استبدال الصمام التاجي

استشارة أولية مجانية

اعرف أي صمام يناسبك قبل أن يحجز أحد موعدًا

أرفق تخطيط صدى القلب مع صوره المتحركة، وأي تقرير من طبيب القلب أو القسطرة، وقائمة بما تتناوله يوميًا، وعمرك ومهنتك، لأن هذين الأخيرين يحسمان أكثر مما يتوقعه معظم الناس. ويقرأ جراح القلب الملف ويرد عليك بالصمام الاصطناعي الذي يناسب حياتك، وما إذا كان الإصلاح لا يزال ممكنًا، وما الذي سيعنيه علاج منع التخثر حيث تعيش. وهذا الرأي مجاني ولا يترتب عليه أي شيء تلقائيًا.

لماذا يُستبدل الصمام

يفضل الجراحون الحفاظ على صمامك حيثما استطاعوا، والوحدة الجيدة تصلح الغالبية العظمى من الصمامات المتسربة التي تجري لها العملية، لذا فالاستبدال هو ما يحدث حين يتجاوز النسيج نفسه مرحلة إعادة البناء، وأربع حالات تفسر ذلك فيما بينها. والمرض الروماتيزمي يتصدرها بفارق كبير. فهو السبب الأكبر في الشرق الأوسط والبلقان وآسيا الوسطى وشمال أفريقيا وشبه القارة الهندية. والحمى الروماتيزمية في الطفولة تترك الوريقات متسمكة ملتحمة والحبال قصيرة كأسلاك متيبسة، والصمام الذي فقد مرونته لا يمكن إقناعه بالإغلاق كما ينبغي مهما خيط فيه، بينما يفعل الكالسيوم الكثيف في الحلقة شيئًا مشابهًا من الخارج، فيحول الحلقة التي تتدلى منها الوريقات إلى حدوة صلبة من نسيج كالعظم لا يمسك الغرز. والتهاب الشغاف هو الثالث. فالعدوى التي أكلت وريقة أو حفرت خراجًا بجانب الحلقة لا تترك شيئًا سليمًا للخياطة عليه، وهنا تتعامل العملية أولًا مع إزالة المادة المصابة ثم مع استعادة الوظيفة.

الحالة الرابعة تأتي بعد إصلاح جرت محاولته ولم يصمد. وأحيانًا يكتشف الجراح ذلك في غرفة العمليات، حين يُظهر مسبار الموجات فوق الصوتية تسربًا مستمرًا بعد الإصلاح، والاستجابة الصادقة هي فكه واستبدال الصمام تحت التخدير نفسه. وفكه يُعد حكمًا سليمًا، ومعرفة أن ذلك قد يحدث مسبقًا جزء من الموافقة كما ينبغي.

اعتقادان يعترضان الطريق هنا، وينبغي التخلص من كليهما.

الاستبدال عملية مختلفة بمجموعة مختلفة من المقايضات، يجريها الجراحون أنفسهم الذين يجرون الإصلاح، وبالنسبة لصمام أتلفته الحمى الروماتيزمية فهو العملية الصحيحة. والحاجة إلى الاستبدال لا تتنبأ بشيء على الإطلاق بشأن المدة التي ستعيشها معه. وتقول Cleveland Clinic ذلك بوضوح في صفحتها للمرضى، إن نصف من يخضعون لهذه الجراحة يعيشون عشر سنوات أخرى على الأقل، دون فرق بين نوعي الصمامات.

ميكانيكي أم نسيجي

قرار واحد أهم من كل ما عداه في هذه الصفحة، وعلى عكس معظم القرارات الجراحية فهو قرارك إلى حد كبير. فالصمام الميكانيكي مصنوع من الكربون الحراري والمعدن ولا يبلى، لكنه يتجلط إن سمحت له بذلك، لذا يُلزمك بالوارفارين كل يوم بقية حياتك. والصمام النسيجي مصنوع من تامور حيواني معالج أو صمام خنزير، ولا يحتاج إلى تمييع الدم إلا لبضعة أشهر، ويتدهور وفق ساعة تسير أسرع كلما كنت أصغر سنًا.

دون سن 65 تفضّل بيانات البقاء الصمام الميكانيكي باستمرار. فقد طابقت دراسة متعددة المراكز شملت 1,536 عملية استبدال منفردة للصمام التاجي المرضى بمؤشر الميل، وأفادت بأن البقاء بعد عشر سنوات بلغ 78.2% مع الصمام الميكانيكي مقابل 69.8% مع النسيجي لدى المرضى دون 65، إلى جانب الخلو من تدخل إضافي بعد عشر سنوات بنسبة 96.2% مقابل 81.3%، وهذا نوع الفارق الذي يغير ما يوصي به الجراح.

وفي الفئة من 65 إلى 75 لم تجد الدراسة نفسها أي فرق في البقاء، ولا في إعادة التدخل.

المرضى الأصغر سنًا يُظهرون النمط بأوضح صوره. فبين 2,727 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 18 و50 عامًا تمت متابعتهم لمدة متوسطها 12.4 عامًا، بلغ البقاء المطابق بعد خمسة عشر عامًا 80.8% بعد الصمام الميكانيكي و74.3% بعد النسيجي، مع إعادة العملية بنسبة 5.7% مقابل 19.9%. وكانت معدلات السكتة الدماغية والنزيف الكبير متقاربة بين المجموعتين، وهذا يفاجئ من يفترضون أن الوارفارين يشتري الأمان مقابل النزيف.

ويصمد النمط في المرض الروماتيزمي أيضًا. فقد وجدت دراسة وطنية تايوانية شملت 3,638 مريضًا بمرض القلب الروماتيزمي خضعوا لاستبدال الصمام التاجي وفيات أعلى بعد عشر سنوات مع الصمامات النسيجية، 50.6% مقابل 45.5%، ومعدلًا أعلى بأربعة أضعاف لجراحة الصمام المتكررة، مع استمرار أفضلية الصمام الميكانيكي حتى سن 65 تقريبًا. إذن فالحساب يشير إلى اتجاه، والحياة الواقعية تشير أحيانًا إلى الاتجاه الآخر.

المرأة في الأربعين التي تريد الإنجاب لا تستطيع تناول الوارفارين خلال الثلث الأول من الحمل دون قبول خطر على الجنين، وهذا وحده قد يحسم السؤال. والرجل الذي يمارس عملًا يدويًا شاقًا مع احتمال حقيقي لإصابة في الرأس، والمريض المصاب باضطراب نزفي أو نزيف هضمي سابق، ومن يعيش حيث لا يكون تحليل دم موثوق كل بضعة أسابيع واقعيًا، وكل من يعرف أنه لن يتناول قرصًا يوميًا بانتظام، لديهم جميعًا أسباب لاختيار الصمام النسيجي في عمر لا تشير إليه منحنيات البقاء. وكل واحد من هذه الأسباب مشروع، والجراح الذي يتجاهلها توقف عن علاج الشخص الذي أمامه.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

احسم ذلك في الاستشارة واكتبه في نموذج الموافقة كخطة، مع تحديد البديل. فالقرار الذي يُتخذ كما ينبغي مسبقًا قرار. أما المتروك لغرفة العمليات فتخمين يقوم به غيرك نيابة عنك.

العملية نفسها

ساعتان إلى أربع ساعات، تحت التخدير العام، مع إيقاف القلب وجهاز مجازة يتنفس ويضخ الدم نيابة عنك. ومعظم عمليات الاستبدال تُجرى عبر عظم القص، وحالات مختارة عبر شق صغير بين الأضلاع في الجانب الأيمن أو بمساعدة روبوتية، ويُختار ذلك وفق ما يسمح به الصمام وأوعية الساق لا وفق التفضيل. ويسير التسلسل كما يلي.

أي إجراء آخر مخطط له في الرحلة نفسها يُجرى في جلسة المجازة نفسها. فإصلاح الصمام ثلاثي الشرف، أو إجراء المتاهة لعلاج الرجفان الأذيني، أو إغلاق فتحة بين الأذينين، أو زرع مجازات تاجية، كلها تُنجز الآن، لأن جلسة مجازة ثانية في يوم آخر تحمل خطرًا أكبر بكثير من ثلاثين دقيقة إضافية اليوم.

العيش مع الوارفارين

لا أحد يختار صمامًا ميكانيكيًا لأنه يريد تناول الوارفارين، والصورة الصادقة هي أن معظم الناس يديرونه دون صعوبة تُذكر بعد مرور الشهرين الأولين. لكن ما يطلبه منك يجب أن يُشرح قبل أن تلتزم. فهذا هو الجزء من العملية الذي تعيش معه يوميًا.

النطاق المستهدف للصمام الميكانيكي في الموضع التاجي هو INR من 2.5 إلى 3.5، وهو أعلى من النطاق المستخدم للرجفان الأذيني، لأن الموضع التاجي أكثر عرضة للتجلط من الموضع الأبهري. ويبدأ الفحص كل بضعة أيام في المستشفى، ثم يتباعد إلى كل أربعة إلى ستة أسابيع بعد استقرار الجرعة، ويستخدم كثير من المرضى في النهاية جهازًا منزليًا بوخزة الإصبع ويرسلون الرقم إلى عيادتهم، وهذا يستحق السؤال عنه أينما تعيش.

لا أحد يتخلى عن الخضروات الورقية.

فيتامين K يعمل ضد الوارفارين، لذا فالقاعدة هي الثبات لا التجنب، وتناول كمية متقاربة من السبانخ والبروكلي والسلطة كل أسبوع يُبقي الجرعة مستقرة. والتغير المفاجئ في أي اتجاه هو ما يغيّر الرقم.

الكحول بكميات كبيرة، ودورة من المضادات الحيوية، وكثير من المستحضرات العشبية، وأي دواء جديد، كلها قد تغير INR، لذا أخبر كل من يصف لك دواءً بأن لديك صمامًا ميكانيكيًا، وتعامل بحذر خاص مع الأسبرين والمسكنات المضادة للالتهاب، لأنها الفخ الشائع، ويشتريها المرضى دون وصفة معتقدين أنها غير ضارة.

مضادات التخثر الفموية المباشرة الأحدث لا تنفع هنا. فقد اختُبرت مقابل الوارفارين لدى مرضى الصمامات الميكانيكية وكان أداؤها أسوأ، لذا فإن الصمام التاجي الميكانيكي يعني الوارفارين تحديدًا. ومن يعرض عليك بديلًا حديثًا لهذا الاستطباب مخطئ.

نقطتان عمليتان للمريض العائد إلى بلده بعد ذلك. فالنطاق المستهدف والجرعة الحالية وموعد الفحص التالي مكانها رسالة الخروج بعبارات واضحة، موجهة إلى طبيب في بلدك. واحمل بطاقة تذكر نوع الصمام وحجمه ونطاق INR المستهدف، لأن الطبيب الذي يعالجك في حالة طارئة يحتاج إلى ذلك خلال ثوانٍ.

المضاعفات المحتملة

ينجو الجميع تقريبًا من هذه العملية، ويرتفع الخطر مع العمر، ومع الجراحة الطارئة مقارنة بالموعد المخطط له، ومع العملية الثانية على الصمام نفسه، ومع مدى ضعف القلب أصلًا.

ما يراقبه الفريق، وما يُفعل لكل منه، مذكور أدناه.

من ينبغي أن يفكر مليًا قبل الموافقة. فالبطين الضعيف جدًا، وأمراض الرئة الشديدة، والفشل الكلوي المتقدم، والعدوى النشطة في مكان آخر من الجسم، والهشاشة، كلها تغير الميزان، وفي بعض هذه الحالات يكون الخيار بالقسطرة أو العلاج الدوائي أنسب من العملية. وسماع ذلك من الجراح أنفع لك من الحجز.

التعافي ورحلة العودة

سبعة أيام في المستشفى، ثم أربعة إلى ثمانية أسابيع لتعود إلى نفسك. وهذا الرقم الثاني يفاجئ الناس. فالصدر يتوقف عن الألم قبل أن يزول التعب بوقت طويل.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

السفر بالطائرة يحدد تذكرة عودتك. أسبوعان إلى ثلاثة أسابيع بعد شق عظم القص، وعشرة إلى أربعة عشر يومًا بعد الاستبدال بشق صغير أو بالروبوت، هي المدة المعتادة للسماح بالسفر، بشرط أن يكون الجرح جافًا، والنظم مستقرًا، وINR ضمن نطاقه إن كنت تتناول الوارفارين، وأي سوائل حول الرئتين قد استقرت. احجز تذكرة قابلة للتغيير. واختر مقعدًا بجانب الممر، وانهض كل ساعة، واشرب الماء، وارتدِ الجوارب الضاغطة، واحمل بطاقة منع التخثر ونسخة من ملخص الخروج في حقيبة اليد لا في الأمتعة المشحونة.

حين يبلى الصمام النسيجي

كل صمام نسيجي يتدهور في النهاية.

تتصلب الوريقات وتتكلس، أو تتمزق إحداها، فيبدأ الصمام بالتسرب أو بالتضيق مجددًا، فيعود ضيق التنفس عند الجهد ويتورم الكاحلان، رغم أن تخطيط الصدى السنوي يكتشف التغير عادة قبل أن يصبح أي من ذلك واضحًا لك بوقت طويل.

قبل جيل كان ذلك يعني عملية مفتوحة ثانية في صدر مليء بالنسيج الندبي، وكان خطرها أقوى حجة ضد اختيار الصمام النسيجي أصلًا. وقد ضعفت هذه الحجة كثيرًا. فيمكن اليوم إيصال صمام جديد بالقسطرة وفتحه داخل الصمام الفاشل، وهو إجراء يُسمى صمام داخل صمام، ويُوصل إليه عادة عبر وريد في أعلى الفخذ ثم عبر الجدار بين الأذينين بدلًا من الصدر. وأفادت بيانات سجل شمل 1,529 مريضًا خضعوا لهذا الإجراء بصمام يُفتح بالبالون بنجاح تقني في 96.8%، ووفيات بلغت 5.4% خلال ثلاثين يومًا و16.7% خلال عام، وانخفاض في أعراض قصور القلب الشديدة من 87.1% من المرضى في البداية إلى 9.7% بعد عام. وجاءت هذه النتائج من مرضى يُعدون مرتفعي الخطر لإعادة العملية، وهي الفئة التي وُجد الإجراء من أجلها، وكان الطريق عبر أعلى الفخذ أفضل من الطريق عبر جدار الصدر، بوفيات خلال عام 15.8% مقابل 21.7%.

ليس كل صمام حيوي فاشل مناسبًا لذلك. فحجم الصمام الأصلي، والمساحة المتبقية في مخرج البطين، وتشريح الجدار بين الأذينين، كلها تحدد ما إذا كان صمام القسطرة يمكن تركيبه بأمان، وقد يكون المريض الأصغر سنًا اللائق أفضل حالًا مع عملية ثانية مباشرة.

ما يعنيه ذلك للقرار الذي تتخذه الآن بسيط بما يكفي. فالصمام النسيجي في سن الستين لم يعد يُلزمك بالضرورة بجراحة مفتوحة في الخامسة والسبعين. بل يُلزمك بإجراء إضافي من نوع ما، على الأرجح أصغر، وهذا جزء من الميزان إلى جانب أرقام البقاء لا بدلًا منها.

قراءة عرض السعر

لن تجد سعرًا هنا. فعروض أسعار جراحة القلب تتوقف على المدة المتوقعة في العناية المركزة، ولا أحد يستطيع تقديرها من رسالة بريد إلكتروني، والرقم الذي يُقدم قبل أن يقرأ الجراح ملفك يصف مريضًا آخر غيرك، ويبدأ كل حديث بعده من المكان الخطأ. وما يلي يخبرك كيف تقرأ العروض التي تصلك.

اسأل أي صمام اصطناعي يفترضه الرقم، لأن الصمامات الميكانيكية والنسيجية لا تُسعّر بالطريقة نفسها، والعرض الذي يترك النوع مفتوحًا ترك أكبر بند مفتوحًا. واعرف كم ليلة في العناية المركزة يحسبها الرقم. وتحقق مما إذا كان أي شيء آخر سيُجرى في جلسة المجازة نفسها. فإصلاح الصمام ثلاثي الشرف، أو إجراء المتاهة، أو زرع المجازات التاجية، كل منها يطيل العملية والإقامة. وتأكد من أن التحضير مشمول في الرقم، وهو يعني في عملية القلب قسطرة تاجية لمعظم البالغين فوق الأربعين، وتصوير الشرايين السباتية، وموافقة طبيب الأسنان، واختبارات وظائف الرئة. واحسم ما يحدث ماليًا إن عدت إلى غرفة العمليات بسبب النزيف، أو احتجت إلى منظم ضربات قبل الخروج، لأن كليهما نتيجة معروفة لا نادرة. واعرف كيف يُدار منع التخثر ومن يدفع تكلفته في الأيام التي تسبق سفرك، لأن المريض الذي يتناول الوارفارين يحتاج إلى فحص وتعديل الجرعة حتى صباح المغادرة، ولا بد أن يتولى أحد ذلك.

تاريخك الصحي يغير المجموع بقدر ما تغيره العملية. فالعملية القلبية السابقة، وضعف البطين، وارتفاع ضغط الشريان الرئوي، وضعف الكلى، والسكري، والسمنة، وأمراض الرئة المزمنة، كل منها يطيل الإقامة المتوقعة، والعناية المركزة هي حيث تذهب أموال جراحة القلب.

الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السفر العلاجي لجراحة الصمامات تشمل عادة التنقل من المطار، والفحوص قبل العملية، وأتعاب الجراح والتخدير والتروية، وغرفة العمليات، والليالي المخطط لها في العناية المركزة والقسم، والصمام الاصطناعي، والمترجم، والمتابعة قبل المغادرة. وتستثني عادة الرحلات الجوية، والتأمين، والعناية المركزة الإضافية غير المخطط لها، وعلاج المضاعفات، والفندق بعد عدد الليالي المتفق عليه. قارن ما يصلك بهذه القائمة لا بالرقم العام لمستشفى آخر.

أرسل الملف وستحصل على رقم يصف حالتك.

التخطيط للرحلة

خصص ثلاثة إلى أربعة أسابيع في إسطنبول. فالاستشارة وأي فحوص تحتاج إلى إعادة تستغرق الأيام الأولى، والعملية والإقامة في القسم تستغرقان أسبوعًا، والباقي تعافٍ في الفندق حتى يفحصك أحدهم ويمنحك السماح بالسفر.

أحضر مقاطع تخطيط الصدى المتحركة، لا التقرير وحده. فالتقرير يقول إن الصمام مريض بشدة. وهذا تعرفه أصلًا. أما الصور فتُظهر ما إذا كان الإصلاح لا يزال ممكنًا، وأي صمام اصطناعي ستستوعبه الحلقة، وهذه هي الأسئلة التي تحدد رحلتك. وأحضر الأقراص معك أيضًا، لأن الملفات لا تنتقل أحيانًا بشكل سليم.

منسق واحد يتولى حالتك من الرسالة الأولى حتى يوم مغادرتك. ويغطي فريق المرضى الدوليين الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، وتُرتَّب الترجمة بلغات أخرى عند الطلب. وحديثان يعتمدان على ذلك أكثر من غيرهما، حديث الموافقة حيث يُحسم نوع الصمام، والتعليم حول الوارفارين قبل الخروج، ولا ينبغي أن يجري أي منهما بلغة تخمّن معانيها. وسرير المرافق في الغرفة يتيح لشخص واحد البقاء طوال الليل خلال الإقامة في القسم، بينما تتبع أيام العناية المركزة قواعد الزيارة الخاصة بالوحدة. ويرتب مكتب المرضى الدوليين السكن لكما قبل الإقامة وبعدها، والتنقل من المطار، والتنقل إلى المستشفى. وتأتي الوجبات الحلال والنباتية والمناسبة لمرضى السكري من مطبخ المستشفى، وفي المستشفى مصلى، وطلب الطبيبة يُرسل إلى القسم ويُلبى حيثما سمح جدول المناوبات، لذا اذكره في رسالتك الأولى لا عند الباب.

ويصدر المكتب نفسه تأكيدًا للموعد وخطاب دعوة يذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج، وهو ما تطلبه معظم القنصليات مع طلب التأشيرة العلاجية، ويُرسل قبل سفرك بنحو عشرة أيام.

ثم يأتي الجزء الذي يحدد كيف تمضي السنة التالية، وهو التسليم.

ينبغي أن تغادر ومعك تقرير العملية الذي يذكر الصمام الاصطناعي وطرازه وحجمه، وتخطيط الصدى عند الخروج، وخطة منع التخثر مع نطاقها المستهدف وموعد الفحص التالي، وبطاقة تحملها، ورسالة موجهة باسم طبيب قلب إن كان لديك واحد. ويبقى منسقك على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك. فصورة الجرح، أو سؤال عن نتيجة INR، تصل إلى شخص ملفك مفتوح أمامه أصلًا. وبعد عودتك إلى بلدك، تعني المتابعة مراجعة لدى طبيب القلب وتخطيط صدى بعد ثلاثة أشهر ثم مرة كل عام، أينما تعيش ولدى طبيبك. وأبلغ عن ضيق التنفس الذي يعود، أو الكاحلين اللذين يتورمان، أو الحمى دون سبب، أو تغير صوت الصمام الميكانيكي، أو أي نزيف لا تستطيع تفسيره.

أسئلة شائعة عن استبدال الصمام التاجي