، ونزعها هو الخطوة التي تسمح عادة بخروجك. وإن عدت على الوارفارين، فالأسابيع الأولى أيضًا لضبط الجرعة. فيجري الفحص كل بضعة أيام في البداية ثم يتباعد بعد استقرار الرقم، والنطاق المستهدف للصمام الاصطناعي ثلاثي الشرف في الطرف الأعلى مما يُستخدم في غيره. واحمل بطاقة تذكر الصمام وحجمه وهذا النطاق.

القيود البدنية تتبع الشق. فعظم القص المشقوق يعني لا حمل أشياء، ولا دفع للنهوض من الكرسي بالذراعين، ولا قيادة لستة أسابيع، والشق في الجانب الأيمن يقصّر كل ذلك. وعودة الشهية علامة مبكرة جيدة، لأنها تعني أن الأمعاء لم تعد محتقنة.

يُمنح السماح بالسفر بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من شق عظم القص، وعشرة إلى أربعة عشر يومًا بعد الشق الأصغر، بشرط أن يكون الجرح جافًا، والنظم مستقرًا دون الأسلاك، والوزن قد توقف عن الانخفاض، وINR ضمن النطاق إن كنت تتناول منع التخثر. ويفحصك أحدهم ويكتب التاريخ بدلًا من تقديره. اختر مقعدًا بجانب الممر، وامشِ كل ساعة، وارتدِ الجوارب الضاغطة، وتناول مدر البول يوم السفر كالمعتاد.

قراءة عرض السعر

لا يظهر أي سعر في هذه الصفحة، ولا ينبغي أن يظهر سعر صادق في أول رسالة أيضًا. فتكلفة هذه العملية تتوقف على كبدك وكليتيك وبطينك الأيمن أكثر بكثير مما تتوقف على الصمام، لأنها هي ما يحدد عدد ليالي الرعاية المراقبة التي تحتاجها الحالة. سبعة أسئلة تميز عرض السعر الحقيقي عن الرقم العام. هل يفترض الرقم إصلاحًا أم استبدالًا، وما الذي يتغير ماليًا إن استطاع الجراح الإصلاح في النهاية. وأي صمام اصطناعي يفترضه. وهل يُخطط لأي شيء آخر في جلسة المجازة نفسها، وهو هنا عادة إجراء على الصمام التاجي أو كي. وماذا يحدث إن أصبح منظم الضربات الدائم ضروريًا، وهو أرجح بعد هذه العملية منه بعد أي استبدال صمام آخر. وهل سحب سلك منظم الضربات أو تغيير موضعه أو استبداله بسلك على سطح القلب مشمول. وكم ليلة في العناية المركزة محسوبة. وهل التحضير مشمول في الرقم، أي قسطرة تاجية، وتقييم الكبد والكلى، واختبارات وظائف الرئة.

حالتك الصحية تغيره بقدر أي شيء آخر. فالاحتقان الكبدي المتقدم، وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي، وضعف البطين الأيمن، والجراحة القلبية السابقة، وارتفاع ضغط الرئة الشديد، كل منها يطيل الإقامة المتوقعة، واثنان أو ثلاثة منها معًا تطيلها كثيرًا.

الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السفر العلاجي لجراحة الصمامات تشمل عمومًا التنقل من المطار، والفحوص قبل العملية، وأتعاب الجراح والتخدير والتروية، وغرفة العمليات، والليالي المخطط لها في العناية المركزة والقسم، والصمام الاصطناعي، والمترجم، والمتابعة قبل المغادرة. وتستثني عمومًا الرحلات الجوية، والتأمين، والعناية المركزة الإضافية غير المخطط لها، وعلاج المضاعفات، ومنظم الضربات إن أصبح ضروريًا، وليالي الفندق بعد العدد المتفق عليه. قارن ما يصلك بهذه القائمة.

أرسل الملف. والرقم الذي يعود إليك سيكون عن حالتك.

القدوم إلى إسطنبول

خصص أربعة أسابيع. فالاستشارة والتصوير المتكرر تستغرق الأيام الأولى، والعملية والإقامة في المستشفى أسبوعًا إلى عشرة أيام، والباقي تعافٍ في الفندق بينما تخرج السوائل ويستقر منع التخثر. أرسل نتائج الدم مع الصور. فالبيليروبين والألبومين ووظائف الكلى ووزنك الحالي تخبر الجراح عن الخطر بقدر ما تخبره الصور، وإن كنت تحمل منظم ضربات أو مزيل رجفان فأحضر بطاقة الجهاز مع الطراز وتاريخ الزرع، لأن خطة السلك تعتمد عليها. ويحمل منسق واحد حالتك من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترجمة لغات أخرى عند الطلب. وحديث الموافقة هو ما ينبغي متابعته عن قرب في هذه الصفحة، لأنك توافق على إصلاح أو استبدال، وعلى نوع الصمام الاصطناعي، وعلى خطة لأي سلك موجود، وينبغي فهم الثلاثة قبل توقيع أي شيء.

يمكن لأحدهم البقاء معك طوال الليل خلال الإقامة في القسم، لأن في الغرف سريرًا ثانيًا، بينما تتبع أيام العناية المركزة قواعد الزيارة الخاصة بتلك الوحدة. ويحجز مكتب المرضى الدوليين السكن لكما حول فترة الإقامة، ويرتب التنقل من المطار والتنقل اليومي إلى المستشفى. وتغطي وجبات مطبخ المستشفى الحميات الحلال والنباتية والمناسبة لمرضى السكري، والمصلى متاح، وطلب الطبيبة في رسالتك الأولى يتيح للقسم التخطيط لذلك.

ويُعد المكتب نفسه تأكيد الموعد وخطاب الدعوة الذي يذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج لطلب التأشيرة العلاجية، ويُرسل قبل السفر بنحو عشرة أيام.

عُد إلى بلدك ومعك ملف لا ورقة ملخصة. وينبغي أن يذكر الصمام الاصطناعي مع طرازه وحجمه، ويسجل فرق الضغط المقيس عبره قبل الخروج، ويحدد خطة منع التخثر مع نطاقها المستهدف وموعد الفحص التالي، ويذكر ما أُجري لأي سلك منظم ضربات، ويعطي خطة مدر البول مقابل وزن مستهدف. وجّهه إلى طبيب قلب، ورتب أول موعد قبل المغادرة، ما دام المستشفى يستطيع كتابة الإحالة، لأن الأسابيع التي تلي عودتك هي حين تستقر فعلًا جرعة مدر البول ومنع التخثر. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، فيصل سؤال عن نتيجة INR أو صورة جرح إلى شخص ملاحظاتك مفتوحة أمامه. وأبلغ عن التورم الذي يعود، أو وزن يرتفع كيلوغرامين في ثلاثة أيام، أو ضيق التنفس، أو نبض غير منتظم، أو حمى دون سبب.

أسئلة شائعة عن استبدال الصمام ثلاثي الشرف