استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة - TAVR

استشارة أولية مجانية

اعرف إن كان صمامك يحتاج إلى علاج الآن

التوقيت هو القرار الذي يخطئ فيه معظم المرضى، في الاتجاهين. أرسل تخطيط صدى القلب مع صوره المتحركة وتقريره الكامل، وأي تصوير مقطعي للقلب أو قسطرة، وتخطيط القلب الكهربائي، ونتائج دم حديثة، وقائمة بما تتناوله. ويقرأ فريق القلب الملف ويخبرك بمدى شدة التضيق فعلًا، وما إذا كان ينبغي علاجه الآن أو مراقبته، وأي علاج يناسب تشريحك وعمرك. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك المنسق بلغتك.

قراءة تخطيط صدى قلبك

ثلاثة قياسات في التقرير تحسم تقريبًا كل ما يلي، والمريض الذي يفهمها يصل إلى الاستشارة مشاركًا لا راكبًا. ابحث عنها في تقريرك قبل أن تكمل القراءة.

مساحة الصمام

حجم الفتحة التي يجب أن يمر الدم عبرها، وتُذكر بالسنتيمتر المربع. والصمام الأبهري السليم ينفتح إلى نحو ثلاثة أو أربعة. ويُسمى التضيق شديدًا عادة دون الواحد، وبعض التقارير تذكر أيضًا رقمًا معدّلًا وفق حجم جسمك، وهذا مهم إن كنت صغير الحجم. وهذا الرقم هو الأسهل فهمًا للمرضى، والأكثر تأثرًا بمدى دقة إجراء الصورة.

متوسط فرق الضغط

متوسط فرق الضغط الذي يجب أن يولده القلب لدفع الدم عبر الصمام، بالمليمتر الزئبقي. وأربعون أو أكثر هي العتبة المعتادة للتضيق الشديد. ويرتفع كلما ضاق الصمام، وينخفض أيضًا حين تضعف عضلة القلب، وهذا هو الفخ. فالبطين الفاشل لا يستطيع توليد فرق ضغط مرتفع حتى عبر صمام ضيق جدًا، لذا فالرقم المنخفض في قلب ضعيف قد يخفي مرضًا شديدًا بدلًا من أن يستبعده.

السرعة القصوى

سرعة الدم وهو يغادر الصمام، بالمتر في الثانية، وأربعة أو أكثر تدل على التضيق الشديد. وهذا هو القياس الأكثر قابلية للتكرار بين الصور، لذا يُستخدم غالبًا لمتابعة الصمام مع الوقت. وإن كنت تحت المراقبة لا العلاج، فاسأل عن سرعتك في كل صورة واكتب الأرقام في مكان واحد، لأن معدل ارتفاعها مهم بقدر موضعها الحالي.

وحيث تتعارض هذه القياسات الثلاثة فيما بينها، أو مع شعورك، يكون الجواب مزيدًا من الفحوص. فتخطيط صدى القلب بالجهد، أو تصوير مقطعي يقيس الكالسيوم في الصمام، أو صورة تُعاد بعد بضعة أشهر، تحسم الأمر عادة.

الشديد ليس مستقرًا

يسمع المرضى كلمة شديد ويفترضون أنها تصف حالة وصلت وستبقى ساكنة الآن. وهي ليست كذلك. فالصمام الأبهري المتكلس مرض متقدم يتسارع مع تقدمه، لأن الكالسيوم المترسب على الوريقة يغير الميكانيكا بطريقة تشجع على مزيد من الكالسيوم، وتتسمك عضلة القلب استجابة للعمل الإضافي المطلوب منها. وهذا التسمك هو الجزء الذي نادرًا ما يُخبر به المرضى، وهو يفسر لماذا يهم التوقيت كثيرًا. فالبطين الذي يعمل ضد صمام ضيق لسنوات يطور تندبًا ليفيًا داخل العضلة. وبعض هذا التندب يتراجع بعد إزالة الانسداد. وبعضه لا يتراجع. والصمام الذي يُستبدل قبل تضرر العضلة يعيد قلبًا قريبًا من الطبيعي، بينما الصمام الذي يُستبدل بعد سنوات من الإجهاد يعيد قلبًا أفضل مما كان عليه وأقل بشكل دائم مما كان ينبغي أن يكون. لذا فالصورة الذهنية المفيدة ليست مفتاحًا ينقلب حين تظهر الأعراض. بل منحدر أنت عليه أصلًا، بسرعة يمكن قياسها، ونهايته أسهل في التأثير عليها مبكرًا منها متأخرًا.

صمامات لا يعالجها أحد

راجعت مجموعة من الباحثين 1,669,536 تقريرًا لتخطيط صدى القلب من 24 مستشفى في الولايات المتحدة، تغطي أكثر من مليون مريض، وطرحت سؤالًا صريحًا. ماذا حدث للأشخاص الذين لم تُعالج صماماتهم قط، مصنفين حسب سوء حالة الصمام.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اقرأ ذلك بعناية، لأنه من السهل المبالغة في تفسيره. فهؤلاء المرضى لم يُعالجوا جزئيًا لأنهم كانوا مسنين أو ضعفاء أو لديهم أمراض أخرى، لذا تعكس الوفيات هذه الأمور إلى جانب الصمام، ولا تستطيع الدراسة إخبارك كم يعيش الشخص منذ لحظة بدء الأعراض. لكن ما تُظهره هو تدرج واضح. فالوفيات ترتفع مع كل درجة من الشدة، وحتى بعد التعديل حملت كل درجة من التضيق خطرًا متزايدًا، بما فيها الدرجات المتوسطة التي يُقال للمرضى بشكل روتيني ألا يقلقوا بشأنها. وهذه النقطة الأخيرة تستحق التأكيد، لأن التقرير الذي يقول متوسط كثيرًا ما يُسمع كتقرير يقول بخير، والأمران ليسا الشيء نفسه أبدًا. والرقم الآخر في هذا الجدول هو الذي يجده الأطباء غير مريح. فأربعة من كل عشرة مرضى بصمام شديد لم يُفعل لهم شيء خلال أربع سنوات. وبعضهم قُيّم كما ينبغي وتُرك عن صواب. وكثير منهم لم يُقيَّم أصلًا.

الأعراض التي تحسم التوقيت

1. ضيق التنفس عند الجهد. الأكثر شيوعًا والأسهل تبريرًا. فالمرضى ينسبونه إلى العمر، أو الوزن، أو صدر كان ضعيفًا دائمًا، والدليل الكاشف هو أنه تغير. درج كان سهلًا العام الماضي، وتل تتوقف عليه الآن، وحقيبة لم تعد تحملها طوال الطريق.
2. ضيق الصدر حين تجهد نفسك. الصمام الضيق يحد من وصول الدم إلى شرايين القلب نفسه في اللحظة التي تطلب فيها العضلة المتسمكة المزيد تحديدًا، لذا قد يسبب ذبحة صدرية كلاسيكية مع شرايين تاجية نظيفة تمامًا.
3. الإغماء، أو شبه الإغماء، أثناء الجهد. أخطر الثلاثة، والذي ينبغي أن يؤدي إلى موعد هذا الأسبوع لا الشهر القادم. ويحدث لأن الصمام الضيق لا يستطيع زيادة الضخ حين يطلبه الجسم.
4. التورم والتعب اللذان يتسللان. أعراض متأخرة وأقل تحديدًا، وغالبًا علامة على أن عضلة القلب بدأت تتراجع. كاحلان متورمان مساءً، ووزن يرتفع دون أكل أكثر، وتعب لا يمسه النوم.
5. لا شيء على الإطلاق، لدى شخص توقف عن فعل الأشياء. هذه هي الفئة الأصعب. فالشخص الذي قلّل بهدوء ما يحاوله على مدى عامين قد لا يذكر أي أعراض بينما لديه الكثير منها، ولهذا يوجد اختبار الجهد تحت الإشراف.

قل الحقيقة في هذا الحديث، بما في ذلك ما توقفت عن فعله. فكثير جدًا من المرضى يقللون من أعراضهم أمام الطبيب ثم يصفونها بدقة لقريب في الممر بعد ذلك، والتقليل يغير التوصية.

العلاج قبل الأعراض

لعقود كانت القاعدة انتظار الأعراض. وقد اختبرت تجربة نُشرت حديثًا هذه القاعدة مباشرة، ونتيجتها أنفع معلومة جديدة يمكن أن تكون لدى مريض بصمام شديد لكن صامت. فقد وُزع تسعمئة وواحد من المرضى المصابين بتضيق أبهري شديد دون أعراض عشوائيًا إما لاستبدال الصمام عبر القسطرة فورًا أو للمراقبة الدقيقة والعلاج عند ظهور الأعراض. وكان متوسط أعمارهم 75.8 عامًا، و83.6% منهم منخفضو الخطر الجراحي. وعلى مدى متابعة متوسطها أقل بقليل من أربع سنوات، حدثت النتيجة المركبة من الوفاة أو السكتة الدماغية أو دخول المستشفى القلبي غير المخطط لدى 26.8% ممن عولجوا مبكرًا و45.3% ممن رُوقبوا، بنسبة خطر 0.50.

اقرأ المكونات قبل أن تقرأ العنوان. فقد بلغت الوفاة 8.4% مقابل 9.2%، والسكتة الدماغية 4.2% مقابل 6.7%، بينما بلغ دخول المستشفى 20.9% مقابل 41.7%. فالعلاج المبكر أبقى الناس خارج المستشفى. لكن لم يثبت أنه يبقيهم أحياء مدة أطول.

رقم آخر يغير طريقة قراءة التجربة كلها. فبنهاية المتابعة، خضع 87% من المرضى الذين وُزعوا على المراقبة لاستبدال صمامهم على أي حال. لذا لم تكن التجربة قط مقارنة بين العلاج وعدم العلاج. بل قارنت بين إجرائه الآن وإجرائه قريبًا، وإجراؤه الآن عنى دخولًا طارئًا أقل إلى المستشفى على الطريق. وهذه حجة معقولة للتدخل مبكرًا لدى مريض لائق بصمام شديد فعلًا، وليست حجة لعلاج المرض المتوسط أو لاستعجال شخص صمامه حدّي. ومن المفيد أيضًا معرفة أن التجربة مولتها شركة مصنعة للصمامات، وهذا لا يجعل الأرقام خاطئة لكنه يعني أن التصوير الذي تصادفه في أماكن أخرى قد يكون أكثر حماسًا من البيانات.

نوعان من الصمامات

كل صمام قسطرة مستخدم بشكل روتيني ينتمي إلى إحدى عائلتين، والاختيار بينهما يُتخذ وفق تشريحك لا وفق قائمة تفضيلات. فالصمام الذي يُفتح بالبالون يقع على بالون يُنفخ لضغطه في مكانه، على إطار قصير. والصمام ذاتي التمدد مصنوع من معدن ينفتح وحده حين يُكشف، على إطار أطول يمتد أعلى في الأبهر. وقارنت تجربة عشوائية بين الاثنين مباشرة لدى 447 مريضًا، وصُممت لاختبار ما إذا كانا متكافئين لا ما إذا كان أحدهما يتفوق. وفي نتيجتها المركبة بعد ثلاثين يومًا كانا متكافئين. اقرأ الأرقام المنفردة أدناه مع وضع هذا التصميم في الحسبان، لأن التجربة المصممة لنتيجة مركبة لا تستطيع إثبات فرق في أي مكون منفرد، ولأن تجربة التكافؤ تعكس المعنى المعتاد لقيمة p الصغيرة. فهنا تعني النتيجة ذات الدلالة أن الجهازين تطابقا، وهذا عكس ما يعنيه الرقم نفسه في تجربة عادية.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

التشريح يقرر عنك عادة. فالحلقة الصغيرة، أو الشريان التاجي المنخفض، أو خطة وضع صمام ثانٍ داخل الأول لاحقًا، كلها تدفع الاختيار في اتجاه أو آخر، والوحدة التي تستخدم دائمًا الجهاز نفسه لكل مريض تخبرك بشيء عن ترتيبات التوريد لديها لا عن قلبك.

مجموعة الخطر التي تنتمي إليها

كل توصية ستتلقاها تقوم على درجة خطر جراحي، تُحسب من عمرك ووظائف الكلى وأمراض الرئة والعمليات السابقة وقائمة من البنود الأخرى. وتوجد هذه الدرجة لأن أدلة هذا الإجراء بُنيت فئة خطر بعد فئة، بدءًا بالمرضى الذين لا يستطيع أحد إجراء عملية لهم ونزولًا. ومعرفة فئتك تخبرك بمقدار البيانات التي تنطبق عليك فعلًا.

• الخطر المرتفع وعدم القابلية للجراحة. حيث بدأ هذا العلاج، وحيث لم يُجادل في حجته قط. فإن كانت الجراحة خطرة جدًا عليك فعلًا، فالبديل عن صمام القسطرة هو الأدوية وتوقعات سيئة، لأن العملية خارج الحساب بحكم التعريف.
• الخطر المتوسط. وجدت تجربة شملت 2,032 مريضًا أن الوفاة أو السكتة المعيقة بعد عامين بلغت 19.3% بعد صمام القسطرة و21.1% بعد الجراحة، وهو ما حقق معيارها لعدم الدونية. وبين المرضى الذين عولجوا عبر شريان الساق، كان أداء طريق القسطرة أفضل قليلًا.
• الخطر المتوسط، بعد خمس سنوات. أظهر المرضى أنفسهم بعد خمس سنوات 47.9% مقابل 43.4%، وهو فرق لم يبلغ الدلالة الإحصائية. وكان التسرب بجانب الصمام أكثر شيوعًا بكثير بعد طريق القسطرة، 33.3% مقابل 6.3%، وكذلك إعادة دخول المستشفى وإجراءات الصمام الإضافية.
• الخطر المنخفض. أحدث مجموعات الأدلة وأكبرها، وهي التي لا تزال المتابعة فيها تتراكم. وقد سارت النتائج قريبة جدًا من الجراحة في السنوات الخمس الأولى، والفروق التي تظهر تأتي متأخرة لا مبكرة.
• تحذير بشأن البيانات الأقدم. استخدمت تجربة الخطر المتوسط جيلًا من الأجهزة استُبدل منذ ذلك الحين، وعولج ربع مرضاها عبر الصدر بدلًا من الساق. وكانت نتائج هذه المجموعة الفرعية أسوأ من الجراحة. كما أن هذه ليست الطريقة التي يُجرى بها الإجراء اليوم، ولهذا ينبغي قراءة أرقام السنوات الخمس أعلاه كتاريخ لا كوصف لما ستوافق عليه.

اطلب درجتك كرقم واسأل في أي فئة تضعك. فالتوصية التي لا يمكن ربطها بفئة توصية تقوم على العادة.

المرضى الأصغر سنًا وأصحاب الصمام ثنائي الشرفات

إن كنت دون السبعين تقريبًا ولديك صمام ثنائي الشرفات، فهذه الإشارة غير المثبتة واحدة من عدة أسباب تجعل الرأي الجراحي مكانه في ملفك إلى جانب رأي القسطرة. فقد كان التدهور البنيوي للصمامات المزروعة في التجربة نفسها متقاربًا بعد ثلاث سنوات، 4.5% مقابل 5.2%، لذا فالقلق يتعلق بالملاءمة والنتيجة المبكرة لا ببلى النسيج أسرع.

التقييم

ما ينبغي السؤال عنه

• ما مدى الشدة، بالأرقام. اطلب مساحة الصمام وفرق الضغط والسرعة، واسأل إن كانت الثلاثة متفقة. فإن لم تكن، فاسأل عما يُفعل حيال هذا الاختلاف.
• أعطني درجة خطري الجراحي. رقمًا، والفئة التي يضعك فيها، لتعرف أي التجارب تصف مرضى مثلك.
• هل نوقشت حالتي في فريق قلب، ومن كان فيه. وجود جراح قلب مسمّى في هذا النقاش هو أفضل علامة منفردة على أن التوصية تخصك لا القسم الذي يصدرها.
• هل لديّ وريقتان أم ثلاث. تصويرك المقطعي يجيب عن ذلك، والجواب يغير مدى ثقة أي أحد في الأدلة.
• أي جهاز، ولماذا هذا لي. توقع جوابًا يذكر حجم حلقتك وارتفاع شرايينك التاجية ونمط التوصيل لديك.
• معدل منظمات الضربات في وحدتكم. اطلب رقمهم الخاص بدلًا من متوسط منشور، واسأل عما يفعلونه لإبقائه منخفضًا.
• ما الذي ستقدمه لي الجراحة بدلًا من ذلك. ينبغي أن يسمع كل مريض الجواب الجراحي موصوفًا كما ينبغي، بما فيه الصمام الميكانيكي إن كنت صغير السن بما يكفي لهذا الحديث.
• إن انتظرنا، فما الذي ننتظره بالضبط. رقمًا يستدعي التدخل، أو عرضًا، وموعدًا للصورة التالية. والانتظار المراقب دون محفز مكتوب انجراف.

قراءة عرض السعر

لا يظهر أي سعر في هذه الصفحة. فقبل إجراء التقييم أعلاه، لا أحد يعرف العلاج الذي تحتاجه، لذا لا أحد يستطيع تسعيره، والعيادة التي تقدم سعرًا بناءً على وصف الأعراض تخطت الجزء الذي يحميك.

تحقق من ستة أمور في أي عرض يصلك. هل التصوير المقطعي التخطيطي والقسطرة داخل الرقم أم يُحتسبان بشكل منفصل، لأنهما الجزء المكلف من التقييم والجزء الذي تغفله الباقات في أغلب الأحيان. وأي جهاز يفترضه العرض، بالاسم. وهل يتغير السعر إن أوصى فريق القلب بالجراحة بدلًا من ذلك، وهذا يحدث ولا ينبغي أن يكلفك عربونًا. وما الذي سيضيفه منظم الضربات الدائم إلى الفاتورة إن أصبح ضروريًا، لأنه البند الأرجح ظهوره بعد ذلك. وكم ليلة محسوبة، وكم تكلف الليلة الإضافية إن طالت إقامتك. وهل تخطيط الصدى عند الخروج وخطة المتابعة المكتوبة داخل الرقم.

أمران يغيران المجموع أكثر من أي شيء آخر. فأمراض الكلى تطيل الإقامة وتعقّد الصبغة المستخدمة أثناء الإجراء، أحيانًا بما يكفي لتتطلب ليلة من السوائل قبله وبعده. وصعوبة الدخول هي الأمر الآخر، أي شرايين ساق أصغر أو أكثر مرضًا من أن تستوعب الغمد، وهذا يدفع الطريق إلى جدار الصدر أو الرقبة ويحول الإقامة القصيرة إلى أطول مع تخدير عام. والباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السفر العلاجي لهذا العلاج تشمل عمومًا التنقل من المطار، والفحوص قبل الإجراء، وأتعاب الطبيب المجري والتخدير، ومختبر القسطرة، والجهاز، والليالي المخطط لها، والمترجم، والمراجعة قبل المغادرة. وتستثني عمومًا الرحلات الجوية، والتأمين، ومنظم الضربات إن أصبح ضروريًا، والليالي الإضافية، وعلاج المضاعفات، وإقامة الفندق بعد العدد المتفق عليه. قارن ما يصلك بالقائمتين قبل مقارنته برقم أي أحد آخر.

القدوم إلى إسطنبول

خصص أسبوعين. فالتقييم يملأ الأيام الأولى، والإجراء يشغل فترة بعد الظهر، وتتبعه ليلة إلى ثلاث ليالٍ في المستشفى للحالة الروتينية، والباقي في الفندق بينما يُراقب النظم ويستقر موضع الوخز. والمريض الذي يحتاج إلى تركيب منظم ضربات ينبغي أن يضيف عدة أيام إلى هذه الخطة. أرسل تخطيط صدى القلب كصور متحركة بدلًا من تقرير مكتوب، لأن التقرير يعطي ثلاثة أرقام، والصور تتيح لطبيب القلب التحقق من صحة هذه الأرقام. وأضف تخطيط قلب كهربائي حديثًا، وأي تصوير مقطعي لديك، ونتائج دمك بما فيها وظائف الكلى، وملاحظة عن عمرك وأي جراحة قلب سابقة. والتصوير المقطعي الذي أُجري في الأشهر القليلة الماضية ويغطي الأبهر وشرايين الساقين قد لا يحتاج إلى إعادة هنا. وهذا يقصّر إقامتك ويجنب كليتيك جرعة ثانية من الصبغة. وتُناقش حالتك في فريق قلب يضم جراح قلب إلى جانب طبيب القلب التداخلي، وستُخبر بما خلص إليه الفريق ولماذا، بما في ذلك مواضع الاختلاف. ويحمل منسق واحد ملفك من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب لغات أخرى عند الطلب. واذكر في رسالتك الأولى إن كنت تفضل طبيبة.

يمكن لشخص واحد البقاء معك طوال الليل في القسم، حيث في الغرف سرير للمرافق. وتغطي وجبات مطبخ المستشفى الحميات الحلال والنباتية والمناسبة لمرضى السكري، والمصلى متاح. ويحجز مكتب المرضى الدوليين السكن لكما، ويرتب التنقل من المطار والتنقل اليومي، ويُعد تأكيد الموعد وخطاب الدعوة الذي يذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج لطلب التأشيرة العلاجية، عمومًا قبل السفر بنحو عشرة أيام.

يأتي السماح بالسفر عادة خلال أسبوع من الإجراء، بعد أن ينغلق موضع الوخز دون تورم متزايد، ويستقر النظم دون المراقبة، ويكون تخطيط الصدى قبل الخروج مُرضيًا. ويفحصك الطبيب ويكتب هذا التاريخ بدلًا من تقديره. وخذ معك إلى بلدك ملفًا يذكر الجهاز مع طرازه وحجمه، وفرق الضغط وأي تسرب مقيس قبل الخروج، والأقراص التي ستتناولها ومدتها، ونسخة من تخطيط القلب الكهربائي، وموعد أول صورة في بلدك. ووجّهه إلى طبيب قلب واحجز ذلك الموعد قبل المغادرة، لأن الأشهر التي تلي عودتك هي حين يظهر أي تغير في النظم أو تسرب لأول مرة. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك، فيصل سؤال عن كدمة أو نتيجة تحليل إلى شخص يحمل ملاحظاتك. وتواصل بشأن تورم أو كتلة تنبض في أعلى الفخذ، أو نزيف، أو ساق تصبح شاحبة أو باردة، أو إغماء أو شبه إغماء، أو نبض يبطؤ أو يصبح غير منتظم، أو ضيق تنفس يعود بعد أن تحسن.

أسئلة شائعة عن استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة